Appendicite

L'appendicite est une inflammation aiguë de l'appendice, généralement caractérisée par des douleurs abdominales, une anorexie et une sensibilité abdominale.

Le diagnostic est établi cliniquement, souvent complété par un scanner ou une échographie. [ 1 ]

Le traitement de l'appendicite implique l'ablation chirurgicale de l'appendice. [ 2 ], [ 3 ]

Anatomie de l'appendice

Le nom officiel de l'appendice est « Appendice Vermiforme ». L'appendice est un véritable diverticule naissant du bord postéro-médial du cæcum, situé à proximité immédiate de la valvule iléo-cæcale. La base de l'appendice peut être localisée de manière fiable près de la convergence des ténias coli à l'apex du cæcum. Le terme latin « vermiforme » signifie « en forme de ver » [ 4 ] et s'explique par sa longue architecture tubulaire. Contrairement au diverticule acquis, il s'agit d'un véritable diverticule du côlon, contenant toutes les couches du côlon: muqueuse, sous-muqueuse, membranes musculaires longitudinales et circulaires, et séreuse. La distinction histologique entre le côlon et l'appendice repose sur la présence de cellules lymphoïdes B et T dans la muqueuse et la sous-muqueuse de l'appendice. [ 5 ]

Structure et fonctions

L'appendice peut avoir une longueur variable de 5 à 35 cm, avec une moyenne de 9 cm. [ 6 ] La fonction de l'appendice a traditionnellement été un sujet de débat. Les cellules neuroendocrines de la muqueuse produisent des amines et des hormones qui aident à réaliser divers mécanismes de contrôle biologique, tandis que le tissu lymphoïde est impliqué dans la maturation des lymphocytes B et la production d'anticorps IgA. Il n'y a pas de preuve claire de sa fonction chez l'homme. La présence de tissu lymphoïde associé à l'intestin dans la lamina propria a conduit à la croyance qu'il a une fonction immunitaire, bien que la nature exacte de celle-ci n'ait jamais été établie. En conséquence, l'organe a largement conservé sa réputation d'organe vestigial. Cependant, comme la compréhension de l'immunité intestinale s'est améliorée ces dernières années, une théorie a émergé selon laquelle l'appendice est un « sanctuaire » pour les microbes intestinaux symbiotiques. [ 7 ] Les épisodes sévères de diarrhée qui peuvent débarrasser les intestins des bactéries commensales peuvent être remplacés par des médicaments contenus dans l'appendice. Cela suggère un avantage évolutif dans la conservation de l’appendice et affaiblit la théorie selon laquelle l’organe est vestigial. [ 8 ]

Variantes physiologiques

Bien que la localisation de l'orifice appendiculaire à la base du cæcum soit une caractéristique anatomique stable, la position de son extrémité ne l'est pas. Les variations de position incluent: rétrocæcale (mais intrapéritonéale), sous-cæcale, pré- et postiléale, pelvienne et jusqu'au cul-de-sac hépatorénal. De plus, des facteurs tels que la posture, la respiration et la distension intestinale adjacente peuvent influencer la position de l'appendice. La position rétrocæcale est la plus fréquente. Cela peut entraîner une confusion clinique dans le diagnostic d'appendicite, car les changements de position peuvent entraîner des symptômes différents. L'agénésie de l'appendice, ainsi que sa duplication ou sa triplication, sont rarement décrites dans la littérature. À mesure que la grossesse progresse, l'utérus en expansion déplace l'appendice vers le crâne, de sorte qu'à la fin du troisième trimestre, la douleur liée à l'appendicite peut être ressentie dans le quadrant supérieur droit.

Signification clinique

La pathogénèse de l'appendicite aiguë est similaire à celle des autres organes creux visqueux et serait le plus souvent due à une obstruction. Un calcul biliaire, ou parfois un calcul biliaire, une tumeur ou un ver, obstrue l'orifice de l'appendice, provoquant une augmentation de la pression intraluminale et une altération du flux veineux. Chez les jeunes adultes, l'obstruction est plus souvent due à une hyperplasie lymphoïde. L'appendice est irrigué par l'artère appendiculaire, qui est l'artère terminale. Lorsque la pression intraluminale dépasse la pression de perfusion, une lésion ischémique se produit, favorisant la prolifération bactérienne et provoquant une réaction inflammatoire. Une intervention chirurgicale d'urgence est alors nécessaire, car la perforation de l'appendice enflammé peut entraîner une fuite du contenu bactérien dans la cavité péritonéale.[ 9 ]

Lorsque la paroi de l'appendice s'enflamme, les fibres afférentes viscérales sont stimulées. Ces fibres pénètrent dans la moelle épinière en T8-T10, provoquant la douleur périombilicale diffuse et les nausées classiques observées au début de l'appendicite. À mesure que l'inflammation progresse, le péritoine pariétal s'irrite, stimulant les fibres nerveuses somatiques et provoquant une douleur plus localisée. La localisation dépend de la position de l'apex de l'appendice. Par exemple, un appendice rétrocæcal peut provoquer une douleur au flanc droit. L'extension de la hanche droite du patient peut également provoquer cette douleur. La douleur qui survient lors de l'étirement du muscle ilio-psoas par extension de la hanche en décubitus latéral gauche est appelée « signe du psoas ». Un autre signe classique d'appendicite aiguë est le signe de McBurney. Il est déclenché par la palpation de la paroi abdominale au point de McBurney (aux deux tiers de la distance entre l'ombilic et l'épine iliaque antéro-supérieure droite) au moment de la douleur. Malheureusement, ces signes et symptômes ne sont pas toujours présents, ce qui rend le diagnostic clinique difficile. Le tableau clinique comprend souvent des nausées, des vomissements, une légère fièvre et une légère augmentation du nombre de globules blancs.

