Grossesse à haut risque

Une grossesse à haut risque est une grossesse au cours de laquelle la mère, le fœtus ou le nouveau-né peuvent présenter un risque accru de complications pendant la grossesse ou de mortalité accrue avant ou après l’accouchement.

Aux États-Unis, le taux de mortalité maternelle est de 6 pour 100 000 naissances; ce taux est 3 à 4 fois plus élevé chez les femmes de couleur. Les principales causes de décès sont les hémorragies, l'hypertension liée à la grossesse ,l'embolie pulmonaire et les infections. Le taux de mortalité périnatale chez les enfants est de 11,5 pour 1 000 naissances: 6,7 pour 1 000 pour le fœtus et 4,8 pour 1 000 pour le nouveau-né (< 28 jours). Les causes de décès les plus fréquentes sont les malformations congénitales et la prématurité.

L'évaluation des facteurs de risque fait partie intégrante du diagnostic prénatal. Ils sont évalués tout au long de la grossesse ou peu après l'accouchement, et à chaque évolution. Les facteurs de risque sont systématisés; chaque facteur augmente le risque global. Les femmes enceintes à haut risque nécessitent une surveillance attentive et une orientation vers un spécialiste en centre périnatal. L'orientation vers un spécialiste avant l'accouchement réduit les complications et la mortalité néonatale.

Les principales indications pour orienter la patiente vers un spécialiste avant l’accouchement sont la menace d’accouchement prématuré (souvent due à une rupture prématurée des membranes), l’hypertension liée à la grossesse et les saignements.

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Facteurs de risque de grossesse à haut risque

Les facteurs de risque comprennent les problèmes de santé maternelle, les caractéristiques physiques et sociales, l’âge, les complications des grossesses précédentes (par exemple, les avortements spontanés), les complications de la grossesse en cours, le travail et l’accouchement.

Hypertension artérielle. Les femmes enceintes souffrent d'hypertension artérielle chronique (HAC) si elles en souffraient avant la grossesse ou si celle-ci s'est développée avant la 20e semaine de grossesse. Il convient de distinguer l'HAC de l'HAG, induite par la grossesse et apparue après la 20e semaine de grossesse. L'HAC est définie comme une hypertension systolique (PA supérieure à 140 mmHg) et une hypertension diastolique (PA supérieure à 90 mmHg) pendant plus de 24 heures. L'HAC augmente le risque de retard de croissance intra-utérin et réduit le flux sanguin utéro-placentaire. L'HAC augmente le risque de prééclampsie jusqu'à 50 %. Une hypertension artérielle mal contrôlée augmente le risque de décollement placentaire de 2 à 10 %.

Lors de la planification d'une grossesse, les femmes hypertendues doivent bénéficier d'une consultation prenant en compte tous les facteurs de risque. En cas de grossesse, il est recommandé de commencer la préparation prénatale le plus tôt possible. Il est nécessaire d'évaluer la fonction rénale (dosage de la créatinine et de l'urée sériques), de procéder à un examen ophtalmoscopique et à un examen du système cardiovasculaire (auscultation, ECG, échocardiographie). À chaque trimestre de grossesse, les protéines urinaires quotidiennes, l'acide urique, la créatinine sérique et l'hématocrite sont mesurés. Pour surveiller la croissance fœtale, une échographie est réalisée à 28 semaines, puis toutes les quelques semaines. Le retard de croissance fœtale est diagnostiqué par échographie Doppler par un spécialiste du diagnostic prénatal (pour la prise en charge de l'hypertension pendant la grossesse).

