Diabète sucré pendant la grossesse

Le diabète sucré pendant la grossesse est un groupe de maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie, qui est le résultat de défauts dans la sécrétion d'insuline, l'action de l'insuline ou les deux. L'hyperglycémie chronique dans le diabète conduit à la défaite et au développement de l'insuffisance de divers organes, en particulier les yeux, les reins, les systèmes nerveux et cardiovasculaires.

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Épidémiologie

Selon différentes données, de 1 à 14% de toutes les grossesses (en fonction de la population étudiée et des méthodes diagnostiques utilisées) sont compliquées par le diabète gestationnel.

La prévalence du diabète sucré de type 1 et 2 chez les femmes en âge de procréer est de 2%, 1% des femmes enceintes ont le diabète au départ, 4,5% de développer un diabète gestationnel, dont 5% des cas sous la forme de diabète gestationnel se produit la manifestation du diabète le diabète.

Les raisons de l'augmentation de l'incidence des fœtus sont macrosomie, l'hypoglycémie, des malformations congénitales, le syndrome de détresse respiratoire, hyperbilirubinémie, hypocalcémie, polyglobulie, hypomagnésémie. Voici la classification de P. White, qui caractérise la probabilité numérique (p,%) d'un enfant viable par rapport à la durée et la complication du diabète maternel.

• Classe A. Violation de la tolérance au glucose et absence de complications - p = 100;
• Classe B. La durée du diabète est inférieure à 10 ans, s'est produite à l'âge de plus de 20 ans, il n'y a pas de complications vasculaires - p = 67;
• Classe C. Durée de 10 à Transmet, a surgi dans 10-19 ans, il n'y a pas de complications vasculaires - р = 48;
• Classe D. Durée de plus de 20 ans, survenant jusqu'à 10 ans; rétinopathie ou calcification des vaisseaux des jambes - p = 32;
• Classe E. Calcification des vaisseaux pelviens - p = 13;
• Classe F. Néphropathie - p = 3.

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Causes diabète sucré pendant la grossesse

Le diabète de la femme enceinte, ou le diabète gestagène, est une violation de la tolérance au glucose (NTG) qui survient pendant la grossesse et disparaît après l'accouchement. Critère de diagnostic du diabète tel excès est deux quelconques de la glycémie dans le sang capillaire des trois valeurs suivantes, mmol / L: un estomac vide - 4,8, 1 heure - 9,6 et après 2 heures - 8 après une charge orale de glucose de 75 g.

La violation de la tolérance au glucose pendant la grossesse reflète l'effet physiologique des hormones placentaires contrinsulaires, ainsi que la résistance à l'insuline, et se développe chez environ 2% des femmes enceintes. La détection précoce d'une violation de la tolérance au glucose est importante pour deux raisons: premièrement, 40% des femmes atteintes de diabète de femmes enceintes ont des antécédents de diabète clinique depuis 6 à 8 ans, et ont donc besoin d'un suivi régulier; Deuxièmement, dans le contexte d'une violation de la tolérance au glucose, le risque de mortalité périnatale et de fœtopathie augmente, ainsi que chez les patients atteints de diabète sucré préalablement établi.

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Facteurs de risque

Lors de la première visite d'une femme enceinte à un médecin, il est nécessaire d'évaluer le risque de développer son diabète gestationnel, car d'autres tactiques de diagnostic en dépendent. Pour réduire le risque de développer un diabète gestationnel sont des femmes âgées de moins de 25 ans, ayant un poids normal avant la grossesse, ne pas d'antécédents d'orientation sur le diabète chez les parents du premier degré qui n'ont jamais eu dans le passé des violations du métabolisme des glucides (y compris glycosurie) ayant anamnèse obstétricale non compliquée. Pour assigner une femme à un groupe avec un faible risque de développer un diabète gestationnel, tous ces signes sont nécessaires. Dans ce groupe de femmes, les tests de stress ne sont pas effectués et se limitent à la surveillance systématique de la glycémie à jeun.

De l'avis unanime des experts nationaux et étrangers à haut risque de développer un diabète gestationnel sont des femmes qui ont l' obésité importante (IMC ≥30 kg / m ² ), le diabète chez les parents au premier degré, indiquent le diabète gestationnel ou d'antécédents de toute violation du métabolisme des glucides Au-delà de la grossesse Pour affecter une femme à un groupe à haut risque, l'une des caractéristiques suivantes est suffisante. Ces femmes sont testées lors de la première visite chez le médecin (une glycémie à jeun est recommandée et un test avec 100 g de glucose est recommandé, voir la procédure ci-dessous).

