Conflit rhésus pendant la grossesse - Diagnostic

Recueil et analyse minutieux de l'anamnèse

I. Détermination du groupe sanguin, du facteur Rh des conjoints, des anticorps Rh.

II. Évaluation des facteurs de risque anamnestiques pour la vaccination Rh.

1. Facteurs liés aux grossesses antérieures:
   • grossesse extra-utérine;
   • interruption de grossesse (fausse couche spontanée, avortement provoqué, mort prénatale du fœtus);
   • interventions invasives lors de grossesses antérieures (amniocentèse, cordocentèse);
   • saignements lors de grossesses précédentes (décollement du placenta normal et bas, traumatisme abdominal et pelvien);
   • caractéristiques de l'accouchement (césarienne, examen manuel de l'utérus post-partum, séparation manuelle du placenta et écoulement du placenta); mise en œuvre d'une vaccination prophylactique Rh lors de grossesses précédentes ou dans la période post-partum (avec quel médicament, à quelles doses).
2. Facteurs non liés à la grossesse:
   • Transfusions sanguines sans prise en compte du facteur Rh, partage de seringues par les toxicomanes.

III. Informations sur les enfants précédents ou sur les résultats des grossesses précédentes, en mettant l’accent sur la gravité de la maladie hémolytique chez l’enfant précédent.

• En raison du risque accru pour le fœtus lors des grossesses ultérieures, il est important de déterminer l’âge gestationnel auquel les signes de maladie hémolytique sont apparus chez l’enfant précédent et la gravité de la maladie hémolytique du nouveau-né.
• Les caractéristiques de la thérapie précédente de l'enfant, en particulier si une transfusion d'échange a été réalisée (combien de fois) ou une photothérapie, indiquent indirectement le degré d'hyperbilirubinémie et d'anémie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Évaluation de l'immunisation Rh chez les femmes enceintes

• Si la mère et le père ont du sang Rh négatif, il n’est pas nécessaire de procéder à une détermination dynamique supplémentaire des niveaux d’anticorps.
• Dans le cas où une femme enceinte avec du sang Rh négatif a un partenaire avec du sang Rh positif, l’étape suivante doit être de déterminer le titre d’anticorps au fil du temps.
• Il est nécessaire de disposer d’informations sur les titres d’anticorps antérieurs pour déterminer si l’immunisation a eu lieu avant ou s’est développée au cours d’une grossesse donnée.
• Une cause rare de sensibilisation (environ 2 % de tous les cas), appelée « théorie de la grand-mère », est la sensibilisation d'une femme avec du sang Rh négatif à la naissance en raison d'un contact avec les globules rouges Rh positifs de sa mère.
• Détermination de la classe d'anticorps: les IgM (anticorps complets) ne présentent pas de risque pour le fœtus pendant la grossesse, les IgG (anticorps incomplets) peuvent provoquer une maladie hémolytique du fœtus, par conséquent, s'ils sont détectés, il est nécessaire de déterminer le titre d'anticorps.

En présence d’une vaccination antérieure, une maladie hémolytique du fœtus peut se développer au cours de la première grossesse.

[ 7 ], [ 8 ]

Facteurs de risque pour la vaccination Rh

• Avortement spontané - 3-4
• Avortement provoqué - 2–5
• Grossesse extra-utérine < 1
• De la grossesse à terme à l'accouchement - 1–2
• Accouchement (avec compatibilité selon le système ABO) - 16
• Accouchement (avec incompatibilité ABO) - 2–3,5
• Amniocentèse - 1–3
• Transfusion de sang Rh positif - 90–95

Méthodes de recherche spéciales

La méthode la plus courante pour détecter les anticorps est le test de Coombs direct et indirect utilisant du sérum antiglobuline. L'activité des anticorps est généralement évaluée par leur titre, mais titre et activité ne coïncident pas toujours.

Selon leurs propriétés sérologiques, les anticorps sont classés en agglutinines complètes (ou agglutinines salines) et agglutinines incomplètes. Les anticorps complets se caractérisent par leur capacité à agglutiner les érythrocytes en milieu salin. Ils sont généralement détectés aux premiers stades de la réponse immunitaire et appartiennent à la fraction IgM. Les molécules d'anticorps complets sont volumineuses. Leur poids moléculaire relatif est de 1 000 000, ce qui les empêche de traverser la barrière placentaire. Par conséquent, ils ne jouent pas de rôle significatif dans le développement de la maladie hémolytique chez le fœtus. Les anticorps incomplets (bloquants et agglutinants) réagissent avec les érythrocytes en milieu colloïdal, sérum et albumine. Ils appartiennent aux fractions IgG et IgA. Les anticorps bloquants sensibilisent les érythrocytes sans les agglutiner.

La sensibilisation Rhésus est déterminée à un titre égal ou supérieur à 1:4. En cas de grossesse compliquée par une sensibilisation Rhésus, le titre d'anticorps est utilisé pour évaluer le risque de maladie hémolytique du fœtus.

Le risque pour le fœtus est significatif à un titre d'anticorps de 1:16 ou plus et indique la nécessité d'une amniocentèse, car un titre d'anticorps maternel de 1:16, une fois détecté, détermine le risque de mort fœtale intra-utérine dans 10 % des cas.

Un titre de Coombs indirect de 1:32 ou plus est significatif. La détermination des taux d'anticorps doit être effectuée dans le même laboratoire.

Le niveau critique de titre doit être déterminé pour chaque laboratoire (cela signifie que le fœtus n'est pas décédé des suites d'une maladie hémolytique une semaine avant l'accouchement si le titre n'a pas dépassé le niveau critique). Selon différents auteurs, le niveau critique d'anticorps fluctue entre 1:16 et 1:32, voire plus.

Le titre d'anticorps maternels associé aux données des antécédents obstétricaux permet de prédire la gravité de la maladie hémolytique du fœtus pendant la grossesse dans environ 62 % des cas.

Lors de l'utilisation de l'amniocentèse et du diagnostic par ultrasons, la précision de la prédiction augmente jusqu'à 89 %.

Des méthodes de détermination du facteur Rh fœtal avant la naissance (pendant la grossesse) par la circulation du gène Rh D fœtal dans le sang maternel, par réaction en chaîne par polymérase, sont en cours de développement. Si cette méthode est mise en œuvre avec succès, il sera possible d'éviter des mesures diagnostiques, préventives et thérapeutiques pour les mères dont le fœtus est Rh négatif.