Épidémiologie

Les douleurs abdominales aiguës représentent 7 à 10 % de toutes les visites aux urgences.[ 10 ] L'appendicite aiguë est l'une des causes les plus courantes de douleurs abdominales basses pour lesquelles les patients se présentent aux urgences et constitue le diagnostic le plus courant posé aux jeunes patients admis à l'hôpital avec un abdomen aigu.

L'incidence de l'appendicite aiguë est en baisse constante depuis la fin des années 1940. Dans les pays développés, l'appendicite aiguë survient à un taux de 5,7 à 50 patients pour 100 000 habitants par an, avec un pic entre 10 et 30 ans.[ 11 ],[ 12 ]

Des différences géographiques ont été signalées, le risque à vie de développer une appendicite aiguë étant de 9 % aux États-Unis, de 8 % en Europe et de 2 % en Afrique.[ 13 ] De plus, il existe de grandes différences dans la présentation, la gravité de la maladie, l'examen radiologique et la prise en charge chirurgicale des patients atteints d'appendicite aiguë, ce qui est lié au revenu du pays.[ 14 ]

L'incidence des perforations varie de 16 % à 40 %, avec des incidences plus élevées dans les groupes d'âge plus jeunes (40 à 57 %) et chez les patients de plus de 50 ans (55 à 70 %).[ 15 ]

Certains auteurs rapportent une prédisposition de genre à tous les âges, légèrement plus élevée chez les hommes, avec une incidence à vie de 8,6 % pour les hommes et de 6,7 % pour les femmes.[ 16 ] Cependant, les femmes ont tendance à avoir un taux plus élevé d'appendicectomie en raison de diverses maladies gynécologiques qui imitent l'appendicite.[ 17 ]

Selon les statistiques ethniques basées sur la population, l'appendicite est plus fréquente chez les groupes blancs, non hispaniques et hispaniques et moins fréquente chez les Noirs et les autres groupes raciaux et ethniques.[ 18 ] Cependant, les données montrent que les groupes minoritaires présentent un risque plus élevé de perforation et de complications.[ 19 ],[ 20 ]

Causes appendicite

On pense que l'appendicite se développe en raison d'une obstruction de la lumière de l'appendice, généralement due à une hyperplasie des tissus lymphoïdes, mais parfois à la présence de calculs fécaux, de corps étrangers ou même d'helminthes. L'obstruction entraîne une dilatation de l'appendice, un développement rapide d'infection, d'ischémie et d'inflammation.

En l'absence de traitement, une nécrose, une gangrène et une perforation peuvent survenir. Si la perforation est recouverte par l'épiploon, un abcès appendiculaire se forme.

Aux États-Unis, l’appendicite aiguë est la cause la plus fréquente de douleurs abdominales aiguës nécessitant un traitement chirurgical.

Les tumeurs de l'appendice, telles que les tumeurs carcinoïdes, l'adénocarcinome appendiculaire, les parasites intestinaux et l'hypertrophie lymphatique, sont des causes connues d'obstruction appendiculaire et d'appendicite. L'appendice peut également être atteint par la maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique avec pancolite.

L'une des idées fausses les plus répandues concerne la mort d'Harry Houdini. Après un coup inattendu à l'abdomen, la rumeur court que son appendice s'est rompu, entraînant une septicémie et la mort immédiates. En réalité, Houdini est bien mort d'une septicémie et d'une péritonite dues à une rupture de l'appendice, mais cela n'avait rien à voir avec le coup à l'abdomen. Cela était davantage dû à une péritonite généralisée et à la disponibilité limitée d'antibiotiques efficaces. [ 21 ], [ 22 ] L'appendice contient des bactéries aérobies et anaérobies, notamment Escherichia coli et Bacteroides spp. Cependant, des études récentes utilisant le séquençage de nouvelle génération ont identifié un nombre significativement plus élevé de types bactériens chez les patients atteints d'appendicite perforée compliquée.

D'autres causes incluent les calculs, les graines, les parasites tels que Enterobius vermcularis (oxyures) et certaines tumeurs rares, à la fois bénignes (tumeurs mucineuses) et malignes (adénocarcinome, tumeurs neuroendocrines).[ 23 ]

Facteurs de risque

Les recherches sur les facteurs de risque associés à l'appendicite aiguë sont limitées. Cependant, certains facteurs peuvent potentiellement influencer la probabilité de développer cette maladie, notamment des facteurs démographiques tels que l'âge, le sexe, les antécédents familiaux et les facteurs environnementaux et alimentaires. Les recherches suggèrent que l'appendicite aiguë peut toucher des personnes de tous âges, bien qu'elle semble plus fréquente chez les adolescents et les jeunes adultes, avec une incidence plus élevée chez les hommes.[ 24 ],[ 25 ] Comme pour de nombreuses autres maladies, les antécédents familiaux jouent un rôle important dans l'appendicite aiguë; les données suggèrent que les personnes ayant des antécédents familiaux d'appendicite aiguë présentent un risque accru de développer la maladie.[ 26 ] Plusieurs facteurs de risque alimentaires ont été associés à l'appendicite, tels qu'une alimentation pauvre en fibres, une consommation accrue de sucre et une diminution de la consommation d'eau. [ 27 ] Les facteurs environnementaux impliqués dans le développement de l'appendicite comprennent l'exposition à la pollution atmosphérique, aux allergènes, à la fumée de cigarette et aux infections gastro-intestinales. [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

