Vaginose bactérienne

La vaginose bactérienne est une maladie résultant d'un trouble complexe de la microflore vaginale, caractérisé par une diminution du nombre de lactobacilles et une prédominance d'agents infectieux anaérobies. Les symptômes suivants sont caractéristiques: pertes vaginales grises, peu abondantes et malodorantes, et démangeaisons. Le diagnostic repose sur les données cliniques et l'examen des sécrétions vaginales. Le traitement repose sur le métronidazole par voie orale ou son association avec la clindamycine topique.

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Épidémiologie

La vaginose bactérienne est l’infection vaginale la plus courante chez les femmes en âge de procréer, représentant entre 5 % et 70 % des femmes à différents stades de la vie.

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Causes vaginose bactérienne

La vaginose bactérienne est une lésion infectieuse non spécifique du vagin, dont la cause est inconnue. La maladie est causée par des agents infectieux anaérobies tels que Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. et Mycoplsma hominis, dont les concentrations augmentent de 10 à 100 fois et entraînent une diminution des lactobacilles. Les facteurs de risque incluent les facteurs caractéristiques des maladies sexuellement transmissibles. La vaginose bactérienne peut survenir chez les femmes vierges. Le traitement du partenaire sexuel est nécessaire pour prévenir la récidive de la maladie chez les femmes sexuellement actives. L'utilisation de contraceptifs intra-utérins est également un facteur de risque.

Auparavant, la vaginose bactérienne était considérée comme sans importance. Aujourd'hui, on pense qu'elle augmente le risque de développer des maladies inflammatoires pelviennes, favorise la croissance d'endométrite après un avortement ou un accouchement, d'infection vaginale après une hystérectomie, de chorioamnionite, de rupture prématurée des membranes de la vessie fœtale et d'accouchement prématuré.

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Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent:

• douches vaginales fréquentes;
• vie sexuelle promiscuité ou avoir plusieurs partenaires sexuels;
• antibiothérapie systémique;
• utilisation de dispositifs intra-utérins;
• nager dans les piscines et les bains publics.

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Pathogénèse

La vaginose bactérienne est causée par un déséquilibre de la microflore vaginale avec une diminution des lactobacilles. Le microbiote de la vaginose bactérienne a été détecté dans le sillon coronaire du pénis, l'urètre masculin. Les partenaires non circoncis peuvent agir comme un « réservoir », augmentant le risque d'infection après un rapport sexuel. Un autre mode de transmission est le contact peau à peau.

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Symptômes vaginose bactérienne

Les pertes vaginales sont nauséabondes, grises, liquides et abondantes. Elles ont généralement une odeur de poisson, augmentent, deviennent abondantes et alcalines après les rapports sexuels et les règles. Les symptômes les plus courants sont les démangeaisons et l'irritation. L'hyperémie et l'œdème sont plus rares.

Les symptômes principaux et les plus fréquents de la vaginose bactérienne sont des leucorrhées abondantes et odorantes. Au début de la maladie, la leucorrhée est liquide, blanche ou grisâtre. Avec le temps, elle prend une couleur jaunâtre-verte. Elle s'épaissit et ressemble souvent à une masse caillée. Elle a tendance à mousser, est légèrement visqueuse, collante et se répartit uniformément sur les parois vaginales. La quantité de leucorrhée est en moyenne d'environ 20 ml par jour (environ 10 fois supérieure à la normale). Certaines patientes ressentent une gêne locale, des démangeaisons et des brûlures vulvaires, ainsi qu'une dyspareunie. Lors d'un examen objectif, il est nécessaire d'examiner l'état des organes génitaux externes, l'orifice externe de l'urètre, la muqueuse vaginale, le col de l'utérus et la nature des pertes. La vaginose bactérienne se caractérise par l'absence de signes d'inflammation (œdème, hyperémie) des parois vaginales. La muqueuse est de couleur rose normale. L'image colposcopique est caractérisée par la présence de modifications dystrophiques.

