Laparoscopie

La laparoscopie est une méthode d’examen optique direct des organes abdominaux.

Selon le moment de la réalisation, la laparoscopie peut être planifiée ou réalisée en urgence, avant l'intervention et dans les périodes postopératoires précoces ou tardives.

Actuellement, en gynécologie opératoire, on distingue trois principaux domaines de recherche laparoscopique: diagnostique, thérapeutique et de contrôle.

La laparoscopie thérapeutique peut être conservatrice ou opératoire. La laparoscopie thérapeutique conservatrice consiste en la mise en œuvre de méthodes thérapeutiques non invasives sous contrôle laparoscopique (administration de médicaments, injections tissulaires, etc.). La laparoscopie thérapeutique opératoire est une intervention chirurgicale impliquant une atteinte de l'intégrité des organes et des tissus (dissection tissulaire, drainage de cavités, coagulation des zones hémorragiques, etc.). Une nouvelle tendance est actuellement apparue en laparoscopie: son utilisation pour surveiller l'évolution de la cicatrisation, l'efficacité de l'intervention chirurgicale sur les organes génitaux et les résultats du traitement à distance (laparoscopie de contrôle).

La laparoscopie diagnostique est l'étape finale et non initiale du diagnostic. Le médecin praticien ne doit pas oublier l'importance primordiale des méthodes de diagnostic clinique, car le diagnostic repose sur l'anamnèse dans plus de la moitié des cas. Cependant, des examens trop longs, des traitements multiples et injustifiés, ainsi que des traitements infructueux à long terme sans vérification du diagnostic, sont inacceptables. Ces traitements conduisent à des formes avancées de la maladie, affaiblissent les défenses immunitaires et aggravent le pronostic thérapeutique.

Les vastes possibilités offertes par l'endoscopie moderne ont considérablement élargi les indications de la laparoscopie et fortement réduit les contre-indications. En général, une indication de la laparoscopie est l'impossibilité d'établir un diagnostic par les examens cliniques conventionnels ou la nécessité d'un diagnostic différentiel.

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Laparoscopie: indications

Les indications de la laparoscopie diagnostique sont: suspicion de grossesse extra-utérine; détermination de l'état des trompes de Fallope avant une intervention chirurgicale pour infertilité tubaire; identification de la nature des malformations des organes génitaux internes; suspicion d'endométriose génitale externe (ovaires, péritoine pelvien, ligaments utéro-sacrés); suspicion de formation tumorale des ovaires; clarification de l'emplacement du contraceptif intra-utérin (si l'on soupçonne qu'il est situé dans la cavité abdominale); syndrome de douleur persistante d'origine inconnue; suspicion d'apoplexie ovarienne; suspicion de rupture d'un kyste ovarien; suspicion de torsion du pédicule tumoral ovarien ou du pédicule d'un ganglion myomateux sous-séreux; suspicion de formation tubo-ovarienne; évaluation de la gravité et du degré de lésion de l'utérus lors de sa perforation; impossibilité d'exclure une pathologie chirurgicale aiguë.

Préparation des patients à la laparoscopie

La préparation des patients pour la laparoscopie est la même que pour la laparotomie.

Pour soulager la douleur, la méthode de choix est l’anesthésie endotrachéale, qui permet à la fois des manipulations diagnostiques et des interventions chirurgicales.

L'intervention laparoscopique débute par l'implantation d'un pneumopéritoine. Le dioxyde de carbone ou le protoxyde d'azote sont utilisés pour créer ce pneumopéritoine. Ces composés chimiques se résorbent facilement et rapidement. Contrairement à l'oxygène et à l'air, ils ne provoquent ni douleur ni gêne chez les patients (au contraire, le protoxyde d'azote a un effet analgésique) et ne forment pas d'embolie (ainsi, le dioxyde de carbone, après avoir pénétré dans la circulation sanguine, se combine activement à l'hémoglobine). Le point optimal pour l'insufflation de gaz dans la cavité abdominale est un point situé à l'intersection de la ligne médiane de l'abdomen avec le bord inférieur de l'anneau ombilical (le choix du point d'insufflation de gaz tient compte de l'emplacement des vaisseaux épigastriques, de l'aorte et de la veine cave inférieure; à cet égard, la zone entourant l'anneau ombilical dans un rayon de 2 cm est considérée comme la plus sûre). Le gaz est injecté dans la cavité abdominale à l'aide d'une aiguille de Veress. L'aiguille de Veress est dotée d'un mandrin à ressort émoussé qui dépasse de l'aiguille en l'absence de résistance externe. Cette conception protège les organes abdominaux des dommages causés par la pointe de l'aiguille. Le gaz est injecté dans la cavité abdominale à l'aide d'un laparostat, qui contrôle la pression et le débit du gaz.