Dans le groupe avec un risque moyen de développer un diabète gestationnel atteindre les femmes qui ne font pas partie du groupe de risque faible et élevé: par exemple, avec un léger excès de poids corporel avant la grossesse, avec antécédents obstétricaux accablés (grand foetus, polyhydramnios, fausses couches, prééclampsie, malformations du fœtus, mort-né .), et d'autres dans ce test de groupe est réalisée à critique pour le développement du temps de diabète gestationnel - 24-28 semaines de grossesse (enquête commence par un test de dépistage).

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Symptômes diabète sucré pendant la grossesse

Diabète préventif

Les symptômes chez les femmes atteintes de diabète sucré de type 1 et 2 dépendent du degré de compensation et la durée de la maladie et surtout déterminé par la présence et le stade de complications vasculaires chroniques du diabète (l'hypertension, la rétinopathie diabétique, la néphropathie diabétique, la neuropathie diabétique, etc.).

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Diabète gestationnel

Les symptômes du diabète gestationnel dépendent du degré d'hyperglycémie. Il peut se manifester par une légère hyperglycémie à jeun, une hyperglycémie postprandiale ou une image clinique classique du diabète avec des indices glycémiques élevés. Dans la plupart des cas, les manifestations cliniques sont absentes ou non spécifiques. En règle générale, il existe une obésité à divers degrés, souvent - gain de poids rapide pendant la grossesse. Avec un grand nombre de glycémie, il y a des plaintes de polyurie, de soif, d'augmentation de l'appétit, etc. Les plus grandes difficultés pour le diagnostic sont les cas de diabète gestationnel avec hyperglycémie modérée, lorsque la glycosurie et l'hyperglycémie à jeun ne sont souvent pas détectées.

Dans notre pays, il n'y a pas d'approches unifiées pour le diagnostic du diabète gestationnel. Selon les recommandations modernes, le diagnostic du diabète gestationnel devrait être basé sur l'identification des facteurs de risque pour son développement et l'utilisation de tests avec la charge de glucose dans des groupes de risques moyens et élevés.

Formes

Parmi les violations du métabolisme des glucides chez les femmes enceintes, il est nécessaire de distinguer:

1. Diabète, qui existait chez une femme avant la grossesse (diabète prégastinal) - diabète de type 1, diabète de type 2, autres types de diabète sucré.
2. Diabète gestationnel ou diabète de la femme enceinte - tout degré de violation du métabolisme des glucides (de l'hyperglycémie à jeun isolée au diabète cliniquement apparent) au début et à la première détection pendant la grossesse.

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Classification du diabète prégastinal

Par le degré de compensation de la maladie:

• compensation;
• décompensation

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Classification du diabète gestationnel

Distinguer le diabète gestationnel selon la méthode de traitement utilisée:

• compensée par une diète thérapeutique;
• compensée par une insulinothérapie.

Par le degré de compensation de la maladie:

• compensation;
• décompensation

• E10 Diabète sucré insulino-dépendant (selon la classification moderne - diabète de type 1)
• E11 Diabète sucré non insulino-dépendant (selon la classification moderne - diabète de type 2)
  • E10 (E11) .0 - avec un coma
  • E10 (E11) .1 - avec cétoacidosome
  • E10 (E11) .2 - avec atteinte rénale
  • E10 (E11) .3 - avec des dommages oculaires
  • E10 (E11) .4 - avec des complications neurologiques
  • E10 (E11) 0,5 - avec des troubles de la circulation périphérique
  • E10 (E11) .6 - avec d'autres complications spécifiées
  • E10 (E11) .7 - avec de multiples complications
  • E10 (E11) .8 - avec des complications non précisées
  • E10 (E11) .9 - sans complications
• 024.4 Diabète des femmes enceintes.

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Complications et conséquences

