Cocaïne, dépendance à la cocaïne: symptômes et traitement

Cocaïne et autres stimulants

La prévalence de l'abus de psychostimulants varie cycliquement, contrairement au niveau relativement constant d'abus d'opioïdes. Au siècle dernier, aux États-Unis, deux périodes de grande popularité de la cocaïne ont été observées. Le dernier pic de sa popularité a eu lieu en 1985, lorsque le nombre de personnes prenant occasionnellement de la cocaïne a atteint 8,6 millions de personnes, et le nombre de personnes qui prenaient régulièrement cette substance était de 5,8 millions de personnes. Plus de 23 millions d'Américains ont déjà pris de la cocaïne dans leur vie, mais le nombre de personnes qui ont continué à prendre de la cocaïne a progressivement diminué à 2,9 millions en 1988 et à 1,3 million en 1992. Le milieu des années 90 peut être considéré comme une phase tardive de l'épidémie. Depuis 1991, le nombre de personnes qui consomment fréquemment de la cocaïne (au moins une fois par semaine) reste stable et atteint 640 000 personnes. Environ 16% des personnes qui ont essayé la cocaïne ont perdu le contrôle à un moment donné et sont devenues dépendantes. Certains facteurs influençant le passage de la consommation de cocaïne à l'abus de cocaïne et à l'addiction à la cocaïne ont été discutés au début de ce chapitre. Parmi eux, la disponibilité et le coût du médicament sont d'une importance cruciale. Jusqu'aux années 1980, le chlorhydrate de cocaïne, approprié pour l'administration intranasale ou intraveineuse, était la seule forme disponible de la cocaïne, et également assez chère. L'apparition d'alcaloïdes de cocaïne moins chers («base libre», «crack»), qui pourraient être administrés par inhalation. En outre, ils pourraient facilement être achetés dans la plupart des grandes villes pour 2-5 dollars par dose. Grâce à cela, la cocaïne est devenue disponible pour les enfants et les adolescents. En général, la toxicomanie est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, et la cocaïne est d'environ 2: 1. Cependant, l'utilisation du «crack» est très fréquente chez les jeunes femmes et atteint un niveau caractéristique des hommes. À cet égard, la prévalence de la consommation de cocaïne chez les femmes enceintes est assez élevée.

L'effet de renforcement de la cocaïne et de ses analogues est mieux corrélé avec la capacité du médicament à bloquer le transporteur de dopamine assurant son recaptage présynaptique. Le transporteur est une protéine membranaire spécialisée qui recueille la dopamine excrétée par le neurone présynaptique et réapprovisionne les réserves intracellulaires du neurotransmetteur. On pense que le blocage du transporteur augmente l'activité dopaminergique dans les zones critiques du cerveau, prolongeant la résidence du médiateur dans la fente synaptique. La cocaïne bloque également les transports qui permettent la recapture de la noradrénaline (HA) et de la sérotonine (5-HT), de sorte que la consommation de cocaïne à long terme entraîne également des changements dans ces systèmes. Ainsi, les changements physiologiques et mentaux causés par l'apport de cocaïne peuvent dépendre non seulement du système dopaminergique, mais aussi d'autres systèmes de neurotransmetteurs.

L'action pharmacologique de la cocaïne chez l'homme est bien étudiée en laboratoire. La cocaïne provoque une augmentation de la fréquence cardiaque liée à la dose et une augmentation de la pression artérielle, ce qui s'accompagne d'une activité accrue, d'une meilleure performance des tests d'attention et de l'émergence d'un sentiment d'autosatisfaction et de bien-être. Des doses plus élevées provoquent l'euphorie, qui est de courte durée et donne lieu à un désir de reprendre le médicament. Il peut y avoir une activité motrice involontaire, des stéréotypes, des manifestations paranoïaques. Les personnes qui prennent de longues doses de cocaïne pendant une longue période sont réputées pour leur irritabilité et des poussées d'agression sont possibles. Une étude de l'état des récepteurs dopaminergiques D2 chez des patients hospitalisés ayant consommé de la cocaïne pendant une longue période a révélé une diminution de la sensibilité de ces récepteurs, persistant plusieurs mois après le dernier apport en cocaïne. Le mécanisme et les conséquences de la diminution de la sensibilité des récepteurs restent incertains, mais on pense qu'il peut être associé aux symptômes de dépression éprouvés chez les personnes qui utilisaient auparavant de la cocaïne et sont souvent la cause de rechute.

