Vaginose bactérienne

La vaginose bactérienne est une maladie qui survient à la suite d'une violation complexe de la microflore vaginale, dans laquelle le nombre de lactobacilles diminue et les agents infectieux anaérobies prédominent. Caractéristique des symptômes suivants: gris, maigre, odeur désagréable des pertes vaginales et des démangeaisons. Le diagnostic est fait sur la base de données cliniques et d'une étude de la sécrétion vaginale. Le traitement est effectué en utilisant le métronidazole oral ou son association avec la clindamycine locale.

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Épidémiologie

La vaginose bactérienne est l'infection vaginale la plus fréquente chez les femmes en âge de procréer et varie de 5% à 70% à différentes périodes de la vie.

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Causes vaginose bactérienne

La vaginose bactérienne est une infection non spécifique du vagin, dont la cause est inconnue. La maladie causant des agents pathogènes anaérobies, tels que Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis concentrations qui sont augmentées de 10-100 fois, et conduisent à une diminution de lactobacilles. Les facteurs de risque comprennent des facteurs spécifiques aux maladies sexuellement transmissibles. La vaginose bactérienne peut survenir chez les vierges. Il est nécessaire de traiter un partenaire sexuel pour prévenir la récurrence de la maladie chez les femmes sexuellement actives. L'utilisation de contraceptifs intra-utérins est également un facteur de risque.

Auparavant, la vaginose bactérienne était considérée comme sans importance. On croit maintenant que la vaginose bactérienne augmente le risque de maladies inflammatoires des organes pelviens, favorise la croissance de l'endométrite après un avortement ou un accouchement, une infection vaginale après hystérectomie, chorioamniotite, rupture prématurée des membranes de membranes, de naissance prématurée.

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Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent:

• douches fréquentes;
• la vie sexuelle libertine ou la présence de plusieurs partenaires sexuels;
• antibiothérapie systémique;
• l'utilisation de spirales intra-utérines;
• se baigner dans les piscines publiques et les bains.

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Pathogénèse

La vaginose bactérienne est causée par un déséquilibre de la microflore vaginale avec une réduction du nombre de lactobacilles (Lactobacillus). Un microbiote de vaginose bactérienne a été trouvé sur le pénis du sulcus coronaire, l'urètre masculin. Les partenaires non circoncis peuvent agir comme un «réservoir» augmentant la probabilité d'infection après un rapport sexuel. Un autre mécanisme de transmission est le contact peau-à-peau.

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Symptômes vaginose bactérienne

La décharge vaginale est fétide, grise, liquide, profuse. Habituellement, les sécrétions ont une odeur de poisson, sont amplifiées, deviennent abondantes et alcalines, après les rapports sexuels et les menstruations. Les signes les plus communs sont les démangeaisons et les irritations. Moins fréquentes sont l'hyperémie et l'œdème.

Les symptômes principaux et fréquents de la vaginose bactérienne sont des plaintes de blancs lourds avec une odeur désagréable. Au début de la maladie, les blancs ont une consistance liquide, blanche ou avec une teinte grisâtre. Avec un cours prolongé de la maladie, ils acquièrent une couleur vert jaunâtre. Devenir plus épais, ressemblent souvent à la masse de fromage. Ont la propriété de mousser, légèrement visqueux, collant, uniformément réparti sur les parois du vagin. La quantité de blancs en moyenne est d'environ 20 ml par jour (environ 10 fois plus élevé que la normale). Certains patients notent une gêne locale, une sensation de démangeaison et de brûlure dans la vulve, une dyspareunie. À l'inspection objective il est nécessaire de faire attention à l'état des organes génitaux externes, l'orifice externe de l'urètre, la membrane muqueuse du vagin, le col de l'utérus, le caractère vydeleny. La particularité de la vaginose bactérienne est l'absence de signes d'inflammation (œdème, hyperémie) des parois vaginales. Membrane muqueuse de couleur rose habituelle. L'image colposcopique est caractérisée par la présence de changements dystrophiques.