En plus du diabète, les femmes enceintes reçoivent une grossesse contre le diabète sucré de type I ou II. Pour réduire les complications qui se développent chez la mère et le fœtus, cette catégorie de patients dès les premiers stades de la grossesse a besoin de la compensation maximale du diabète. A cet effet, les patients atteints de diabète pendant la détection de la grossesse doivent être hospitalisés pour le diabète inspection de stabilisation et d'élimination des infections opportunistes. Pendant les premiers organes et réadmissions devraient être examinées urine pour la détection précoce et le traitement en présence de pyélonéphrite concomitante, ainsi que d'évaluer la fonction rénale pour identifier la néphropathie diabétique, en accordant une attention particulière au suivi de la filtration glomérulaire, la protéinurie quotidienne, de la créatinine sérique. Les femmes enceintes doivent être examinées par un oculiste pour évaluer l'état du fond d'œil et identifier la rétinopathie. La présence d'hypertension artérielle, en particulier l'augmentation de la pression diastolique de plus de 90 mm Hg. Est une indication pour un traitement antihypertenseur. L'utilisation de diurétiques chez les femmes enceintes souffrant d'hypertension artérielle n'est pas démontrée. Après l'enquête, la question de la possibilité de maintenir une grossesse est résolue. Indications pour sa terminaison dans le diabète qui survient avant l'apparition de la grossesse, en raison d'un pourcentage élevé de mortalité et de fœtus foetopathie, qui est en corrélation avec la durée et les complications du diabète. Augmentation de la mortalité chez les fœtus des femmes atteintes de diabète, en raison à la fois la mortinatalité et du nouveau-né en raison de la présence du syndrome de détresse respiratoire et des malformations congénitales.

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Diagnostics diabète sucré pendant la grossesse

Les experts nationaux et étrangers offrent les approches suivantes pour le diagnostic du diabète gestationnel. L'approche en une étape est plus économiquement justifiée chez les femmes présentant un risque élevé de développer un diabète gestationnel. Il consiste à effectuer un test de diagnostic avec 100 g de glucose. Une approche en deux étapes est recommandée pour un groupe de risque moyen. Avec cette méthode, un test de dépistage avec 50 g de glucose est d'abord effectué, et en cas de violation, un test de 100 grammes est effectué.

Méthodes de test de dépistage comme suit: femelle boit 50 g de glucose dissous dans un verre d'eau (à tout moment, et non à jeun) et d'une heure déterminées en glucose dans le plasma veineux. Si une heure plus tard, la glycémie est inférieure à 7,2 mmol / l, le test est considéré comme négatif et le test est interrompu. (Dans certains manuels comme le critère d'un test de dépistage positif sert glycémie 7,8 mmol / l, mais indique que le niveau de glycémie égal à 7,2 mmol / l, est un marqueur plus sensible pour le diabète gestationnel à risque élevé). Si le glucose plasmatique égal ou plus de 7,2 mmol / l, le test est montré avec 100 g de glucose.

La méthode de réalisation du test avec 100 g de glucose fournit un protocole plus rigoureux. Le test est effectué sur un estomac vide le matin, après une nuit de jeûne pour 8-14 heures, contre une alimentation classique (pas moins de 150 g de glucides par jour) et l'activité physique illimitée, au moins pendant 3 jours jours avant l'étude. Pendant le test, vous devriez vous asseoir, il est interdit de fumer. Pendant le test, la glycémie à jeun du plasma sanguin est déterminée, après 1 heure, 2 heures et 3 heures après la charge. Le diagnostic du diabète gestationnel est établi si deux ou plusieurs valeurs de glycémie égale ou dépasser les chiffres suivants: - 5,3 à jeun mmol / l après 1 heure - 10 mmol / L, après 2 heures - 8,6 mmol / l au bout de 3 h - 7,8 mmol / l. Une approche alternative peut être l'utilisation d'un test de deux heures avec 75 g de glucose (le protocole d'exécution est similaire). Pour le diagnostic du diabète gestationnel dans ce cas il est nécessaire de niveaux de glucose dans le plasma veineux dans 2 ou plusieurs déterminations étaient égales ou dépassé les valeurs suivantes: le jeûne - 5,3 mmol / l après 1 heure - 10 mmol / l au bout de 2 h - 8,6 mmol / l. Cependant, selon les experts de l'American Diabetes Association, cette approche n'a pas la validité d'un échantillon de 100 grammes. L'utilisation dans l'analyse du quatrième (trois heures) la détermination de la glycémie plasmatique lors d'un test avec 100 g de glucose permet de tester de manière plus fiable l'état du métabolisme des glucides chez une femme enceinte. Il convient de noter que le glucose natoschakovoy de surveillance de routine chez les femmes à risque de diabète gestationnel dans certains cas, ne peut pas exclure complètement le diabète gestationnel, étant donné que les niveaux normaux de glycémie à jeun chez les femmes enceintes est légèrement inférieure à celle des femmes non enceintes. Ainsi, le jeûne normoglycémie ne pas exclure la présence d'postprandiale de la glycémie, qui est une manifestation de diabète gestationnel et peut être détectée que par les tests de résistance. Lors de l'identification d'une femme enceinte à un nombre élevé de glucose dans le plasma veineux: à jeun pendant plus de 7 mmol / l dans un échantillon aléatoire de sang - plus de 11,1 et la confirmation de ces valeurs pour le jour suivant des tests de diagnostic ne sont pas nécessaires, et le diagnostic du diabète gestationnel est établi.