L'introduction du premier trocart (« aveugle ») est l'étape la plus importante de la technique laparoscopique. Le niveau actuel de développement de la technologie laparoscopique permet l'utilisation de deux types de trocarts, garantissant la sécurité de l'introduction « aveugle »:

• trocarts avec mécanisme de protection - ressemblent à la conception de l'aiguille de Veresh - en l'absence de résistance externe, la pointe du trocart est bloquée par un dispositif de sécurité émoussé;
• trocarts « visuels » - l'avancement du trocart à travers toutes les couches de la paroi abdominale antérieure est contrôlé par un télescope.

L'introduction de trocarts supplémentaires est réalisée strictement sous contrôle visuel.

Dans tous les cas de laparoscopie, une anesthésie endotrachéale ou une anesthésie combinée (péridurale à long terme en combinaison avec une anesthésie endotrachéale) doit être réalisée, et la méthode de choix doit être l'anesthésie combinée, car elle offre non seulement une protection anesthésique adéquate, mais également un effet thérapeutique (soulagement de la parésie intestinale, amélioration de la fonction cardiovasculaire et rénale, optimisation du flux sanguin cérébral), ce qui est important chez les patients présentant une intoxication purulente.

Technique de réalisation d'une laparoscopie

La technique de laparoscopie varie selon que les patientes ont des antécédents de chirurgie pelvienne ou non. En général, une aiguille de Veress est insérée dans l'hémisphère inférieur de l'ombilic pour créer un pneumopéritoine. En cas de laparoscopie après une ou plusieurs laparotomies (notamment en cas de laparotomie médiane inférieure ou de période postopératoire compliquée), ainsi qu'en cas de processus adhésif prononcé, presque toujours présent en cas d'inflammation purulente des annexes utérines, il est préférable d'insérer l'aiguille de Veress dans l'hypochondre gauche ou le mésogastre. Ceci est dû au fait que l'arc costal forme une arche naturelle, créant un espace libre entre le péritoine pariétal et les organes intra-abdominaux. Le point d'insertion du trocart optique dépend du type d'incision antérieure de la paroi abdominale antérieure: en cas de laparotomie transversale, il peut s'agir de la région ombilicale; dans le cas d'une incision médiane, il peut s'agir d'un point situé à 2-5 cm du coin supérieur de la cicatrice.

Avant d'insérer le trocart optique, il est nécessaire d'effectuer un test au gaz, afin de s'assurer de l'absence d'adhérences. Pour ce faire, une seringue à moitié remplie de solution est utilisée pour perforer la paroi abdominale antérieure au point d'insertion prévu. Si le gaz est prélevé dans la cavité abdominale, le test peut être considéré comme négatif (absence d'adhérences). Le test est répété, en changeant le sens de ponction de l'aiguille, après quoi le trocart optique est inséré.

Ensuite, la table d'opération étant en position horizontale, les organes abdominaux sont inspectés, avec examen obligatoire du péritoine pariétal et viscéral, de l'appendice, du foie, de la vésicule biliaire, de la région pancréatique et des anses intestinales, afin d'exclure une pathologie chirurgicale aiguë de ces organes (appendicite purulente, nécrose pancréatique, etc.) et d'identifier des abcès interintestinaux et sous-diaphragmatiques. En cas de détection d'exsudat, celui-ci est aspiré et un prélèvement de matériel est obligatoire pour examen bactériologique.

Ensuite, ils commencent à inspecter les organes génitaux internes. Pour une meilleure visualisation, il est nécessaire de « canuler » l'utérus (sauf pour les patientes en obstétrique), ce qui permet de le déplacer et de le fixer dans la position la plus confortable.

