Détachement de la rétine - Traitement

Le traitement chirurgical du décollement de la rétine vise à bloquer les déchirures rétiniennes et à éliminer les adhérences vitréo-rétiniennes qui tirent la rétine dans la cavité vitréenne.

Toutes les méthodes d’intervention chirurgicale utilisées peuvent être conditionnellement divisées en trois groupes.

Effets hyper- ou hypothermiques (photocoagulation, diathermocoagulation, cryopexie), transpupillaires ou transscléraux locaux destinés à provoquer une inflammation adhésive dans la zone des déchirures rétiniennes et à fixer fermement la rétine.

Les interventions scléroplastiques (bouclage scléral temporaire par ballonnet ou permanent, local, circulaire ou combiné, au niveau de la zone de projection des déchirures rétiniennes, avec des implants en silicone ou biologiques) visent à rétablir le contact de la rétine avec les membranes sous-jacentes. Un bouclage appliqué de l'extérieur sur la sclère la comprime vers l'intérieur et rapproche la capsule externe de l'œil et la choroïde de la rétine décollée et raccourcie.

Les chirurgies intravitréennes sont des interventions pratiquées à l'intérieur de la cavité oculaire. On commence par une vitrectomie, c'est-à-dire l'excision du corps vitré altéré et des adhérences vitréo-rétiniennes. Afin de plaquer la rétine contre les membranes oculaires sous-jacentes, on introduit des gaz expansifs, des composés organoperfluorés ou de l'huile de silicone. La rétinotomie consiste en une dissection de la rétine décollée, raccourcie et contractée, suivie d'un redressement et d'une fixation des bords par cryocoagulation ou par endolaser. Dans certains cas, on utilise des clous rétiniens microscopiques et des aimants. Toutes ces interventions sont réalisées sous éclairage endoscopique à l'aide de manipulateurs spéciaux.

La rapidité d'intervention est une condition préalable au succès des opérations du décollement de la rétine, car un décollement prolongé entraîne la destruction des éléments du nerf optique. Dans ce cas, même en cas d'adhésion anatomique complète de la rétine, la fonction visuelle ne peut être restaurée ni améliorée. Une surveillance ophtalmoscopique constante et attentive est également nécessaire pour assurer un blocage fiable de toutes les déchirures rétiniennes pendant l'intervention. En l'absence de contact entre la rétine et les membranes sous-jacentes dans la zone de déchirure, une évacuation externe ou interne du liquide sous-rétial et une combinaison de techniques épisclérales et endovitréennes sont indiquées.

Grâce à une intervention réalisée avec les techniques modernes, il est possible d'obtenir une adhérence rétinienne chez 92 à 97 % des patients. En postopératoire immédiat, un traitement anti-inflammatoire local et général par des médicaments non stéroïdiens et stéroïdiens, ainsi qu'une enzymothérapie systémique en cas d'hémorragies, est indiqué. Par la suite, il est conseillé de répéter le traitement, notamment par des médicaments normalisant l'hémodynamique et la microcirculation oculaire. Les patients opérés d'un décollement de rétine doivent être sous la surveillance d'un ophtalmologiste et éviter toute surcharge physique.

Pronostic visuel

Le principal facteur responsable de la fonction visuelle finale après une réinsertion rétinienne réussie est la durée de l’atteinte maculaire.

• Dans la plupart des cas de décollement de la rétine impliquant la macula, l’acuité visuelle préopératoire est maintenue.
• Un retard d’une semaine dans l’intervention chirurgicale pour un décollement de la rétine sans atteinte maculaire n’affecte pas la récupération ultérieure de la vision.
• Dans les décollements de rétine sans atteinte maculaire qui durent moins de 2 mois, une certaine détérioration de l'acuité visuelle se produit, mais il n'y a pas de corrélation directe entre la durée du décollement maculaire et l'acuité visuelle finale.
• En cas de décollement de la rétine sans atteinte maculaire qui dure plus de 2 mois, une détérioration significative de la vision se produit, ce qui est très probablement dû à la durée de l'atteinte maculaire.

Principes du flambage scléral

Le cintrage scléral consiste à créer une dépression de la sclère vers l'intérieur. L'explant est un matériau suturé directement sur la sclère. L'objectif principal est de refermer la déchirure rétinienne en reliant l'épithélium pigmentaire rétinien à la rétine sensorielle, afin de réduire la traction vitréo-rétinienne dynamique dans la zone d'adhérence vitréo-rétinienne locale.

