Laparoscopie

La laparoscopie est une méthode d'examen optique direct des organes de la cavité abdominale.

Selon le moment de l'exécution, la laparoscopie peut être planifiée et réalisée en urgence, avant l'intervention chirurgicale et au début ou à la fin des périodes postopératoires.

Actuellement, la gynécologie opératoire peut identifier trois domaines principaux de la recherche laparoscopique - diagnostique, thérapeutique et de contrôle.

La laparoscopie médicale peut être conservatrice et opératoire. La laparoscopie thérapeutique conservatrice est la mise en œuvre de méthodes de traitement non invasives sous contrôle d'un laparoscope (médicament, clivage tissulaire, etc.). La laparoscopie thérapeutique opératoire est une intervention chirurgicale, accompagnée d'une violation de l'intégrité des organes et des tissus (dissection des tissus, drainage des cavités, coagulation des sites de saignement, etc.). À l'heure actuelle, une nouvelle tendance de la laparoscopie est apparue - son utilisation pour suivre le cours des processus de guérison, l'efficacité de l'intervention chirurgicale sur les organes génitaux, les résultats à long terme du traitement (laparoscopie de contrôle).

La laparoscopie diagnostique est le stade final et non le stade initial du diagnostic. Le praticien ne doit pas oublier l'importance primordiale des méthodes de diagnostic clinique, lorsque le diagnostic est établi par l'histoire dans plus de la moitié des cas. Cependant, il est excessivement examen prolongé inacceptable, plusieurs et non fondées patients atteints d'insuffisance de traitement à long terme sans vérification du diagnostic, ce qui entraîne des formes avancées de la maladie, réduit aggrave le pronostic du traitement immunitaire du corps,.

Les grandes possibilités de l'endoscopie moderne ont significativement élargi les indications de la laparoscopie et ont nettement réduit les contre-indications. En termes généraux, l'indication de la laparoscopie est l'impossibilité de diagnostiquer avec des études cliniques conventionnelles ou la nécessité d'un diagnostic différentiel.

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Laparoscopie: indications

Les indications de la laparoscopie diagnostique sont: suspicion de grossesse ectopique; détermination de l'état des trompes de Fallope avant l'opération concernant l'infertilité tubaire; l'identification de la nature du défaut de développement des organes sexuels internes; suspicion d'endométriose génitale externe (ovaires, péritoine pelvien, ligaments sacrum-utérin); soupçonné de formation de tumeur des ovaires; clarification de l'emplacement du contraceptif intra-utérin (si suspecté d'être dans la cavité abdominale); syndrome douloureux persistant d'origine inconnue; suspicion d'apoplexie ovarienne; suspicion de rupture du kyste de l'ovaire; suspicion d'une torsion de la jambe de la tumeur ovarienne ou de la jambe du nœud myomateux sous-séreux; suspicion de formation tubo-ovarienne; évaluation de la gravité et de l'étendue des lésions de l'utérus lorsqu'il est perforé; impossibilité d'exclure une pathologie chirurgicale aiguë.

Préparation des patients pour la laparoscopie

La préparation des patients pour la laparoscopie est la même que pour la laparotomie.

Pour l'anesthésie, la méthode de choix est l'anesthésie endotrachéale, qui permet à la fois des manipulations diagnostiques et des interventions chirurgicales.

L'opération de la laparoscopie commence avec l'imposition de pneumopéritoine. Pour créer un pneumopéritoine, utilisez du dioxyde de carbone ou de l'oxyde nitreux. Ces composés chimiques sont facilement et rapidement résorbés, par opposition à l'oxygène et de l'air ne provoquent pas de patients perception de la douleur ou de l'inconfort (opposé, l'effet analgésique de l'oxyde nitreux) et ne forment pas des emboles (ainsi, le dioxyde de carbone, dans la circulation sanguine, est relié activement à l'hémoglobine ). L'endroit optimal pour l'insufflation de gaz dans la cavité abdominale est le point. Situé dans la ligne médiane de la zone d'intersection de l'abdomen au bord inférieur de l'anneau ombilical (lorsque le point de l'insufflation de gaz en compte l'emplacement des vaisseaux épigastriques, l'aorte, la veine cave inférieure, à cet égard, est considérée comme la zone la plus sûre entourant l'anneau ombilical à moins de 2 cm). Le gaz est pompé dans la cavité abdominale à l'aide d'une aiguille de Veress. Veress caractéristique de conception de l'aiguille est la présence du mandrin à ressort en saillie au-delà de émoussés l'aiguille sans résistance externe. Cette conception protège la cavité abdominale contre les dommages avec le bout de l'aiguille. L'injection de gaz dans la cavité peritoneale est réalisée en utilisant laparoflatora fournissant des taux d'écoulement de gaz et de régulation de pression.