Dans presque tous les cas, les modifications inflammatoires des organes génitaux internes s'accompagnent d'un processus adhésif, pouvant aller jusqu'à une pelvipéritonite adhésive. Par conséquent, la première étape de l'opération est l'adhésiolyse.

La dissection des adhérences peut être réalisée par une méthode tranchante avec coagulation ultérieure des vaisseaux hémorragiques, ou par coagulation monopolaire en mode « coupe », ce qui permet une hémostase préventive. Dans ce cas, cette dernière procédure nécessite une surveillance constante de l'instrument, car tout contact, même de courte durée, avec les organes environnants (gros vaisseaux, anses intestinales) peut entraîner des complications (brûlures, saignements).

Lors de la séparation des adhérences, les cavités des formations tubo-ovariennes peuvent être ouvertes, c'est pourquoi l'adhésiolyse doit être accompagnée d'un rinçage répété de la cavité pelvienne avec une solution saline chaude avec ajout d'antiseptiques (dioxidine, chlorhexidine).

En cas de salpingite purulente, le volume d'intervention adéquat comprend l'adhésiolyse, l'assainissement et le drainage transvaginal (par l'ouverture du colpotome) du petit bassin.

En cas de salpingo-ovarite purulente et de péritonite pelvienne avec formation d'un abcès encapsulé dans la poche recto-utérine, le traitement adéquat est considéré comme la mobilisation des appendices utérins, la vidange de l'abcès, l'assainissement et le drainage par aspiration active à travers une ouverture de colpotome.

En cas de pyosalpinx, il est nécessaire d'enlever la ou les trompes de Fallope, car la possibilité de restaurer leur fonction à l'avenir est improbable et le risque de progression ou de récidive du processus purulent, ainsi que de grossesse extra-utérine, est élevé. Il est préférable d'éliminer le foyer d'inflammation purulente et d'orienter la patiente vers un traitement par fécondation in vitro plutôt que de tenter ultérieurement de réhabiliter un organe ayant perdu ses fonctions.

En cas de petit pyovare (jusqu'à 6-8 cm de diamètre) et de présence de tissu ovarien intact, il est conseillé d'énucléer la formation purulente et de former un moignon ovarien avec des sutures en catgut ou (de préférence) en Vicryl. En cas d'abcès ovarien, celui-ci est retiré.

L'ablation des appendices utérins est indiquée en cas de modifications purulentes-nécrotiques irréversibles. En présence d'une formation tubo-ovarienne purulente (abcès tubo-ovarien), l'ablation est réalisée par coagulation bipolaire des ligaments et des vaisseaux, suivie de leur intersection (ligament infundibulo-pelvien, ligament ovarien propre, partie utérine de la trompe et vaisseaux du mésovarium et du mésosalpinx). La coagulation bipolaire assure une hémostase fiable et est sûre d'utilisation. Elle ne forme pas de croûte, mais se contente de vaporiser les tissus, entraînant une dénaturation des protéines et une oblitération vasculaire.

La méthode optimale pour extraire les organes et tissus retirés (trompes, ovaires, appendices) est la colpotomie postérieure, qui permet ensuite un drainage adéquat de la cavité pelvienne. Conditions anatomiques préalables au drainage transvaginal:

• la poche recto-utérine est la formation anatomique la plus basse du péritoine, dans laquelle l'exsudat s'accumule en raison de la gravité;
• il n'y a pas de grands espaces cellulaires et d'organes adjacents à la plaie.

L'incision est plus sûre depuis la cavité abdominale à l'aide d'une pince insérée dans le fornix postérieur par voie transvaginale. La pince est insérée dans l'espace de Douglas sous contrôle laparoscopique; le tissu à prélever est placé entre les branches et extrait par le vagin. Si la formation est importante, il est nécessaire d'élargir l'incision de la paroi vaginale aux dimensions requises.

L'ablation des tissus nécrosés peut s'avérer difficile, car leur préhension avec une pince peut entraîner leur fragmentation. Dans ce cas, l'utilisation d'une poche en plastique insérée dans la cavité pelvienne par une plaie du colpotome est indiquée. Les tissus à prélever sont placés dans la poche, son col est saisi avec une pince, puis la poche et son contenu sont retirés. À défaut de poche, elle peut être remplacée par un gant médical en caoutchouc.