Explants locaux

Configuration

• les explants radiaux sont placés perpendiculairement au limbe;
• Des explants circulaires sont placés parallèlement au limbe pour créer un puits sectoriel.

Dimensions: Pour une fermeture adéquate de la déchirure rétinienne, il est important que la tige soit positionnée avec précision, de longueur, de largeur et de hauteur correctes.

• a) La largeur de la crête radiale dépend de la largeur de la rupture rétinienne (distance entre ses extrémités antérieures) et sa longueur de la rupture (distance entre sa base et son apex). En général, la taille de la crête est deux fois supérieure à la taille de la rupture. La largeur et la longueur requises de la crête circulaire sectorielle dépendent respectivement de la longueur et de la largeur de la rupture;
• b) la hauteur est déterminée par les facteurs interdépendants suivants:
  • Plus le diamètre de l'explant est grand, plus la tige est haute.
  • Plus les coutures sont espacées, plus la tige est haute.
  • Plus les coutures sont serrées, plus la tige est haute.
  • Plus la pression intraoculaire est basse, plus la tige est haute.

Indications du remplissage radial

• Grandes ruptures en forme de U avec peu de probabilité d'effet bouche de poisson.
• Déchirures relativement postérieures pour une suture plus facile.

Indications pour le remplissage circulaire sectoriel

• Ruptures multiples localisées dans un ou deux quadrants.
• Déchirures antérieures plus faciles à fermer.
• Déchirures larges de type dialyse.

Explants circulaires

Dimensions. Le ruban le plus couramment utilisé mesure 2 mm de large (n° 40). Le ruban de circlage crée une crête assez étroite; il est donc souvent complété par des mâchoires radiales ou des anneaux circulaires en silicone résistant pour fermer les déchirures importantes. Une crête de 2 mm peut être obtenue en serrant le remplissage à 12 mm. La crête créée par les remplissages de circlage (contrairement aux remplissages locaux) est permanente.

Indications

• Lacunes impliquant trois quadrants ou plus.
• Dégénérescence de type « treillis » ou « escargot » impliquant trois quadrants ou plus.
• Décollement de rétine étendu sans ruptures visibles, notamment avec opacification de la média.
• Après des interventions locales infructueuses, dont la raison de l'échec restait obscure.

Technique de flambage scléral

Préparation préliminaire

1. À l'aide de ciseaux conjonctivaux, une incision circulaire est pratiquée dans la conjonctive avec la capsule sténotique près du limbe dans les quadrants correspondant aux déchirures rétiniennes.
2. Le crochet de ténotomie est inséré sous les muscles droits correspondants, suivi de l'application de sutures freinales.
3. La sclérotique est examinée pour détecter des zones d'amincissement ou des veines tourbillonnaires anormales, ce qui peut avoir des implications pour la suture et le drainage ultérieurs du liquide sous-rétinien.
4. Une suture sclérale en Dacron 5/0 est placée sur une zone calculée pour correspondre à l'apex de la déchirure.
5. La pointe de la suture est saisie avec une pince à épiler courbée de type moustique aussi près que possible du nœud.
6. En ophtalmoscopie indirecte, la sclérocompression est réalisée en tournant la pince. Si l'indentation ne coïncide pas avec la rupture, la procédure est répétée jusqu'à ce que la localisation exacte soit obtenue.
7. À l'aide d'une cryo-pointe, une sclérocompression est soigneusement réalisée suivie d'une cryorexie jusqu'à ce qu'une zone blanchissante (2 mm) se forme autour de la rupture.

Suture d'explant local

1. Sur la base des critères énumérés ci-dessus, un explant de taille appropriée est sélectionné.
2. À l'aide d'un compas de mesure, les emplacements des sutures sont déterminés et marqués sur la sclère avec un cautère thermique.

NB: En règle générale, la distance entre les sutures doit être 1,5 fois le diamètre de l'explant.

3. L'explant est suturé à l'aide d'une suture « matelas ».
4. Si nécessaire, le liquide sous-rétinien est drainé.
5. La position de la rupture par rapport à l'arbre est vérifiée et, si nécessaire, l'arbre est repositionné.
6. Les sutures sont resserrées sur l'explant.

Technique de drainage-air-cryo-explantation

La localisation est relativement simple pour les déchirures antérieures présentant un faible niveau de liquide sous-rétinien. En cas de décollement bulleux de la rétine, la localisation précise est assez difficile, surtout si les déchirures sont situées en post-équatorial. Dans ces cas, cette technique est la plus adaptée.