Complications et conséquences

Le développement d'endométrite, de salpingite, de chorioamnionite, de cervicite et de maladies inflammatoires pelviennes est possible, en particulier après des interventions gynécologiques invasives.

Chez la femme enceinte, une infection ascendante peut entraîner une infection des membranes fœtales et du liquide amniotique, pouvant entraîner des avortements spontanés et des naissances prématurées. Le fœtus peut être infecté avant et pendant la grossesse. En cas de complications de la grossesse (rupture prématurée des membranes, faible poids de naissance, mortinatalité, endométrite, naissance prématurée, prématurité), il est conseillé de réaliser un examen entre 12 et 16 semaines pour diagnostiquer une vaginose bactérienne.

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Diagnostics vaginose bactérienne

Trois des quatre critères diagnostiques doivent être présents: pertes grises, pH vaginal supérieur à 4,5, odeur de poisson et cellules indicatrices. Ces cellules indicatrices sont identifiées au microscope sur une lame de solution saline (les bactéries s'adsorbent sur les cellules épithéliales et en masquent les bords). La présence de leucocytes sur une lame fixée au sérum physiologique peut indiquer une infection concomitante, telle que Trichomonas, la gonorrhée ou une cervicite à Chlamydia, nécessitant des investigations complémentaires.

Le diagnostic de vaginose bactérienne peut être posé sur la base de critères cliniques ou d'une coloration de Gram. Les critères cliniques sont définis par la présence d'au moins trois des symptômes ou signes suivants:

• Écoulement homogène et blanc adhérant aux parois vaginales en l'absence de signes d'inflammation;
• Présence de cellules clés à l'examen microscopique;
• pH du liquide vaginal > 4,5;
• Odeur de poisson des pertes vaginales avant ou après l'ajout d'une solution de KOH à 10 %.

Lors de l'examen d'un frottis coloré au Gram, la détermination de la concentration relative des morphotypes bactériens caractérisant l'évolution de la microflore est une méthode de laboratoire acceptable pour le diagnostic de la vaginose bactérienne. La culture de Gardnerella vaginalis pour le diagnostic de la vaginose bactérienne n'est pas recommandée, car elle n'est pas spécifique.

Examen physique pour la vaginose bactérienne

Lorsqu'on l'examine dans un miroir, on constate un écoulement abondant en l'absence de signes d'inflammation vaginale.

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Méthodes de laboratoire pour étudier la vaginose bactérienne

• Les méthodes microscopiques sont les principales. Des préparations humides (natives) de sécrétions prélevées sur la paroi vaginale antérieure et le fornix postérieur sont soumises à un examen microscopique, puis un frottis est réalisé pour coloration au bleu de méthylène. Les indicateurs suivants sont caractéristiques d'un frottis vaginal en cas de vaginose bactérienne:
  • absence de leucocytes dans le frottis ou nombre insuffisant de leucocytes;
  • absence de lactobacilles ou leur quantité insignifiante;
  • un grand nombre de bactéries recouvrant tout le champ de vision: petits coccobacilles, cocci, vibrions;
  • la présence de cellules « clés » - cellules de l'épithélium vaginal plat, recouvertes de nombreuses bactéries en raison de l'adhésion directe à la surface cellulaire, ainsi que de la « superadhésion » aux cellules microbiennes adhérées.
• Les diagnostics culturels ne sont pas utilisés.

La méthode de laboratoire la plus instructive pour diagnostiquer la vaginose bactérienne est la détection de cellules témoins (cellules épithéliales vaginales descendantes recouvertes de petits bâtonnets Gram négatif) sur frottis coloré au Gram. Cet indicateur est détecté chez 94,2 % des patientes, alors qu'il n'est pas détecté chez les femmes en bonne santé. L'apparition de cellules témoins dans la vaginose bactérienne peut être associée à des modifications dystrophiques de la muqueuse vaginale, à une desquamation épithéliale accrue et à une adhésion accrue de micro-organismes Gram négatif à ces cellules. La pH-métrie et l'aminotest sont d'une grande importance dans le diagnostic de la vaginose bactérienne. Ce sont des méthodes de dépistage et peuvent être utilisées directement lors d'une consultation ambulatoire. Chez les patientes, le pH vaginal est toujours compris entre 5,0 et 7,5. L'aminotest est positif dans 83,1 % des cas (apparition ou intensification d'une odeur désagréable de poisson pourri - isonitrile lors du mélange à parts égales de contenu vaginal et d'une solution à 10 % d'hydroxyde de potassium).