Toutes les opérations doivent être complétées par un lavage complet et répété de la cavité pelvienne et une révision de l'espace sus-hépatique pour empêcher le pus et le sang de s'y écouler et par le retrait d'un ou deux tubes de drainage à travers la plaie du colpotome.

Le drainage par aspiration-lavage est indiqué dans presque tous les cas, il est donc conseillé d'utiliser des tubes de drainage en silicone à double lumière avec connexion ultérieure au système d'aspiration-lavage.

L'aspiration active doit être réalisée à l'aide du dispositif OP-1 afin de créer des conditions favorables à la réparation et à l'évacuation active de l'exsudat. À cet effet, une ou deux sondes en caoutchouc de silicone à double lumière de 11 mm de diamètre sont insérées dans la cavité pelvienne, munies d'une extrémité perforée, puis ressorties par l'ouverture de colpotomie (ou, en l'absence de conditions favorables à la colpotomie, par des contre-ouvertures supplémentaires dans les sections hypogastriques). Un dispositif d'aspiration chirurgicale (OP-01) est connecté. Le drainage par aspiration-lavage (DAL) est réalisé en introduisant une solution de furaciline (1:5000) par la lumière étroite de la sonde à un débit de 20 gouttes par minute et en aspirant sous une pression de 30 cm de colonne d'eau pendant 2 à 3 jours (selon la gravité du processus), avec lavage périodique des sondes au jet en présence de bouchons purulents.

Cette méthode de traitement est considérée comme une thérapie pathogénique, qui affecte le foyer principal. Dans ce cas:

1. un lavage actif et une élimination mécanique du contenu infecté et toxique de la cavité abdominale sont effectués;
2. l'effet hypothermique de la furaciline refroidie arrête la croissance ultérieure de l'invasion microbienne, aide à soulager le gonflement de l'organe affecté et des tissus environnants, empêche l'entrée de toxines et de micro-organismes dans les systèmes circulatoire et lymphatique;
3. L'écoulement fiable du liquide de lavage sous pression négative élimine la possibilité d'accumulation de solution dans la cavité abdominale, permet de nettoyer le péritoine de la fibrine, des détritus nécrotiques et de réduire le gonflement et l'infiltration tissulaire.

En cas de modifications purulentes-nécrotiques prononcées des organes génitaux internes et de processus adhésifs prononcés après la séparation des adhérences, de larges surfaces de plaie se forment, ce qui entraîne, d'une part, la production d'une quantité importante de sécrétions cicatricielles et, d'autre part, favorise la formation de lésions cicatricielles grossières dans les tissus. Au début de la période postopératoire (surtout sans drainage par aspiration et lavage), la formation de cavités séreuses ou purulentes, suivie d'une activation du processus, est possible, ce qui entraîne une évolution prolongée de la maladie, des rechutes et un échec total de la restauration de la fonction reproductrice.

Dans ces cas, une laparoscopie répétée (dynamique) est indiquée, dont le but est de séparer les adhérences nouvellement formées, de désinfecter soigneusement le petit bassin et de créer un hydropéritoine comme l'une des méthodes de prévention de la formation d'adhérences.

Une nouvelle laparoscopie est réalisée les 3e, 5e et 7e jours suivant la première intervention. Sous anesthésie intraveineuse, des trocarts optiques et de manipulation sont insérés « moussés » par les mêmes ponctions; toutes les étapes de l'intervention sont réalisées séquentiellement. La dernière intervention se termine par la création d'un hydropéritoine (polyglucine 400 ml, hydrocortisone 125 mg).

Laparoscopie: contre-indications

Les contre-indications à la laparoscopie sont:

1. maladies cardiovasculaires au stade de décompensation;
2. insuffisance pulmonaire;
3. insuffisance hépatique et rénale aiguë;
4. diabète sucré en phase de décompensation;
5. diathèse hémorragique;
6. maladies infectieuses aiguës;
7. adhérences étendues dans la cavité abdominale.

Complications de la laparoscopie

Lors de la réalisation d'une laparoscopie, les complications qui surviennent sont la conséquence de la réalisation « à l'aveugle » des manipulations et surviennent à la fois au stade de l'application du pneumopéritoine et au stade de l'insertion du premier trocart.