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Traitement diabète sucré pendant la grossesse

Les femmes enceintes atteintes de diabète sont à risque pour le développement des complications obstétricales et périnatales suivantes: fausse couche, prééclampsie, polyhydramnios, accouchement prématuré, l'hypoxie et la mort fœtale, macrosomie fœtale, un retard de croissance intra-utérin et la formation d'anomalies du foetus, traumatisme de la naissance de la mère et le fœtus , forte mortalité intra- et postnatale. Voilà pourquoi la conduite des femmes enceintes atteintes de diabète à la fois la phase ambulatoires et hospitaliers devrait être organisé en termes de prévention rationnelle et la surveillance des complications ci-dessus. Les principaux principes de la gestion rationnelle des femmes enceintes atteintes de diabète sucré et de diabète gestationnel comprennent:

Contrôle glycémique strict et maintien d'une compensation stable du métabolisme des glucides

La gestion du diabète pendant la grossesse est à la fois une évaluation régulière de la rémunération des endocrinologue du diabète (journal, la détermination de l'hémoglobine glyquée, l'insulinothérapie et la correction de la thérapie de régime), et les taux de glucose sanguin autosurveillance femme très enceinte. L'auto-contrôle de la glycémie est effectué à jeun, avant, 1 et 2 heures après les repas principaux, au coucher. Si une hyperglycémie est détectée après un repas, elle est immédiatement corrigée en raccourcissant l'insuline à courte durée d'action. À l'heure actuelle, l'autosurveillance de la glycémie n'est pas recommandée en raison de sa faible teneur en information. Une femme effectue également l'auto cétonurie (dans l'échantillon d'urine du matin et une glycémie à 11-12 mmol / l) conduit journal du diabète où les indicateurs de glycémie, la dose d'insuline enregistrée, la quantité d'unités de pain, l'hypoglycémie, acétonurie, le poids corporel, la tension artérielle et d'autres.

Surveillance des complications diabétiques

Au moins une fois dans un trimestre, un ophtalmologiste est consulté pour résoudre le problème de la nécessité d'une photocoagulation au laser de la rétine. Une attention particulière est accordée à l'observation dynamique des reins. La multiplicité des tests de laboratoire est déterminée individuellement. Comme vous pouvez le rapprocher le schéma suivant: protéinurie par jour - 1 par trimestre, la créatinine sanguine - au moins 1 fois par mois, échantillon Rehberg - au moins 1 fois trimestre, analyse d'urine - 1 toutes les 2 semaines. La pression artérielle est surveillée, un traitement antihypertenseur est prescrit (ou corrigé) si nécessaire.

• Prévention et traitement des complications obstétricales (insuffisance placentaire, une fausse couche, prééclampsie, etc.) L'application des préparations de progestérone, agents antiplaquettaires ou des anticoagulants stabilisateurs de membrane, des antioxydants par des circuits conventionnels en obstétrique.
• Surveillance du fœtus

Il est effectué dans le but de diagnostiquer et de traiter en temps opportun des complications telles que les anomalies du développement, l'hypoxie, la macrosomie, le retard intra-utérin du développement du fœtus. À la 7e-10e semaine - effectuer des échographies du fœtus (pour déterminer la viabilité, le calcul de la taille du coccyx-pariétal, en clarifiant la période de gestation). À la semaine 16-18, sérum alpha-fœtoprotéine (diagnostic des anomalies du développement du tube neural), β-CG, et l'œstriol sont analysés. À la 16-20ème semaine - échographie répétée du fœtus (diagnostic de grandes malformations du fœtus). À la 22e-24e semaine - échocardiogramme du fœtus afin de diagnostiquer les malformations du système cardiovasculaire du fœtus. De la semaine 28 - toutes les 2 semaines - Biométrie échographie fœtale (pour évaluer la croissance du foetus et correspondant à sa taille âge gestationnel), Doppler, complexe d'évaluation de fœto-placentaire. A partir de la 32ème semaine - cardiotocographie hebdomadaire (selon les indications plus souvent, en fonction de la situation obstétricale). Dans les derniers stades de la grossesse, l'enregistrement quotidien de l'activité motrice du fœtus par la femme enceinte est nécessaire avec l'entrée des données dans le journal du diabète.

Les objectifs du diabète pendant la grossesse

1. Forte compensation du métabolisme des glucides pendant la grossesse.
2. Prévention du développement et traitement des complications diabétiques et obstétriques existantes.

