Décollement de la rétine : traitement

Le traitement chirurgical du décollement de la rétine vise à bloquer les ruptures rétiniennes et à éliminer la fusion vitréo-rétinienne, qui rétracte la rétine dans la cavité vitréenne.

Toutes les méthodes d'interventions chirurgicales utilisées peuvent être divisées en trois groupes.

Hyper- ou hypothermie (photocoagulation, diathermie, cryopexie), transpupillaire locale ou une action trans-sclérale conçue pour provoquer une inflammation dans la partie adhésive de la déchirure de la rétine et solidement fixer la rétine.

Scleroplastic opération (ballon locale temporaire ou permanente, circulaire ou la sclérotique combinée d'étanchéité dans la zone de la saillie des implants en silicone de la rétine ou de discontinuités biologiques), destinée à la restauration de contact avec la rétine avec les membranes sous-jacentes. Un sceau appliqué à l'extérieur de la sclère le pousse vers l'intérieur et amène la capsule externe de l'œil et la choroïde à la rétine détachée et raccourcie.

Les opérations intravitréennes sont des opérations qui sont effectuées à l'intérieur de la cavité de l'œil. Tout d'abord vitrectomie est effectuée - l'excision du corps vitré altérée et des schémas vitréorétiniens. Des gaz expansifs, des composés perfluororganiques ou de l'huile de silicone sont utilisés pour presser la rétine sur les coquilles sous-jacentes de l'œil. La rétinotomie est la dissection d'une rétine détachée raccourcie et contractée, suivie par sa propagation et la fixation des bords à l'aide de la coagulation cryo- ou endolaser. Dans certains cas, des clous et des aimants rétiniens microscopiques sont utilisés. Toutes ces opérations sont effectuées avec un éclairage endoscopique à l'aide de manipulateurs spéciaux.

Une condition préalable au succès de la chirurgie pour le décollement de la rétine est leur rapidité, car l'existence prolongée du décollement de la rétine entraîne la mort des éléments optiques-neuraux de la rétine. Dans de tels cas, même avec un ajustement anatomique complet de la rétine, il n'y a pas de restauration ou d'amélioration des fonctions visuelles. Un contrôle ophtalmoscopique soigneux constant est également nécessaire pour assurer un blocage fiable de toutes les ruptures rétiniennes pendant l'opération. En l'absence de contact de la rétine avec les coquilles sous-jacentes dans la zone de rupture, une évacuation externe ou interne du fluide sous-rétinien et une combinaison des deux techniques épisclérale et endovitrale sont indiquées.

Lors d'une intervention chirurgicale au niveau technique moderne, il est possible d'obtenir une adaptation de la rétine chez 92 à 97% des patients. Dans la période postopératoire précoce, la thérapie anti-inflammatoire locale et générale avec des médicaments non stéroïdiens et stéroïdiens, une thérapie enzymatique systémique en présence d'hémorragies est indiquée. À l'avenir, il est conseillé d'effectuer des traitements répétés, y compris des médicaments qui normalisent l'hémodynamique et la microcirculation de l'œil. Les patients opérés pour un décollement de la rétine doivent être sous la supervision d'un ophtalmologiste et éviter une surcharge physique

Prévisions de vision

Le principal facteur responsable des fonctions visuelles finales après une rétine réussie est la durée de l'atteinte de la macula.

• Dans la plupart des cas, le détachement de la rétine avec l'implication de la macula préserve l'acuité visuelle supplémentaire.
• Intervention chirurgicale retardée pendant une semaine avec un décollement de la rétine sans atteinte de la macula n'affecte pas la restauration de la vision à l'avenir.
• Avec le décollement de la rétine sans atteinte de la macula avec une durée inférieure à 2 mois, une certaine détérioration de l'acuité visuelle se produit, mais il n'y a pas de corrélation directe entre la durée du décollement maculaire et l'acuité visuelle finale.
• Avec le décollement de la rétine sans atteinte de la macula avec une durée de plus de 2 mois, une déficience visuelle importante apparaît, probablement due à la durée d'atteinte de la zone maculaire.

Principes de remplissage scléral

Le remplissage de la sclère consiste à créer une dépression sclérale à l'intérieur. L'explant est un matériau cousu directement sur la sclère. L'objectif principal est de fermer la rupture rétinienne en connectant le PES avec la rétine sensorielle; réduction de la traction vitréorétinienne dynamique dans la zone locale des adhérences vitréo-rétiniennes.

