Grossesse à risque élevé

La grossesse à risque élevé est une grossesse dans laquelle une augmentation des facteurs de risque compliquant l'évolution de la grossesse ou augmentant la mortalité avant ou après l'accouchement est possible pour la mère, le fœtus ou le nouveau-né.

Aux États-Unis, le taux de mortalité maternelle est de 6 pour 100 000 naissances; la mortalité est 3-4 fois plus élevée chez les femmes de couleur. Les principales causes de décès sont les saignements, l'hypertension artérielle associée à la grossesse, l'embolie pulmonaire et l'infection. Le taux de mortalité périnatale de la progéniture est de 11,5 pour 1 000 naissances: 6,7 pour 1 000 pour le fœtus et 4,8 pour 1 000 pour le nouveau-né (<28 jours). Les causes les plus fréquentes de décès sont les malformations congénitales et les naissances prématurées.

L'étude des facteurs de risque est l'étape habituelle du diagnostic prénatal. Les facteurs de risque sont évalués tout au long de la grossesse ou peu après l'accouchement et à tout moment avec un changement des facteurs de risque. Les facteurs de risque sont systématisés; chaque facteur augmente le risque dans son ensemble. Les femmes enceintes à haut risque nécessitent une surveillance attentive et une orientation vers un médecin spécialiste du centre périnatal. L'orientation vers un spécialiste avant l'accouchement entraîne une réduction des complications et de la mortalité chez les nouveau-nés.

Les principales indications de référence à un médecin spécialiste avant l'accouchement sont la menace d'accouchement prématuré (souvent dû à une rupture prématurée des membranes), l'hypertension associée à la grossesse et le saignement.

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Facteurs de risque pour la grossesse à haut risque

Les facteurs de risque comprennent les troubles de santé maternelle, les caractéristiques physiques et sociales, l'âge, les complications des grossesses antérieures (par exemple, les avortements spontanés), les complications de la grossesse en cours, l'accouchement et l'accouchement.

Hypertension artérielle. Les femmes enceintes souffrent d'hypertension artérielle chronique (HAG) si elles ont eu une hypertension avant la grossesse ou si elles sont apparues avant la 20e semaine de grossesse. XAG doit être différenciée de l'hypertension causée par la grossesse survenue après la 20e semaine de gestation. L'hypertension artérielle est définie comme une hypertension systolique avec une pression artérielle de plus de 140 mm Hg. Et pression artérielle diastolique supérieure à 90 mm Hg. Plus de 24 heures L'hypertension artérielle augmente le risque de retarder le développement intra-utérin du fœtus et réduit le flux sanguin utéro-placentaire. L'ACG augmente le risque de pré-éclampsie jusqu'à 50%. Une hypertension artérielle mal prise en charge augmente le risque de décollement placentaire de 2 à 10%.

Lors de la planification de la grossesse, les femmes souffrant d'hypertension doivent bénéficier d'un conseil en tenant compte de tous les facteurs de risque. En présence d'une grossesse chez ces femmes, il est recommandé de commencer la préparation prénatale dès que possible. Il est nécessaire d'étudier la fonction rénale (créatininémie et la mesure de l'urée de sérum), l'examen ophtalmoscopique, et l'examen du système cardio-vasculaire (auscultation, ECG, échocardiographie). Dans chaque trimestre de la grossesse, une protéine est déterminée dans l'urine quotidienne, la détermination de l'acide urique, la créatinine sérique et l'hématocrite. Pour contrôler la croissance du fœtus, l'échographie est utilisée à 28 semaines puis toutes les quelques semaines. Le retard de croissance du fœtus est diagnostiqué à l'aide de la dopplerométrie par un spécialiste du diagnostic prénatal (pour la prise en charge de l'hypertension artérielle pendant la grossesse).