Diabète préventif

• Valeurs cibles de la glycémie (sang capillaire): jeûne - 4,0-5,5 mmol / l, 2 heures après les repas <6,7 mmol / l.
• Les valeurs cibles de l'HbA1c (au moins 1 fois par trimestre) se situent dans les valeurs de référence pour les femmes enceintes ou non.
• La cétonurie est absente.

Diabète gestationnel

• Valeurs cibles de la glycémie (sang capillaire): à jeun - <5,0 mmol / l, 2 heures après les repas <6,7 mmol / l.
• Les valeurs cibles de l'HbA1c (au moins 1 fois par trimestre) se situent dans les valeurs de référence pour les femmes enceintes ou non.
• La cétonurie est absente.

Indications d'hospitalisation

Diabète préventif

Habituellement, 3 hospitalisations planifiées sont recommandées pour les femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 et de type 2. La première - dans les premiers stades de la gestation - pour l'examen clinique et de laboratoire intégré, une décision sur la prolongation de la grossesse, le diabète passe scolaire (non préparé aux femmes enceintes atteintes de diabète), clarifient l'âge gestationnel, la rémunération du diabète. La deuxième - dans les 21-24 semaines de grossesse - dans une période critique pour la décompensation du diabète, pour compenser le métabolisme des glucides et prévenir la progression des complications diabétiques et obstétriques. Le troisième est à la 32e semaine de grossesse pour un suivi et un traitement plus poussés des complications obstétricales et diabétiques, une surveillance attentive du fœtus, la détermination du moment et la méthode d'accouchement.

Diabète gestationnel

L'hospitalisation est indiquée à la première détection du diabète gestationnel pour l'examen et la sélection du traitement, puis - en cas d'aggravation de l'évolution du diabète et des indications obstétricales.

Les méthodes de traitement du diabète sucré pendant la grossesse

Diabète préventif

L'étape la plus importante dans le début de la grossesse chez les femmes atteintes de diabète est la modification de la thérapie hypoglycémique. Le «gold standard» de la thérapie hypoglycémique pendant la gestation est un traitement intensifié avec de l'insuline humaine génétiquement modifiée. Si la grossesse la femme prévue, au moment de la grossesse, elle devrait déjà être sous une forme d'insuline. Si la grossesse n'a pas été planifiée et se produit chez les femmes atteintes de diabète de type 2 traités par des agents hypoglycémiants oraux (sulfonylurées, acarbose, la metformine, glitazones, glinides), ils doivent être retirés et de l'insuline. Les femmes atteintes de diabète de type 2 qui sont sur la thérapie de régime, en cas de grossesse, en règle générale, il y a aussi un besoin d'un traitement à l'insuline. Si la femme était (type diabète sucré 1 et 2) l'insuline traditionnelle, elle doit se traduire par une insulinothérapie intensive en mode d'injection Quintuple (insuline à action rapide trois fois par jour avant les repas et l'insuline à action intermédiaire le matin avant le petit déjeuner et avant le coucher ). Les données sur l'utilisation d'analogues de l'insuline humaine pendant la grossesse est actuellement limitée (insuline lispro, l'insuline aspart, l'insuline glargine et al.).

Dans les besoins en insuline en constante évolution pendant la grossesse pour la correction en temps opportun des doses d'insuline nécessaires consultation endocrinologue à l'analyse du journal 1 diabète toutes les 2 semaines dans les premières étapes, et chaque semaine - à partir de 28 semaines de grossesse. Dans ce cas, il est nécessaire de prendre en compte les profils de variation de la sensibilité à l'insuline et les caractéristiques de l'insulinothérapie à différents stades de la grossesse et de la période post-partum.

Au cours du premier trimestre de la grossesse, la sensibilité des tissus à l'insuline augmente, ce qui entraîne une diminution des besoins en insuline de l'organisme. Le risque d'hypoglycémie augmente considérablement, de sorte que la dose d'insuline doit être réduite en temps opportun. Cependant, l'hyperglycémie ne doit pas être tolérée, car pendant cette période, le fœtus n'a pas sa propre synthèse d'insuline, et le glucose de la mère pénètre facilement le placenta dans ses organes et tissus. Une réduction excessive de la dose d'insuline conduit rapidement au développement d'une acidocétose, ce qui est particulièrement dangereux, car les corps cétoniques dépassent facilement la barrière placentaire et ont un puissant effet tératogène. Ainsi, le maintien de la normoglycémie et la prévention de l'acidocétose en début de grossesse sont une condition préalable à la prévention des anomalies du développement fœtal.