Complications et conséquences

Il est possible de développer l'endométrite, la salpingite, la chorioamnionite, la cervicite des maladies inflammatoires pelviennes, en particulier après des procédures gynécologiques invasives.

Chez les femmes enceintes, à la suite d'une infection ascendante, l'infection des membranes fœtales et du liquide amniotique est possible, entraînant des avortements spontanés et des naissances prématurées. Le fœtus peut être infecté à la fois par voie intra- et intranatale. S'il y a une histoire de complications de la grossesse (rupture prématurée des membranes, la naissance du fœtus avec un faible poids corporel, enfant mort-né, endométrite, accouchement prématuré, de naissance prématurée), il est conseillé d'effectuer des études dans le temps 12-16 semaines pour diagnostiquer la vaginose bactérienne.

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Diagnostics vaginose bactérienne

Pour le diagnostic devrait être présent 3 des 4 critères: écoulement gris, pH des sécrétions vaginales au-dessus de 4,5, odeur de poisson et la présence de cellules clés. Les cellules clés sont identifiées au microscope sur du verre avec une solution saline (les bactéries sont adsorbées sur les cellules épithéliales et ombragent leurs bords). Lorsque des leucocytes sont détectés sur le verre avec une solution saline, une infection concomitante telle que la trichomonase, la gonorrhée ou la chlamydia cervicite peut être détectée, ce qui nécessitera un examen supplémentaire.

Le diagnostic de vaginose bactérienne peut se faire sur la base de critères cliniques ou en coloration de Gram. Les critères cliniques sont déterminés par la présence d'au moins trois des symptômes ou signes suivants:

• Homogène, blanc, collé sur les parois de la décharge vaginale en l'absence de signes d'inflammation;
• Présence de cellules clés au cours de l'examen microscopique;
• pH du liquide vaginal> 4,5;
• Odeur de poisson des pertes vaginales avant ou après l'ajout d'une solution de KOH à 10%.

Lorsqu'une coloration de Gram est examinée, la détermination de la concentration relative de morphotypes bactériens caractérisant le changement de la microflore est une méthode de laboratoire acceptable pour le diagnostic de la vaginose bactérienne. Un test de culture pour Gardnerella vaginalis pour le diagnostic de la vaginose bactérienne n'est pas recommandé car il n'est pas spécifique.

Examen physique pour la vaginose bactérienne

Lorsque vu dans les miroirs - la présence d'une décharge abondante en l'absence de signes d'inflammation du vagin.

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Méthodes de laboratoire pour l'étude de la vaginose bactérienne

• Les méthodes microscopiques sont basiques. La microscopie est soumise à des préparations humides (natives) de sécrétions prélevées sur la paroi antérieure du vagin et du cul-de-sac postérieur, et également à un frottis de coloration au bleu de méthylène. L'attention est attirée sur les caractéristiques d'un frottis vaginal pour la vaginose bactérienne:
  • L'absence de leucocytes dans le frottis ou un nombre maigre de leucocytes;
  • absence de lactobacilles ou d'un petit nombre d'entre eux;
  • un nombre abondant de bactéries couvrant tout le champ de vision: petites coccobactéries, cocci, vibrions;
  • présence de cellules « clés » - cellules de l'épithélium vaginal à plat, une pluralité de bactéries enrobées due à l'adhérence directe à la surface des cellules, ainsi que « superadgezii » a adhéré aux cellules microbiennes.
• Les diagnostics culturels ne sont pas utilisés.

La méthode de laboratoire les plus informatives du diagnostic est la détection de vaginose bactérienne dans les frottis colorés par la coloration de Gram, les cellules principales (abaissées cellules épithéliales vaginales revêtu de petits bâtonnets à Gram négatif). Cet indicateur est révélé chez 94,2% des patients, alors qu'il n'est pas déterminé chez les femmes en bonne santé. L'apparition des cellules clés dans la vaginose bactérienne peut être associée à des changements dégénératifs dans la muqueuse vaginale, une augmentation de la desquamation de l'épithélium et une meilleure adhérence des micro-organismes Gram-négatifs dans ces cellules. Une grande importance dans le diagnostic de la vaginose bactérienne est pH-métrie et aminotest. Ils se réfèrent aux méthodes de dépistage, ils peuvent être utilisés directement lors d'un rendez-vous ambulatoire. Chez les patients, le pH du vagin est toujours compris entre 5,0 et 7,5. Aminotest positif dans 83,1% des cas (l'aspect ou l'odeur de poisson pourri accrue - izonitrida en mélangeant des quantités égales du contenu du vagin et de 10% de solution d'hydroxyde de potassium) ..