Évaluation des facteurs de risque pendant la grossesse

Catégorie

Facteurs de risque

Points 1

Précédemment existant

Troubles cardiovasculaires et rénaux	Prééclampsie modérée et sévère	10
	Hypertension artérielle chronique	10
	Insuffisance rénale modérée à sévère	10
	Insuffisance cardiaque sévère (classe II-IV, classification NYHA)
	Histoire de l'éclampsie	5
	Histoire de la pyélite	5
	Insuffisance cardiaque modérée (classe I, classification NYHA)
	Prééclampsie modérée	5
	Pyélonéphrite aiguë	5
	Antécédents de cystite	1
	Cystite aiguë	1
	Antécédents de prééclampsie	1
Troubles métaboliques	Diabète insulino-dépendant	10
	Ablation endocrinienne antérieure	10
	Troubles de la thyroïde	5
	Prédiabète (diabète gestationnel contrôlé par le régime alimentaire)	5
	Antécédents familiaux de diabète	1
Antécédents obstétricaux	Transfusion d'échange fœtal en cas d'incompatibilité Rh	10
	Mortinaissance	10
	Grossesse post-terme (plus de 42 semaines)	10
	Nouveau-né prématuré	10
	Nouveau-né, petit pour son âge gestationnel	10
	Position pathologique du fœtus	10
	Polyhydramnios	10
	Grossesse multiple	10
	Mort-né	10
	Césarienne	5
	Avortement habituel	5
	Nouveau-né > 4,5 kg	5
	Parité des naissances > 5	5
	Crise d'épilepsie ou paralysie cérébrale	5
	Malformations fœtales	1
Autres violations	Résultats pathologiques de l'examen cytologique du col de l'utérus
	Drépanocytose	10
	Résultats sérologiques positifs pour les IST	5
	Anémie sévère (hémoglobine < 9 g/dL)	5
	Antécédents de tuberculose ou d'induration au site d'injection avec un dérivé protéique purifié > 10 mm
	Troubles pulmonaires	5
	Anémie modérée (hémoglobine 9,0-10,9 g/dL)	1
Anomalies anatomiques	Malformations de l'utérus	10
	Insuffisance isthmo-cervicale	10
	Bassin étroit	5
Caractéristiques maternelles	Âge 35 ou <15 ans	5
	Poids corporel < 45,5 ou > 91 kg	5
	Problèmes émotionnels	1

Facteurs prénataux

Facteurs tératogènes	Infections virales	5
	Grippe grave	5
	Surconsommation de drogues	5
	Fumer 1 paquet par jour	1
	Consommation modérée d'alcool	1
Complications de la grossesse	Sensibilisation Rh uniquement	5
	Pertes vaginales	5

Pendant l'accouchement

Facteurs maternels	Prééclampsie modérée à sévère	10
	Polyhydramnios (polyhydramnios) ou oligohydramnios (oligohydramnios)	10
	Amnionite	10
	Rupture utérine	10
	Période de grossesse > 42 semaines	10
	Prééclampsie modérée	5
	Rupture prématurée des membranes > 12 h	5
	Naissance prématurée	5
	Faiblesse primaire du travail	5
	Faiblesse secondaire du travail	5
	Mépéridine > 300 mg	5
	Sulfate de magnésium > 25 g	5
	Travail > 20 h	5
	Deuxième stade du travail > 2,5 h	5
	Bassin cliniquement étroit	5
	Déclenchement médical du travail	5
	Travail précipité (< 3 heures)	5
	Césarienne primaire	5
	Césarienne répétée	5
	Déclenchement électif du travail	1
	Phase latente prolongée	1
	Tétanos de l'utérus	1
	Surdose d'ocytocine	1
Facteurs placentaires	Placenta praevia central	10
	Décollement placentaire	10
	Placenta praevia marginal	1
Facteurs fœtaux	Présentation pathologique (siège, frontale, faciale) ou position transversale
	Grossesse multiple	10
	Bradycardie fœtale > 30 min	10
	Accouchement par le siège, extraction fœtale par l'extrémité pelvienne
	Prolapsus du cordon ombilical	10
	Poids des fruits < 2,5 kg	10
	Acidose fœtale < 7,25 (stade I)	10
	Tachycardie fœtale > 30 min	10
	Liquide amniotique teinté de méconium (foncé)	10
	Liquide amniotique teinté de méconium (clair)	5
	Accouchement chirurgical à l'aide de forceps ou d'une ventouse
	Accouchement par le siège, spontané ou assisté
	Anesthésie générale	5
	Sortie des forceps obstétricaux	1
	Dystocie des épaules	1

¹ 10 points ou plus indiquent un risque élevé.

NYHA - New York Heart Association; IST - infections sexuellement transmissibles.

Diabète sucré. Le diabète sucré survient dans 3 à 5 % des grossesses et son impact sur la grossesse augmente avec la prise de poids. Les femmes enceintes atteintes d'un diabète sucré insulinodépendant préexistant présentent un risque accru de pyélonéphrite, d'acidocétose, d'hypertension gravidique, de mort intra-utérine, de malformations, de macrosomie fœtale (poids > 4,5 kg) et, en cas de vasculopathie, de retard de croissance fœtale. Les besoins en insuline augmentent généralement pendant la grossesse.

Les femmes atteintes de diabète gestationnel présentent un risque de troubles hypertensifs et de macrosomie fœtale. Le dépistage du diabète gestationnel est généralement réalisé entre 24 et 28 semaines de gestation ou, chez les femmes présentant des facteurs de risque, au cours du premier trimestre. Les facteurs de risque incluent un diabète gestationnel antérieur, une macrosomie néonatale lors d'une grossesse précédente, des antécédents familiaux de diabète non insulinodépendant, une fausse couche inexpliquée et un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m² ^. Un test de tolérance au glucose utilisant 50 g de sucre est utilisé. Si le résultat est de 140 à 200 mg/dL, la glycémie est mesurée après 2 heures; si la glycémie est supérieure à 200 mg/dL ou si les résultats sont anormaux, les femmes sont traitées par un régime et, si nécessaire, par de l'insuline.

