Décollement de la rétine - Traitement préventif

Déchirures rétiniennes

Lorsque les conditions sont favorables au décollement de la rétine, toute rupture est considérée comme dangereuse, mais certaines le sont particulièrement. Les principaux critères de sélection des patients pour un traitement préventif sont: le type de rupture et d'autres caractéristiques.

Type de pause

• Les ruptures sont plus dangereuses que les trous car elles s’accompagnent d’une traction vitréo-rétinienne dynamique.
• Les ruptures importantes sont plus dangereuses que les petites en raison de l’accès accru à l’espace sous-rétinien.
• Les ruptures symptomatiques sont plus dangereuses que celles détectées fortuitement, car elles s'accompagnent d'une traction vitréo-rétinienne dynamique.
• Les déchirures rétiniennes supérieures sont plus dangereuses que les déchirures rétiniennes inférieures car le liquide rétinien peut se déplacer plus rapidement.
• Les fractures équatoriales sont plus dangereuses que celles de la zone de la ligne dentelée et sont souvent compliquées par un décollement de la rétine.
• Le décollement de rétine infraclinique se caractérise par une déchirure entourée d'une très faible quantité de SRH. Dans certains cas, le SRH peut s'étendre et le décollement de rétine devient « clinique » très rapidement.
• La pigmentation autour de la déchirure indique que le processus est en cours depuis longtemps avec un faible risque de développer un décollement de la rétine.

Autres fonctionnalités

1. L'aphakie est un facteur de risque de décollement de la rétine, surtout en cas de perte de vitré pendant l'intervention. Bien que relativement sans danger, de petits trous ronds périphériques après une chirurgie de la cataracte peuvent dans certains cas provoquer un décollement de la rétine.
2. La myopie est le principal facteur de risque de décollement de la rétine. Les fractures myopiques nécessitent une surveillance plus attentive que les fractures non myopiques.
3. L’œil unique présentant la rupture doit être surveillé attentivement, en particulier si la cause de la perte de vision dans l’autre œil était un décollement de la rétine.
4. L'hérédité joue parfois un rôle; les patients présentant des déchirures ou des changements dégénératifs, dans la famille desquels il existe des cas de décollement de la rétine, doivent être surveillés particulièrement attentivement.
5. Les maladies systémiques présentant un risque accru de décollement de la rétine comprennent le syndrome de Marfan, le syndrome de Stickler et le syndrome d'Ehlers-Danlos. Ces patients présentent un pronostic défavorable; un traitement prophylactique est donc indiqué en cas de fracture ou de dystrophie.

Exemples cliniques

• En cas de déchirures équatoriales étendues en U, accompagnées d'un décollement de rétine infraclinique et localisées dans le quadrant temporal supérieur, un traitement prophylactique est indiqué sans délai, car le risque d'évolution vers un décollement de rétine clinique est très élevé. La déchirure étant localisée dans le quadrant temporal supérieur, une fuite précoce de SRH dans la région maculaire est possible;
• dans les yeux présentant un décollement postérieur du vitré symptomatique et aigu, des ruptures étendues en forme de U dans le quadrant supérotemporal nécessitent un traitement immédiat en raison du risque élevé de progression vers un décollement clinique de la rétine;
• en cas de rupture avec un « capuchon » qui traverse le vaisseau, le traitement est indiqué en raison du fait que la traction vitréo-rétinienne dynamique constante du vaisseau traversant peut entraîner des hémorragies vitréennes récurrentes;
• Une rupture avec un « couvercle » flottant dans le quadrant inférotemporal, détectée fortuitement, est relativement sûre, car il n'y a pas de traction vitréo-rétinienne. En l'absence d'autres facteurs de risque, un traitement prophylactique n'est pas nécessaire;
• Une déchirure en forme de U dans la partie inférieure, ainsi qu'une déchirure entourée de pigment, découvertes par hasard, sont classées comme des modifications à long terme à faible risque;
• Le rétinoschisis dégénératif, même en cas de rupture des deux couches, ne nécessite pas de traitement. Bien que cette altération constitue une altération profonde de la rétine sensorielle, le liquide présent dans la cavité du « schisis » est généralement visqueux et migre rarement vers l'espace sous-rétinien;
• Deux petits trous asymptomatiques près de la ligne dentelée ne nécessitent pas de traitement; le risque de décollement de la rétine est extrêmement faible, car ils sont situés à la base du vitré. De telles modifications sont observées chez environ 5 % de la population mondiale;
• Les petits trous dans la couche interne du rétinoschisis présentent également un risque extrêmement faible de décollement de la rétine, car il n'y a pas de connexion entre la cavité vitréenne et l'espace sous-rétinien.

Dystrophies rétiniennes périphériques prédisposant au décollement de la rétine

En l'absence de ruptures associées, la dystrophie en treillis et la dystrophie en escargot ne nécessitent pas de traitement prophylactique, sauf si elles sont accompagnées d'un ou plusieurs facteurs de risque.

• Le décollement de la rétine de l’autre œil est l’indication la plus courante.
• Aphakie ou pseudophakie, surtout s'il y a nécessité d'une capsulotomie postérieure au laser.
• Myopie de haut degré, surtout si elle s’accompagne d’une dystrophie prononcée en « treillis ».
• Cas établis de décollement de la rétine dans la famille.
• Maladies systémiques connues pour prédisposer au développement d’un décollement de la rétine (syndrome de Marfan, syndrome de Stickler et syndrome d’Ehlers-Danlos).