Traitement vaginose bactérienne

Attribuer le gel vaginal 0,75% de métronidazole pendant 5 jours ou 2% de clindamycine sous la forme de crème vaginale 1 fois par jour pendant 7 jours. Effectivement, la nomination de métronidazole à la gencive est de 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours ou 2 g une fois par voie orale. Cependant, des effets indésirables systémiques peuvent être notés. Les femmes qui utilisent la clindamycine comme crème ne peuvent pas utiliser de produits en latex (comme un condom ou un diaphragme) pour la contraception, car le médicament affaiblit le latex. Le traitement des partenaires sexuels en l'absence de symptômes de la maladie n'est pas nécessaire. Avec la vaginose au cours du premier trimestre de la grossesse, la nomination d'un gel vaginal metronidazole; Bien que le traitement au métronidazole soit effectué pendant la grossesse, il n'y a aucune preuve d'un risque réduit de complications de la grossesse. Le métronidazole peut être prescrit prophylactiquement avant l'avortement à tous les patients ou seulement à ceux qui ont des critères positifs pour la vaginose bactérienne lors de l'examen de la sécrétion vaginale.

L'ordre des actions du médecin avec le diagnostic de la vaginose bactérienne

• Le patient est informé du diagnostic.
• Présenter des informations sur le comportement sexuel pendant le traitement.
• Rassemblement d'une anamnèse sexuelle.
• Discute avec le patient de la possibilité et de la nécessité d'un examen pour d'autres ITS. La vaccination contre l'hépatite B a été recommandée.
• Identification des facteurs prédisposants et leur élimination.
• En l'absence de résultats du traitement, les causes possibles suivantes doivent être prises en compte:
  • résultat de faux test positif;
  • non-respect du traitement, traitement inadéquat;
  • présence d'autres facteurs prédisposants et de soutien.

Applique procédé de traitement en deux étapes, le principe de base est la création de conditions physiologiques optimales de l'environnement vaginal, et la récupération de microbiocenosis. Dans la première étape du traitement est effectué un traitement antibactérien local (métronidazole, la clindamycine, le chloramphenicol, etc.), affectées l'acide lactique pour abaisser le pH, la thérapie au laser, si immunnokorrektory indiqué, les oestrogènes, les inhibiteurs de prostaglandines, et les antihistaminiques. En présence de démangeaisons, brûlures, douleur utilisé des anesthésiques locaux. La deuxième étape implique l'utilisation d'agents biologiques bactériens: laktobakterina, atsilakt, bifidumbacterin, bifidina localement pour restaurer la microflore vaginale. Le but de ces préparations sans la première étape inutile en raison de la forte concurrence entre les organismes du vagin. En fait, l'introduction de « cultures vivantes vagin de lactobacilles est « transplantation » de ces micro-organismes et de leur « survie » dépend en grande partie de l'état de l'immunité locale et de l'état du système endocrinien des facteurs de risque.

L'objectif principal de la thérapie est de résoudre les symptômes et les symptômes vaginaux. Par conséquent, toutes les femmes (non enceintes et enceintes) qui ont des symptômes ont besoin d'un traitement. La vaginose bactérienne pendant la grossesse est associée à des résultats défavorables de la grossesse, et certaines études montrent que le traitement des femmes enceintes ayant une vaginose bactérienne et un risque plus élevé d'accouchement prématuré (ceux dont ils ont été dans l'histoire) peut réduire le nombre de naissances prématurées. Par conséquent, pour les femmes enceintes asymptomatiques à haut risque, il est conseillé de décider du besoin de traitement. Certains experts réputés recommandent de traiter la vaginose bactérienne chez les femmes enceintes à haut risque, d'autres croient qu'il est nécessaire d'avoir plus de données d'essais cliniques sur cette question. À l'heure actuelle mené grands essais randomisés de traitement de la vaginose bactérienne chez les femmes asymptomatiques, dont les résultats détermineront les avantages du traitement de la vaginose bactérienne chez les femmes enceintes à risque élevé et faible.