1. Le liquide sous-rétinien est drainé pour créer un contact entre la rétine (et donc la rupture) et l'EPR.
2. De l’air est introduit dans la cavité vitréenne pour prévenir l’hypotension causée par le drainage.
3. Après cela, la rupture peut être localisée avec précision grâce à une cryocoagulation ultérieure.
4. L'explant est introduit.

Procédure de cerclage

1. Sélectionnez un ruban du diamètre requis.
2. Une extrémité du ruban est saisie avec une pince à épiler incurvée de type moustique et placée sous les quatre muscles droits.
3. Les extrémités du ruban sont insérées dans le manchon Watzke selon le quadrant d'origine.
4. Le ruban est serré en tirant sur les extrémités de manière à ce qu'il soit parfaitement placé autour de la zone de la ligne « dentelée ».
5. Le ruban est doucement repoussé (environ 4 mm) et fixé avec des points de soutien dans chaque quadrant.
6. Le liquide sous-rétinien est drainé.
7. Le ruban est resserré davantage pour atteindre la hauteur requise de la tige d'indentation sous contrôle ophtalmoscopie indirecte.

NB: La hauteur idéale est de 2 mm. Elle peut être obtenue en réduisant la circonférence du ruban à 12 mm.

8. La dépression circulaire est créée de manière à ce que les ruptures rétiniennes « reposent » sur la surface antérieure de la tige (c'est-à-dire que la tige doit être située directement derrière la rupture).
9. Si nécessaire, une éponge radiale peut être insérée sous la bande pour bloquer une grande déchirure en U ou une bande de cerclage pour bloquer plusieurs déchirures, en s'assurant que la tige recouvre la base du vitré antérieurement.

Drainage du liquide sous-rétinien

Le drainage du liquide sous-rétinien assure un contact immédiat entre la rétine sensorielle et l'EPR. La plupart des décollements de rétine peuvent être traités sans drainage, mais un drainage est nécessaire dans certaines circonstances. Cependant, il peut être associé à des complications potentielles (voir ci-dessous). L'absence de drainage peut éviter ces complications, mais le contact immédiat entre la rétine sensorielle et l'EPR est alors souvent impossible, entraînant un aplatissement de la zone maculaire. Si le contact n'est pas obtenu dans les 5 jours, un bord satisfaisant autour de la déchirure ne se forme pas en raison de la diminution de la densité de l'EPR. Cela entraîne une non-adhérence rétinienne et, dans certains cas, une « ouverture » secondaire de la déchirure en postopératoire. De plus, le drainage du liquide sous-rétinien permet l'utilisation d'agents de tamponnement interne (air ou gaz) pour former une bulle de grande taille.

Indications

• Difficultés de localisation des ruptures avec séparation bulleuse du liquide, notamment en cas de ruptures transéquatoriales.
• Immobilité rétinienne (par exemple, PVR), car une chirurgie réussie sans drainage est possible si la rétine détachée est suffisamment mobile pour lui permettre de se rattacher dans la période postopératoire.
• Décollements de rétine anciens, où le liquide sous-rétinien est visqueux et peut prendre des mois à se résorber, un drainage est donc nécessaire même si la rupture peut être bloquée sans lui.
• Les décollements de rétine inférieurs accompagnés de déchirures équatoriales doivent être soigneusement drainés, car lorsque le patient est en position verticale pendant la période postopératoire, les restes de liquide sous-rétinien peuvent se déplacer vers le bas et provoquer une déchirure secondaire.

Il n'existe pas de normes pour les techniques de drainage. Les deux méthodes les plus courantes sont décrites ci-dessous.

Méthode A

• Réduction de la pression externe sur le globe oculaire en desserrant les sutures de traction et en soulevant le spéculum de la paupière.
• Une sclérotomie radiale de 4 mm de long est réalisée juste au-dessus de la zone où le niveau de liquide sous-rétinien est le plus élevé; la choroïde est insérée dans l'incision.
• La choroïde insérée est perforée le long d'une ligne tangentielle à l'aide d'une aiguille hypodermique sur une seringue ou d'une aiguille chirurgicale sur un porte-aiguille.