Lors de l’insertion d’une aiguille de Veress, les complications les plus courantes sont des blessures aux intestins, à l’épiploon, aux vaisseaux principaux et à l’emphysème sous-cutané.

Les complications liées à l’introduction du premier trocart « aveugle » peuvent inclure des lésions étendues des organes parenchymateux, des intestins et des gros vaisseaux.

Lors de l'entrée dans la cavité abdominale, l'intestin peut être lésé, notamment lors de l'insertion du premier trocart (optique). Dans ce cas, l'intestin grêle fusionné est généralement lésé. Des lésions des sections distales de l'intestin sont possibles lors de la séparation de la capsule d'une formation tubo-ovarienne purulente de la section intestinale adjacente chez les patients présentant des formes compliquées du processus purulent.

Le diagnostic immédiat (inspection, apparition d'écoulement intestinal, et en cas de doute, introduction d'une solution de bleu de méthylène dans le rectum) constitue une mesure préventive contre les complications les plus graves. Avec une expérience suffisante du médecin, les anomalies peuvent être éliminées par laparoscopie selon toutes les règles chirurgicales (selon l'importance des lésions intestinales, des sutures mucomusculaires et/ou séreuses-musculaires en Vicryl sont réalisées). En cas de doute sur la possibilité de réaliser une telle opération par laparoscopie, ainsi qu'en cas de lésion intestinale au début de l'intervention, il est nécessaire de pratiquer immédiatement une laparotomie.

Une lésion de la vessie par trocart est possible en cas de non-respect de la technique chirurgicale chez les patients dont la vessie n'est pas vidée ou en cas de glissement de l'instrument. En règle générale, la paroi inférieure ou postérieure de l'organe est lésée. La plaie vésicale doit être immédiatement suturée avec deux rangées de sutures mucomusculaires et musculo-musculaires séparées (ou une rangée de sutures catgut et une rangée de sutures Vicryl). Une sonde de Foley est ensuite insérée dans la vessie.

Une lésion urétérale peut survenir lors du croisement du ligament infundibulopelvien, notamment en cas d'infiltration inflammatoire. Une autre lésion urétérale peut être le paramètre, lorsque celui-ci est infiltré chez des patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente. Dans ce cas, l'uretère peut être déplacé et fixé par l'infiltrat inflammatoire.

La possibilité d'une lésion des uretères doit toujours être gardée à l'esprit, c'est pourquoi le contrôle visuel et, si nécessaire, l'isolement de l'uretère de l'infiltrat inflammatoire doivent être une règle stricte.

En cas de suspicion de lésion urétérale, une administration intraveineuse de bleu de méthylène est réalisée; si le diagnostic est confirmé, une laparotomie immédiate est réalisée, une suture de la paroi urétérale en cas de lésion pariétale ou l'application d'une urétérocystoanastomose en cas de son intersection sur un cathéter ou un stent urétéral.

Dans la période postopératoire, le traitement antibactérien, par perfusion et par résorption se poursuit, suivi d'une rééducation pendant 6 mois.

Les résultats du traitement sont évalués en tenant compte de l'état de santé du patient, de sa réaction à la température, de ses paramètres sanguins et des données de la laparoscopie dynamique. Si le processus inflammatoire évolue favorablement grâce à un traitement chirurgical conservateur, l'état du patient et les paramètres cliniques et biologiques (température, numération leucocytaire) se normalisent en 7 à 10 jours. Avec une rééducation correctement réalisée, la salpingite purulente aboutit à une guérison clinique, ce qui n'exclut pas pour autant des troubles de la reproduction.

Les conséquences de l'inflammation aiguë restent graves: une progression de la maladie est observée chez 20 % des femmes, ses rechutes - chez 20 à 43 %, l'infertilité - chez 18 à 40 %, le syndrome de douleur pelvienne chronique - chez 24 %, et des cas de grossesse extra-utérine ont également été notés.

Par conséquent, les patients atteints de salpingite purulente, après le soulagement de l'inflammation aiguë, nécessitent une rééducation à long terme visant à prévenir la rechute de la maladie et à restaurer la fertilité.

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