Explants locaux

Configuration

• Les explants radiaux sont placés perpendiculairement au membre;
• les explants circulaires sont placés parallèlement au membre avec la création d'un arbre sectoriel.

Dimensions Pour bien fermer la rupture rétinienne, il est important que l'arbre ait une position exacte, la bonne longueur, la bonne largeur et la bonne hauteur.

• a) la largeur de l'arbre radial dépend de la largeur de la rupture rétinienne (la distance entre ses extrémités avant), et la longueur - de la longueur de la rupture (la distance entre sa base et son sommet). Habituellement, la taille de l'arbre est 2 fois la taille de la rupture. La largeur et la longueur requises de l'arbre circulaire sectoriel dépendent de la longueur et de la largeur de l'espace, respectivement;
• b) la hauteur est déterminée par les facteurs interdépendants suivants:
  • Plus le diamètre de l'explant est grand, plus l'arbre est haut.
  • Plus les coutures sont situées, plus l'arbre est haut.
  • Plus les articulations sont serrées, plus l'arbre est haut.
  • Plus la pression intraoculaire est basse, plus l'arbre est haut.

Indications pour l'étanchéité radiale

• Ruptures extensives en forme de U, dans lesquelles la probabilité de l'effet «bouche de poisson» est faible.
• Larmes relativement arrières pour une suture plus facile.

Indications d'étanchéité circulaire sectorielle

• Discontinuités multiples localisées dans un ou deux quadrants.
• Les lacunes avant qui sont plus faciles à fermer.
• Larges ruptures dans le type de dialyse.

Explants Circulaires

Dimensions Plus souvent utiliser un ruban avec une largeur de 2 mm (n ° 40). Le ruban de cirque crée un arbre plutôt étroit, de sorte qu'il est souvent complété par des éponges radiales ou des jantes en silicone solides circulaires pour fermer de grands espaces. Un arbre de 2 mm de hauteur peut être réalisé en tirant le joint jusqu'à 12 mm. L'arbre créé par les sceaux zirklyazhpymi (par opposition à local), est maintenu en permanence.

Indications

• Les lacunes qui comprennent trois ou plusieurs quadrants.
• Dégénérescence par le type de "treillis" ou "traînée d'une cochlée" avec l'inclusion de trois ou plusieurs quadrants.
• Un décollement commun de la rétine sans rupture visible, notamment avec la turbidité des milieux.
• Après des interventions locales infructueuses, dans lesquelles la cause de l'échec est restée floue.

Technique d'étanchéité sclérale

Préparation préliminaire

1. En utilisant des ciseaux conjonctivaux, une incision circulaire de la conjonctive avec une capsule de sténon est faite autour du membre dans des quadrants correspondant à des ruptures rétiniennes.
2. Le crochet ténotomique est inséré sous les muscles droits correspondants, suivi d'un chevauchement des sutures.
3. La sclère est examinée pour détecter des zones d'amincissement ou une anomalie des veines vorticoïdes, qui peuvent être importantes pour la suture et le drainage subséquent du fluide sous-rétinien.
4. La suture sclérale du dacron 5/0 est superposée à la surface calculée en fonction de l'extrémité de la rupture.
5. Le bout de la couture est pris avec une pince incurvée comme "moustique" aussi proche que possible du noeud.
6. Avec l'ophtalmoscopie indirecte, les pincettes compriment les ciseaux. Si l'impression ne coïncide pas avec la rupture, la procédure est répétée jusqu'à ce qu'une localisation précise soit obtenue.
7. A l'aide du cryoconducteur, la sclérokompression est soigneusement suivie d'une cryoréxie jusqu'à formation d'une zone de piqûre (2 mm) autour de la rupture.

Rodage de l'explant local

1. Selon les critères listés ci-dessus, un explant de la taille appropriée est choisi.
2. À l'aide d'un compteur circulaire, les lieux d'application des joints sont déterminés, lesquels sont marqués sur la sclère par un thermocou- reur.

NB: En règle générale, la distance entre les joints doit être 1,5 fois le diamètre de l'explant.

3. L'explant est ourlé en appliquant une couture «matelas».
4. Si nécessaire, drainer le liquide sous-rétinien.
5. Vérifier la position de la rupture par rapport à l'arbre et, si nécessaire, produire un repositionnement de l'arbre.
6. Les points sont serrés sur l'explant.