Un bon contrôle de la glycémie pendant la grossesse minimise le risque de développer des effets indésirables liés au diabète (traitement du diabète pendant la grossesse).

Infections sexuellement transmissibles. L'infection intra-utérine par la syphilis peut entraîner la mort fœtale intra-utérine, des malformations congénitales et un handicap. Le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant in utero ou périnatal est de 30 à 50 % dans les 6 mois. La vaginose bactérienne, la gonorrhée et la chlamydia urogénitale pendant la grossesse augmentent le risque d'accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes. Le diagnostic prénatal systématique comprend des tests de dépistage pour détecter les formes latentes de ces maladies dès la première consultation prénatale.

Le dépistage de la syphilis est répété pendant la grossesse en cas de risque d'infection lors de l'accouchement. Toutes les femmes enceintes atteintes de ces infections sont traitées par antimicrobiens.

Le traitement de la vaginose bactérienne, de la gonorrhée et de la chlamydia peut prévenir la rupture prématurée des membranes pendant le travail et réduire le risque d'infection intra-utérine du fœtus. Le traitement de l'infection par le VIH par la zidovudine ou la névirapine réduit le risque de transmission des deux tiers; ce risque est significativement plus faible (< 2 %) avec une association de deux ou trois antiviraux.

Ces médicaments sont recommandés malgré leurs effets potentiellement toxiques sur le fœtus et la femme.

Pyélonéphrite. La pyélonéphrite augmente le risque de rupture prématurée des membranes, d'accouchement prématuré et de syndrome de détresse respiratoire fœtale. Les femmes enceintes atteintes de pyélonéphrite sont hospitalisées pour diagnostic et traitement. Un examen bactériologique des urines avec culture pour la sensibilité aux antibiotiques est d'abord réalisé.

Des antibiotiques intraveineux (p. ex., céphalosporines de troisième génération avec ou sans aminosides), des antipyrétiques et une correction de l'hydratation sont utilisés. La pyélonéphrite est la cause non obstétricale la plus fréquente d'hospitalisation pendant la grossesse.

Des antibiotiques spécifiques par voie orale sont prescrits, en fonction de l'agent pathogène, pendant 24 à 48 heures après la fin de la fièvre, et un traitement antibiotique complet est mis en place pendant 7 à 10 jours. Des antibiotiques à visée prophylactique (par exemple, nitrofurantoïne, triméthoprime-sulfaméthoxazole) sont prescrits pendant le reste de la grossesse, avec un examen bactériologique urinaire régulier.

Pathologies chirurgicales aiguës. Les interventions chirurgicales majeures, notamment intra-abdominales, augmentent le risque d'accouchement prématuré et de mort fœtale intra-utérine. Des modifications physiologiques surviennent pendant la grossesse, compliquant le diagnostic des pathologies chirurgicales aiguës nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence (par exemple, appendicite, cholécystite, occlusion intestinale ) et aggravant ainsi les résultats du traitement. Après l'intervention, des antibiotiques et des tocolytiques sont prescrits pendant 12 à 24 heures. Si une intervention chirurgicale planifiée est nécessaire pendant la grossesse, il est préférable de la réaliser au deuxième trimestre.

Pathologie de l'appareil reproducteur. Les malformations de l'utérus et du col de l'utérus (par exemple, cloison utérine, utérus bicorne ) entraînent des troubles du développement fœtal, un travail anormal et augmentent la fréquence des césariennes. Les fibromes utérins peuvent entraîner une pathologie placentaire, une augmentation de la croissance ou une dégénérescence ganglionnaire pendant la grossesse; cette dégénérescence ganglionnaire entraîne des douleurs intenses et des symptômes péritonéaux. L'insuffisance cervicale entraîne souvent un travail prématuré. Chez les femmes ayant subi une myomectomie,une rupture utérine spontanée peut survenir lors d'un accouchement par voie basse. Les malformations utérines nécessitant une correction chirurgicale non réalisable pendant la grossesse aggravent le pronostic de la grossesse et du travail.

Âge maternel. Les adolescentes, qui représentent 13 % des grossesses, négligent les soins prénataux. Par conséquent, l'incidence de prééclampsie, de naissance prématurée et d'anémie, qui entraînent souvent un retard de croissance intra-utérin, augmente.

