Hestose - Causes et pathogénie

Causes

Les causes de la gestose dépendent de nombreux facteurs, sont complexes et n'ont pas été entièrement étudiées. Malgré de nombreuses études, il n'existe toujours pas de consensus sur les causes de la gestose à travers le monde. Il ne fait aucun doute que la maladie est directement liée à la grossesse, car l'arrêt de celle-ci avant l'apparition de complications graves favorise toujours la guérison.

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Pathogénèse

De nombreux facteurs interviennent dans la genèse de la gestose, mais le mécanisme déclencheur de cette maladie reste encore inconnu.

La gestose est une maladie associée à l’implantation de l’ovule fécondé, et il a été prouvé que les bases de la maladie sont posées dès les premiers stades de la gestation.

En raison de caractéristiques immunologiques et génétiques, les femmes enceintes au moment de l'implantation subissent une inhibition de la migration des trophoblastes et une absence de transformation de la couche musculaire dans les artères spirales, qui conservent la morphologie des femmes non enceintes, ce qui les prédispose aux spasmes, à la diminution du flux sanguin intervilleux et à l'hypoxie.

L'hypoxie se développant dans les tissus du complexe utéroplacentaire endommage l'endothélium, altérant ses propriétés thromborésistantes et vasoactives, et entraînant la libération de médiateurs (endothéline, sérotonine, thromboxane), qui jouent un rôle essentiel dans la régulation de l'hémostase et du tonus vasculaire. L'une des causes d'un dysfonctionnement endothélial pourrait être une libération insuffisante du facteur de relaxation endothéliale, identifié comme le monoxyde d'azote, le dilatateur le plus puissant synthétisé par les cellules endothéliales, dont le taux diminue fortement pendant la gestose. Parallèlement à ces modifications, on observe une perturbation de la synthèse et un déséquilibre des prostanoïdes d'origine maternelle et fœtale (prostaglandines de classes E et F, prostacycline, thromboxane, etc.), qui assurent l'équilibre dynamique du système homéostatique et provoquent également les changements nécessaires dans l'organisme de la femme pendant la grossesse.

Une production insuffisante de prostacycline et de prostaglandine E ou une hyperproduction de prostaglandine F et de thromboxane entraîne un spasme vasculaire généralisé et une augmentation de la résistance vasculaire périphérique totale (TPVR), une diminution du débit cardiaque, une diminution du flux sanguin et de la filtration glomérulaire des reins et une altération de la microcirculation dans le placenta.

Les troubles thrombophiliques surviennent en raison de la présence de modifications génétiques dans un certain nombre de facteurs de coagulation sanguine chez les femmes: résistance à la protéine C, déficit congénital en protéine S et en antithrombine, ainsi que d'autres troubles génétiques du système de coagulation sanguine.

De plus, l'un des principaux liens pathogéniques dans le développement de la gestose est le dépôt de complexes immuns circulants dans les organes vitaux et leur atteinte. Chez 93 % des femmes enceintes ayant souffert de gestose, même en l'absence de modifications pathomorphologiques rénales, des dépôts d'immunoglobulines des classes G, M et A ont été constatés.

Les principaux liens dans la pathogénèse de la gestose:

• vasospasme généralisé;
• hypovolémie;
• violation des propriétés rhéologiques et de coagulation du sang;
• endotoxémie;
• hypoperfusion tissulaire;
• perturbation des propriétés structurelles et fonctionnelles des membranes cellulaires avec modifications de l'activité cellulaire;
• modifications ischémiques et nécrotiques des tissus des organes vitaux avec altération de leur fonction.

La triade classique des symptômes de la gestose (œdème, protéinurie, hypertension), décrite en 1913 par l'obstétricien allemand Zangemeister, est causée par un certain nombre de facteurs pathogéniques étroitement liés les uns aux autres.