Traitement vaginose bactérienne

Le gel vaginal de métronidazole à 0,75 % pendant 5 jours ou la crème vaginale de clindamycine à 2 % une fois par jour pendant 7 jours sont prescrits. Le métronidazole est administré par voie orale à la dose de 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours ou de 2 g par voie orale en dose unique. Cependant, des effets indésirables systémiques peuvent survenir. Les femmes qui utilisent la crème de clindamycine ne doivent pas utiliser de dispositifs contraceptifs en latex (tels que les préservatifs ou les diaphragmes) car ce médicament fragilise le latex. Aucun traitement n'est requis pour les partenaires sexuels asymptomatiques. Le gel vaginal de métronidazole est nécessaire en cas de vaginose au cours du premier trimestre de la grossesse; bien que le métronidazole soit utilisé tout au long de la grossesse, il n'a pas été démontré qu'il réduisait le risque de complications de la grossesse. Le métronidazole peut être prescrit à titre prophylactique avant une interruption de grossesse à toutes les patientes ou uniquement à celles dont l'examen des sécrétions vaginales révèle des critères positifs caractéristiques d'une vaginose bactérienne.

La procédure du médecin en cas de diagnostic de vaginose bactérienne

• Message du patient sur le diagnostic.
• Fournir des informations sur le comportement sexuel pendant le traitement.
• Recueil d'anamnèse sexuelle.
• Discuter avec le patient de la possibilité et de la nécessité d'effectuer un dépistage d'autres IST. La vaccination contre l'hépatite B est recommandée.
• Identification des facteurs prédisposants et leur élimination.
• Si le traitement ne donne aucun résultat, les raisons possibles suivantes doivent être envisagées:
  • résultat de test faussement positif;
  • non-respect du schéma thérapeutique, thérapie inadéquate;
  • la présence d’autres facteurs prédisposants et favorables.

Une méthode de traitement en deux étapes est utilisée, dont le principe principal est de créer des conditions physiologiques optimales pour l'environnement vaginal et de restaurer la microbiocénose. La première étape du traitement comprend une antibiothérapie locale (métronidazole, clindamycine, chloramphénicol, etc.), la prescription d'acide lactique pour réduire le pH, une thérapie au laser, des immunocorrecteurs, des œstrogènes, des inhibiteurs de prostaglandines et des antihistaminiques selon les indications. En cas de démangeaisons, de brûlures ou de douleurs, des anesthésiques locaux sont utilisés. La deuxième étape consiste à utiliser localement des préparations biologiques bactériennes: lactobactérine, acylact, bifidumbactérine, bifidine pour restaurer la microflore vaginale. La prescription de ces médicaments sans la première étape préalable est inutile en raison de la forte compétition entre les micro-organismes vaginaux. En substance, l’introduction de cultures vivantes de bactéries lactiques dans le vagin est une « transplantation » de ces micro-organismes, et leur « survie » dépend en grande partie de l’état de l’immunité locale, de l’état endocrinien et de la présence de facteurs de risque.

