Symptômes de l'appendicite: à quoi faut-il faire attention?

Les premiers signes d'appendicite incluent une colique périombilicale. Une douleur localisée coïncide avec une irritation du péritoine pariétal. La douleur s'intensifie sur 24 heures, accompagnée de nausées, de vomissements et d'une perte d'appétit. [ 1 ] Dans 3,5 % des cas d'appendicite, la palpation profonde de la fosse iliaque gauche provoque une douleur dans la fosse iliaque droite, appelée signe de Rovsing. [ 2 ] Si le patient présente un signe de Rovsing positif, un déglutition barytée est réalisée pour confirmer le diagnostic. Initialement, la méthode du déglutition barytée s'est avérée fiable à 95 %. [ 3 ]

Symptômes permettant le diagnostic

Les douleurs abdominales constituent la principale plainte des patients atteints d'appendicite aiguë. La séquence diagnostique de douleurs abdominales centrales coliques suivies de vomissements et d'une migration de la douleur vers la fosse iliaque droite a été décrite pour la première fois par Murphy, mais elle pourrait n'être présente que chez 50 % des patients. Typiquement, le patient décrit une colique périombilicale qui s'intensifie au cours des 24 premières heures, devient constante et aiguë, et migre vers la fosse iliaque droite. La douleur initiale est une douleur projetée résultant de l'innervation viscérale de l'intestin moyen, et la douleur localisée est due à l'atteinte du péritoine pariétal après progression du processus inflammatoire. La perte d'appétit est souvent la caractéristique prédominante, et la constipation et les nausées sont fréquentes. Des vomissements abondants peuvent indiquer le développement d'une péritonite généralisée après perforation, mais sont rarement le signe principal d'une appendicite simple. Une méta-analyse des symptômes et signes associés à la présentation de l'appendicite aiguë n'a pas permis d'identifier de caractéristique diagnostique, mais a montré que la migration de la douleur était associée au diagnostic d'appendicite aiguë.[ 4 ]

Cette présentation classique peut être influencée par l'âge du patient et la position anatomique de l'appendice. Les patients d'âge extrême peuvent présenter des difficultés diagnostiques en raison d'une présentation non spécifique, souvent caractérisée par des signes cliniques subtils. Les nourrissons et les jeunes enfants paraissent souvent renfermés, et les personnes âgées peuvent paraître confuses. Une forte suspicion d'appendicite aiguë est nécessaire chez ces patients.

Aspects anatomiques de la manifestation de l'appendicite aiguë

L'appendice est une structure tubulaire qui se fixe à la base du cæcum, là où pénètrent les coli. Chez l'adulte, il mesure environ 8 à 10 cm de long et représente l'extrémité distale sous-développée du grand cæcum observé chez d'autres animaux. Chez l'homme, il est considéré comme un organe vestigial, et son inflammation aiguë est appelée appendicite aiguë.

• Rétrocaecal/rétrocolique (75 %) – se manifeste souvent par une douleur lombaire droite et une sensibilité à l'examen. La rigidité musculaire et la sensibilité à la palpation profonde sont souvent absentes grâce à la protection du cæcum sus-jacent. Dans cette position, le muscle psoas peut être irrité, provoquant une flexion de la hanche et une douleur accrue à l'extension (signe d'une élongation du psoas).
• Sous-cæcum et région pelvienne (20 %): la douleur sus-pubienne et la pollakiurie peuvent prédominer. Une diarrhée peut résulter d'une irritation rectale. La sensibilité abdominale peut être absente, mais une sensibilité rectale ou vaginale peut être présente du côté droit. Une hématurie microscopique et des leucocytes peuvent être présents à l'analyse d'urine.
• Pré- et post-iléal (5 %): signes et symptômes peuvent être absents. Les vomissements peuvent être plus intenses et une diarrhée peut résulter d'une irritation de l'iléon distal.

L'étude dresse un tableau assez clair sous la forme de symptômes spécifiques. Plus de deux cents d'entre eux sont décrits, mais tous ne présentent pas une fiabilité diagnostique absolue. Cependant, la combinaison simultanée de trois ou quatre d'entre eux indique déjà clairement le développement d'une appendicite.