De nouvelles preuves suggèrent une corrélation potentielle entre une température élevée et une appendicite aiguë, suggérant que des températures élevées peuvent augmenter la probabilité de développer la maladie en raison de la déshydratation.[ 31 ]

Des études ont également montré que les patients souffrant de troubles mentaux à qui l’on prescrit quotidiennement de fortes doses de médicaments antipsychotiques présentent un risque accru de développer une appendicite compliquée.[ 32 ]

Symptômes appendicite

Les symptômes classiques de l'appendicite aiguë sont des douleurs épigastriques ou périombilicales, accompagnées de nausées, de vomissements et d'anorexie de courte durée; après quelques heures, la douleur se déplace vers le quadrant inférieur droit de l'abdomen. La douleur est aggravée par la toux et les mouvements. [ 33 ]

Les signes classiques de l'appendicite sont localisés directement dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen et au point de McBurney (un point situé vers l'extérieur sur 1/3 de la ligne reliant le nombril et l'épine iliaque antéro-supérieure), où la douleur est détectée avec une diminution soudaine de la pression lors de la palpation (par exemple, symptôme de Shchetkin-Blumberg). [ 34 ]

Les signes supplémentaires incluent une douleur dans le quadrant inférieur droit à la palpation du quadrant inférieur gauche (signe de Rovsing), une douleur accrue lors de la flexion passive de la hanche droite, qui contracte le muscle ilio-psoas (signe du psoas), ou une douleur lors de la rotation interne passive de la hanche fléchie (signe de l'obturateur). Une fièvre légère est fréquente [température rectale: 37,7-38,3 °C (100-101 °F)]. [ 35 ]

Malheureusement, ces signes classiques sont observés chez un peu plus de 50 % des patients. Il existe différentes variantes de symptômes et de signes.

La douleur de l'appendicite peut ne pas être localisée, surtout chez les nourrissons et les enfants. La sensibilité peut être diffuse ou, rarement, absente. Les selles sont généralement rares, voire absentes; en cas de diarrhée, une localisation rétrocaecale de l'appendice doit être suspectée. Des globules rouges ou blancs peuvent être présents dans les urines. Des symptômes atypiques sont fréquents chez les patients âgés et les femmes enceintes; en particulier, la douleur et la sensibilité locale peuvent être légères.[ 36 ]

Aspects anatomiques de la manifestation de l'appendicite aiguë

L'appendice est une structure tubulaire qui se fixe à la base du cæcum, là où pénètrent les coli. Chez l'adulte, il mesure environ 8 à 10 cm de long et représente l'extrémité distale sous-développée du grand cæcum observé chez d'autres animaux. Chez l'homme, il est considéré comme un organe vestigial, et son inflammation aiguë est appelée appendicite aiguë.

Rétrocaecal/rétrocolique (75 %) – se manifeste souvent par une douleur lombaire droite et une sensibilité à l'examen. La rigidité musculaire et la sensibilité à la palpation profonde sont souvent absentes grâce à la protection du cæcum sus-jacent. Dans cette position, le muscle psoas peut être irrité, provoquant une flexion de la hanche et une douleur accrue à l'extension (signe d'une élongation du psoas).

Sous-cæcum et région pelvienne (20 %): la douleur sus-pubienne et la pollakiurie peuvent prédominer. Une diarrhée peut résulter d'une irritation rectale. La sensibilité abdominale peut être absente, mais une sensibilité rectale ou vaginale peut être présente du côté droit. Une hématurie microscopique et des leucocytes peuvent être présents à l'analyse d'urine.

Pré- et post-iléal (5 %): signes et symptômes peuvent être absents. Les vomissements peuvent être plus intenses et une diarrhée peut résulter d'une irritation de l'iléon distal.

Symptômes de l'appendicite chez les enfants

Chez les enfants, l'appendicite présente une variabilité de présentation selon les groupes d'âge. [ 37 ] Elle est rare et difficile à diagnostiquer chez les nouveau-nés et les nourrissons. [ 38 ] Elles se présentent généralement par une distension abdominale, des vomissements, une diarrhée, une masse abdominale palpable et une irritabilité. [ 39 ] À l'examen physique, elles révèlent souvent une déshydratation, une hypothermie et une détresse respiratoire, ce qui rend un diagnostic d'appendicite peu probable pour le médecin. Les enfants d'âge préscolaire jusqu'à 3 ans présentent généralement des vomissements, des douleurs abdominales, une fièvre principalement diffuse, une diarrhée, des difficultés à marcher et une raideur de l'aine droite. [ 40 ] L'évaluation peut révéler une distension abdominale, une rigidité ou une masse au toucher rectal. [ 41 ] Les enfants âgés de 5 ans et plus sont plus susceptibles de présenter des symptômes classiques, notamment des douleurs abdominales migratoires, une anorexie, des nausées et des vomissements. L'évaluation clinique révèle de la fièvre et une tachycardie, une diminution des bruits intestinaux et une sensibilité du quadrant inférieur droit, ce qui augmente la probabilité du diagnostic dans cette tranche d'âge.[ 42 ] La présentation de l'appendicite aiguë chez le jeune enfant est généralement atypique, avec des symptômes similaires à ceux d'autres maladies systémiques, ce qui conduit souvent à des erreurs de diagnostic et à des complications morbides. De plus, le jeune âge est un facteur de risque bien connu d'évolution défavorable de l'appendicite compliquée.[ 43 ]

La présentation typique de l'appendicite chez l'adulte comprend une douleur migratoire dans la fosse iliaque droite, une anorexie, des nausées avec ou sans vomissements, de la fièvre et une rigidité localisée/rigidité généralisée.[ 44 ],[ 45 ] La séquence classique des symptômes comprend une douleur ombilicale vague, une anorexie/nausées/vomissements transitoires, une douleur migratoire dans le quadrant inférieur droit et une fièvre légère.