De nombreux membres de la flore bactérienne qui caractérise la vaginose bactérienne, sont extraits des tubes ou endometrium utérines des femmes avec PID. La vaginose bactérienne est associée à l'endométrite, la maladie inflammatoire pelvienne, ou cellulite vaginal après des procédures invasives telles que la biopsie de l'endomètre, l'hystérectomie, gisterosalpingofafiya, l'insertion d'un dispositif contraceptif intra-utérin, césarienne ou curetage de l'utérus. Les résultats des études contrôlées randomisées ont montré que le traitement de la vaginose bactérienne avec le métronidazole réduit de manière significative l'incidence de la maladie inflammatoire pelvienne post-avortement. Sur la base de ces données, il est logique de traiter la vaginose bactérienne (asymptomatique ou accompagnée de symptômes) avant l'avortement chirurgical. Toutefois, pour répondre à la question de la nécessité de traiter les femmes asymptomatiques avec la vaginose bactérienne avant d'effectuer d'autres procédures invasives, des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Schémas recommandés pour le traitement de la vaginose bactérienne pour les femmes non enceintes

Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours.

• ou Crème de Clindamycine, 2%, un applicateur complet (5 g) par voie intravaginale la nuit - pendant 7 jours,
• ou gel de Métronidazole, 0,75%, un applicateur complet (5g) par voie intravaginale, une ou deux fois par jour, pendant 5 jours.

REMARQUE: Les patients doivent être avertis qu'ils doivent éviter de boire de l'alcool pendant le traitement par le métronidazole et dans les 24 heures suivant la fin du traitement. La crème de clindamycine est à base d'huile et peut endommager la structure des condoms et des diaphragmes en latex. Pour plus d'informations, contactez les sociétés qui produisent des annotations pour les préservatifs.

Schémas thérapeutiques alternatifs pour la vaginose bactérienne

Métronidazole 2 g par voie orale ou 300 mg de clindamycine par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours.

Le traitement par le métronidazole, utilisé en dose unique de 2 g, est un traitement alternatif en raison de son efficacité moindre dans le traitement de la vaginose bactérienne.

Métronidazole par voie orale (500 mg deux fois par jour, par jour) montré dans de nombreuses études pour être efficace dans le traitement de la vaginose bactérienne, ce qui provoque la disparition des symptômes, l'amélioration clinique et disbakterioea. Selon la recherche de l'efficacité de quatre essais contrôlés randomisés, le niveau global de guérison 4 semaines après la fin du traitement entre le régime de 7 jours de la crème vaginale métronidazole et la clindamycine par voie orale, ont pas de différence significative (78% et, respectivement, - 82%). Des essais contrôlés randomisés ont montré qu'il n'y a pas de différence significative entre la guérison d'un traitement de 7 jours de metronidazole par voie orale et gel vaginal métronidazole, après un traitement de 7 jours (84% et 75%). La FDA a approuvé l'utilisation de Flagyl ER ™ (750 mg) une fois par jour pendant 7 jours pour traiter la vaginose bactérienne.

Certains fournisseurs de soins de santé ont des doutes sur les effets tératogènes possibles du métronidazole, qui ont été confirmés dans des études sur des animaux utilisant de très fortes doses et de longs traitements. Cependant, une méta-analyse récente n'a montré aucune preuve de tératogénicité du métronidazole chez les humains. Certains agents de santé préfèrent une voie d'administration intravaginale, car il n'y a pas de risque de développer des effets secondaires systémiques (par exemple, les troubles gastro-intestinaux sont généralement légers ou modérés et le médicament a un goût désagréable). La concentration maximale moyenne de métronidazole dans le sérum avec injection intravaginale est inférieure de 2% à celle de 500 mg administrés par voie orale, et la biodisponibilité moyenne de la crème de clindamycine est d'environ 4%).

