Analyse de la microflore vaginale

Examen clinique général du matériel vaginal

Les pertes vaginales sont examinées afin d'évaluer la nature de la microflore et d'identifier le processus inflammatoire, ainsi que d'identifier les cellules atypiques et d'évaluer la production d'hormones sexuelles (« miroir hormonal »). Le matériel pour le diagnostic cytologique est obtenu de différentes manières: par aspiration et grattage du contenu du fornix vaginal postérieur, du canal cervical, ou par prélèvement d'empreintes.

Microflore vaginale

Dans le diagnostic des processus inflammatoires de l'appareil génital féminin, l'étude de la microflore des sécrétions joue un rôle crucial. D'un point de vue moderne, la microflore normale de l'appareil génital est considérée comme un ensemble de microbiocénoses occupant de nombreuses niches écologiques sur la peau et les muqueuses. Les micro-organismes qui composent la microflore vaginale normale entretiennent des relations variées entre eux (neutralisme, compétition, commensalisme, synergie, parasitisme, etc.). Une variation du nombre d'un type particulier de micro-organisme dans le biotope correspondant ou l'apparition de bactéries atypiques dans cet habitat signale des modifications réversibles ou irréversibles du maillon correspondant du système microécologique. La microflore normale de l'appareil génital féminin se caractérise par sa diversité.

Les lactobacilles facultatifs prédominent dans le contenu vaginal des femmes ayant un cycle menstruel régulier et des femmes enceintes, mais sont pratiquement absents chez les filles prépubères et les femmes ménopausées. Le nombre de lactobacilles dans le vagin des femmes en bonne santé est de 10 ⁵ -10 ⁷ UFC/ml. La production d'œstrogènes chez les femmes en âge de procréer augmente la teneur en glycogène de l'épithélium vaginal. Le glycogène est métabolisé en glucose puis, grâce aux lactobacilles, en acide lactique. Ce pH bas (inférieur à 4,5) favorise la croissance des micro-organismes acidophiles, en particulier des lactobacilles. Outre les lactobacilles, la biocénose vaginale comprend plus de 40 espèces d'autres bactéries, mais leur part ne dépasse pas 5 % du nombre total de micro-organismes. Chez les femmes en bonne santé non enceintes, la séquence des espèces bactériennes est la suivante: lactobacilles, bifidobactéries, peptocoques, bactéroïdes, staphylocoques épidermiques, corynébactéries, Gardnerella, mobilungus, mycoplasmes. Le rapport flore anaérobie/flore aérobie est de 10:1.

Composition spécifique de la microflore vaginale normale

Microorganismes	Contenu, fréquence de détection
Nombre total de micro-organismes	10 5 -10 7 /ml
Lactobacilles facultatifs	Plus de 90%
Autres micro-organismes:	10%
Staphylococcus epidermidis	36,6%
Bifidobactéries	50%
Candida albicans	25 % (jusqu'à 40 % chez la femme enceinte)
Gardnerella vaginalis	40-50%
Ureaplasma hominis	70%
E. coli	En petites quantités
Staphylocoques et streptocoques	En petites quantités
Microflore anaérobie (bactéroïdes, peptostreptocoques, clostridies)	En petites quantités

La flore bactérienne normale joue un rôle antagoniste, empêchant l'invasion de micro-organismes pathogènes, et toute invasion de l'épithélium sain s'accompagne presque toujours de modifications de la microflore vaginale.

Pour évaluer l'état de la microflore vaginale en pratique clinique, une classification bactériologique de 4 degrés de pureté est utilisée depuis longtemps, prenant en compte le nombre de lactobacilles, la présence de bactéries pathogènes, de leucocytes et de cellules épithéliales.