Évaluation des facteurs de risque pour la grossesse

Catégorie

Facteurs de risque

Des points 1

Auparavant existant

Insuffisance cardiovasculaire et rénale	Prééclampsie modérée et sévère	10
	L'hypertension artérielle chronique	10
	Insuffisance rénale modérée et sévère	10
	Insuffisance cardiaque sévère (classe II-IV, classification NYHA)
	L'éclampsie dans l'histoire	5
	Pielit dans l'anamnèse	5
	Insuffisance cardiaque modérée (classe I, classification NYHA)
	Prééclampsie modérée	5
	Pyélonéphrite aiguë	5
	Cystite dans l'anamnèse	1
	Cystite aiguë	1
	Prééclampsie dans l'histoire	1
Troubles métaboliques	Diabète insulino-dépendant	10
	Ablation endocrinienne antérieure	10
	Troubles thyroïdiens	5
	Prédiabète (contrôlé par le diabète gestationnel de régime)	5
	Antécédents familiaux de diabète	1
Anamnèse obstétricale	Échange transfusion fœtale avec incompatibilité Rh	10
	Mortinaissance	10
	Grossesse mature (plus de 42 semaines)	10
	Nouveau-né prématuré	10
	Nouveau-né, petit jusqu'au terme de la gestation	10
	Anomalie fœtale	10
	Polyhydramnios	10
	Grossesse multiple	10
	Mort-né	10
	Césarienne	5
	Avortement habituel	5
	Nouveau-né> 4,5 kg	5
	Parité de naissance> 5	5
	Crise d'épilepsie ou paralysie cérébrale	5
	Malformations du fœtus	1
Autres violations	Résultats pathologiques de la cytologie cervicale
	La drépanocytose	10
	Résultats sérologiques positifs pour les IST	5
	Anémie sévère (hémoglobine <9 g / dl)	5
	La tuberculose dans l'anamnèse ou l'induction au site d'injection avec l'introduction du dérivé protéique purifié> 10 mm
	Troubles pulmonaires	5
	Anémie modérée (hémoglobine de 9,0 à 10,9 g / dl)	1
Troubles anatomiques	Malformations de l'utérus	10
	Insuffisance ischémique	10
	Bassin étroit	5
Caractéristiques maternelles	Âge 35 ou <15 ans	5
	Poids corporel <45,5 ou> 91 kg	5
	Problèmes émotionnels	1

Facteurs prénataux

Facteurs tératogènes	Infections virales	5
	Grippe grippale	5
	Usage excessif de drogues	5
	Fumer 1 paquet par jour	1
	Réception modérée d'alcool	1
Les complications de la grossesse	Seulement Rh-sensibilisation	5
	Décharge vaginale	5

Pendant l'accouchement

Facteurs maternels	Prééclampsie modérée et sévère	10
	Polyhydramnios (polyhydramnios) ou oligohydramnion (acide malique)	10
	Amnionite	10
	Rupture de l'utérus	10
	Période de grossesse> 42 semaines	10
	Prééclampsie modérée	5
	Rupture prématurée des coquilles> 12 h	5
	Naissance prématurée	5
	Faiblesse primaire du travail	5
	Faiblesse secondaire du travail	5
	Mépéridine> 300 mg	5
	Sulfate de magnésium> 25 g	5
	Accouchement> 20 h	5
	Deuxième étape du travail> 2,5 h	5
	Bassin cliniquement étroit	5
	Induction médicale de l'accouchement	5
	Naissance rapide (<3 h)	5
	Césarienne primaire	5
	Césarienne répétée	5
	Induction élective du travail	1
	Phase latente prolongée	1
	Thétanus de l'utérus	1
	Surdosage d'ocytocine	1
Facteurs placentaires	Le placenta central previa	10
	Décollement placentaire	10
	Placenta régional previa	1
Facteurs du côté du fœtus	Présentation pathologique (pelvienne, frontale, faciale) ou position transversale
	Grossesse multiple	10
	Bradycardie chez le fœtus> 30 min	10
	Naissance dans la présentation pelvienne, extraction du fœtus derrière l'extrémité pelvienne
	Perte de cordon	10
	Poids du fruit <2,5 kg	10
	Acidose fœtale <7.25 (étape I)	10
	Tachycardie fœtale> 30 min	10
	Eau amniotique, colorée au méconium (foncé)	10
	Eau amniotique, colorée au méconium (lumière)	5
	Livraison opératoire avec une pince ou un aspirateur
	Naissances dans la présentation du siège, spontanée ou avec l'utilisation d'avantages
	Anesthésie générale	5
	Pince obstétricale de sortie	1
	Dystocie des épaules	1

¹ 10 points ou plus indiquent un risque élevé.