1. Un spasme vasculaire généralisé (principalement au niveau de la circulation artérielle) entraîne une augmentation de la pression intravasculaire, une stase sanguine dans les capillaires et une perméabilité accrue des petits vaisseaux. Ces processus entraînent une augmentation de l'OPSS, ce qui entraîne le développement d'une hypertension artérielle et de troubles circulatoires au niveau des organes vitaux. L'ampleur de l'augmentation de l'OPSS dépend directement de la gravité de la gestose.
2. Un spasme vasculaire prolongé entraîne un dysfonctionnement myocardique, lequel conduit au développement d'une cardiomyopathie ischémique. L'examen échocardiographique des paramètres hémodynamiques centraux chez les femmes enceintes atteintes de gestose a révélé les caractéristiques suivantes: à mesure que la gravité de la gestose augmente, on observe une diminution fiable de l'AVC et des indices cardiaques. Les types hypokinétiques et eukinétiques d'hémodynamique centrale maternelle sont le plus souvent détectés en cas de gestose. Parallèlement, il existe une relation directement proportionnelle entre le type d'hémodynamique centrale maternelle et la gravité de la gestose. Ainsi, avec le type hyperkinétique d'hémodynamique centrale maternelle, une gestose légère a été détectée dans 85,3 % des cas et une gestose sévère dans aucun cas. En revanche, avec le type hypokinétique d'hémodynamique centrale maternelle, une gestose légère n'a été détectée que dans 21,2 % des cas.
3. Les troubles hémodynamiques des vaisseaux rénaux entraînent une ischémie du cortex rénal. La gravité des troubles du flux sanguin rénal et intrarénal dépend directement du type d'hémodynamique maternelle centrale et de la gravité de la gestose. En cas de gestose légère, les troubles du flux sanguin rénal et intrarénal ne sont détectés que chez 30 % des patientes, chez 60 % à un degré moyen et chez 92 % à un degré sévère. Cliniquement, les troubles de la circulation rénale se manifestent par le développement d'une insuffisance rénale, une diminution de la filtration glomérulaire et une diminution de la diurèse, une protéinurie et une rétention hydrosodée. Le spasme des vaisseaux rénaux et l'ischémie rénale entraînent une libération excessive de rénine et d'angiotensine, ce qui contribue à aggraver l'angiospasme et à augmenter la pression artérielle.
4. Le spasme vasculaire cérébral entraîne une diminution du débit sanguin cérébral, confirmée par les résultats de l'étude Doppler du flux sanguin dans le système carotidien. Cependant, les troubles hémodynamiques cérébraux ne dépendent pas du type initial d'hémodynamique centrale maternelle. Selon nos données, des troubles prononcés du flux sanguin dans le système carotidien et supratrochléaire ne sont observés qu'en cas de gestose, avec une aggravation rapide des symptômes cliniques. Ces modifications créent les conditions propices au développement d'un œdème cérébral et de ses membranes, qui se manifeste cliniquement par des symptômes cérébraux et, dans les cas particulièrement graves, par l'apparition de convulsions (éclampsie).
5. Le spasme des artères utérines et spiralées entraîne une perturbation de la circulation utéroplacentaire, ce qui perturbe à son tour le flux sanguin fœtal et fœtoplacentaire. Cette perturbation de l'hémodynamique utéroplacentaire-fœtale entraîne une hypoxie chronique et un RCIU. La gravité des troubles hémodynamiques utéroplacentaires-fœtaux dépend directement du type de GMA et est clairement corrélée à la gravité et à la durée de la gestose. L'analyse des observations présentant une perturbation bilatérale du flux sanguin dans les artères utérines mérite une attention particulière. Dans ce type de troubles hémodynamiques, des formes modérées de gestose ont été détectées dans 30 % des cas et des formes sévères dans 70 % des cas. Il convient de noter que les troubles de la circulation utéroplacentaire et intraplacentaire sont détectés par examen Doppler dès le début du deuxième trimestre de la grossesse.
6. L'analyse de la dynamique des variations de l'OPSS et des indices de résistance vasculaire au niveau des artères carotides, rénales, utérines, spiralées, ombilicales et de leurs branches terminales a révélé que, lors d'une grossesse sans complications, la diminution maximale de la résistance vasculaire périphérique est observée au niveau des artères utérines et spiralées, de l'artère ombilicale et de ses branches terminales. Ces modifications, de nature compensatoire et adaptative, visent à créer les conditions optimales pour un développement fœtal normal. Parallèlement, en cas de gestose, l'OPSS augmente le plus fortement, tandis que la plus faible augmentation de la résistance vasculaire est observée au niveau de la circulation sanguine utéroplacentaire-fœtale. Les données que nous avons obtenues peuvent être considérées comme une preuve que dans la gestose, malgré la diminution des indicateurs volumétriques de l'hémodynamique centrale et du spasme vasculaire systémique, des mécanismes compensatoires-adaptatifs se forment, visant principalement le fonctionnement normal du système mère-placenta-fœtus, et ce n'est que lorsqu'ils sont épuisés que l'insuffisance fœtoplacentaire et le retard de croissance intra-utérin du fœtus se développent.
7. Plusieurs observations ont montré que des modifications importantes des vaisseaux sanguins contribuent au dépôt de fibrine dans leur lumière et à l'agrégation des érythrocytes et des thrombocytes. Dans ce cas, la perfusion des organes vitaux se détériore encore davantage et un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée se développe.
8. Les troubles circulatoires entraînent une diminution de l'activité de détoxification et de la fonction protéique du foie. L'hypoprotéinémie et la dysprotéinémie qui en résultent entraînent une diminution de la pression osmotique et oncotique, ce qui contribue à l'apparition d'une hypovolémie, d'une hémoconcentration et d'une rétention d'eau et de sodium dans l'espace interstitiel.
9. L'irritation des angiorécepteurs entraîne une hypovolémie. Cette dernière est à l'origine d'une réaction pathologique du système nerveux central et du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien, augmentant la production d'hormone antidiurétique, de 17-oxycorticoïdes et d'aldostérone, contribuant également à la rétention de sodium et d'eau dans l'organisme.