A partir de la 13ème semaine de grossesse, sous l'influence des hormones placentaires, qui ont un effet contre-insulaire, le besoin d'insuline augmente, de sorte que la dose d'insuline nécessaire pour atteindre la normoglycémie est progressivement augmentée. Pendant cette période, le fœtus synthétise déjà sa propre insuline. Avec une compensation inadéquate du diabète, l'hyperglycémie chez la mère entraîne une hyperglycémie et une hyperinsulinémie dans le flux sanguin fœtal. L'hyperinsulinémie du fœtus entraîne des complications telles que la macrosomie (fœtopathie diabétique), l'altération de la maturation pulmonaire fœtale, le syndrome de détresse respiratoire néonatale, l'hypoglycémie néonatale.

À partir de la 32e semaine de grossesse et jusqu'à la naissance, le risque d'hypoglycémie augmente de nouveau. Pendant cette période, la dose d'insuline peut être réduite de 20 à 30%. L'amélioration de l'évolution du diabète pendant cette période de grossesse est associée à une consommation accrue de glucose par le fœtus en croissance et au «vieillissement» du placenta.

Lors de l'accouchement peut se produire des fluctuations importantes des taux de glucose sanguin. Peut-être que le développement des deux acidocétose et l'hyperglycémie (par rapport aux émissions hormones contrainsular sous l'influence de la douleur, la peur) et l'hypoglycémie sévère associée à une grande effort physique pendant l'accouchement.

Immédiatement après l'accouchement, le besoin d'insuline diminue fortement, atteignant chez certaines femmes 0-5 ED par jour. Le niveau le plus bas de glycémie survient 1-3 jours après l'accouchement, pendant cette période, la dose d'insuline doit être minime. Au 7e-10e jour de la période post-partum, le besoin d'insuline est progressivement rétabli au niveau qui existait chez une femme avant la grossesse.

Diabète gestationnel

La première étape du traitement du diabète gestationnel est la thérapie de régime en combinaison avec l'effort physique dosé. Principes de base de la thérapie de régime - l'exclusion des glucides digestibles (sucre, miel, confiture, bonbons, jus de fruits, etc.), ainsi que l'apport fractionné uniforme de glucides complexes pendant la journée (3 principale et 3 repas intermédiaires) qui vous permet de contrôler la glycémie postprandiale et prévenir la cétose affamée. Les principales sources de glucides -. Les céréales, les pâtes alimentaires, les produits de boulangerie nesdobnye, le maïs, les haricots, les pommes de terre, etc. Le régime alimentaire doit être riche en protéines (1,5 g / kg de poids corporel), fibres, vitamines et minéraux. Limiter modérément les graisses (pour éviter un gain de poids excessif). Une forte restriction de l'apport calorique et une privation complète pendant la grossesse est contre-indiquée!

Si dans le contexte de l'alimentation pendant 1-2 semaines les valeurs cibles de la glycémie ne sont pas atteints, l'insulinothérapie est prescrite. Souvent, la normalisation du métabolisme des glucides est suffisante pour introduire de petites doses d'insuline à courte durée d'action avant les repas de base. Cependant, à mesure que la grossesse progresse, le besoin d'insuline peut changer. Il convient de noter particulièrement que si le régime alimentaire est inefficace, prescrire des médicaments hypoglycémiants oraux aux femmes enceintes est absolument inacceptable! Les symptômes de macrosomie dans la biométrie échographique du fœtus peuvent servir d'indication pour prescrire un traitement par insuline à une femme enceinte atteinte de diabète gestationnel. Les femmes enceintes atteintes de diabète gestationnel avec l'insuline, journaling nécessaire lorsque enregistré: Les résultats de la glycémie autosurveillance (6-8 fois par jour), la quantité de glucides dans un repas, les unités de pain compté système (BU), la dose d'insuline, la masse corps (hebdomadaire), des notes (épisodes d'hypoglycémie, acétonurie, pression artérielle, etc.). Pour évaluer l'efficacité de tout type de traitement pour le diabète gestationnel (thérapie de régime, insulinothérapie) au moins une fois dans un trimestre, le niveau d'hémoglobine glyquée est examiné.

Complications et effets secondaires du traitement

Chez les femmes enceintes atteintes de diabète sucré et de diabète gestationnel, qui sont sous insulinothérapie et bien compensées, l'émergence d'une hypoglycémie légère est inévitable pour la mère et le fœtus. Les femmes devraient être en mesure de gérer indépendamment les formes légères d'hypoglycémie pour prévenir le développement de réactions hypoglycémiques graves (avec une violation de la conscience).