L'introduction du premier trocart (aveugle) est l'étape la plus cruciale de la technique de la laparoscopie. Le niveau actuel de développement des techniques laparoscopiques implique l'utilisation de deux types de trocarts qui assurent la sécurité de l'administration "aveugle":

• trocart avec un mécanisme de protection - ressemblent à la conception de l'aiguille Veresh - en l'absence de résistance de l'extérieur, la pointe du trocart est bloqué par un fusible émoussé;
• Trocarts "visuels" - l'avance du trocart à travers toutes les couches de la paroi abdominale antérieure est contrôlée par le télescope.

L'introduction de trocarts supplémentaires est strictement contrôlée par vision.

Dans tous les cas, l'utilisation de la coelioscopie, l'anesthésie endotrachéale ou anesthésie combinée (péridurale continue associée à l'anesthésie endotrachéale), la méthode de choix devrait être l'anesthésie combinée en fournissant non seulement la protection de l'anesthésie adéquate, mais aussi l'effet thérapeutique (parésie légère de l'intestin, l'amélioration de la fonction cardiaque - système vasculaire et reins, optimisation des paramètres du débit sanguin cérébral), ce qui est important chez les patients présentant une intoxication purulente.

Technique pour effectuer la laparoscopie

La technique de réalisation de la laparoscopie est différente pour les personnes ayant des antécédents de chirurgie pelvienne et les patients précédemment non opérés. Dans les cas typiques, l'aiguille de Veresha insérée à travers l'hémisphère inférieur du nombril est utilisée pour créer le pneumopéritoine. Dans le cas de la laparoscopie après avoir subi auparavant une ou plusieurs laparotomie (en particulier-moyenne inférieure ou en période post-opératoire compliqué), et adhérences également exprimées, disponible pratiquement toujours à une inflammation purulente de l'utérus, il est préférable d'insérer l'aiguille de Veress à la sous-costale gauche ou mesogaster. Cela est dû au fait que la forme d'arc thoracique une arche naturelle qui crée un espace entre le péritoine pariétal et organes intra-abdominaux. Placer l'administration incision de trocart optique dépend du type précédent de la paroi abdominale antérieure: pendant une laparotomie transversale peut être zone ombilical, avec une section médiane - un point éloigné du coin supérieur de la cicatrice sur 2-5 cm.

Avant l'introduction du trocart optique, un échantillon de gaz doit être prélevé, dans le but de s'assurer qu'il n'y a pas d'adhérences. Pour cela, une seringue à moitié remplie d'une solution produit une ponction de la paroi abdominale antérieure au site de l'introduction alléguée du trocart. Lors de la réception de gaz de la cavité abdominale, le test peut être considéré comme négatif (pas d'adhérences). L'échantillon est répété plusieurs fois, en changeant la direction de piqûre de l'aiguille, après quoi un trocart optique est introduit.

Ensuite, la position horizontale de la révision de la table d'opération produire des organes abdominaux avec l'inspection obligatoire des pariétal et du péritoine viscérale, annexe, le foie, la vésicule biliaire, du pancréas, boucle d'intestin pour exclure la pathologie chirurgicale aiguë de ces organes (appendicite purulente, du pancréas, etc. ), ainsi que l'identification et interintestinal abcès sous-diaphragmatiques. En cas de détection de liquide aspiré du dernier matériau de clôture obligatoire pour examen bactériologique.

Ensuite, ils commencent à auditer les organes génitaux internes. Pour une meilleure visualisation, il est nécessaire de «canuler» l'utérus (sauf pour les patients obstétricaux), ce qui vous permet de le déplacer et de le fixer dans la position la plus pratique.