NYHA - New York Heart Association; Les IST sont des infections sexuellement transmissibles.

Diabète sucré. Le diabète sucré survient dans 3-5% des grossesses, son effet sur le cours de la grossesse augmente avec le poids des patients. Chez les femmes enceintes atteintes de diabète insulinodépendant préexistante augmente le risque de pyélonéphrite, acidocétose, hypertension liée à la grossesse, la mort intra - utérine, malformations de macrosomie (poids> 4,5 kg), et si vasculopathie, marqué un retard de croissance du fœtus. Le besoin d'insuline augmente habituellement pendant la grossesse.

Les femmes atteintes de diabète gestationnel sont à risque de troubles hypertensifs et de macrosomie fœtale. Un test de dépistage du diabète gestationnel est habituellement effectué entre la 24e et la 28e semaine de grossesse ou, chez les femmes présentant des facteurs de risque, au cours du 1er trimestre de la grossesse. Les facteurs de risque incluent le diabète gestationnel précédent, le nouveau - né de la macrosomie lors d' une grossesse précédente, les antécédents familiaux de diabète non insulino-dépendant, la perte fœtale inexpliquée et l' indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg / m ². Un test de tolérance au glucose utilisant 50 g de sucre est utilisé. Si le résultat est de 140-200 mg / dL, le glucose est déterminé après 2 heures; Si le taux de glucose est supérieur à 200 mg / dl ou si les résultats sont pathologiques, les femmes sont traitées avec un régime alimentaire et, si nécessaire, avec de l'insuline.

Le contrôle de la qualité de la glycémie pendant la grossesse minimise le risque de développer des effets indésirables associés au diabète (traitement du diabète pendant la grossesse).

Infections sexuellement transmissibles. L'infection intra-utérine par la syphilis peut entraîner la mort fœtale intra-utérine, des malformations congénitales et un handicap. Le risque de transmission du VIH de la mère au fœtus in utero ou périnatal est de 30-50% dans les 6 mois. La vaginose bactérienne, la gonorrhée, la chlamydia urogénitale pendant la grossesse augmentent le risque de naissance prématurée et de rupture prématurée des membranes. Le diagnostic prénatal conventionnel comprend des tests de dépistage pour identifier les formes cachées de ces maladies lors de la première visite prénatale.

Le test de dépistage de la syphilis est répété pendant la grossesse, si le risque d'infection persiste au moment de l'accouchement. Toutes les femmes enceintes atteintes de ces infections sont traitées avec des antimicrobiens.

Le traitement de la vaginose bactérienne, de la gonorrhée et de la chlamydia peut prévenir la rupture prématurée des membranes pendant le travail et réduire le risque d'infection intra-utérine du fœtus. Le traitement de l'infection par le VIH par la zidovudine ou la névirapine réduit le risque de transmission de 2/3; le risque est significativement plus faible (<2%) lorsqu'on utilise une combinaison de deux ou trois médicaments antiviraux.

Ces médicaments sont recommandés pour la prescription, en dépit des effets potentiellement toxiques sur le fœtus et la femme.

Pyélonéphrite. La pyélonéphrite augmente le risque de rupture prématurée des membranes, de naissance prématurée et de syndrome de détresse respiratoire du fœtus. Les femmes enceintes atteintes de pyélonéphrite sont hospitalisées pour un diagnostic et un traitement. Tout d'abord, une étude bactériologique de l'urine avec semis sur la sensibilité aux antibiotiques est réalisée.