Méthode B

• La perforation est réalisée par un mouvement unique, rapide et contrôlé directement à travers la sclérotique, la choroïde et l'EPR à l'aide d'une aiguille sous-cutanée, en la maintenant à un angle à une distance de 2 mm de la pointe.
• Pour prévenir l’hémorragie dans la zone de drainage, une compression digitale externe est appliquée au globe oculaire jusqu’à ce que l’artère centrale soit obstruée et que le réseau vasculaire choroïdien devienne complètement pâle.
• La compression est effectuée pendant 5 minutes, puis le fond d'œil est examiné; si le saignement persiste, la compression est répétée pendant 2 minutes supplémentaires.

Complications

• Hémorragies généralement associées à la perforation d'un gros vaisseau choroïdien.
• Un drainage infructueux (par exemple, avec une pointe d'aiguille sèche) peut être dû au piégeage de structures intraoculaires dans la fente.
• Formation iatrogène d'une déchirure provoquée par une perforation rétinienne lors du drainage.
• L'atteinte rétinienne est une complication grave dans laquelle un traitement ultérieur peut s'avérer inefficace,
• L'effet « bouche de poisson » est typique des déchirures en U avec expansion paradoxale après dépression sclérale et drainage du liquide sous-rétinien. La déchirure peut communiquer avec le pli radial de la rétine, ce qui complique son blocage. La tactique utilisée dans ce cas consiste à créer un puits radial supplémentaire et à introduire de l'air dans la cavité vitréenne.

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Injection d'air intravitréen

Indications

• Hypotension aiguë après drainage de liquide sous-rétinien.
• Effet bouche de poisson dans une fracture en U.
• Plis rétiniens radiaux.

Technique

• utiliser 5 ml d’air filtré dans une seringue munie d’une aiguille;
• le globe oculaire est fixé, puis l'aiguille est insérée à une distance de 3,5 mm du limbe à travers la partie plate du corps ciliaire;
• lors d'une ophtalmoscopie indirecte simultanée sans lentille condensatrice, l'aiguille est dirigée vers le centre de la cavité vitréenne puis avancée jusqu'à ce qu'elle devienne à peine visible dans la zone pupillaire;
• effectuer soigneusement une seule injection.

Complications potentielles

• Perte de visualisation du fond d'œil due à la formation de petites bulles d'air lorsque l'aiguille est insérée trop profondément dans la cavité vitréenne.
• Augmentation de la pression intraoculaire lorsque le volume d'air introduit est dépassé.
• Dommage au cristallin causé par l'aiguille si elle était dirigée vers l'avant.
• Lésions rétiniennes dues à une direction postérieure excessive de l'aiguille,

Rétinopexie pneumatique

La rétinopexie pneumatique est une intervention ambulatoire au cours de laquelle une bulle de gaz expansible est injectée par voie intravitréenne pour sceller la déchirure rétinienne et recoller la rétine sans déformation sclérale. L'hexafluorure de soufre et le perfluoropropane sont les traitements les plus couramment utilisés.

Les indications sont des décollements de rétine non compliqués avec de petites déchirures rétiniennes ou un groupe de déchirures dans les méridiens de deux heures situés sur les 2/3 de la périphérie supérieure de la rétine.

Technique opératoire

• les ruptures sont bloquées par cryocoagulation;
• _{0,5 ml de SF 6 à 100 %} ou 0,3 ml de perfluoropropane à 100 % sont administrés par voie intravitréenne;
• Après l'opération, le patient prend une position telle que la bulle de gaz ascendante soit en contact avec la rupture située au-dessus pendant 5 à 7 jours;
• Si nécessaire, une coagulation cryogénique ou laser peut être réalisée autour de la rupture.

Décollement de la rétine – Erreurs chirurgicales

Erreurs dans les premières étapes

Le plus souvent, elles sont associées à la présence d’une rupture non bloquée due à des erreurs commises avant ou après la chirurgie.

Causes préopératoires. Environ 50 % des décollements de rétine s'accompagnent de plusieurs ruptures, généralement situées à 90 degrés les unes par rapport aux autres. Le chirurgien doit alors procéder à un examen approfondi afin d'identifier toutes les ruptures possibles et de déterminer la rupture primaire en fonction de la configuration du décollement de rétine. En cas d'opacité de la média ou de présence d'une lentille intraoculaire, l'examen de la périphérie est difficile, ce qui rend impossible l'identification des ruptures rétiniennes.

NB: Si aucune cassure n'est détectée en périphérie, la dernière option à considérer est la présence d'une cassure au pôle postérieur, comme un véritable trou maculaire.