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Termes et méthodes de livraison

Diabète préventif

Le terme et la méthode de livraison sont déterminés individuellement. Le terme optimal est de 37-38 semaines, la méthode préférée est l'administration programmée à travers des canaux de naissance naturels. L'évolution du travail chez les femmes atteintes de diabète peut être compliquée en raison de la présence dans la plupart des cas d'insuffisance fœtoplacentaire, gestose, souvent - macrosomie fœtale, polyhydramnios. La césarienne ne devrait viser que les indications obstétricales; toutefois, dans la pratique, la fréquence de l'accouchement par césarienne chez les femmes atteintes de diabète atteint souvent 50% ou plus. Des indications supplémentaires pour la césarienne dans le diabète sucré peuvent être la progression de la chronicité et le développement de complications diabétiques aiguës. Livraison anticipée est entreprise d'une affection aiguë du fœtus, la progression de la prééclampsie, la rétinopathie (l'apparition de multiples hémorragies frais dans le fond), (caractéristiques nephropathy de développement de l'insuffisance rénale). La nuit avant l'opération de la césarienne de la femme enceinte avec le diabète sucré, on administre la dose ordinaire de l'insuline de la durée moyenne de l'action. Le jour de la chirurgie, les injections sous-cutanées d'insuline sont annulées et la perfusion intraveineuse du mélange glucose-potassium avec l'insuline sous contrôle glycémique commence toutes les 1 à 2 heures par la méthode expresse. Le niveau cible de glycémie pendant le travail ou la césarienne (dans le sang capillaire) est de 4-7 mmol / l. Pour réduire le risque de complications infectieuses dans la période post-partum, un traitement antibiotique est utilisé.

Diabète gestationnel

Le diabète gestationnel seul n'est pas une indication pour la césarienne ou pour l'accouchement précoce jusqu'à l'achèvement de 38 semaines complètes de gestation. La période optimale d'accouchement est la 38ème semaine de gestation (si la situation obstétricale n'en dicte pas une autre). Une prolongation de la grossesse de plus de 38 semaines n'est pas indiquée, car elle augmente le risque de macrosomie. La méthode d'accouchement est déterminée par des indications obstétricales.

Gestion ultérieure

Diabète préventif

Dans le diabète de type 2 pendant l'allaitement recommandé insulinothérapie à poursuivre, car l'utilisation d'agents hypoglycémiants oraux pendant l'allaitement peut provoquer une hypoglycémie chez l'enfant. Après la cessation des femmes en lactation avec le diabète sucré de type 1 et 2 doivent consulter l'endocrinologue pour modifier le traitement hypoglycémiant et symptomatique [affectation des analogues modernes de l'insuline humaine, hypoglycémiants oraux (diabète de type 2), les statines, etc.], ainsi que poursuite de la surveillance et du traitement des complications diabétiques. Avant la sortie de l'hôpital (après l'accouchement), il est conseillé de discuter des méthodes possibles de contraception.

Diabète gestationnel

Après l'accouchement, 98% des femmes ayant eu un diabète gestationnel, le métabolisme des glucides est normalisé. Si cela ne se produit pas, pensez au premier type de diabète sucré (si l'insuline est nécessaire) ou au diabète sucré de type 2 (si l'insulinothérapie n'est pas nécessaire). Toutes les femmes qui ont eu un diabète gestationnel, représentent un groupe d'un risque accru de diabète de type 2, mais 1,5-3 mois après l'accouchement ont besoin de conseils endocrinologue pour une évaluation précise du métabolisme des glucides (du test de tolérance au glucose par voie orale avec du glucose 75g) et déterminer la multiplicité de l'observation dynamique.

La prévention

la prévention du diabète de pregestatsionnogo dépend de sa forme pathogène (de diabète de type 1, le diabète de type 2 et d' autres types de diabète) est l' un des plus importants et des problèmes encore complètement non résolues de la médecine moderne.

La prévention des complications du diabète prégastinal (pour la mère et le fœtus) est basée sur un vaste plaidoyer en faveur de l'entraînement pré gravitationnel chez les femmes atteintes de diabète sucré. Il a maintenant été prouvé que la planification de la grossesse est la voie la plus prometteuse pour améliorer le pronostic de la grossesse chez les femmes atteintes de diabète de type 1 et de type 2. Les principes de base de la formation pré-gravité comprennent:

• pour informer les femmes des risques associés à une grossesse non planifiée avec un mauvais contrôle métabolique (risque plus élevé de malformations et la perte du fœtus, bien sûr compliqué de la grossesse, la progression des complications vasculaires chroniques du diabète jusqu'à la perte de la vision et l'émergence de la nécessité d'une hémodialyse);
• l'obtention d'une compensation stricte pour le diabète sucré (atteinte de la glycoglymoglobine inférieure à 7% sans augmentation de la fréquence de l'hypoglycémie) pendant au moins 2-3 mois avant la grossesse et pendant la grossesse;
• dépistage et traitement des complications diabétiques chroniques avant la grossesse;
• identification et traitement des maladies concomitantes gynécologiques et extragénitales avant la grossesse.