Chez les femmes de plus de 35 ans, l'incidence de la prééclampsie augmente, notamment en cas de diabète gestationnel, d'anomalies contractiles utérines pendant le travail, de décollement placentaire, de mortinatalité et de placenta prævia. Ces femmes présentent également la plus forte incidence de troubles préexistants (par exemple, hypertension chronique, diabète). Un test génétique est nécessaire car le risque d'anomalies chromosomiques chez le fœtus augmente avec l'âge maternel.

Poids maternel. Les femmes enceintes dont l'IMC était inférieur à 19,8 kg/m² avant la grossesse sont considérées comme en insuffisance pondérale, ce qui les prédispose à avoir un bébé de faible poids à la naissance (< 2,5 kg). Ces femmes doivent prendre environ 12,5 à 18 kg pendant la grossesse.

Les femmes enceintes dont l'IMC était supérieur à 29,0 kg/m² avant la grossesse sont considérées comme en surpoids, ce qui peut entraîner hypertension, diabète, grossesses post-terme, macrosomie fœtale et augmenter le risque de césarienne. Il est donc conseillé à ces femmes de limiter leur prise de poids à 7 kg pendant la grossesse.

Influence des facteurs tératogènes. Les facteurs tératogènes (agents responsables de malformations fœtales) sont les infections, les médicaments et les agents physiques. Les malformations se forment le plus souvent entre la 2e et la 8e semaine après la conception (4e à 10e semaine après les dernières règles), au moment de la ponte. D'autres facteurs défavorables sont également possibles. Les femmes enceintes exposées à des facteurs tératogènes, ainsi que celles présentant des facteurs de risque accrus, doivent être examinées attentivement par échographie afin de détecter d'éventuelles malformations.

Les infections tératogènes comprennent: l’herpès simplex, l’hépatite virale, la rubéole, la varicelle, la syphilis, la toxoplasmose, le cytomégalovirus et le virus Coxsackie. Les substances tératogènes comprennent l’alcool, le tabac, certains anticonvulsivants, les antibiotiques et les antihypertenseurs.

Le tabagisme est la dépendance la plus fréquente chez les femmes enceintes. Le pourcentage de femmes qui fument modérément ou fortement est en augmentation. Seulement 20 % des fumeuses arrêtent de fumer pendant la grossesse. Le monoxyde de carbone et la nicotine contenus dans les cigarettes provoquent une hypoxie et une vasoconstriction, augmentant le risque d'avortement spontané (fausse couche ou accouchement avant 20 semaines), de retard de croissance intra-utérin (le poids à la naissance est en moyenne inférieur de 170 g à celui des nouveau-nés de mères non fumeuses), de décollement placentaire, de placenta prævia, de rupture prématurée des membranes, d'accouchement prématuré, de chorioamnionite et de mortinatalité. Les nouveau-nés de mères fumeuses sont plus susceptibles de souffrir d'anencéphalie, de malformations cardiaques congénitales, de fente labiale, de retard de développement physique et intellectuel et de troubles du comportement. Des cas de mort subite du nourrisson pendant le sommeil ont également été rapportés. Limiter ou arrêter de fumer réduit le risque d'effets tératogènes.

L'alcool est le tératogène le plus fréquent. La consommation d'alcool pendant la grossesse augmente le risque d'avortement spontané. Le risque dépend de la quantité d'alcool consommée; toute quantité est dangereuse. Une consommation régulière d'alcool réduit le poids de l'enfant à la naissance d'environ 1 à 1,3 kg. Même une consommation de 45 ml d'alcool par jour (soit environ 3 verres) peut provoquer un syndrome d'alcoolisation fœtale. Ce syndrome survient chez 2,2 naissances vivantes sur 1 000 et comprend un retard de croissance intra-utérin, des anomalies faciales et cardiovasculaires, ainsi qu'un dysfonctionnement neurologique. Le syndrome d'alcoolisation fœtale est la principale cause de retard mental et peut entraîner le décès du nouveau-né.

La consommation de cocaïne comporte également des risques indirects (par exemple, accident vasculaire cérébral maternel ou décès pendant la grossesse). Elle peut également entraîner une vasoconstriction et une hypoxie fœtale. Elle augmente le risque d'avortement spontané, de retard de croissance intra-utérin, de décollement placentaire, d'accouchement prématuré, de mortinatalité et de malformations congénitales (par exemple, malformations du système nerveux central, des voies urinaires, malformations squelettiques et atrésie isolée).