Méthodes de traitement

Sélection d'une méthode

Les méthodes de traitement préventif comprennent: la cryothérapie, la coagulation laser à lampe à fente, la coagulation laser avec ophtalmoscopie indirecte associée à la sclérocompression. Dans la plupart des cas, le choix se fait en fonction des préférences et de l'expérience de chacun, ainsi que de la disponibilité du matériel. De plus, les facteurs suivants sont pris en compte.

Localisation des dystrophies

• En cas de dystrophies équatoriales, on peut pratiquer à la fois une coagulation au laser et une cryothérapie.
• En cas de dystrophies post-équatoriales, seule la coagulation laser est indiquée s'il n'y a pas d'incisions conjonctivales.
• Dans les dystrophies proches de la ligne « dentelée », la cryothérapie ou la coagulation laser par ophtalmoscopie indirecte, associée à une compression, sont indiquées. La coagulation laser par lampe à fente est plus difficile dans ces cas et peut entraîner un traitement inadéquat de la base de la rupture en U.

Transparence du milieu. Lorsque le milieu est trouble, la cryothérapie est plus facile à réaliser.

Taille de la pupille. La cryothérapie est plus facile à réaliser avec de petites pupilles.

Cryothérapie

Technique

• l'anesthésie est réalisée avec un écouvillon imbibé d'une solution d'améthocaïne ou une injection sous-conjonctivale de lidocaïne, respectivement, dans le quadrant de la dystrophie;
• dans les dystrophies post-équatoriales, il peut être nécessaire de faire une petite incision conjonctivale pour mieux atteindre la zone requise avec la pointe;
• Lors de l'ophtalmoscopie indirecte, une légère compression de la sclérotique est réalisée avec la pointe de la pièce à main;
• le foyer dystrophique est limité à une rangée de cryocoagulants; l'effet est complet lorsque la rétine devient pâle;
• La cryotip n'est retirée qu'après décongélation complète, car un retrait prématuré peut provoquer une rupture et un saignement choroïdien;
• Un pansement est appliqué sur l'œil pendant 4 heures afin de prévenir le développement d'un chémosis, et il est conseillé au patient d'éviter toute activité physique importante pendant une semaine. Pendant environ 2 jours, la zone affectée est pâle en raison d'un œdème. Après 5 jours, une pigmentation commence à apparaître. D'abord légère, elle s'accentue ensuite et s'accompagne d'une atrophie choriorétinienne à des degrés divers.

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Complications possibles

• Le chémosis et l’œdème des paupières sont des complications courantes et inoffensives.
• Diplopie transitoire si le muscle extraoculaire est endommagé lors de la cryocoagulation.
• La vitréite peut résulter d’une exposition à une large zone.
• La maculopathie est rare.

Raisons des échecs

Les principales raisons d'une prévention infructueuse: traitement inadéquat, formation d'une nouvelle rupture.

Un traitement inadéquat peut être dû aux raisons suivantes:

• Une limitation insuffisante de la rupture lors d'une coagulation laser en deux rangées, notamment à la base de la rupture en U, est la cause la plus fréquente d'échec. Si la partie la plus périphérique de la rupture est inaccessible à la coagulation laser, une cryothérapie est nécessaire.
• Placement insuffisamment serré des coagulants lors de la coagulation de ruptures et déchirures étendues.
• Excision insuffisante de la traction vitréo-rétinienne dynamique avec déchirure étendue en forme de U avec insertion d'explant et tentative infructueuse d'utilisation d'explant dans un œil présentant un décollement de rétine subclinique.

La formation d'un nouvel écart est possible dans les zones:

• A l'intérieur ou à proximité de la zone de coagulation, souvent en raison d'un dépassement de sa dose, notamment dans la zone de dystrophie en « treillis ».
• Sur une rétine qui paraît « normale » malgré un traitement adéquat de la dystrophie qui la prédispose à la rupture, ce qui est une des limites du traitement préventif.

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Infractions qui ne nécessitent pas de prévention

Il est important de connaître les dystrophies rétiniennes périphériques suivantes qui ne sont pas dangereuses et ne nécessitent pas de traitement préventif:

• dégénérescence microkystique - petites bulles aux bords flous sur un fond blanc grisâtre, donnant à la rétine un aspect épaissi et moins transparent;
• « Flocons de neige »: taches brillantes, blanc jaunâtre, dispersées à la périphérie du fond d'œil. Les zones où seules des dystrophies de type flocon de neige sont détectées sont sans danger et ne nécessitent pas de traitement;

Cependant, la dystrophie en flocon de neige est considérée comme ayant une importance clinique car elle est souvent accompagnée d'une dystrophie en treillis, d'une dystrophie en escargot ou d'un rétinoschisis acquis, comme mentionné précédemment.

• la dystrophie cobblestone est caractérisée par des foyers discrets blanc jaunâtre d'atrophie choriorétinienne localisée, qui, selon certaines données, se retrouve normalement dans 25 % des yeux;
• dégénérescence réticulaire ou en nid d'abeilles - un changement lié à l'âge caractérisé par un fin réseau de pigmentation périvasculaire qui peut s'étendre jusqu'à l'équateur;
• Les drusen ou corps colloïdaux sont représentés par de petits amas pâles, parfois avec une hyperpigmentation sur les bords.
• La dégénérescence pigmentaire périorale est un changement lié à l'âge caractérisé par une bande d'hyperpigmentation le long de la ligne « dentée ».