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Suivi

Si les symptômes ont disparu, il n'y a pas besoin de surveillance supplémentaire. Les rechutes de la vaginose bactérienne se produisent assez souvent. Parce que le traitement de la vaginose bactérienne chez les femmes enceintes asymptomatiques à haut risque peut prévenir un résultat défavorable de la grossesse, il est recommandé de procéder à un examen de suivi un mois après le traitement pour évaluer la guérison. Des schémas alternatifs peuvent être utilisés pour traiter les rechutes. À l'heure actuelle, il n'existe aucun programme prévoyant l'utilisation de médicaments pour le traitement d'entretien à long terme.

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Prise en charge des partenaires sexuels dans la vaginose bactérienne

Des essais cliniques ont montré que le traitement des partenaires sexuels n'affecte pas l'efficacité du traitement effectué par une femme ou la fréquence des rechutes, par conséquent, le traitement de routine des partenaires sexuels n'est pas recommandé.

Vaginose bactérienne et maladies concomitantes

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Allergie ou intolérance

Lorsque l'allergie au métronidazole ou son intolérance devrait être préférée crème de clindamycine. Le gel de métronidazole peut être administré aux patients qui présentent une intolérance au métronidazole par voie générale, mais les patients présentant une allergie au métronidazole par voie orale ne peuvent pas être administrés par voie intraveineuse.

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Grossesse et vaginose bactérienne

La vaginose bactérienne a été associée à des effets indésirables de la grossesse (début de rupture des membranes, naissance prématurée, et du travail prématuré), en plus, des micro-organismes qui se trouvent dans des concentrations élevées dans la vaginose bactérienne sont souvent libérés au cours de la endométrite post-partum ou endométrite après césarienne. Parce que traitement de la vaginose bactérienne chez les femmes enceintes asymptomatiques à haut risque (antécédents du travail prématuré) peut réduire le risque de naissance avant terme, doivent être testés ces femmes enceintes et la détection de traitement de la vaginose bactérienne. Le dépistage et le traitement doivent être effectués au début du deuxième trimestre de la grossesse. Traitement recommandé: Métronidazole 250 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 7 jours. Schéma alternatif - métronidazole 2 g par voie orale en une dose unique ou 300 mg de clindamycine par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours.

Les femmes enceintes à faible risque (les femmes qui n'ont pas d'antécédents de travail prématuré) présentant des symptômes de vaginose bactérienne devraient être traitées avant la disparition des symptômes. Schéma recommandé: 250 mg de métronidazole par voie orale 3 fois par jour pendant 7 jours. Un schéma alternatif - 2 g de métronidazole par voie orale en une seule dose ou 300 mg de clindamycine par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours ou gel de metronidazole, 0,75%, un applicateur plein (5 g) intravaginale 2 fois par jour pendant 5 jours. Certains experts préfèrent utiliser la thérapie systémique pour les femmes ayant un faible potentiel de risque dans le traitement des infections des voies génitales supérieures avec des manifestations infracliniques.

Des doses plus faibles de médicaments pendant la grossesse sont recommandées en raison du désir de limiter les effets des médicaments sur le fœtus. Il existe peu de données sur l'utilisation du gel métronidazole-vaginal pendant la grossesse. Il n'est pas recommandé d'utiliser la crème vaginale clindamycine pendant la grossesse, tk. Selon deux études randomisées, il y a eu une augmentation du nombre de naissances prématurées après traitement par la clindamycine-crème vaginale.

Infection par le VIH

Les personnes infectées par le VIH et les vaginoses bactériennes devraient recevoir le même traitement que les patients sans infection par le VIH.

La prévention

Correction opportune du statut hormonal et immunologique, normalisation de la microbiocénose intestinale.

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Prévoir

La vaginose bactérienne a généralement un pronostic favorable. Avec un traitement inadéquat, des complications peuvent survenir.