Bien que le principal métabolite de la marijuana traverse le placenta, la consommation occasionnelle de marijuana n’augmente pas le risque de malformations congénitales, de retard de croissance intra-utérin ou de troubles neurodéveloppementaux postnatals.

Antécédents de mortinaissance. La mortinaissance (mort fœtale intra-utérine > 20 semaines) peut être due à des facteurs maternels, placentaires ou embryonnaires. Des antécédents de mortinaissance augmentent le risque de mort fœtale intra-utérine lors des grossesses ultérieures. Il est recommandé de surveiller le développement fœtal et d'évaluer sa viabilité (à l'aide de tests de réactivité fœtale et d'un profil biophysique fœtal). Le traitement des troubles maternels (par exemple, hypertension chronique, diabète, infection) peut réduire le risque de mortinaissance lors de la grossesse en cours.

Accouchement prématuré antérieur. Des antécédents d'accouchement prématuré augmentent le risque d'accouchement prématuré lors des grossesses suivantes; si le poids de naissance du bébé lors du précédent accouchement prématuré était inférieur à 1,5 kg, le risque d'accouchement prématuré lors de la grossesse suivante est de 50 %. Les causes d'accouchement prématuré incluent les grossesses multiples, la prééclampsie ou l'éclampsie, les anomalies placentaires, la rupture prématurée des membranes (résultant d'une infection utérine ascendante), la pyélonéphrite, certaines maladies sexuellement transmissibles et l'activité utérine spontanée. Les femmes ayant des antécédents d'accouchement prématuré doivent subir une échographie avec mesure de la longueur du col de l'utérus. Une surveillance de l'hypertension gravidique doit être effectuée entre 16 et 18 semaines de grossesse. Si les symptômes de menace d'accouchement prématuré progressent, il est nécessaire de surveiller la contractilité utérine et de rechercher une vaginose bactérienne; le dosage de la fibronectine fœtale permet d'identifier les femmes nécessitant une surveillance médicale plus étroite.

Naissance antérieure d'un nouveau-né atteint d'une anomalie génétique ou congénitale. Le risque d'avoir un fœtus atteint d'une anomalie chromosomique est accru chez la plupart des couples ayant eu un fœtus ou un nouveau-né atteint d'une anomalie chromosomique (diagnostiquée ou non) lors d'une grossesse précédente. Le risque de récidive pour la plupart des maladies génétiques est inconnu.

La plupart des malformations congénitales sont multifactorielles; le risque d'avoir un fœtus ultérieurement atteint d'une anomalie génétique est de 1 % ou moins. Les couples ayant eu un nouveau-né atteint d'une anomalie génétique ou chromosomique lors de grossesses précédentes peuvent bénéficier d'un dépistage génétique. Les couples ayant eu un nouveau-né atteint d'une malformation congénitale peuvent bénéficier d'une échographie haute résolution et d'une évaluation par un spécialiste en soins prénataux.

Polyhydramnios et oligohydramnios. Un polyhydramnios (excès de liquide amniotique) peut entraîner une dyspnée sévère chez la mère et un accouchement prématuré. Les facteurs de risque incluent un diabète maternel non contrôlé, une grossesse multiple, l'iso-immunisation et des malformations fœtales (par exemple, atrésie de l'œsophage, anencéphalie, spina-bifida ). L'oligohydramnios (déficit de liquide amniotique) accompagne souvent des malformations congénitales des voies urinaires fœtales et un retard de croissance intra-utérin sévère.

La grossesse chez les patientes atteintes du syndrome de Potter chez un fœtus présentant une hypoplasie pulmonaire ou des troubles de compression superficielle peut être interrompue (généralement au cours du 2e trimestre de la grossesse) ou se terminer par une mort fœtale intra-utérine.

Un polyhydramnios ou un oligohydramnios peuvent être suspectés dans les cas où la taille de l'utérus ne correspond pas à la date de gestation ou est découverte fortuitement lors d'une échographie diagnostique.

Grossesse multiple. Une grossesse multiple augmente le risque de retard de croissance intra-utérin, d'accouchement prématuré, de décollement placentaire, de malformations congénitales, de morbidité et de mortalité périnatales, d'atonie utérine et de saignements post-partum. Une grossesse multiple est détectée par échographie systématique entre 18 et 20 semaines de grossesse.

Traumatismes obstétricaux antérieurs. Les traumatismes subis par le nouveau-né à la naissance (par exemple, paralysie cérébrale, retard de croissance, traumatisme dû à un accouchement par forceps ou ventouse, dystocie des épaules avec paralysie d'Erbe-Duchenne) n'augmentent pas le risque lors des grossesses ultérieures. Cependant, ces facteurs doivent être évalués et évités lors des accouchements ultérieurs.