Dans presque tous les cas, les changements inflammatoires dans les organes génitaux internes sont accompagnés d'un processus adhésif jusqu'à la pelviopéritonite adhésive. Par conséquent, la première étape de l'opération est l'adhésion.

La dissection des adhérences peut être faite par une voie aiguë avec coagulation subséquente des vaisseaux saignants ou avec l'utilisation de la coagulation monopolaire dans le mode «coupe», ce qui conduit à une hémostase préventive. Cette dernière procédure nécessite une surveillance constante de l'instrument, puisque tout, même un contact à court terme avec les organes environnants (gros vaisseaux, boucles de l'intestin) peut entraîner des complications (brûlures, saignements).

Sectionneurs adhérences peuvent cavités ouverture formations tubo-ovarien, mais est Adhésiolyse suivi par un lavage répété avec du sérum physiologique chaud cavité pelvienne complétée avec des antiseptiques (dioxidine, chlorhexidine).

Quand quantité d'interférence suffisante de purulent sont adhésiolyse, le brossage et transvaginale (kolpotomnoe trou traversant) de vidange du bassin.

Dans les cas de salpingoophoritis purulente et pelvioperitonita pour former un abcès enkystés dans la poche recto-utérin est considéré comme un outil adéquat pour mobiliser l'utérus, le drainage de l'abcès, de l'assainissement et le drainage par aspiration à travers le trou actif kolpotomnoe.

Si nécessaire pour éliminer les formés piosalpinks ou des trompes de Fallope pipe, comme la possibilité de restaurer sa (leur) fonction dans l'improbable suivant, et le risque de progression ou rechute du processus purulente, ainsi que la grossesse extra-utérine grande. Il est préférable d'éliminer le foyer d'inflammation purulente et d'orienter le patient vers un traitement par fécondation extracorporelle plutôt que dans les tentatives ultérieures à long terme de rééducation de l'organe qui a perdu ses fonctions.

Lorsque piovare petite taille (jusqu'à 6-8 cm de diamètre) et la présence de tissu ovarien intact est utile pour produire la formation de purulent de décorticage et la formation de catgut de la souche de l'ovaire ou (mieux) sutures Vicryl. S'il y a un abcès de l'ovaire, il est enlevé.

L'indication pour le retrait de l'utérus sont des changements irréversibles nécrotiques en eux. En présence d'purulente formée formation tubo-ovarien (abcès tubo-ovarien) l'élimination est effectuée par des faisceaux de coagulation et vasculaires bipolaires, suivi de leur intersection (ligament pelvien trémie propre ligament de l'ovaire, les tuyaux de la carte mère et les navires et mezovariuma mezosalpinksa). La coagulation bipolaire hémostatique donne fiable et sûr en cours d'utilisation, il ne forme pas une croûte et seulement vaporiziruet tissus, conduisant à la dénaturation des protéines et oblitérer les vaisseaux sanguins.

La méthode optimale pour extraire les organes et les tissus prélevés (tube, ovaire, appendices) est la colpotomie postérieure, qui est ensuite utilisée pour drainer adéquatement la cavité du petit bassin. Pré-requis anatomiques pour le drainage transvaginal:

• dépression recto-utérine - la formation abdominale anatomique la plus basse, dans laquelle, par gravité, l'exsudat s'accumule;
• il n'y a pas de grands espaces cellulaires et d'organes adjacents à la plaie.

L'incision est plus sûre à effectuer à partir de la cavité abdominale en utilisant une pince insérée dans la région du fornix postérieur transvaginalement. La pince de préhension sous le contrôle du laparoscope est insérée dans l'espace de Douglas, un tissu amovible est placé entre les mâchoires, qui est extrait à travers le vagin. À de grandes tailles de l'éducation, il est nécessaire d'élargir l'incision de la paroi vaginale à la taille requise.

Lors de l'extraction des tissus nécrotiques, des difficultés peuvent survenir, car le clampage entraîne leur fragmentation. Dans ce cas, l'utilisation d'un sac en plastique inséré à travers la plaie de colpotomie dans la cavité pelvienne est indiquée. Le tissu à retirer est placé dans le sac, le "cou" est saisi par la pince, et le sac est sorti avec le contenu. En l'absence d'un emballage, il peut être remplacé par un gant médical en caoutchouc.