L'objectif principal du traitement est de soulager les symptômes et signes vaginaux. Par conséquent, toutes les femmes (enceintes ou non) présentant des symptômes doivent être traitées. La vaginose bactérienne pendant la grossesse est associée à des issues défavorables, et certaines études suggèrent que le traitement des femmes enceintes atteintes de vaginose bactérienne et de celles présentant un risque élevé d'accouchement prématuré (c'est-à-dire ayant des antécédents d'accouchement prématuré) pourrait réduire l'incidence de ce type d'accouchement. Il est donc raisonnable de se demander si les femmes enceintes asymptomatiques à haut risque doivent être traitées. Certaines autorités recommandent le traitement de la vaginose bactérienne chez les femmes enceintes à haut risque, tandis que d'autres estiment que des données d'essais cliniques supplémentaires sont nécessaires. De vastes essais randomisés sur le traitement de la vaginose bactérienne chez les femmes asymptomatiques sont en cours afin de déterminer les bénéfices du traitement de la vaginose bactérienne chez les femmes enceintes à faible et à haut risque.

Une grande partie de la flore bactérienne caractéristique de la vaginose bactérienne est isolée de l'endomètre ou des trompes de Fallope de femmes atteintes de salpingite pelvienne. La vaginose bactérienne a été associée à une endométrite, une salpingite pelvienne ou une cellulite vaginale après des interventions invasives telles qu'une biopsie endométriale, une hystérectomie, une hystérosalpingographie, la pose d'un dispositif intra-utérin, une césarienne ou un curetage. Les résultats d'un essai contrôlé randomisé ont montré que le traitement de la vaginose bactérienne par le métronidazole réduisait significativement l'incidence des salpingites pelviennes après avortement. Sur la base de ces données, il pourrait être judicieux de traiter la vaginose bactérienne (symptomatique ou asymptomatique) avant l'avortement chirurgical. Cependant, des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer si les femmes asymptomatiques atteintes de vaginose bactérienne doivent être traitées avant d'autres interventions invasives.

Traitements recommandés pour la vaginose bactérienne chez les femmes non enceintes

Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours.

• ou crème de clindamycine, 2 %, un applicateur complet (5 g) par voie intravaginale la nuit - pendant 7 jours,
• ou gel de métronidazole, 0,75 %, un applicateur complet (5 g) par voie intravaginale - une ou deux fois par jour, pendant 5 jours.

REMARQUE: Il est conseillé aux patients d'éviter de consommer de l'alcool pendant le traitement par métronidazole et pendant les 24 heures qui suivent. La crème à la clindamycine est à base d'huile et peut endommager les préservatifs en latex et les diaphragmes. Consultez les étiquettes des préservatifs pour plus d'informations.

Traitements alternatifs pour la vaginose bactérienne

Métronidazole 2 g par voie orale une fois ou clindamycine 300 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours.

Le traitement par métronidazole, administré en dose unique de 2 g, est un schéma thérapeutique alternatif en raison de sa moindre efficacité dans le traitement de la vaginose bactérienne.

Le métronidazole oral (500 mg deux fois par jour, tous les jours) s'est avéré efficace dans le traitement de la vaginose bactérienne, entraînant une disparition des symptômes, une amélioration de l'état clinique et une dysbiose. Dans une étude d'efficacité menée dans quatre essais contrôlés randomisés, les taux de guérison globaux 4 semaines après la fin du traitement n'étaient pas significativement différents entre un traitement de 7 jours par métronidazole oral et une crème vaginale à la clindamycine (respectivement 78 % et 82 %). Les essais contrôlés randomisés ont également montré qu'il n'y avait pas de différence significative dans les taux de guérison entre un traitement de 7 jours par métronidazole oral et un gel vaginal à base de métronidazole après 7 jours de traitement (respectivement 84 % et 75 %). La FDA a approuvé l'utilisation de Flagyl ER™ (750 mg) une fois par jour pendant 7 jours pour le traitement de la vaginose bactérienne.

Certains professionnels de santé restent préoccupés par la tératogénicité potentielle du métronidazole, démontrée lors d'études animales utilisant des doses très élevées et des traitements de longue durée. Cependant, une méta-analyse récente n'a trouvé aucune preuve de tératogénicité chez l'humain. Certains professionnels de santé privilégient la voie d'administration intravaginale, car elle ne présente aucun risque d'effets secondaires systémiques (p. ex., les effets gastro-intestinaux sont généralement légers à modérés; le médicament a un goût désagréable). La concentration sérique maximale moyenne de métronidazole est inférieure de 2 % lors d'une administration intravaginale par rapport aux doses orales standard de 500 mg, et la biodisponibilité moyenne de la crème de clindamycine est d'environ 4 %.