Technique de drainage-air-cryo explant

La localisation par rapport aux espaces antérieurs avec un faible niveau de liquide sous-rétinien est simple. Avec le décollement bulleux de la rétine, une localisation précise est assez difficile, surtout si les lacunes sont localisées postérieurement. Dans de tels cas, cette technique est la plus appropriée.

1. Le liquide sous-rétinien est drainé pour créer un contact entre la rétine (et donc la rupture) et le PES.
2. Dans la cavité vitréenne, de l'air est introduit pour prévenir l'hypotension causée par le drainage.
3. Après cela, la rupture peut être localisée avec précision avec une cryocoagulation ultérieure.
4. Explant est introduit.

Procédure de Cirkulation

1. Sélectionnez la bande du diamètre désiré.
2. Une extrémité de la bande est saisie avec une pince incurvée de type "moustique" et est injectée sous quatre muscles droits.
3. Les extrémités de la bande sont insérées dans le manchon du Watzke, respectivement, dans le quadrant d'origine.
4. Le ruban est serré en tirant sur les extrémités de façon à ce qu'il repose doucement autour de la ligne "dentée".
5. Le ruban est progressivement déplacé vers l'arrière (environ 4 mm) et renforcé à l'aide de coutures de support dans chaque quadrant.
6. Le liquide sous-rétinien est drainé.
7. Le ruban est serré pour obtenir la hauteur requise de la tige d'impression et contrôler l'ophtalmoscopie indirecte.

NB: La hauteur idéale est de 2 mm. Cela peut être réalisé en réduisant la circonférence de la bande à 12 mm.

8. La tige d'empreinte circulaire est créée de telle sorte que les ruptures rétiniennes "reposent" sur la surface avant de l'arbre (c'est-à-dire que l'arbre doit se trouver directement derrière la rupture).
9. Si nécessaire, une éponge radiale peut être insérée sous le ruban pour bloquer une rupture en forme de U étendue ou un ruban de cirque pour bloquer plusieurs déchirures; Il faut s'assurer que l'arbre couvre la base du vitré à l'avant.

Drainage du liquide sous-rétinien

Le drainage du liquide sous-rétinien fournit un contact immédiat entre la rétine sensorielle et le PES. Dans le traitement de la plupart des décollements rétiniens, le drainage peut être évité, mais dans certaines circonstances, le drainage est nécessaire. Cependant, il peut être associé à des complications potentielles (voir ci-dessous). Si le drainage n'est pas fait, ces complications peuvent être évitées, mais le plus souvent, le contact immédiat entre la rétine sensorielle et le PES avec l'aplatissement de la zone maculaire n'est pas atteint. Si le contact n'est pas atteint dans les 5 jours, alors un arbre satisfaisant autour de la rupture ne se développe pas en raison d'une diminution de la densité du PES. Cela conduit à une non-rétention de la rétine, et dans certains cas à une «ouverture» secondaire de l'espace dans la période postopératoire. De plus, la vidange du liquide sous-rétinien permet l'utilisation d'une tamponnade interne (air ou gaz), qui forme une grande bulle.

Indications

• Difficultés de localisation des ruptures avec détachement de fluide bulleux, notamment en cas de rupture équatoriale.
• L'immobilité de la rétine (par exemple, PVR), puisqu'une opération réussie sans drainage est possible avec une mobilité suffisante de la rétine détachée pour son adhérence ultérieure dans la période postopératoire.
• Ancien décollement de la rétine, lorsque le liquide sous-rétinien est visqueux et qu'il peut falloir des mois pour le résoudre, le drainage est donc nécessaire, même si la rupture peut être bloquée sans elle.
• Le décollement inférieur de la rétine accompagné des ruptures équatoriales doit être soigneusement drainé. Puisque avec la position verticale du patient dans la période postopératoire, les résidus du fluide sous-rétinien peuvent se déplacer vers le bas et provoquer une rupture secondaire.

La technique de drainage n'a pas de normes. Deux méthodes plus populaires sont décrites ci-dessous.

Méthode A

• Réduction de la pression externe sur le globe oculaire due à l'affaiblissement des articulations de traction et au soulèvement de la paupière.
• Sclérotomie radiale de 4 mm de longueur exactement au-dessus de la zone du niveau de liquide sous-rétinien le plus élevé; une choroïde est insérée dans l'incision.
• La choroïde insérée est perforée le long de la ligne tangentielle en utilisant une aiguille hypodermique sur une seringue ou une aiguille chirurgicale sur le porte-aiguille

Méthode B

• La perforation est réalisée par un seul mouvement rapide et contrôlé directement à travers la sclère, la choroïde et le PES avec une aiguille sous-cutanée, en le maintenant à un angle de 2 mm de la pointe.
• Pour prévenir les hémorragies dans la zone de drainage, une compression externe des doigts est effectuée sur le globe oculaire jusqu'à l'occlusion de l'artère centrale et le blanchiment complet du réseau vasculaire choroïdien.
• La compression est réalisée pendant 5 minutes, puis l'examen du fond est effectué; avec un saignement continu, la compression est répétée pendant 2 minutes supplémentaires.