Raisons liées à la chirurgie

• Dimensions inadéquates de l'arbre d'indentation créé, sa hauteur incorrecte, sa position incorrecte ou une combinaison de ces facteurs.
• Effet bouche de poisson dans la déchirure rétinienne, qui peut être dû à un pli rétinien communicant.
• Rupture iatrogène manquée causée par un drainage négligent du liquide sous-rétinien.

Erreurs de stade avancé

La récidive du décollement de la rétine après une intervention chirurgicale réussie peut être due aux raisons suivantes.

La RVP est la cause la plus fréquente. Son incidence varie de 5 à 10 %, selon le cas et les facteurs de risque cliniques (aphakie, RVP préopératoire, décollement étendu de la rétine, uvéite antérieure et dose excessive de cryothérapie). La force de traction associée à la RVP peut entraîner la récidive d'anciennes fractures et la formation de nouvelles. Elle apparaît généralement entre 4 et 6 semaines après l'intervention. Après une réimplantation rétinienne réussie et une période initiale d'amélioration de la fonction visuelle, le patient présente une détérioration soudaine et progressive de la vision, qui peut se développer en quelques heures.

NB: La possibilité d'une PVR postopératoire peut être réduite chez les patients à haut risque par une administration intravitréenne supplémentaire de 5-fluorouracile et d'une solution d'héparine de bas poids moléculaire pendant la vitrectomie.

1. La récidive d'une ancienne déchirure rétinienne sans PVR peut résulter d'une réponse choriorétinienne inadéquate ou de complications tardives associées à la boucle.
2. De nouvelles ruptures peuvent apparaître dans les zones de la rétine soumises à une traction vitréo-rétinienne constante après un flambage local.

Complications après la chirurgie

Associé à l'explant

• Une infection locale peut se développer à tout moment et entraîner la défaillance du remplissage et, dans de rares cas, conduire à une cellulite orbitaire.
• Un rejet du greffon peut survenir plusieurs semaines ou mois après l'intervention. Son retrait dans les premiers mois postopératoires est associé à un risque de décollement de rétine récidivant dans 5 à 10 % des cas.
• L’érosion cutanée est très rare.

Maculopothiose

• La maculopathie dite « cellophane » se caractérise par un réflexe pathologique de la macula et n'est pas associée à des modifications des vaisseaux paramaculaires. L'acuité visuelle normale peut être préservée.
• Les plis maculaires se caractérisent par la présence d'une membrane épirétinienne trouble avec des modifications vasculaires. Cette complication ne dépend pas du type, de la taille, de la durée du décollement de rétine ni du type d'intervention chirurgicale. Dans la plupart des cas, l'acuité visuelle ne dépasse pas 6/18.
• La maculopathie pigmentaire est le plus souvent le résultat d’une dose excessive de cryocoagulation.
• La maculopathie atrophique est généralement due à une fuite de sang dans l'espace sous-rétinien, due à une hémorragie choroïdienne survenue lors d'une intervention chirurgicale. Elle est observée lors d'interventions avec drainage du liquide sous-rétinien, où le passage de l'aiguille permet au sang de pénétrer dans l'espace sous-rétinien.

Diplopie

Une diplopie transitoire survient souvent immédiatement après l'opération et constitue un signe pronostique favorable indiquant une adhérence de la région maculaire. Une diplopie permanente est rare et peut nécessiter une intervention chirurgicale ou une injection de toxine botulique CI. Les principaux facteurs prédisposant à la diplopie sont:

• L'obturation est de grande taille et est insérée sous le muscle droit. Dans la plupart des cas, la diplopie disparaît spontanément après quelques semaines ou mois et ne nécessite aucun traitement particulier, hormis le port éventuel de lunettes prismatiques temporaires. Très rarement, il peut être nécessaire de retirer l'éponge.
• Une déchirure du muscle droit lors d'une intervention chirurgicale (généralement le muscle supérieur ou inférieur) lors de la tentative d'insertion d'une obturation en dessous.
• Rupture du ventre musculaire suite à une tension excessive des sutures freinales.
• Les cicatrices conjonctivales sévères, généralement associées à des interventions chirurgicales répétées, limitent mécaniquement les mouvements oculaires.
• Décompensation d'une hétérophorie significative, qui est une conséquence d'une mauvaise acuité visuelle postopératoire de l'œil opéré.

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