Toutes les opérations doivent être complétées par un rinçage répété de la cavité pelvienne et une révision de l'espace extra-hépatique pour éviter que le pus et le sang ne s'écoulent et retirer un ou deux tubes de drainage à travers la plaie de colpotomie.

Le drainage par aspiration-lavage est montré pratiquement dans tous les cas, par conséquent il est avantageux d'utiliser des tubes de drainage en silicone à double lumière avec une connexion ultérieure au système de lavage par aspiration.

L'aspiration active est opportune à réaliser à l'aide de l'appareil OP-1 afin de créer des conditions favorables à la réparation et à l'évacuation active de l'exsudat. A cet effet, un ou deux tube à lumière double du diamètre de caoutchouc de silicone mm et l'extrémité perforée est introduite dans la cavité pelvienne, et évacué à l'extérieur à travers l'ouverture kolpotomnoe (ou, en l'absence de conditions de colpotomie par counteropening supplémentaire dans les départements hypogastriques). L'aspiration chirurgicale est connectée (OP-01). Vidange par aspiration-rinçage (AGSCH) est effectuée par introduction d'une solution furatsilina (1: 5000) sur la lumière étroite du tube à une vitesse de 20 gouttes par minute, par aspiration sous une pression de 30 cm d'eau pendant 2-3 jours (en fonction de la sévérité du processus) avec un jet périodique lavage des tubes avec la présence de "bouchons" purulents.

Cette méthode de traitement est considérée comme une méthode de traitement pathogénique, ce qui affecte l'objectif principal. Dans ce cas:

1. érosion active et élimination mécanique du contenu infecté et toxique de la cavité abdominale;
2. effet hypothermique furatsilina froid suspend la croissance de l'invasion microbienne, il aide à soulager l'enflure dans l'organe affecté et les tissus environnants, empêche la livraison des toxines et des micro-organismes dans le sang et le système lymphatique;
3. une sortie fiable du liquide de lavage à pression négative exclut la possibilité d'accumuler la solution dans la cavité abdominale, permet le nettoyage du péritoine de la fibrine, des détritus nécrotiques et réduit l'œdème et l'infiltration des tissus.

Lorsqu'elle est exprimée changements nécrotiques des organes génitaux internes et exprimé processus adhérentes après séparation des adhérences formées à grande surface de la plaie, ce qui entraîne d'une part, à la production d'une quantité significative de la sécrétion de la plaie, et l'autre - favorise la formation de changements de tissu cicatriciel grossiers. Au début de la période post-opératoire (en particulier sans aspiration de lavage-drainage), la formation de cavités purulentes ou séreux avec le processus d'activation ultérieure, ce qui conduit à un traitement prolongé de la maladie, la récurrence et la restauration complète de la fonction de reproduction de désespoir.

Dans ces cas, la laparoscopie répétée (dynamique) est indiquée, le but de qui est de séparer les épissures nouvellement formés, désinfecter soigneusement le petit bassin et créer un hydropéritoine comme l'une des méthodes pour prévenir l'adhérence.

La laparoscopie répétée est effectuée le 3ème, 5ème, 7ème jour après la première opération. Sous anesthésie intraveineuse, par les mêmes piqûres, les trocarts optiques et manipulateurs sont introduits «bêtement», toutes les étapes de l'opération sont systématiquement réalisées. La dernière opération se termine par la création d'un hydropéritoine (polyglucine 400 ml, hydrocortisone 125 mg).

Laparoscopie: contre-indications

Les contre-indications à la laparoscopie sont:

1. les maladies cardiovasculaires au stade de la décompensation;
2. insuffisance pulmonaire;
3. insuffisance hépatique-rénale aiguë;
4. le diabète sucré au stade de la décompensation;
5. diathèse hémorragique;
6. maladies infectieuses aiguës;
7. processus d'adhésion étendu dans la cavité abdominale.