À la suite d'une étude approfondie de l'hémodynamique centrale et du flux sanguin rénal, cérébral, utéroplacentaire-fœtal et intraplacentaire, ainsi que d'une analyse des résultats de la grossesse et de l'accouchement, 4 variantes pathogéniques de l'hémodynamique maternelle systémique dans la gestose ont été identifiées:

1. Type hyperkinétique de CMG indépendamment des valeurs de l'OPSS et type eukinétique de CMG avec valeurs numériques normales de l'OPSS. Ce type présente des troubles modérés de la circulation sanguine cérébrale, rénale, utéroplacentaire et intraplacentaire.
2. Type eukinétique de CMG avec valeurs OPSS élevées (supérieures à 1 500) et type hypokinétique de CMG avec valeurs OPSS normales. Dans ce type, on observe principalement des troubles du flux sanguin de degrés I et II au niveau des artères rénales, ainsi que des flux sanguins utéroplacentaires et fœtaux et intraplacentaires.
3. Type hypokinétique de CMG avec augmentation de l'OPSS. Dans ce type, des troubles sévères du flux sanguin rénal, utéroplacentaire-fœtal et intraplacentaire sont détectés dans 100 % des cas.
4. Troubles hémodynamiques cérébraux sévères (augmentation de l'IP dans les artères carotides internes supérieure à 2,0 et - ou flux sanguin rétrograde dans les artères suprabloc). Ce type se caractérise par des formes de gestose avec apparition et aggravation rapides du tableau clinique (en 2 à 3 jours) et développement d'une prééclampsie. Le délai maximal entre l'enregistrement des valeurs pathologiques du flux sanguin dans les artères carotides internes et l'apparition du tableau clinique de prééclampsie ne dépasse pas 48 heures.

Formes

(010-016) Œdèmes, protéinurie et troubles hypertensifs pendant la grossesse, l'accouchement et la période post-partum

• 010 Hypertension préexistante compliquant la grossesse, l'accouchement et la période post-partum
  • 010.0 Hypertension artérielle essentielle préexistante compliquant la grossesse, l'accouchement et la période post-partum
  • 010.1 Hypertension périvasculaire préexistante compliquant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité
  • 010.2 Hypertension rénale préexistante compliquant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité
  • 010.3 Hypertension cardiovasculaire et rénale préexistante compliquant la grossesse, l'accouchement et la période post-partum
  • 010.4 Hypertension secondaire préexistante compliquant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité
  • O10.9 Hypertension préexistante compliquant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité, sans précision
• 011 Hypertension préexistante avec protéinurie associée
• 012.2. Œdème induit par la grossesse avec protéinurie
• 013 Hypertension induite par la grossesse sans protéinurie significative
• 014.0 Prééclampsie (néphropathie) de gravité modérée
  • 014.1 Prééclampsie sévère
  • 014.9 Prééclampsie (néphropathie), sans précision
• 015 Éclampsie
  • Comprend: les convulsions dues à des affections classées dans les catégories 010-014 et 016
  • 015.0 Éclampsie pendant la grossesse
  • 015.1 Éclampsie lors de l'accouchement
  • 015.2 Éclampsie dans la période post-partum
  • 015.3 Éclampsie, non précisée par le moment
• 016 Hypertension maternelle, sans précision. Hypertension transitoire pendant la grossesse.

La gestose est qualifiée de maladie théorique, car divers facteurs ont été avancés pour l'expliquer. Il existe plusieurs théories complémentaires, notamment neurogéniques, rénales, placentaires, immunologiques et génétiques. Actuellement, le rôle du dysfonctionnement endothélial dans la genèse de la gestose est considéré comme le plus important. La désadaptation de la fonction des cellules endothéliales déclenche l'hypercoagulation intravasculaire des plaquettes, inhérente à toutes les formes de gestose.

Chaque théorie individuelle ne peut pas expliquer la diversité des manifestations cliniques, mais de nombreux éléments d'écarts objectivement enregistrés sont confirmés dans la pathogenèse des changements survenant au cours de la gestose.

Parmi les facteurs de risque de gestose, la pathologie extragénitale occupe la première place (64 %). Les plus importants sont:

• hypertension en dehors de la grossesse (25%);
• pathologie rénale (80 % des primiges atteintes de gestose souffrent d’une maladie rénale, confirmée par une biopsie rénale);
• maladies vasculaires (50%), dont 10% avec insuffisance veineuse chronique;
• pathologie endocrinienne (diabète - 22 %, dyslipidémie - 17 %, obésité - 17 %);
• maladies auto-immunes (67%).

D’autres facteurs de risque pour le développement de la gestose comprennent:

• l'âge des femmes enceintes est inférieur à 17 ans et supérieur à 30 ans;
• infections fréquentes des voies respiratoires supérieures;
• grossesse multiple;
• facteur génétique (fréquence accrue de la forme mutante de la méthylènetétrahydrofolate réductase, substitution 677 C–T);
• risques professionnels;
• conditions sociales et de vie défavorables;
• la présence de gestose, de morbidité et de mortalité périnatales au cours de la grossesse précédente.

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