Signes et symptômes atypiques de l'appendicite

Outre la présentation typique de l'appendicite, des signes et symptômes atypiques peuvent également être observés. Ceux-ci peuvent inclure des douleurs abdominales gauches localisées dans le quadrant supérieur gauche. Bien que l'appendicite gauche soit relativement rare, touchant environ 0,02 % de la population adulte, elle est plus fréquente chez les personnes présentant une malrotation intestinale ou une inversion intestinale.[ 46 ] L'appendicite est également associée à une diarrhée, symptôme atypique de l'appendicite disséminée, en particulier chez les patients présentant des abcès interintestinaux.[ 47 ]

Chez l'enfant, les symptômes sont généralement vagues, ce qui rend le diagnostic difficile, basé sur l'anamnèse et l'examen clinique. Une présentation atypique de l'appendicite chez l'enfant peut inclure une douleur et une sensibilité sur tout le flanc droit, s'étendant du quadrant supérieur droit à la fosse iliaque droite. Cela peut résulter d'un arrêt de la descente cæcale de l'appendice, le cæcum étant en position sous-hépatique.[ 48 ] Les hommes adultes peuvent présenter des symptômes atypiques d'appendicite, tels qu'une douleur hémiplégique droite intense, qui se transforme ensuite en une douleur abdominale diffuse légère. En revanche, les femmes peuvent présenter des troubles génito-urinaires, tels qu'une sensibilité de la cuisse avec une masse et une diarrhée.[ 49 ],[ 50 ] Chez les personnes âgées, l'appendicite peut se présenter de manière atypique comme une hernie inguinale incarcérée avec des symptômes non spécifiques.[ 51 ]

Français Les patientes enceintes sont plus susceptibles de présenter des plaintes atypiques telles que reflux gastro-œsophagien, malaise, douleur pelvienne, gêne épigastrique, indigestion, flatulence, dysurie et changement des habitudes intestinales.[ 52 ] De plus, les résultats de l'examen physique sont difficiles et anormaux car l'abdomen est distendu, augmentant la distance entre l'appendice enflammé et le péritoine, ce qui entraîne un masquage de la rigidité et une diminution de la sensibilité. En fin de grossesse, l'appendice peut se déplacer crânialement dans la partie supérieure de l'abdomen en raison de l'élargissement de l'utérus, ce qui entraîne une douleur du QPR.[ 53 ] Cependant, quel que soit l'âge gestationnel, la douleur du QPR reste la manifestation clinique la plus courante de l'appendicite aiguë pendant la grossesse. [ 54 ] La leucocytose peut ne pas être un indicateur fiable de l'appendicite aiguë chez les femmes enceintes en raison de la leucocytose physiologique pendant la grossesse. Des études ont montré que les femmes enceintes ont une incidence plus faible d'appendicite que les femmes non enceintes. Cependant, le risque de développer une appendicite aiguë est plus élevé au cours du deuxième trimestre. [ 55 ]

Complications et conséquences

Les principales flores microbiennes associées à l'appendicite aiguë sont E. coli, Kleibciella, Proteus et Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Ces microbes peuvent provoquer une infection postopératoire selon le degré d'inflammation appendiculaire, la technique chirurgicale et la durée de l'intervention. [ 60 ]

Perforation de l'appendice

La perforation de l'appendice est associée à une morbidité et une mortalité accrues par rapport à l'appendicite aiguë non perforante. Le risque de mortalité dans l'appendicite aiguë non gangréneuse est inférieur à 0,1 %, mais dans l'appendicite aiguë gangréneuse, il atteint 0,6 %. En revanche, l'appendicite aiguë perforée présente un taux de mortalité plus élevé, d'environ 5 %. De plus en plus de données suggèrent que la perforation n'est pas nécessairement une conséquence inévitable de l'obstruction appendiculaire, et un nombre croissant de données suggèrent non seulement que tous les patients atteints d'appendicite aiguë n'évoluent pas vers une perforation, mais que la résolution pourrait même être fréquente.[ 61 ]

Infection de la plaie postopératoire

L'incidence des infections postopératoires est déterminée par la contamination peropératoire des plaies. L'incidence des infections varie de < 5 % en cas d'appendicite simple à 20 % en cas de perforation et de gangrène. L'utilisation d'antibiotiques périopératoires s'est avérée efficace pour réduire l'incidence des infections postopératoires.

Abcès intra-abdominaux ou pelviens

Des abcès intra-abdominaux ou pelviens peuvent se former en postopératoire lorsque la cavité péritonéale est fortement contaminée. Le patient est fébrile et le diagnostic peut être confirmé par échographie ou scanner. Les abcès peuvent être traités par radiographie par drainage en queue de cochon, bien que les abcès pelviens puissent nécessiter un drainage à ciel ouvert ou rectal. L'utilisation d'antibiotiques périopératoires s'est avérée efficace pour réduire l'incidence des abcès.

Péritonite

Si l'appendice éclate, la paroi de l'abdomen (péritoine) s'infecte. Cette affection est appelée péritonite.

Les symptômes de la péritonite peuvent inclure:

• douleurs abdominales intenses et constantes;
• se sentir malade ou être malade;
• haute température;
• augmentation du rythme cardiaque;
• essoufflement avec respiration rapide;
• ballonnements.

Si la péritonite n’est pas traitée immédiatement, elle peut entraîner des problèmes à long terme et même être mortelle.