Complications de la laparoscopie

Lors de la réalisation de la laparoscopie, les complications qui en résultent sont le résultat d'une manipulation «aveugle» et se produisent à la fois au stade de la superposition du pneumopéritoine et au stade de l'introduction du premier trocart.

Avec l'introduction de l'aiguille de Veresk, les complications telles que les blessures de l'intestin, l'épiploon, les vaisseaux majeurs, l'emphysème sous-cutané se produisent le plus souvent.

Les complications de l'introduction des premiers trocarts «aveugles» peuvent être des lésions étendues des organes parenchymateux, des intestins, des gros vaisseaux.

En entrant dans la cavité abdominale, il est possible de blesser l'intestin, notamment lors de l'introduction du premier trocart (optique). Dans ce cas, en règle générale, l'intestin grêle soudé est blessé. La lésion des parties distales de l'intestin est possible lorsque la capsule de la formation tubo-ovarienne purulente se sépare de la partie intimement adjacente de l'intestin chez les patients présentant des formes compliquées de processus purulent.

La reconnaissance immédiate (l'examen, l'apparition de la décharge intestinale, dans les cas douteux - l'introduction d'une solution de bleu de méthylène dans le rectum) sert à la prévention des complications sévères. Avec les défauts des médecins d'expérience suffisantes peuvent être éliminés si toutes les règles chirurgie laparoscopie (en fonction du degré de lésion de l'intestin muqueuse musculaire superposées et / ou séro-musculaire des sutures Vicryl). En cas de doute sur la possibilité d'effectuer une telle opération par laparoscopie, ou si l'intestin est lésé au début de l'opération, la laparotomie doit être effectuée immédiatement.

Une lésion de la vessie par les trocarts est possible si la technique de chirurgie n'est pas observée chez les patients ayant une vessie non sanglante ou lorsque l'instrument glisse. En règle générale, la paroi inférieure ou arrière de l'organe est blessée. La suture de la vessie doit être immédiatement suturée avec deux rangées de sutures de catgut muqueuses musculaires et musculaires-musculaires (ou une série de sutures de catgut, l'autre - vikrilovyh). Par la suite, le cathéter Foley est inséré dans la vessie.

La blessure des uretères peut se produire à l'intersection du ligament entonnoir-bassin, notamment avec son infiltration inflammatoire. Un autre lieu de lésion de l'uretère peut être un paramètre dans l'infiltration de la fibre paramétrique chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente. L'uretère dans ce cas peut être déplacé et fixé avec un infiltrat inflammatoire.

Il faut toujours garder à l'esprit la possibilité de lésion des uretères, donc une règle stricte devrait être le contrôle visuel, et si nécessaire, l'isolement de l'uretère de l'infiltrat inflammatoire.

Dans le cas de suspicion lésion urétérale réalisée au bleu de méthylène par voie intraveineuse, lors de la confirmation du diagnostic - Immédiatement laparotomie, des coutures paroi de l'uretère, à sa superposition de la plaie pariétale ou ureterotsistoanastomoza à son intersection sur le cathéter urétéral ou stent.

Dans la période postopératoire, la thérapie antibactérienne, de perfusion, de résorption est poursuivie, suivie d'une rééducation pendant 6 mois.

Les résultats du traitement sont évalués en tenant compte de l'état de santé du patient, de la réponse à la température, des paramètres sanguins, des données de laparoscopie dynamique. Avec un déroulement favorable du processus inflammatoire à la suite d'un traitement chirurgical conservateur, l'état du patient et les paramètres cliniques-biologiques (température, nombre de leucocytes) sont normalisés dans les 7-10 jours. Avec une réadaptation correctement effectuée, le résultat de la salpingite purulente est la récupération clinique, qui, cependant, n'exclut pas les problèmes de reproduction chez les patients.

Les traumatismes de l'inflammation aiguë sont graves: la progression de la maladie est observée dans 20% des femmes, la récurrence - à 20-43%, stérilité - à 18-40%, le syndrome de douleur pelvienne chronique - 24%, a également relevé des cas de grossesse extra-utérine.

Par conséquent, les patients atteints de salpingite purulente après le soulagement d'une inflammation aiguë nécessitent une réadaptation à long terme visant à prévenir la récurrence de la maladie et à restaurer la fertilité.

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