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Observations supplémentaires

Si les symptômes disparaissent, aucune surveillance supplémentaire n'est nécessaire. Les récidives de vaginose bactérienne sont fréquentes. Le traitement de la vaginose bactérienne chez les femmes enceintes asymptomatiques à haut risque pouvant prévenir les complications de la grossesse, un examen de suivi un mois après le traitement est recommandé pour évaluer la guérison. D'autres schémas thérapeutiques peuvent être utilisés pour traiter les récidives. Il n'existe actuellement aucun schéma thérapeutique utilisant un médicament pour un traitement d'entretien à long terme.

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Prise en charge des partenaires sexuels atteints de vaginose bactérienne

Les essais cliniques ont montré que le traitement des partenaires sexuels n’affecte pas l’efficacité du traitement de la femme ni le taux de récidive. Par conséquent, le traitement systématique des partenaires sexuels n’est pas recommandé.

Vaginose bactérienne et maladies associées

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Allergie ou intolérance

Chez les patients allergiques ou intolérants au métronidazole, la crème de clindamycine doit être privilégiée. Le gel de métronidazole peut être utilisé chez les patients intolérants au métronidazole systémique, mais les patients allergiques au métronidazole oral ne doivent pas l'utiliser par voie intravaginale.

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Grossesse et vaginose bactérienne

La vaginose bactérienne est associée à des complications de la grossesse (rupture précoce des membranes, prématurité et accouchement prématuré). Les micro-organismes présents en concentrations élevées dans la vaginose bactérienne sont souvent isolés dans l'endométrite post-partum ou post-césarienne. Le traitement de la vaginose bactérienne chez les femmes enceintes asymptomatiques à haut risque (antécédents d'accouchement prématuré) pouvant réduire le risque d'accouchement prématuré, ces femmes doivent être évaluées et, si une vaginose bactérienne est identifiée, traitées. Le dépistage et le traitement doivent être instaurés au début du deuxième trimestre. Le traitement recommandé est le métronidazole 250 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 7 jours. D'autres traitements incluent le métronidazole 2 g par voie orale en dose unique ou la clindamycine 300 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours.

Les femmes enceintes à faible risque (sans antécédents d'accouchement prématuré) présentant des symptômes de vaginose bactérienne doivent être traitées jusqu'à leur disparition. Le schéma thérapeutique recommandé est le métronidazole 250 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 7 jours. D'autres schémas thérapeutiques incluent le métronidazole 2 g par voie orale en dose unique, la clindamycine 300 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours ou le gel de métronidazole à 0,75 %, un applicateur plein (5 g) par voie intravaginale 2 fois par jour pendant 5 jours. Certains experts privilégient un traitement systémique chez les femmes à faible risque pour le traitement d'éventuelles infections de l'appareil reproducteur supérieur avec manifestations infracliniques.

Des doses plus faibles de ces médicaments sont recommandées pendant la grossesse afin de limiter l'exposition du fœtus à ces médicaments. Les données sur l'utilisation du gel vaginal de métronidazole pendant la grossesse sont limitées. La crème vaginale à la clindamycine est déconseillée pendant la grossesse, car deux essais randomisés ont montré une augmentation du taux d'accouchement prématuré après traitement par cette crème.

Infection par le VIH

Les personnes infectées par le VIH et atteintes de vaginose bactérienne doivent recevoir le même traitement que les patients non infectés par le VIH.

La prévention

Correction opportune du statut hormonal et immunologique, normalisation de la microbiocénose intestinale.

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Prévoir

La vaginose bactérienne a généralement un pronostic favorable. En cas de traitement inadéquat, des complications peuvent survenir.