Diagnostics appendicite

Le score d'Alvarado peut être utilisé pour stratifier les patients présentant des symptômes évocateurs d'appendicite; sa fiabilité dans des groupes de patients spécifiques et à différents moments reste incertaine. Le score d'Alvarado est un score d'exclusion diagnostique utile, avec un seuil de 5 pour tous les groupes de patients. Il est bien calibré chez les hommes, incohérent chez les enfants et surestime la probabilité d'appendicite chez les femmes, toutes couches de risque confondues.[ 62 ]

Le score d'Alvarado permet la stratification des risques chez les patients souffrant de douleurs abdominales en reliant la probabilité d'appendicite aux recommandations de sortie, d'observation ou de chirurgie.[ 63 ] D'autres investigations telles que l'échographie et la tomodensitométrie (TDM) sont recommandées lorsque la probabilité d'appendicite est dans la plage intermédiaire.[ 64 ] Cependant, le décalage temporel, le coût élevé et la disponibilité variable des procédures d'imagerie signifient que le score d'Alvarado peut être une aide diagnostique précieuse lorsque l'appendicite est suspectée d'être la cause sous-jacente de l'abdomen aigu, en particulier dans les milieux à faibles ressources où l'imagerie n'est pas disponible.

Bien que le score d'Alvarado manque de spécificité pour le diagnostic d'appendicite aiguë, un score seuil < 5 est suffisamment sensible pour exclure une appendicite aiguë (sensibilité de 99 %). Ainsi, le score d'Alvarado peut être utilisé pour réduire la durée d'hospitalisation aux urgences et l'exposition aux radiations chez les patients suspectés d'appendicite aiguë. Ceci est corroboré par une vaste étude de cohorte rétrospective qui a révélé que 100 % des hommes ayant un score d'Alvarado de 9 ou plus et 100 % des femmes ayant un score d'Alvarado de 10 présentaient une appendicite aiguë confirmée par anatomopathologie chirurgicale. À l'inverse, 5 % ou moins des patientes ayant un score d'Alvarado de 2 ou moins et 0 % des patients ayant un score d'Alvarado de 1 ou moins ont reçu un diagnostic d'appendicite aiguë au moment de l'intervention chirurgicale.[ 65 ]

Cependant, l'échelle d'Alvarado ne fait pas la différence entre l'appendicite aiguë compliquée et non compliquée chez les patients âgés et semble être moins sensible chez les patients séropositifs.[ 66 ],[ 67 ]

Le score RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh appendicitis) a montré une sensibilité et une spécificité supérieures à celles du score d'Alvarado dans les populations asiatiques et moyen-orientales. Malik et al. ont récemment publié la première étude évaluant l'utilité du score RIPASA pour prédire l'appendicite aiguë dans une population occidentale. Avec une valeur de 7,5 (score indicateur d'appendicite aiguë dans une population orientale), le score RIPASA a démontré une sensibilité raisonnable (85,39 %), une spécificité (69,86 %), une valeur prédictive positive (84,06 %), une valeur prédictive négative (72,86 %) et une précision diagnostique (80 %) chez les patients irlandais suspectés d'AA, et s'est avéré plus précis que le score d'Alvarado.[ 68 ]

Le score d'appendicite de l'adulte (SAA) classe les patients en trois groupes: risque élevé, intermédiaire et faible de développer une appendicite aiguë. Ce score s'est avéré un outil fiable pour la stratification des patients en vue d'une imagerie sélective, ce qui se traduit par un faible taux d'appendicectomies négatives. Dans une étude prospective portant sur 829 adultes présentant une suspicion clinique d'appendicite aiguë, 58 % des patients présentant une appendicite aiguë confirmée histologiquement présentaient un score d'au moins 16 et étaient classés dans un groupe à forte probabilité avec une spécificité de 93 %. Les patients présentant un score inférieur à 11 étaient classés comme présentant une faible probabilité d'appendicite aiguë. Seuls 4 % des patients présentant une appendicite aiguë présentaient un score inférieur à 11, et aucun d'entre eux ne présentait de complications liées à l'appendicite aiguë. En revanche, 54 % des patients non AA avaient un score inférieur à 11. L'aire sous la courbe ROC était significativement plus grande avec le nouveau score de 0,882 par rapport au score d'Alvarado AUC de 0,790 et AIR de 0,810.[ 69 ]

Français Le score d'Alvarado peut être plus élevé chez les femmes enceintes en raison de valeurs de globules blancs plus élevées et de l'incidence de nausées et de vomissements, en particulier au cours du premier trimestre, ce qui entraîne une précision moindre par rapport à la population non enceinte. Des études montrent que la sensibilité du score d'Alvarado (seuil de 7 points) est de 78,9 % et la spécificité de 80,0 % chez les femmes enceintes.[ 70 ],[ 71 ] La spécificité du score RIPASA (seuil de 7,5 points) est de 96 %, mais doit être vérifiée dans des études de plus grande envergure. Il n'existe aucune étude sur le score d'Alvarado qui puisse différencier l'AA non compliquée de l'AA compliquée pendant la grossesse.

En présence de symptômes et de signes classiques, le diagnostic est posé cliniquement. Chez ces patients, retarder la laparotomie en raison d'examens instrumentaux supplémentaires ne fait qu'augmenter le risque de perforation et de complications ultérieures. Chez les patients présentant des données atypiques ou douteuses, des examens instrumentaux doivent être réalisés sans délai.

La TDM avec injection de produit de contraste offre une précision raisonnable pour le diagnostic de l'appendicite et permet également de vérifier d'autres causes d'abdomen aigu. L'échographie de compression graduée est généralement plus rapide que la TDM, mais elle est parfois limitée par la présence de gaz dans l'intestin et est moins informative pour le diagnostic différentiel des causes de douleurs extraappendiculaires. Le recours à ces examens a permis de réduire le pourcentage de laparotomies négatives.

