Examen des organes lacrymaux

Examen externe des organes lacrymaux

1. Le canal lacrymal marginal des deux yeux est examiné à la lampe à fente avant toute autre manipulation des paupières ou instillation de médicaments topiques susceptibles de modifier le tableau clinique. De nombreux patients présentant un larmoiement ne présentent pas de larmoiement important, mais à l'examen, ils présentent un canal lacrymal marginal haut du côté affecté.
2. Les paupières sont examinées à la recherche d'une éversion du point lacrymal. Généralement, le point lacrymal inférieur est orienté vers le globe oculaire et n'est pas visible sans éversion du bord palpébral. L'une des causes les plus fréquentes d'éversion des paupières, et donc du point lacrymal, est l'ectropion, qui peut être d'origine involutive, paralytique ou cicatricielle. Cet ectropion peut également impliquer la partie lacrymale du point lacrymal. Le syndrome de Centurion est une cause rare de larmoiement. Chez les patients atteints de ce syndrome, le larmoiement débute dès l'enfance et est associé à une éversion de la paupière moyenne avec déplacement du point lacrymal hors du lac lacrymal en raison d'une arête nasale fortement proéminente. Parfois, la stagnation des larmes peut être causée par une caroncule lacrymale volumineuse déplaçant le point lacrymal inférieur vers l'extérieur du globe oculaire ou par une obstruction du point lacrymal inférieur par un pli conjonctival excessif (conjonctivochalasis).
3. Il est nécessaire d'évaluer la dynamique de fermeture des paupières. Généralement, lorsque les bords des paupières sont complètement fermés, les points lacrymaux sont connectés. Chez les patients présentant une faiblesse de la paupière inférieure, la paupière supérieure peut éverser la paupière inférieure ou masquer le point lacrymal.
4. Le point lacrymal s'examine de préférence à la lampe à fente. Outre l'éversion, le point lacrymal peut être enflammé, sténosé ou obstrué, parfois par un cil. La canaliculite se caractérise par un gonflement du point lacrymal et un écoulement de pus lorsqu'on appuie dessus avec le doigt ou une baguette de verre. Chez l'enfant, la pathologie se manifeste par un sous-développement du point lacrymal, un point lacrymal supplémentaire ou une fistule lacrymale congénitale.
5. Le sac lacrymal est d'abord palpé. En appuyant sur les canalicules lacrymaux, on peut observer une libération de mucus chez les patients présentant une mucocèle du système canaliculaire, mais en présence d'une obstruction distale à l'extrémité inférieure du sac lacrymal. En cas de dacryocystite aiguë, la palpation est très douloureuse et il est préférable d'éviter toute pression trop forte. Parfois, une compaction ou une tumeur est détectée à la palpation du sac lacrymal.
6. Le test de rétention de fluorescéine (washout) consiste à instiller 2 % de fluorescéine dans les deux cavités conjonctivales. Généralement, après 3 minutes, il n'en reste plus que très peu ou pas de fluorescéine. Sa rétention prolongée dans la cavité conjonctivale indique un drainage lacrymal insuffisant.

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Sondage et lavage

Réalisée uniquement après vérification de la perméabilité du point lacrymal. Sous anesthésie locale, une canule lacrymale mousse, légèrement courbée et munie d'une seringue contenant 2 ml de solution hypertonique, est insérée dans le point lacrymal inférieur et avancée le long du canal. Lors de la tentative de pénétration dans le sac lacrymal, dont la paroi médiane est située en face de la fosse lacrymale osseuse, la canule peut reposer contre une paroi dure ou molle.

1. Obstruction dure. Si la canule pénètre dans le sac lacrymal, elle repose contre sa paroi médiale, permettant de palper l'os lacrymal dur. Ceci exclut une obstruction complète du système canaliculaire. Le médecin place un doigt sur la fosse lacrymale et injecte la solution. Si la solution pénètre dans le nez, les canaux lacrymaux du patient sont praticables. Si le canal lacrymo-nasal est obstrué, la solution ne pénètre pas dans le nez, ce qui indique soit une sténose des canaux lacrymaux, soit un dysfonctionnement du mécanisme de la pompe lacrymale. Dans ce cas, le sac lacrymal augmente de volume lors de l'irrigation et le liquide reflue par le point lacrymal supérieur. Le liquide régurgité peut être clair, muqueux, mucopurulent ou purulent, selon le contenu du sac lacrymal.
2. Obstruction molle. Si la canule repose contre la jonction proximale des canalicules communs et du sac lacrymal, c'est-à-dire la paroi latérale du sac, sans l'atteindre, une légère résistance est ressentie, car la canule repose contre les tissus mous des canalicules communs et la paroi latérale du sac. Lors de l'irrigation, le sac n'augmente pas de volume. En cas d'obstruction des canalicules inférieurs, le reflux de la solution passe par le point lacrymal inférieur. Un reflux par le point lacrymal supérieur indique la perméabilité des canalicules supérieurs et inférieurs en cas d'obstruction des canalicules communs.

Test de Jones

Elle est réalisée chez les patients suspectés d'obstruction partielle du drainage. Leur larmoiement est plus prononcé, mais le système lacrymal peut être bien perméable. Le test de coloration est inutile en cas d'obstruction complète.

Le test canaliculaire (premier test) permet de différencier une obstruction partielle des voies lacrymales d'une hypersécrétion primaire de larmes. On instille d'abord de la fluorescéine à 2 % dans la cavité conjonctivale. Après environ 5 minutes, un coton-tige imbibé d'anesthésique local est inséré dans la fosse nasale inférieure, à la sortie du canal lacrymo-nasal. L'interprétation du résultat est la suivante.

• Positif: un coton-tige prélevé dans le nez et coloré à la fluorescéine indique la perméabilité des voies lacrymales. Le larmoiement est dû à une hypersécrétion primaire; aucune investigation complémentaire n'est donc nécessaire;
• Négatif: le coton-tige n'est pas taché, il y a donc une obstruction partielle (localisation inconnue) ou la pompe lacrymale ne fonctionne pas. Dans ce cas, le test est répété immédiatement.

Chez 22 % des personnes en bonne santé, le premier test de Jones est négatif.

Le test nasal (second test) identifie la zone probable d'obstruction partielle en fonction de l'afflux de fluorescéine éliminé lors du premier test. L'instillation d'anesthésique local élimine toute fluorescéine résiduelle. Une solution saline est ensuite injectée dans le système de drainage lacrymal à l'aide d'un coton-tige au niveau des fosses nasales inférieures.

• Positif: une solution saline colorée à la fluorescéine pénètre dans le nez, indiquant que la fluorescéine a pénétré le sac lacrymal. Ainsi, la capacité fonctionnelle des voies lacrymales supérieures est confirmée et une obstruction partielle des voies lacrymo-nasales est exclue.
• Négatif: une solution saline non colorée s'écoule dans le nez, indiquant que la fluorescéine n'a pas pénétré dans le sac lacrymal. Cela témoigne d'une obstruction partielle du canal lacrymal supérieur (point lacrymal, canalicule ou canalicule commun) ou d'un trouble du mécanisme d'aspiration des larmes.