• 1er degré. Les frottis contiennent des cellules épithéliales et une culture pure de lactobacilles facultatifs. La réaction du contenu vaginal est acide (pH 4-4,5).
• II degré. Un petit nombre de leucocytes, moins de lactobacilles facultatifs, d'autres saprophytes sont présents, principalement des diplocoques à Gram positif, la réaction du contenu reste acide (pH 5-5,5).
• III degré. Grand nombre de cellules épithéliales et de leucocytes. Lactobacilles facultatifs en petites quantités, flore coccique diversifiée; la réaction du contenu est légèrement acide ou basique (pH 6-7,2).
• IV degré. Cellules épithéliales, nombreux leucocytes, flore pyogène diversifiée avec absence complète de bacille vaginal, réaction basique (pH supérieur à 7,2).

À l'heure actuelle, le caractère conventionnel de cette classification et son manque d'information sont évidents. Elle ne prend pas en compte la diversité des types de microflore normale, leurs relations, ainsi que la présence éventuelle d'agents pathogènes tels que les gonocoques, les trichomonas, les champignons, les chlamydias, etc.

La perturbation du rapport entre la teneur en différents types de micro-organismes ou la composition spécifique de leurs associations entraîne l'apparition de processus inflammatoires dans le vagin. Les mécanismes qui modifient l'écosystème vaginal normal comprennent: les facteurs hormonaux qui déterminent la teneur en glycogène des cellules épithéliales; l'antagonisme microbien; les troubles du système immunitaire; et le comportement sexuel.

Pour l'interprétation correcte des changements pathologiques dans les processus inflammatoires du tractus génital féminin, la connaissance des caractéristiques cytomorphologiques de la muqueuse vaginale normale est importante.

L'épithélium vaginal (épithélium pavimenteux stratifié) subit des modifications cycliques au cours du cycle menstruel sous l'influence des hormones sexuelles. On distingue les couches suivantes dans l'épithélium pavimenteux stratifié du vagin: superficielle, intermédiaire, basale externe et basale interne. Dans les premiers jours suivant les règles, environ un tiers de l'épithélium vaginal subsiste, puis il se reconstitue au cours du cycle menstruel.

On distingue quatre types de cellules épithéliales dans les frottis vaginaux.

• Les cellules de la couche superficielle sont de grande taille (35-30 µm) et de forme polygonale, le noyau est petit (6 µm) et pycnotique. Les cellules sont souvent localisées séparément. Elles sont présentes en grande quantité du 9e au 14e jour du cycle menstruel.
• Les cellules de la couche intermédiaire sont plus petites (25-30 µm) et de forme irrégulière. Leur noyau est plus gros, rond ou ovale. Elles sont souvent disposées en couches. Elles sont présentes à toutes les phases du cycle menstruel.
• Les cellules de la couche parabasale sont de petite taille, de forme ronde et possèdent un gros noyau central rond. Elles sont présentes en petit nombre uniquement pendant les règles et apparaissent dans les frottis pendant la ménopause ou l'aménorrhée.
• Les cellules basales (ou atrophiques) sont plus petites que les cellules parabasales, de forme ronde, avec un gros noyau et un rapport noyau/cytoplasme de 1:3. Elles apparaissent pendant la ménopause et l'aménorrhée post-partum.

En plus des cellules épithéliales, les frottis vaginaux peuvent contenir des érythrocytes (impliqués dans des lésions tissulaires mineures), des leucocytes en quantité de 6 à 8, et après l'ovulation jusqu'à 15 dans le champ de vision, ils pénètrent dans les pertes soit par migration à travers la paroi vaginale, soit comme composant de l'exsudat inflammatoire.

La muqueuse du canal cervical est recouverte d'un épithélium prismatique haut avec des noyaux disposés basalement. Le cytoplasme des cellules contient du mucus. Des éléments cellulaires de réserve (combinaison) sont souvent présents sous l'épithélium prismatique. Deux types d'épithélium – plan multicouche et prismatique – se contactent dans la zone de l'orifice cervical externe. Les frottis mettent généralement en évidence des cellules épithéliales prismatiques, des cellules métaplasiques uniques et du mucus (le bouchon muqueux peut contenir de nombreux leucocytes – jusqu'à 60 à 70 dans le champ visuel).

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