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Dacryocystite
Dernière revue: 05.07.2025
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La dacryocystite purulente aiguë, ou phlegmon du sac lacrymal, est une inflammation purulente du sac lacrymal et du tissu adipeux qui l'entoure. Une dacryocystite purulente peut se développer sans inflammation chronique préalable des voies lacrymales, lorsque l'infection pénètre à partir d'un foyer inflammatoire de la muqueuse nasale ou des sinus paranasaux.
Causes de la dacryocystite
De nombreux facteurs jouent un rôle dans l'étiopathogénie de la dacryocystite: risques professionnels, variations brutales de la température ambiante, affections du nez et des sinus, traumatismes, diminution de l'immunité, virulence de la microflore, diabète sucré, etc. L'obstruction du canal lacrymo-nasal survient le plus souvent suite à une inflammation de sa muqueuse lors d'une rhinite. Parfois, l'obstruction du canal lacrymo-nasal est due à une lésion du canal lacrymo-nasal lors d'un traumatisme, souvent chirurgical (ponction des sinus maxillaires, antrotomie maxillaire). Cependant, la plupart des auteurs pensent que la principale cause de la dacryocystite est la présence de processus pathologiques dans la cavité nasale et ses sinus.
Symptômes de la dacryocystite aiguë
En cas de phlegmon lacrymal, une rougeur cutanée et un gonflement dense et douloureux apparaissent au coin interne de la fente lacrymale et du côté correspondant du nez ou de la joue. Les paupières deviennent œdémateuses, la fente lacrymale se rétrécit ou l'œil se ferme complètement. La propagation du processus inflammatoire aux tissus entourant le sac s'accompagne d'une violente réaction générale (augmentation de la température, détérioration de l'état général, faiblesse, etc.).
Symptômes de la dacryocystite purulente chronique
L'inflammation chronique du sac lacrymal (dacryocystite chronique) se développe le plus souvent suite à une obstruction du canal lacrymo-nasal. La rétention des larmes dans le sac entraîne l'apparition de micro-organismes, le plus souvent des staphylocoques et des pneumocoques. Un exsudat purulent se forme. Les patients se plaignent de larmoiement et d'écoulements purulents. La conjonctive des paupières, le pli semi-lunaire et la caroncule lacrymale sont rouges. On observe un gonflement de la zone du sac lacrymal et, lorsqu'on le presse, du contenu mucopurulent ou purulent s'échappe des points lacrymaux. Un larmoiement constant et un écoulement purulent du sac lacrymal dans la cavité conjonctivale constituent non seulement une gêne, mais aussi un facteur de réduction de la capacité de travail. Ils limitent l'exercice de nombreuses professions (tourneurs, bijoutiers, chirurgiens, chauffeurs de transport, informaticiens, artistes, sportifs, etc.).
La dacryocystite chronique est plus fréquente chez les personnes d'âge moyen. Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Le larmoiement augmente souvent à l'air libre, le plus souvent en cas de gel, de vent ou de forte luminosité.
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Complications
La dacryocystite entraîne souvent de graves complications et une invalidité. La moindre altération de l'épithélium cornéen, due à la pénétration d'une poussière, peut devenir une porte d'entrée pour la flore coccique issue du contenu stagnant du sac lacrymal. Un ulcère cornéen rampant se développe, entraînant une déficience visuelle persistante. Des complications graves peuvent également survenir si la dacryocystite purulente n'est pas diagnostiquée avant une chirurgie abdominale du globe oculaire.
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Traitement de la dacryocystite aiguë
Au plus fort de l'inflammation, des antibiotiques, des sulfamides, des analgésiques et des antipyrétiques sont prescrits. Progressivement, l'infiltrat se ramollit et un abcès se forme. L'abcès fluctuant est ouvert et la cavité purulente est drainée. L'abcès peut s'ouvrir spontanément, après quoi l'inflammation régresse progressivement. Parfois, une fistule non cicatrisée subsiste au niveau de l'abcès ouvert, d'où s'écoulent du pus et des larmes. Après une dacryocystite aiguë, on observe une tendance aux poussées répétées du processus inflammatoire phlegmoneux. Pour prévenir cela, une intervention chirurgicale radicale est pratiquée en période de calme: la dacryocystorhinostomie.
