Opérations sur les appendices utérins

Indications: grossesse tubaire, hydro- et pyosalpinx, stérilisation, néoplasies ovariennes bénignes et malignes, apoplexie ovarienne, syndrome des ovaires sclérokystiques, infertilité.

Techniquement, la chirurgie des appendices utérins peut être simple, mais dans certains cas, elle est compliquée par de nombreuses adhérences.

S'il est difficile de retirer la tumeur ovarienne de la plaie, on peut utiliser deux écouvillons fixés à une pince et, après les avoir placés sous la tumeur, la retirer délicatement de la cavité abdominale. Une tumeur très volumineuse peut être réduite en la perforant avec un trocart relié à un dispositif d'aspiration électrique. Une suture en bourse doit être réalisée au préalable pour resserrer la suture après le retrait du trocart.

La tumeur ovarienne doit être ouverte au bloc opératoire après son ablation afin d'examiner la surface interne de la capsule. En effet, dans certains cas, des excroissances papillaires sont présentes à la surface interne de la capsule des tumeurs mobiles à parois lisses. La présence de papilles fragiles et facilement saignantes est suspecte de néoplasie maligne.

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Résection ovarienne

Une fois l'ovaire introduit dans la plaie, il est maintenu soit par la main de l'opérateur, soit par une bande de gaze entourant le hile ovarien. Le tissu ovarien est excisé en biseau, presque jusqu'au hile. Les deux tiers du volume ovarien sont retirés. Son intégrité est restaurée par suture avec un fil résorbable à l'aide d'une aiguille ronde et pointue. La première injection est réalisée en capturant le fond de la plaie, la seconde superficiellement; lors de la suture, les bords de l'ovaire sont bien alignés. Les fils doivent être noués après la pose de toutes les sutures. Il est possible de suturer l'ovaire avec un fil de fourrure continu. L'utilisation de colle biologique est autorisée pour la formation de l'ovaire.

Technique chirurgicale en cas de tumeur ou de rupture ovarienne: l’ovaire doit être soulevé et le pédoncule entouré d’une large bande de gaze. Une ligne d’incision est tracée légèrement au-dessus du niveau de la tumeur ou du site de rupture. Le tissu pathologiquement altéré est retiré tangentiellement au scalpel. La plaie ovarienne est suturée avec un fil de catgut continu ou interrompu, fixé à une fine aiguille ronde.

Technique de résection cunéiforme des ovaires en cas de syndrome des ovaires sclérokystiques: le pédicule ovarien est saisi à l'aide d'une anse de gaze. Une zone cunéiforme située entre les pôles ovariens est excisée du tissu ovarien, du côté de la cavité abdominale, de sorte qu'après son ablation, l'ovaire retrouve des dimensions approximativement normales. Les bords de la plaie sont suturés avec des points de catgut séparés sur une aiguille fine et ronde. En cas de sclérokystes ovariens, au moins les 2/3 du tissu ovarien sont retirés.

Technique chirurgicale pour localisation interligamentaire d'une tumeur (énucléation cystique intralegamentaire): après ouverture de la cavité abdominale et orientation minutieuse des relations anatomiques et topographiques, le feuillet antérieur du mésosalpinx (ligament large) situé entre la trompe et le ligament rond de l'utérus est disséqué. L'incision est pratiquée le long de la face antérieure de la tumeur afin d'éviter toute lésion de l'uretère. Après l'incision, le péritoine est décollé de la capsule tumorale avec des ciseaux fermés. Le kyste est soigneusement énucléé de l'espace interligamentaire, en restant au plus près de la capsule tumorale. Après l'ablation du kyste, une hémostase est réalisée et les feuillets du ligament large au niveau de l'incision sont suturés avec un fil de catgut continu.

Technique d'ablation d'une tumeur ovarienne pédiculée (ovarioectomie): après laparotomie, la tumeur est retirée manuellement ou à l'aide d'un écouvillon muni d'une pince, placé sous le pôle inférieur. Deux pinces sont appliquées sur le pédicule tumoral: l'une au bord utérin, sur le ligament propre de l'ovaire, l'autre sur le ligament suspenseur et le mésovarium. Lors de l'ablation d'une tumeur par sonde (annexectomie), la seconde pince est appliquée sur le ligament infundibulopalvien.