Enquête

Le patient présente souvent une rougeur, une sécheresse de la langue et une mauvaise haleine. Une fièvre (jusqu'à 38 °C) accompagnée de tachycardie n'est pas rare. L'examen abdominal révèle une sensibilité localisée et une rigidité musculaire suite à une douleur localisée dans la fosse iliaque droite. Une sensibilité de rebond est présente, mais ne doit pas être induite pour éviter de perturber le patient. Les patients constatent souvent que les mouvements augmentent la douleur, et si on leur demande de tousser, la douleur est souvent localisée dans la fosse iliaque droite. Le point de sensibilité maximal est souvent situé au-dessus du point de McBurney, situé aux deux tiers de la ligne reliant l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure. Les touchers rectal et vaginal peuvent être normaux, bien qu'une sensibilité puisse être présente du côté droit, en particulier au niveau de l'apophyse pelvienne. Une sensibilité au toucher rectal peut être évocatrice d'une appendicite, mais ne constitue pas un diagnostic. La sensibilité à la percussion, la sensibilité à la défense et la sensibilité au rebond sont les signes cliniques les plus fiables indiquant le diagnostic d'appendicite aiguë.

Les symptômes les plus fréquents et absolument pathognomoniques sont la tension de la paroi abdominale antérieure (symptôme de défense) et un symptôme de Shchetkin-Blumberg positif dans la région iliaque droite. Parmi les autres symptômes de l'appendicite, les plus connus sont les suivants:

• Symptôme de Bartomier-Michelson. Le patient est installé sur le côté gauche. À la palpation de la région iliaque droite, une douleur apparaît et, par rapport à la localisation initiale, elle se déplace plus médialement.
• Symptôme de Voskresensky. Le patient est allongé sur le dos. Sa chemise est relevée de la main gauche et déplacée de l'épigastre vers le côté droit avec la main droite. Une douleur apparaît au niveau de l'appendice.
• Symptôme de Karavanova. Appuyez sur le côté inférieur droit avec la paume de la main, maintenez la pression jusqu'à ce que la douleur disparaisse, puis demandez au patient de tousser. En cas d'appendicite, la douleur réapparaît. Kushnirenko décrit la même technique sans pression.
• Symptôme de Lennander. La différence de température entre l'aisselle et le rectum est supérieure à 1°.
• Symptôme d'Obraztsova. Douleur accrue à droite lors de l'élévation du membre inférieur droit. Noté avec un appendice situé rétrocaecal.
• Symptôme de Razdolsky. Un tapotement prudent avec un marteau ou un doigt plié sur la droite provoque une douleur. C'est le symptôme le plus précoce.
• Symptôme de Rovsing. Une poussée dans la région iliaque gauche provoque une douleur accrue dans la région droite en raison du déplacement des gaz et de l'étirement du cæcum.
• Symptôme de Sitkovsky. Si un patient allongé sur le dos ou sur le côté droit est tourné vers la gauche, il développera ou intensifiera une douleur du côté droit en dessous.
• Symptôme de Yaure-Rozanova. La douleur apparaît en appuyant avec un doigt sur le triangle de Petit.

Gabai a proposé de définir le symptôme de Shchetkin-Blumberg dans le triangle de Petit.

En cas de doute, il est préférable de procéder à une laparotomie diagnostique plutôt que de passer à côté d'une appendicite, dont les symptômes peuvent souvent être atypiques et favoriser le développement d'une péritonite. La typhlite, l'iléite terminale (maladie de Crohn) et la diverticulite de Meckel présentent un tableau clinique similaire à celui d'une appendicite aiguë, mais la différenciation n'est généralement obtenue qu'au cours de l'intervention chirurgicale. Le diagnostic différentiel doit généralement être effectué avec précision en cas de pathologie de l'appareil génital féminin, et les gynécologues, même après consultation de la patiente, la renvoient au chirurgien avec la demande d'exclure une appendicite. Dans ce cas, plusieurs symptômes assez révélateurs sont utilisés.

• Symptôme de Zelheim. Au toucher rectal, un épaississement, une tension et une sensibilité du ligament utéro-sacré droit indiquent une salpingite.
• Symptôme de Karla. On demande au patient de s'allonger sur le côté gauche et on applique une pression sur le point McBurney (au milieu de la ligne épineuse-ombilicale). En cas d'appendicite aiguë, le patient ressent une douleur, mais en cas de salpingo-ovarite, elle est indolore.
• Symptôme de Kruglova. En cas d'appendicite, la croissance de la VS est lente; en cas d'inflammation des appendices, elle est très rapide.
• Symptôme de Posner. Lors d'un toucher vaginal, le col de l'utérus est saisi avec deux doigts et des mouvements de balancier sont effectués. En cas d'affections de la région génitale féminine, une douleur assez vive apparaît.
• Symptôme de Promtova. Lors de l'examen rectal, appuyez sur la partie inférieure de l'espace de Douglas. En cas d'appendicite aiguë, des douleurs apparaissent, tandis qu'en cas d'inflammation des appendices, elles sont indolores, mais elles apparaissent lors du soulèvement de l'utérus.

Quelles recherches peuvent aider?