La laparoscopie peut être utilisée à des fins diagnostiques; cet examen est particulièrement utile chez les femmes présentant des douleurs abdominales basses inexpliquées. Les examens de laboratoire montrent généralement une leucocytose (12 000-15 000/μl), mais ces résultats sont très variables; la numération leucocytaire ne doit pas être utilisée comme critère d'exclusion d'une appendicite.

Le médecin urgentiste doit s'abstenir de prescrire des analgésiques au patient avant sa consultation par un chirurgien. Les analgésiques peuvent masquer les signes péritonéaux et retarder le diagnostic, voire entraîner une rupture de l'appendice.

Tests en laboratoire

Français Les mesures de laboratoire, y compris la numération totale des globules blancs (GB), le pourcentage de neutrophiles et la concentration de protéine C-réactive (CRP), sont essentielles pour poursuivre le bilan diagnostique chez les patients suspectés d'appendicite aiguë.[ 72 ] Classiquement, une numération élevée des globules blancs (GB) avec ou sans déviation gauche ou bandémie est présente, mais jusqu'à un tiers des patients atteints d'appendicite aiguë ont une numération normale des globules blancs. Des cétones sont fréquemment détectées dans l'urine et les taux de protéine C-réactive peuvent être élevés. La combinaison de résultats normaux de GB et de CRP a une spécificité de 98 % pour exclure une appendicite aiguë. De plus, les résultats de GB et de CRP ont une valeur prédictive positive pour différencier l'appendicite non inflammatoire, non compliquée et compliquée. Les élévations des taux de CRP et de GB sont toutes deux corrélées à une probabilité significativement accrue d'appendicite compliquée. La probabilité de développer une appendicite chez un patient ayant des valeurs normales de GB et de CRP est extrêmement faible. [ 73 ] Une numération leucocytaire de 10 000 cellules/mm³ est tout à fait prévisible chez les patients atteints d'appendicite aiguë; cependant, ce taux sera augmenté chez les patients atteints d'appendicite compliquée. Par conséquent, une numération leucocytaire égale ou supérieure à 17 000 cellules/mm³ est associée à des complications de l'appendicite aiguë, notamment une appendicite perforée et gangréneuse.

Visualisation

L'appendicite est traditionnellement un diagnostic clinique. Cependant, plusieurs techniques d'imagerie sont utilisées pour guider le diagnostic, notamment la tomodensitométrie abdominale, l'échographie et l'IRM.

Tomodensitométrie

La TDM abdominale a une précision de plus de 95 % pour le diagnostic de l'appendicite et est de plus en plus utilisée. Les critères de la TDM pour l'appendicite comprennent un appendice élargi (> 6 mm de diamètre), un épaississement de la paroi appendiculaire (> 2 mm), une accumulation de graisse périappendiculaire, un rehaussement de la paroi appendiculaire et la présence d'un appendicolithe (chez environ 25 % des patients). La présence d'air ou de produit de contraste dans la lumière de l'appendicite est inhabituelle en raison de la dilatation de la lumière et d'une possible obstruction dans la plupart des cas. L'absence de visualisation de l'appendice n'exclut pas une appendicite. L'échographie est moins sensible et spécifique que la TDM, mais peut être utile pour éviter les rayonnements ionisants chez les enfants et les femmes enceintes. L'IRM peut également être utile chez les femmes enceintes suspectées d'appendicite et dont le résultat de l'échographie est indéterminé. Classiquement, le meilleur moyen de diagnostiquer une appendicite aiguë est une anamnèse complète et un examen clinique approfondi par un chirurgien expérimenté; cependant, il est très facile d'obtenir un scanner aux urgences. Il est devenu courant de se fier principalement à la tomodensitométrie pour poser le diagnostic d'appendicite aiguë. Il arrive que des appendicolithes soient découverts fortuitement lors de radiographies ou de tomodensitométries de routine.

Le scanner montre une masse inflammatoire dans la fosse iliaque droite causée par une appendicite aiguë.

La principale préoccupation liée à la TDM abdomino-pelvienne est l'exposition aux radiations. Cependant, l'exposition moyenne aux radiations d'une TDM classique ne dépasse pas 4 mSv, ce qui est légèrement supérieur au rayonnement de fond de près de 3 mSv. Malgré la résolution supérieure des images TDM obtenues avec une dose de radiation maximale de 4 mSv, des doses plus faibles n'affectent pas les résultats cliniques. De plus, la TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste intraveineux chez les patients suspectés d'appendicite aiguë doit être limitée à un débit de filtration glomérulaire (DFG) acceptable de 30 ml/min ou plus. Ces patients présentent un risque plus élevé de développer une appendicite que la population générale. Une appendicectomie prophylactique doit être envisagée chez ces patients. Des études ont également montré que l'incidence des appendicolithes dans les pièces d'appendicectomie réalisées pour appendicite aiguë varie de 10 % à 30 %. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

échographie ultrasonore

L'échographie abdominale est une évaluation initiale largement utilisée et abordable des patients souffrant de douleurs abdominales aiguës. Un indice de compressibilité spécifique inférieur à 5 mm de diamètre permet d'exclure une appendicite. En revanche, certains signes, notamment un diamètre antéropostérieur supérieur à 6 mm, des appendicolithes et une échogénicité anormalement élevée du tissu périappendiculaire, suggèrent une appendicite aiguë. Les principales préoccupations liées à l'échographie abdominale pour évaluer un diagnostic potentiel d'appendicite aiguë sont les limites inhérentes à l'échographie chez les patients obèses et la dépendance de l'opérateur pour la détection de signes évocateurs. De plus, la compression graduée est difficile à tolérer chez les patients présentant des complications de péritonite.[ 77 ]