La mise en œuvre des principes de base de l'entraînement pré-gravité est réalisée par les méthodes suivantes:

• modification du mode de vie: alimentation saine, renoncement au tabac, supplémentation en acide folique (4-5 mg / jour), l'utilisation de sel iodé est recommandée;
• examen complexe et traitement d'une équipe multidisciplinaire expérimentée de spécialistes (endocrinologue, obstétricien-gynécologue, thérapeute, ophtalmologiste, neurologue, généticien et autres);
• l'intégration des femmes dans les soins du diabète (scolarisation dans le diabète);
• la contraception pendant toute la période d'obtention de la compensation du diabète et le traitement de la pathologie concomitante;
• modification de l'hypoglycémie et d'autres traitements médicamenteux: dans le diabète de type 2, il est nécessaire d'annuler les médicaments hypoglycémiants oraux et de prescrire une insulinothérapie; abolir les inhibiteurs de l'ECA, les statines, etc.

Les points les plus importants dans l'enquête auprès des spécialistes de différents profils sont les suivants. Lors de l'examen du système cardiovasculaire, il est nécessaire de clarifier la présence et la gravité de l'hypertension artérielle, la cardiopathie ischémique, la macroangiopathie diabétique et d'autres maladies cardiaques et vasculaires. Un examen détaillé des reins doit répondre à la question de la présence et du stade de la néphropathie diabétique, de la bactériurie asymptomatique, de la pyélonéphrite chronique, etc. Consultation neurologue est nécessaire pour le diagnostic de la neuropathie sensorimotrice, diverses formes de neuropathie autonome diabétique (cardio-vasculaire, gastro-intestinal, urogénital), le syndrome du pied diabétique. Il est également nécessaire d'évaluer l'état d'autres organes du système endocrinien: tout d'abord, la glande thyroïde. Examen obligatoire du fond avec pupille dilatée chez un ophtalmologiste expérimenté pour déterminer le stade de la rétinopathie diabétique et indications de photocoagulation au laser de la rétine. Lors de la détection de telles indications, une photocoagulation au laser de la rétine doit être réalisée avant la grossesse. Un examen complet de l'obstétricien-gynécologue est nécessaire pour évaluer l'état de la fonction de reproduction, la présence d'infections génitales spécifiques et non spécifiques. En identifiant est nécessaire de les réorganiser les foyers d'infection (urinaire, odontogénique, infection des voies respiratoires supérieures) avant la grossesse, car la présence d'un processus inflammatoire chronique dans le corps, il est difficile de compenser le diabète.

Après avoir reçu les résultats de l'enquête, des consultations consultatives déterminent les contre-indications relatives et absolues à la gestation.

Contre-indications absolues pour la grossesse dans le diabète sucré sont:

• néphropathie diabétique sévère avec protéinurie et signes d'insuffisance rénale chronique débutante;
• Rétinopathie proliférative progressive et non traitable;
• une cardiopathie ischémique sévère;
• neuropathie autonome sévère (hypotension orthostatique, gastroparésie, entéropathie, perte de capacité à reconnaître l'hypoglycémie).

Les contre-indications relatives à la grossesse dans le diabète devraient être considérées:

• Décompensation de la maladie au début de la grossesse (le développement de l'acidocétose diabétique durant ces périodes augmente le risque d'anomalies du développement fœtal);
• combinaison de diabète sucré avec des maladies concomitantes graves (par exemple, avec pyélonéphrite chronique récidivante, avec tuberculose active, maladies du sang, coeur, etc.).

La prophylaxie du diabète gestationnel consiste à corriger les facteurs de risque éliminables pour son développement (en particulier l'obésité). Prévention des complications du diabète gestationnel (pour la mère et le fœtus) est la détection précoce et le traitement actif (expansion des indications pour l'insulinothérapie) de cette maladie.

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Prévoir

Malgré le fait que la grossesse chez les femmes diabétiques s'accompagne d'un risque élevé de complications obstétricales et périnatales, la planification de la grossesse et sa prise en charge rationnelle contribuent à une réduction significative des issues défavorables de la grossesse pour une mère atteinte de diabète et sa descendance.

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