Des examens spécialisés sont rarement nécessaires pour confirmer le diagnostic d'appendicite aiguë, et le diagnostic est principalement clinique. Il n'existe pas de test diagnostique spécifique pour l'appendicite, mais l'utilisation judicieuse d'analyses urinaires et sanguines simples, notamment de la réponse inflammatoire, devrait permettre d'exclure d'autres pathologies et d'apporter des preuves supplémentaires pour étayer le diagnostic clinique d'appendicite.

Investigation d'une appendicite aiguë:

• Analyse d'urine - jusqu'à 40 % peuvent présenter des écarts.
• Test de grossesse – pour écarter une grossesse.
• Analyse sanguine générale: neutrophiles (> 75 %), la leucocytose prédomine dans 80 à 90 % des cas.
• Protéine C-réactive - peut être élevée, mais son absence ne doit pas exclure le diagnostic d'appendicite.

L'examen obligatoire comprend des analyses de sang avec calcul de l'indice LII, des analyses d'urine et des analyses biochimiques sanguines. De plus, en cas de doute, une observation dynamique et des examens répétés sont obligatoires. En cas de doute important et pour un diagnostic différentiel avec une pathologie de la région génitale féminine, une ponction du cul-de-sac vaginal postérieur ou une laparoscopie peuvent être réalisées; l'échographie et les méthodes radiologiques, y compris la latérographie, sont peu informatives.

Actuellement, le diagnostic est posé à l'aide d'une tomodensitométrie hélicoïdale et d'un Doppler couleur à compression progressive.[ 5 ] Le diagnostic peut être posé sur la base d'une douleur persistante du quadrant inférieur droit et d'un appendice visualisé de plus de 6 mm de diamètre.[ 6 ] De nouvelles études soulignent l'efficacité de l'IRM, rapportant une sensibilité de 96 à 96,8 % et une spécificité de 96 à 97,4 %.[ 7 ],[ 8 ] L'incorporation de cette nouvelle modalité permettra aux patients tels que les enfants d'éviter l'exposition aux radiations et au contraste intraveineux tout en maintenant la précision du diagnostic. Cette découverte laisse entrevoir de futurs tests de première intention chez les enfants et peut-être dans la population générale.

Le système de notation d’Alvarado est l’un des systèmes de notation les plus couramment utilisés pour déterminer la nécessité d’une intervention chirurgicale en cas d’appendicite.

Un score de 1 à 4 indique un retour à domicile, un score de 5 à 6 une observation et un score de 7 à 10 une intervention chirurgicale urgente.[ 9 ] La sensibilité et la spécificité du système de notation d'Alvarado sont respectivement de 93,5 % et 80,6 %.[ 10 ] Un système de notation simplifié, appelé système de notation de la réponse inflammatoire de l'appendicite, comprend huit variables: vomissements, douleur du quadrant inférieur droit, sensibilité à la décompression, défense musculaire, numération des globules blancs, pourcentage de neutrophiles, protéine C-réactive (CRP) et température corporelle.[ 11 ]

Un score de 0 à 4 suggère un retour à domicile, un score de 5 à 8 une observation et un score de 9 à 12 la nécessité d'une intervention chirurgicale. Dans une étude comparant le système de notation de la réponse inflammatoire de l'appendicite au système de notation d'Alvarado, la sensibilité du système de notation de la réponse inflammatoire de l'appendicite était de 93 % contre 90 % avec le système de notation d'Alvarado, avec une spécificité de 85 % contre 55 %, respectivement. [ 12 ]. D'autres systèmes de notation ont vu le jour, notamment le Fenyo, Eskelinen, Tzakis et Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Le diagnostic différentiel est effectué très soigneusement en cas de douleurs abdominales chez les enfants, notamment en présence d'angine de poitrine ou d'amygdalite, dans lesquelles les douleurs abdominales sont causées par une mésadénite et une solarite.

Diagnostic différentiel de l'appendicite aiguë

Raisons chirurgicales

• occlusion intestinale
• Intussusception
• Cholécystite aiguë
• Ulcère gastroduodénal perforé
• adénite mésentérique
• diverticulite de Meckel
• diverticulite colique/appendiculaire
• Pancréatite
• Hématome de la gaine du muscle grand droit

Causes urologiques

• Colique urétérale droite
• Pyélonéphrite droite
• Infection des voies urinaires

Causes gynécologiques

• Grossesse extra-utérine
• Rupture du follicule ovarien
• Kyste ovarien inversé
• Salpingite/maladie inflammatoire pelvienne

Raisons thérapeutiques

• Gastro-entérite
• Pneumonie
• iléite terminale
• Acidocétose diabétique
• Douleur pré-herpétique dans la région des 10e et 11e nerfs spinaux à droite.
• Porphyrie