IRM

Malgré la sensibilité et la spécificité élevées de l'IRM pour la détection de l'appendicite aiguë, sa réalisation pose des problèmes importants. Non seulement elle est coûteuse, mais elle requiert également une grande expertise pour interpréter les résultats. Par conséquent, ses indications sont largement limitées à des groupes de patients particuliers, notamment les femmes enceintes, qui présentent un risque inacceptable d'exposition aux radiations. [ 78 ]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel inclut l'iléite de Crohn, l'adénite mésentérique, l'inflammation du diverticule cæcal, le syndrome de Mittelschmerz, la salpingite, la rupture d'un kyste ovarien, la grossesse extra-utérine, l'abcès tubo-ovarien, les troubles musculo-squelettiques, l'endométriose, la maladie inflammatoire pelvienne, la gastro-entérite, la colite droite, la colique néphrétique, les calculs rénaux, le syndrome du côlon irritable, la torsion testiculaire, la torsion ovarienne, le syndrome du ligament rond, l'épididymite et d'autres troubles gastro-intestinaux inexpliqués. Une anamnèse détaillée et un examen clinique axé sur les problèmes sont nécessaires pour exclure les diagnostics différentiels. Par conséquent, une infection virale récente suggère généralement une adénite mésentérique aiguë et une sensibilité accrue à la mobilisation cervicale lors du toucher transvaginal, ce qui est fréquent dans la maladie inflammatoire pelvienne. L'un des diagnostics différentiels difficiles est la maladie de Crohn aiguë. Bien qu'un antécédent de maladie de Crohn puisse éviter des interventions chirurgicales inutiles, la maladie de Crohn peut se manifester de manière aiguë pour la première fois, simulant une appendicite aiguë. La présence d'un iléon inflammatoire au moment de l'intervention doit faire suspecter une maladie de Crohn, ainsi que d'autres causes bactériennes d'iléite aiguë, notamment l'iléite à Yersinia ou à Campylobacter. L'approche privilégiée est l'appendicectomie, même en l'absence de signes d'appendicite aiguë. Cependant, chez les patients présentant des signes d'iléite associés à une inflammation cæcale, l'appendicectomie est contre-indiquée, car elle compliquerait davantage l'intervention. [ 79 ]

Traitement appendicite

L'objectif de la prise en charge non opératoire (PNO) est de permettre aux patients d'éviter la chirurgie grâce à l'utilisation d'antibiotiques.[ 80 ] Les premières études des années 1950 ont rapporté un traitement efficace de l'appendicite aiguë par antibiotiques seuls et ont recommandé un traitement pour l'appendicite dont les symptômes duraient moins de 24 heures.[ 81 ],[ 82 ] Ces dernières années, on a constaté un regain d'intérêt pour la PNO de l'appendicite aiguë non compliquée, plusieurs études rapportant un traitement efficace d'environ 65 % des cas par antibiotiques seuls. Cependant, des études telles qu'APPAC, ACTUAA et des méta-analyses ont montré des résultats mitigés, avec des taux d'échec de la PNO à court et à long terme allant de 11,9 % à 39,1 %. [ 83 ] De plus, les études sur l'utilisation de la PNO dans l'appendicite compliquée sont limitées, mais ont montré que, bien qu'elle puisse être efficace, elle est associée à des taux de réadmission accrus et à des séjours hospitaliers plus longs. [ 84 ], [ 85 ]

Le traitement de l'appendicite aiguë consiste à retirer l'appendice enflammé. La mortalité augmentant avec le retard de traitement, un taux d'appendicectomie négative de 10 % est considéré comme acceptable. Le chirurgien retire généralement l'appendice même perforé. Il est parfois difficile de déterminer la localisation de l'appendice: dans ces cas, il est généralement situé derrière le cæcum, l'iléon ou le mésentère du flanc droit du côlon.

Les contre-indications à l'appendicectomie incluent une maladie inflammatoire chronique de l'intestin impliquant le cæcum. Cependant, en cas d'iléite terminale avec cæcum intact, l'appendice doit être retiré.

L'ablation de l'appendice doit être précédée d'une antibiothérapie intraveineuse. Les céphalosporines de troisième génération sont privilégiées. En cas d'appendicite non compliquée, aucun autre traitement antibiotique n'est nécessaire. En cas de perforation, l'antibiothérapie doit être poursuivie jusqu'à normalisation de la température et du nombre de globules blancs (environ 5 jours). Si la chirurgie n'est pas possible, les antibiotiques, bien que non thérapeutiques, améliorent significativement la survie. Sans chirurgie ni antibiothérapie, la mortalité atteint plus de 50 %.

Aux urgences, le patient doit être maintenu sous anesthésie générale (APN) et hydraté par voie intraveineuse avec des cristalloïdes. Des antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse selon les directives du chirurgien. Le consentement est de la responsabilité du chirurgien. Le traitement de référence de l'appendicite aiguë est l'appendicectomie. L'appendicectomie laparoscopique est préférée à la voie ouverte. La plupart des appendicectomies simples sont réalisées par voie laparoscopique. Plusieurs études ont comparé les résultats d'un groupe ayant subi une appendicectomie laparoscopique à ceux d'un groupe ayant subi une appendicectomie ouverte. Les résultats ont montré un taux d'infection de la plaie plus faible, un besoin réduit d'antalgiques postopératoires et une hospitalisation postopératoire plus courte dans le premier groupe. Le principal inconvénient de l'appendicectomie laparoscopique est la durée opératoire plus longue.[ 86 ]

Durée de l'opération

Une étude rétrospective récente n'a trouvé aucune différence significative dans les complications entre l'appendicectomie précoce (< 12 heures après la présentation) et tardive (12 à 24 heures).[ 87 ] Cependant, cela ne prend pas en compte le temps réel entre l'apparition des symptômes et la présentation, qui peut influencer le taux de perforation.[ 88 ] Après les 36 premières heures suivant l'apparition des symptômes, le taux moyen de perforation est de 16 % à 36 %, et le risque de perforation est de 5 % pour toutes les 12 heures suivantes.[ 89 ] Par conséquent, une fois le diagnostic posé, l'appendicectomie doit être réalisée sans délai inutile.