Complications

• Hémorragies associées généralement à la perforation d'un grand vaisseau choroïdien.
• Le drainage infructueux (par exemple, le bout sec de l'aiguille) peut être provoqué par le pincement des structures intraoculaires dans la fente.
• Rupture iatrogène provoquée par une perforation rétinienne au cours du drainage.
• La violation de la rétine est une complication sérieuse à laquelle d'autres actions peuvent sembler infructueuses,
• L'effet de «bouche de poisson» est typique des lacunes en forme de U avec son expansion paradoxale après la dépression sclérale et l'assèchement du liquide sous-rétinien. La rupture peut communiquer avec le repli radial de la rétine, ce qui complique son blocage. La tactique dans ce cas consiste à créer un arbre radial supplémentaire et à introduire de l'air dans la cavité vitreuse.

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Injection intravitréenne d'air

Indications

• Hypotension aiguë après avoir drainé le liquide sous-rétinien.
• Effet de "bouche de poisson" avec rupture en forme de U.
• Les plis radiaux de la rétine.

Technique

• utiliser de l'air filtré de 5 ml dans une seringue avec une aiguille;
• le globe oculaire est fixé, puis l'aiguille est insérée à une distance de 3,5 mm du membre à travers la partie plate du corps ciliaire;
• avec une ophtalmoscopie indirecte simultanée sans lentille de condenseur, l'aiguille est dirigée vers le centre de la cavité vitréenne avec un mouvement supplémentaire jusqu'à ce qu'elle devienne subtile dans la zone de la pupille;
• produire doucement une seule injection.

Complications potentielles

• Perte de visualisation du fond d'œil provoquée par la formation de petites bulles d'air avec une introduction trop profonde de l'aiguille dans la cavité vitreuse.
• Augmentation de la pression intraoculaire au-dessus du volume d'air introduit.
• Dommages à la lentille avec une aiguille, si elle a été dirigée antérieurement.
• Dommages à la rétine dans le cas d'une aiguille excessive vers l'arrière,

Rétinopexie pneumatique

La rétinopexie pneumatique est une opération ambulatoire dans laquelle une bulle de gaz en expansion est insérée intravitré- rement pour bloquer la rupture rétinienne et la rétine sans remplissage scléral. L'hexafluorure de soufre le plus couramment utilisé et le perfluoropropane.

Les indications sont des décollements non compliqués de la rétine avec de petites ruptures rétiniennes ou un groupe de ruptures dans les méridiens deux heures situés aux 2/3 de la périphérie supérieure de la rétine.

Technique d'opération

• les lacunes sont bloquées par cryocoagulation;
• intravitréenne administré 100 ml de 0,5% de SF ₆ ou 0,3 ml de 100% de perfluoropropène;
• après la chirurgie, le patient prend une position telle que la bulle de gaz ascendante est en contact avec la rupture située au sommet pendant 5 à 7 jours;
• si nécessaire, une cryo-ou une lasercoagulation autour de la rupture peut être réalisée.

Détachement de la rétine - Erreurs en fonctionnement

Erreurs dans les premiers stades

Le plus souvent, ils sont associés à la présence d'un espace débloqué en raison d'erreurs commises avant ou après l'opération.

Causes préopératoires Environ 50% de tous les décollements de la rétine sont accompagnés de plusieurs discontinuités, qui dans la plupart des cas sont situées en dessous de 90 l'une par rapport à l'autre. À cet égard, le chirurgien doit effectuer un examen détaillé pour identifier toutes les discontinuités possibles et déterminer la rupture primaire, respectivement, de la configuration du décollement de la rétine. Si le milieu s'obscurcit ou si l'IOL est présente, l'inspection de la périphérie est difficile, ce qui rend impossible la détection des ruptures rétiniennes.

NB: S'il n'y a pas de rupture à la périphérie, il est possible, en tant que dernière option de choix, de supposer la présence d'une rupture dans le pôle postérieur, par exemple une véritable rupture de la macula.