L'administration intraveineuse d'antibiotiques (par exemple, les céphalosporines de la troisième génération en combinaison ou sans aminoglycosides), les antipyrétiques et les médicaments de correction d'hydratation est utilisée. La pyélonéphrite est la cause non-obstétricale la plus commune de l'hospitalisation pendant la grossesse.

Attribuer des antibiotiques spécifiques pour l'administration orale, en tenant compte de l'agent pathogène dans les 24 à 48 heures après l'arrêt de la fièvre, et aussi mener un traitement antibiotique complet pendant 7-10 jours. Les antibiotiques à des fins prophylactiques (par exemple nitrofurantoïne, triméthoprime-sulfaméthoxazole) sont prescrits pendant le reste de la grossesse par une étude bactériologique périodique de l'urine.

Maladies chirurgicales aiguës. Les interventions chirurgicales de grande envergure, en particulier intra-abdominales, augmentent le risque de naissance prématurée et de mort fœtale intra-utérine. Pendant la grossesse, des changements physiologiques surviennent qui rendent difficile le diagnostic des maladies aiguës nécessitant une intervention chirurgicale urgente (par exemple, appendicite, cholécystite, occlusion intestinale) et aggravent ainsi les résultats du traitement. Après l'opération, des antibiotiques et des tocolytiques sont prescrits pendant 12 à 24 heures Si un traitement chirurgical planifié est nécessaire pendant la grossesse, il est préférable de l'effectuer au 2ème trimestre.

Pathologie du système reproducteur. Malformations de l'utérus et du col de développement (par exemple, le septum dans l'utérus, l'utérus bicorne) conduisent à des perturbations dans le développement du fœtus des genres pathologique et augmentent la fréquence de césarienne. Les tumeurs fibroïdes de l'utérus peuvent causer une pathologie du placenta, peuvent augmenter la croissance ou la dégénérescence des ganglions pendant la grossesse; la dégénérescence des ganglions entraîne une douleur intense et l'apparition de symptômes péritonéaux. L'insuffisance ichmicocervicale conduit souvent à une naissance prématurée. Chez les femmes qui ont eu une myomectomie, lors de la naissance par la naissance naturelle peut se produire une rupture spontanée de l'utérus. Les défauts utérins nécessitant une correction chirurgicale, qui ne peut être réalisée pendant la grossesse, aggravent le pronostic de la grossesse et de l'accouchement.

L'âge de la mère. Les adolescents, chez qui une grossesse survient dans 13% des cas, négligent la préparation prénatale. En conséquence, l'incidence de la prééclampsie, de l'accouchement prématuré et de l'anémie augmente, ce qui entraîne souvent un retard du développement fœtal intra-utérin.

Chez les femmes âgées de 35 ans ont augmenté la fréquence de prééclampsie, en particulier dans le contexte du diabète gestationnel, augmente la fréquence des anomalies de l'activité utérine dans le travail, décollement prématuré du placenta, le placenta praevia, et mort-né. Ces femmes ont également les troubles les plus courants, tels que l'hypertension artérielle chronique, le diabète. Il est nécessaire d'effectuer des tests génétiques, car le risque de pathologie chromosomique chez le fœtus augmente avec l'augmentation de l'âge maternel.

Le poids corporel de la mère. Les femmes enceintes dont l'IMC est inférieur à 19,8 (kg / m) avant la grossesse sont considérées comme des femmes en insuffisance pondérale, ce qui prédispose à la naissance d'un enfant de faible poids à la naissance (<2,5 kg). Ces femmes ont besoin de prendre du poids d'environ 12,5-18 kg pendant la grossesse.

Les femmes enceintes ayant un IMC 29,0 (kg / m) avant la grossesse considérée comme un patient souffrant d'excès de poids, ce qui conduit à l'hypertension, le diabète, la grossesse après terme, macrosomie fœtale et augmente le risque de césarienne. Ces femmes sont recommandées pour limiter le gain de poids à 7 kg pendant la grossesse.