Appendicectomie laparoscopique

En cas d'abcès ou d'infection avancée, une approche ouverte peut être nécessaire. L'approche laparoscopique est moins douloureuse, permet une récupération plus rapide et permet d'explorer une plus grande partie de l'abdomen par de petites incisions. En cas d'abcès ou de perforation de l'appendice, un drainage percutané, généralement réalisé par un radiologue interventionnel, peut être nécessaire. Cela stabilise le patient et laisse le temps à l'inflammation de régresser, permettant ainsi de réaliser ultérieurement une appendicectomie laparoscopique moins complexe. Les praticiens prescrivent également des antibiotiques à large spectre. L'utilisation préopératoire d'antibiotiques en cas d'appendicite non compliquée est controversée. Certains chirurgiens estiment que l'utilisation systématique d'antibiotiques est inappropriée dans ces cas, tandis que d'autres les prescrivent systématiquement.

Chez les patients présentant un abcès appendiculaire, certains chirurgiens poursuivent le traitement antibiotique pendant plusieurs semaines, puis pratiquent une appendicectomie élective. En cas de rupture de l'appendice, l'intervention peut être réalisée par laparoscopie, mais une irrigation importante de l'abdomen et du bassin est nécessaire. De plus, les sites d'insertion des trocarts peuvent devoir rester ouverts. Un nombre significatif de patients suspectés d'appendicite aiguë peuvent être traités sans complications par voie laparoscopique. Cependant, plusieurs facteurs prédisent la nécessité d'une conversion à une voie ouverte. Le seul facteur préopératoire indépendant prédictif de la conversion à une appendicectomie laparoscopique est la présence de comorbidités. De plus, plusieurs observations peropératoires, notamment la présence d'un abcès périappendiculaire et d'une péritonite diffuse, sont des prédicteurs indépendants non seulement d'un taux de conversion plus élevé, mais aussi d'une augmentation significative des complications postopératoires.[ 90 ]

Appendicectomie ouverte

Bien que l'appendicectomie laparoscopique soit largement utilisée comme traitement chirurgical privilégié pour l'appendicite aiguë dans de nombreux centres, l'appendicectomie ouverte peut encore être choisie comme une option pratique, en particulier dans le traitement de l'appendicite compliquée avec cellulite et chez les patients qui ont subi une conversion chirurgicale de l'approche laparoscopique principalement en raison de problèmes potentiels associés à une mauvaise visibilité.

Approches chirurgicales alternatives

Récemment, plusieurs autres approches chirurgicales alternatives ont été introduites, notamment la chirurgie endoscopique transluminale à orifice naturel (NOTES) et la chirurgie laparoscopique à incision unique (SILS). L'utilisation d'un endoscope flexible pour pénétrer dans le tractus gastro-intestinal ou vaginal, puis sectionner cet organe pour accéder à la cavité abdominale, constitue une alternative intéressante pour les patientes sensibles aux aspects esthétiques de ces interventions. Cette technique a ensuite été testée avec succès lors d'une appendicectomie transgastrique réalisée sur un groupe de dix patients indiens. Les principaux avantages potentiels de l'appendicectomie par NOTES sont l'absence de cicatrice et la limitation des douleurs postopératoires. Compte tenu du nombre limité de patients subissant une appendicectomie par NOTES, une comparaison détaillée des résultats postopératoires n'est pas encore possible. Par conséquent, le principal inconvénient de cette technique est la nécessité de l'associer à une approche laparoscopique pour garantir une rétraction adéquate pendant l'intervention et confirmer la fermeture du site d'entrée. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] En tant que technique chirurgicale, la SILS pour appendicectomie est réalisée par une incision ombilicale ou une cicatrice abdominale préexistante. Les avantages potentiels de la SILS comprennent une réduction de la douleur postopératoire, des complications post-opératoires des plaies et des périodes d'arrêt de travail plus courtes. [ 94 ] Cependant, jusqu'à 40 % des patients se convertissent encore à la laparoscopie traditionnelle à un moment donné au cours de la procédure. Le principal inconvénient de la SILS pour appendicectomie est la complication à long terme plus élevée associée à une hernie incisionnelle.

En cas de détection d'une lésion inflammatoire volumineuse impliquant l'appendice, l'iléon distal et le caecum, la résection de la lésion entière et l'iléostomie sont préférables.

Dans les cas avancés, lorsqu'un abcès péricolique est déjà formé, celui-ci est drainé par une sonde insérée par voie percutanée sous contrôle échographique ou par chirurgie ouverte (avec ablation ultérieure différée de l'appendice). Le diverticule de Meckel est retiré parallèlement à l'ablation de l'appendice, mais seulement si l'inflammation autour de l'appendice ne gêne pas cette intervention.

Prévoir

Avec une intervention chirurgicale réalisée à temps, le taux de mortalité est inférieur à 1 % et la guérison est généralement rapide et complète. En cas de complications (perforation et développement d'un abcès ou d'une péritonite), le pronostic est plus sombre: des interventions répétées et une convalescence prolongée sont possibles.