Traitement de la dacryocystite chronique
Actuellement, la dacryocystite chronique est principalement traitée chirurgicalement: une intervention radicale, la dacryocystorhinostomie, rétablit le drainage lacrymal dans la fosse nasale. L'objectif de la dacryocystorhinostomie est de créer une anastomose entre le sac lacrymal et la fosse nasale. L'intervention est réalisée par voie externe ou intranasale.
Le principe de la chirurgie externe a été proposé en 1904 par le rhinologue Toti, et a été amélioré par la suite.
Dupuy-Dutant et d'autres auteurs pratiquent une dacryocystorhinostomie sous anesthésie locale par infiltration. Une incision de 2,5 cm est pratiquée dans les tissus mous jusqu'à l'os, reculant de 2 à 3 mm depuis le point d'insertion du ligament palpébral interne vers le nez. Les tissus mous sont écartés à l'aide d'une râpe, le périoste est sectionné, puis détaché avec le sac lacrymal de l'os de la paroi latérale du nez et de la fosse lacrymale jusqu'au canal lacrymo-nasal, puis déplacé vers l'extérieur. Une fenêtre osseuse de 1,5 x 2 cm est formée à l'aide d'un cutter mécanique, électrique ou ultrasonique. La muqueuse nasale de la « fenêtre » osseuse et la paroi du sac lacrymal sont sectionnées longitudinalement. Des sutures en catgut sont appliquées d'abord sur les lambeaux postérieurs de la muqueuse et du sac nasal, puis sur les lambeaux antérieurs. Avant la pose des sutures antérieures, un drainage est inséré dans la zone d'anastomose en direction de la fosse nasale. Les bords de la peau sont suturés avec des fils de soie. Un pansement compressif aseptique est appliqué. Un tampon de gaze est inséré dans le nez. Le premier pansement est réalisé après deux jours. Les points de suture sont retirés après six à sept jours.
La dacryocystorhinostomie endonasale selon West avec modifications est également réalisée sous anesthésie locale.
Pour une orientation correcte du sac lacrymal, la paroi médiale du sac lacrymal et l'os lacrymal sont percés à l'aide d'une sonde insérée dans le canalicule lacrymal inférieur. L'extrémité de la sonde, visible dans le nez, correspond à l'angle postéro-inférieur de la fosse lacrymale. Sur la paroi latérale du nez, devant la cornette nasale moyenne, un lambeau de muqueuse nasale mesurant 1 x 1,5 cm est découpé selon la projection de la fosse lacrymale et retiré. À l'emplacement de la projection du sac lacrymal, un fragment osseux de 1 x 1,5 cm est retiré. La paroi du sac lacrymal, saillante par la sonde insérée dans le canalicule lacrymal, est disséquée en forme de « C » dans la fenêtre osseuse et utilisée pour une ostectomie. Cette opération ouvre une sortie du contenu du sac lacrymal vers la fosse nasale.
Les deux méthodes (externe et intranasale) offrent un taux de guérison élevé (95 à 98 %). Elles présentent néanmoins des indications et des limites.
Les interventions intranasales sur le sac lacrymal se caractérisent par un faible traumatisme, une esthétique idéale et une moindre perturbation de la physiologie du système de drainage lacrymal. Parallèlement à l'intervention principale, il est possible d'éliminer les facteurs rhinogènes anatomiques et pathologiques. Ces interventions sont réalisées avec succès à tous les stades de la dacryocystite phlegmoneuse.
Ces dernières années, des méthodes de traitement endoscopique ont été développées: laser endocanalytique et chirurgie intranasale utilisant des microscopes opératoires et des moniteurs.
En cas d'obstruction combinée de la perméabilité des canaux lacrymaux et du canal nasolacrymal, des opérations avec des approches externes et intranasales ont été développées depuis longtemps - canaliculorhinostomie avec introduction de matériel d'intubation - tubes, fils, etc. - dans le canal de drainage lacrymal.
En cas de destruction ou d'oblitération complète des voies lacrymales, une lacorinostomie est réalisée: il s'agit de créer un nouveau canal lacrymal à partir du lac lacrymal et dans la fosse nasale à l'aide d'une lacoprothèse en silicone ou en plastique, insérée pour une longue durée. Après épithélialisation des parois de la lacoprothèse, la prothèse est retirée.