L'effet des facteurs tératogènes. Les facteurs tératogènes (agents responsables des malformations du fœtus) sont les infections, les médicaments et les agents physiques. Les malformations développementales se forment le plus souvent entre la 2 e et la 8 e semaine après la conception (4 à 10 semaines après les dernières règles), lorsque les organes sont pondus. D'autres facteurs défavorables sont également possibles. Les femmes enceintes qui ont été exposées à des facteurs tératogènes, ainsi que d'avoir des facteurs de risque accrus, doivent être soigneusement examinées par échographie afin d'identifier les anomalies du développement.

Aux infections tératogènes comprennent: l'herpès simple, l'hépatite virale, la rubéole, la varicelle, la syphilis, la toxoplasmose, le cytomégalovirus et le virus Coxsackie. Les substances tératogènes comprennent l'alcool, le tabac, certains anticonvulsivants, les antibiotiques et les antihypertenseurs.

Le tabagisme est la dépendance la plus fréquente chez les femmes enceintes. Le pourcentage de femmes qui fument modérément et significativement augmente. Seulement 20% des femmes fumeuses arrêtent de fumer pendant la grossesse. Le monoxyde de carbone et la nicotine est présente dans les cigarettes conduisent à l'hypoxie et vasoconstriction, ce qui augmente le risque d'avortement spontané (fausse couche ou la livraison à un moment à moins de 20 semaines) se traduit par un retard de croissance intra-utérin (poids à la naissance est en moyenne de 170 grammes de moins que celle de les nouveau-nés dont les mères ne fumaient pas), décollement prématuré du placenta, le placenta praevia, rupture prématurée des membranes, naissance prématurée, de mortinaissance et chorioamniotite. Dont les mères fumée Nouveau-nés sont plus fréquemment observées anencéphalie, maladie cardiaque congénitale, la mâchoire fente, développement physique et mental et un retard de croissance rastrojstva comportementale. Il y a aussi une mort subite d'un nourrisson pendant le sommeil. La restriction ou l'arrêt du tabagisme réduit le risque d'effets tératogènes.

L'alcool est le facteur tératogène le plus commun. Prendre de l'alcool pendant la grossesse augmente le risque d'avortement spontané. Le risque dépend de la quantité d'alcool consommée, toute quantité est dangereuse. La consommation régulière d'alcool réduit la masse de l'enfant à la naissance d'environ 1 -1,3 kg. Même l'ingestion d'autant d'alcool que 45 ml d'alcool par jour (équivalent à environ 3 portions) peut causer le syndrome d'alcoolisation fœtale. Ce syndrome survient chez 2,2 pour 1000 naissances vivantes et comprend un retard de la croissance intra-utérine du fœtus, des anomalies faciales et cardiovasculaires, un dysfonctionnement neurologique. Le syndrome fœtal alcoolique est la principale cause d'oligophrénie et peut causer la mort d'un nouveau-né.

L'utilisation de la cocaïne comporte également un risque indirect (par exemple, un accident vasculaire cérébral chez la mère ou la mort pendant la grossesse). L'utilisation de la cocaïne peut également entraîner une vasoconstriction et une hypoxie fœtale. La cocaïne augmente le risque d'avortement spontané, la croissance fœtale intra-utérine, décollement prématuré du placenta, naissance prématurée, enfant mort-né et des malformations congénitales (par exemple, le système nerveux central, les voies urinaires, des malformations squelettiques et atrésie isolé).

Bien que le métabolite principal de la marijuana traverse le placenta, mais l'utilisation de la marijuana occasionnelle n'augmente pas le risque de malformations congénitales, un retard de croissance intra-utérin et les troubles post-natale de l'état neurologique.

Mortinatalité précédente. Les causes de mortinatalité (mort fœtale intra-utérine à> 20 semaines) peuvent être des facteurs maternels, placentaires ou embryonnaires. La présence dans l'anamnèse de données sur la mortinatalité augmente le risque de mort fœtale intra-utérine lors de grossesses ultérieures. Il est recommandé de surveiller le développement du fœtus et d'évaluer sa viabilité (appliquer des tests de non-stress et le profil biophysique du fœtus). Traitement des anomalies chez la mère (par exemple, l'hypertension chronique, le diabète, l'infection) peut réduire le risque de mortinaissance dans la grossesse actuelle.