Au-dessus des clamps, le pédicule est croisé et ligaturé avec du catgut. En cas d'ablation des appendices utérins, la péritonisation est réalisée avec le ligament rond de l'utérus et le feuillet postérieur du ligament large. Il est possible d'appliquer une suture en bourse, passée à travers le ligament rond, l'angle de l'utérus et le feuillet postérieur du péritoine du ligament large.

Technique chirurgicale pour la torsion du pédoncule tumoral ovarien: détorsionner le pédoncule avant la ligature est dangereux, car il existe un risque de rupture vasculaire, de saignement et de thromboembolie. Par conséquent, sans détorsionner le pédoncule, une pince est appliquée sur toute son épaisseur au-dessus du site de torsion. La tumeur est sectionnée. Le moignon est suturé avec un fil de catgut. La péritonisation est réalisée normalement.

Énucléation d'un kyste ovarien

Après l'ablation de l'ovaire tumoral dans la plaie, celui-ci est séparé de la cavité abdominale à l'aide de compresses de gaze. Une incision (en croissant ou circulaire) est ensuite pratiquée au scalpel le long du tissu ovarien sain afin de ne pas léser la capsule tumorale. Les bords de l'incision sont maintenus à l'aide de pinces. La tumeur est énucléée par une méthode pointue et mousse. Les sutures sont réalisées de la même manière que pour une résection ovarienne, ou par une première immersion, et l'ovaire est formé par une deuxième rangée de sutures. Il est essentiel de ne pas altérer le tissu ovarien, même s'il ne reste qu'une petite zone de cortex au niveau du hile ovarien.

Ablation des appendices utérins

Après l'ablation de la tumeur de la plaie, des clamps sont appliqués sur le ligament infundibulo-pelvien. Avant l'application des clamps, la trompe de Fallope et l'ovaire sont soulevés afin que le ligament soit tendu et clairement visible à la lumière. Ensuite, en direction de l'angle utérin, la partie supérieure du ligament large est saisie avec la trompe de Fallope et le ligament propre de l'ovaire. Les ligaments sont croisés, suturés et ligaturés. La péritonisation est réalisée à l'aide du ligament rond ou large.

Lorsque le pédoncule tumoral ovarien est tordu, la pince est appliquée sous le site de torsion. Il est déconseillé de détorsader le pédoncule tumoral, car des caillots sanguins, généralement présents dans la lumière des vaisseaux tordus, peuvent pénétrer dans la circulation sanguine.

Ablation de la trompe de Fallope (salpingectomie, salpingo seu tubectomia)

Technique: après ouverture de la cavité abdominale, une main est introduite dans le petit bassin, où l'on trouve la trompe altérée et l'on la fait ressortir dans la plaie. La trompe est soulevée en étirant son mésentère, puis une pince est appliquée de l'extrémité ampullaire jusqu'au coin de l'utérus (les pinces doivent être parallèles au trajet de la trompe), la seconde pince étant appliquée vers la première. La trompe est sectionnée au-dessus des pinces et suturée au catgut. La péritonisation est réalisée à l'aide du ligament utérin rond, suturé à la face postérieure de l'utérus par plusieurs points de catgut, recouvrant le moignon de la trompe.

Stérilisation (sterilisatio chirurgica)

La technique de l'opération de Madlener consiste à tirer le tube contenant une petite section du mésosalpinx en une boucle à l'aide d'une pince, puis à écraser la base de la boucle par la pince. Une ligature de soie est appliquée au niveau du site de compression. Pour plus de fiabilité, la boucle est excisée.

Technique de l'opération de Hunter: la partie médiane de la trompe est tirée vers le haut à l'aide de deux pinces souples placées à une distance de 2 à 3 cm. Le péritoine est étiré entre les pinces et disséqué longitudinalement au-dessus de la trompe, qui est isolée le long de l'incision péritonéale à l'aide d'une pince ou d'un scalpel. La zone libérée aux extrémités périphériques est ligaturée avec des ligatures de soie et retirée. Les deux extrémités de la trompe sectionnée sont immergées dans le mésosalpinx, dont la plaie est fermée par un fil de catgut continu.

Lors d'une laparotomie, une ligature tubaire simple, un écrasement tubaire avec ligature, une dissection tubaire entre deux ligatures, une résection tubaire segmentaire avec traitement des extrémités restantes et la mise en place d'un anneau tubaire peuvent être réalisés.

Résection ovarienne (ablation d'une partie de l'ovaire, resectio ovarii)