Raisons de l'opération

• Les dimensions inadéquates de l'arbre créé de l'empreinte, sa hauteur incorrecte, sa position erronée ou une combinaison de ces facteurs.
• L'effet de "bouche de poisson" avec une rupture de la rétine, qui peut être causée par un pli rétinien transmissible.
• Perte de rupture iatrogène causée par un drainage imprudent du liquide sous-rétinien.

Erreurs dans les dernières étapes

Une rechute du décollement de la rétine après une opération réussie peut être provoquée par les raisons suivantes.

PVR est la cause la plus fréquente. L'incidence de qualification varie de 5 DTA à 10% et dépend des caractéristiques de chaque cas et les facteurs de risque cliniques (aphakie, tarauds préopératoires vaste décollement de la rétine, uvéite antérieure et cryothérapie doses excessives). La force de traction associée au TAC peut entraîner la récurrence d'anciennes lacunes et l'apparition de nouvelles. Habituellement, il se développe entre 4 et 6 semaines après l'opération. Après une adhésion réussie de la rétine et une période initiale d'amélioration de la fonction visuelle, le patient a une détérioration soudaine et progressive de la vision, qui peut se développer en quelques heures.

NB: La possibilité d'une PVR postopératoire peut être réduite chez les patients à risque par une administration intravitréenne supplémentaire d'une solution de 5-fluorouracile et d'héparine de bas poids moléculaire pendant la vitrectomie.

1. La récurrence de l'ancienne rupture rétinienne sans PTA peut se développer à la suite d'une réponse choriorétinienne inadéquate ou de complications tardives associées au remplissage.
2. De nouvelles lacunes peuvent apparaître dans les parties de la rétine qui sont sujettes à une traction vitréorétinienne permanente après scellement local.

Complications après la chirurgie

Associé à l'explant

• Infection locale peut se développer à tout moment et provoquer le rejet de la farce, et dans de rares cas - conduire à l'orbite de la cellulite.
• Le rejet de crise peut se développer plusieurs semaines ou mois après la chirurgie. Son retrait dans les premiers mois après la chirurgie est associé à un risque de rechute du décollement de la rétine dans 5 à 10% des cas.
• L'érosion à travers la peau est très rare.

Maculopatia

• La maculopathie "cellophane" est caractérisée par un réflexe pathologique de la macula et n'est pas associée à des modifications des vaisseaux paramaculaires. Dans ce cas, l'acuité visuelle normale peut être maintenue.
• Les plis maculaires sont caractérisés par la présence d'une membrane épirétinienne trouble avec des changements dans les vaisseaux sanguins. Cette complication ne dépend pas du type, de la taille et de la durée du décollement de la rétine ou du type d'intervention chirurgicale. Dans la plupart des cas, l'acuité visuelle n'est pas supérieure à 6/18.
• La maculopathie pigmentée est le plus souvent le résultat d'une dose excessive de cryocoagulation.
• La maculopathie atrophique apparaît généralement en raison de la fuite de sang dans l'espace sous-rétinien, causée par une hémorragie de la choroïde pendant la chirurgie. Observer dans les opérations avec le drainage du fluide sous-rétinien, dans lequel le passage de l'aiguille permet au sang d'entrer dans l'espace sous-rétinien.

Diplopia

La diplopie transitoire survient souvent immédiatement après la période postopératoire et constitue un signe pronostique favorable, révélateur de la contiguïté de la zone maculaire. La diplopie permanente est rare, et il peut y avoir un besoin de chirurgie mais sa correction ou injection de toxine CI. Bolnlinum. Les principaux facteurs prédisposant à la diplopie sont:

• La grande taille d'un joint inséré sous un muscle droit. Dans la plupart des cas, la diplopie passe de manière autonome en quelques semaines ou mois et ne nécessite pas de traitement particulier, à l'exception de l'utilisation éventuelle de lunettes prismatiques temporaires. Très rarement, il peut être nécessaire d'enlever l'éponge.
• Détachement du muscle droit au cours de la chirurgie (généralement le haut ou le bas) en essayant d'insérer un joint en dessous.
• La rupture de l'abdomen musculaire à la suite d'un étirement excessif des sutures de la bride.
• Les cicatrices grossières de la conjonctive, habituellement associées à des opérations répétées, limitent mécaniquement les mouvements oculaires.
• Décompensation d'une hétérophorie significative, qui est une conséquence d'une mauvaise acuité visuelle postopératoire de l'œil opéré.

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