Livraison prématurée. La présence dans l'anamnèse de la naissance prématurée augmente le risque de la naissance prématurée dans les grossesses ultérieures; si, à la naissance prématurée précédente, le poids corporel du nouveau-né était inférieur à 1,5 kg, le risque de naissance prématurée lors de la grossesse suivante est de 50%. Les causes de naissances prématurées sont grossesses multiples, prééclampsie ou éclampsie, des perturbations dans le placenta, la rupture prématurée des membranes (infection de l' utérus résultat Uplink), pyélonéphrite, une maladie transmissible sexuelle et l' activité utérine spontanée. Les femmes ayant accouché avant - terme besoin d' une échographie à la mesure de la longueur du col, 16-18 semaines doivent être surveillés pour le diagnostic de l' hypertension induite par la grossesse. Si les symptômes de la naissance prématurée menaçante progressent, il est nécessaire de vérifier la contractilité de l'utérus, les tests de vaginose bactérienne; la définition de la fibronectine fœtale peut identifier les femmes qui ont besoin d'une surveillance plus attentive par un médecin.

Naissance antérieure d'un nouveau-né présentant des malformations génétiques ou congénitales. Le risque d'avoir un fœtus présentant des anomalies chromosomiques est augmenté chez la plupart des couples qui, lors de grossesses antérieures, avaient un fœtus ou un nouveau-né présentant des anomalies chromosomiques (diagnostiquées ou non diagnostiquées). Le risque de rechute pour la plupart des troubles génétiques est inconnu.

La plupart des malformations congénitales sont multifactorielles; Le risque de développer un fœtus avec des troubles génétiques est de 1 % ou moins. Si les couples dans les grossesses antérieures avaient un nouveau-né avec des troubles génétiques ou chromosomiques, alors ces paires sont montrées avoir un dépistage génétique. Si les couples ont un nouveau-né avec une malformation congénitale, alors une échographie avec une haute résolution et un examen par un spécialiste en médecine prénatale est nécessaire.

Polyhydramnios et polyhydramnios. Polyhydramnios (un excès de liquide amniotique) peut entraîner une dyspnée sévère chez la mère et la naissance prématurée. Les facteurs de risque incluent le diabète non contrôlé chez la mère, grossesse multiple, isoimmunization et malformations chez le fœtus (atrésie de l' œsophage, l' anencéphalie, le spina bifida). La malnutrition (carence en liquide amniotique) accompagne souvent les malformations congénitales des voies urinaires chez le fœtus et un retard important dans le développement intra-utérin du fœtus.

Patients de grossesse avec la présence du syndrome de Potter chez le fœtus des troubles de l'hypoplasie pulmonaire ou superficielles peuvent arrêter la compression (généralement au 2ème trimestre) ou à la fin mort fœtale in utero.

Un hydramnios ou hypochlorisme peut être suspecté dans les cas où la taille de l'utérus ne correspond pas à la date de la gestation ou est trouvée accidentellement dans l'échographie diagnostique.

Grossesse multiple. Une grossesse multiple augmente le risque de retard de retard de croissance intra - utérine, l' accouchement prématuré, décollement prématuré du placenta, une malformation congénitale du foetus, la morbidité et de la mortalité périnatale, l' atonie de l'utérus et des saignements après l' accouchement. La grossesse multiple est détectée avec l'échographie conventionnelle dans les 18-20 semaines de grossesse.

Traumatisme de naissance précédent. Blessure au nouveau - né pendant l' accouchement (par exemple, la paralysie cérébrale, retard de développement, ou de blessure par forceps ou à vide, dystocie de l' épaule avec la paralysie Erbe-Duchenne) n'augmente pas le risque lors de grossesses ultérieures. Cependant, ces facteurs devraient être évalués et ne pas être autorisés pour une livraison ultérieure.