L'élimination de la cocaïne demi-vie d'environ 50 minutes, mais le désir de prendre une dose supplémentaire de cocaïne chez les sujets qui fument « crack », se produit généralement après 10-30 minutes. Par intranasale et l'administration par voie intraveineuse augmente aussi l'euphorie à court terme, ce qui est en corrélation avec le niveau de la cocaïne dans le sang et indique que la réduction de la concentration est accompagnée de la cessation d'euphorie et un désir de l'avènement d'une nouvelle dose. Cette théorie est étayée par les données de tomographie par émission de positons (TEP) en utilisant une cocaïne de médicament radioactif contenant un isotope « C, qui montrent que, pendant le sentiment euphorique a noté la capture et le déplacement du médicament dans le striatum (Volkow et al., 1994).

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Toxicité de la cocaïne

La cocaïne a un effet toxique direct sur les systèmes organiques. Elle provoque une perturbation du rythme cardiaque, une ischémie myocardique, une myocardite, une dissection aortique, un vasospasme cérébral, des crises d'épilepsie. La prise de cocaïne avec des femmes enceintes peut provoquer une naissance prématurée et un décollement placentaire. Des cas d'anomalies du développement chez les enfants nés de mères ayant consommé de la cocaïne ont été signalés, mais ils pourraient aussi être associés à d'autres facteurs, par exemple, fausse couche, exposition à d'autres substances, mauvais soins prénatals et postnataux. Lorsque la cocaïne par voie intraveineuse un risque accru de diverses infections hématogène, mais le risque d'infections, les infections sexuellement transmissibles (y compris l'infection à VIH) a augmenté, même en fumant le « crack » ou l'application intranasale de cocaïne.

Il a été rapporté que la cocaïne provoque un orgasme prolongé et intense, si elle est prise avant les rapports sexuels. Son utilisation est donc associée à l'activité sexuelle, qui prend souvent un caractère compulsif et désordonné. Cependant, avec une utilisation prolongée, il y a souvent une diminution de la libido, et parmi les personnes qui consomment de la cocaïne et qui cherchent un traitement, les plaintes concernant les troubles sexuels ne sont pas rares. De plus, parmi les personnes qui abusent de la cocaïne et qui cherchent un traitement, il y a souvent des troubles mentaux, y compris l'anxiété, la dépression et la psychose. Bien que certains de ces troubles existaient indubitablement avant l'utilisation des stimulants, beaucoup se développent déjà dans le contexte de l'abus de cocaïne.

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Aspects pharmacologiques de l'usage de la cocaïne

L'utilisation répétée du médicament provoque habituellement des processus adaptatifs dans le système nerveux, et l'administration subséquente de la même dose entraîne un effet moins important. Ce phénomène s'appelle la tolérance. La tolérance aiguë, ou tachyphylaxie, est l'affaiblissement de l'effet avec une ré-injection rapide du médicament. La tolérance aiguë se développe dans une expérience chez les humains et les animaux. Avec l'utilisation intermittente du médicament, par exemple, avec l'introduction d'une dose unique, une fois tous les quelques jours, il peut y avoir des changements opposés. Dans l'étude de psychostimulants (tels que la cocaïne ou l'amphétamine) chez des animaux de laboratoire (par exemple, des rats chez qui l'activation comportementale a été évaluée) avec administration répétée du médicament, son effet a été amplifié plutôt qu'affaibli. C'est ce qu'on appelle la sensibilisation - le terme signifie un effet accru lorsque la même dose du stimulant est répétée. Les personnes utilisant de la cocaïne et cherchant un traitement n'ont pas signalé la possibilité d'une sensibilisation à l'égard de l'effet euphorisant du médicament. Aucune sensibilisation n'a été observée chez les humains et dans les études de laboratoire, bien qu'aucune expérience spéciale n'ait été menée pour détecter cet effet. En revanche, certains auteurs de cocaïne expérimentés ont rapporté qu'au fil du temps, ils ont eu besoin de doses toujours plus élevées pour obtenir l'euphorie. Cela indique le développement de la tolérance. En laboratoire, une tachyphylaxie (tolérance en développement rapide) avec un effet d'affaiblissement a été observée lorsque la même dose a été administrée au cours d'une expérience. La sensibilisation peut être conditionnée-réflexe. À cet égard, il est intéressant de noter que les personnes qui consomment de la cocaïne signalent souvent un fort effet associé à la perception visuelle de la dose et qui se produit avant que le médicament pénètre dans le corps. Cette réaction a été étudiée en laboratoire: des personnes ayant consommé de la cocaïne et se trouvant en état d'abstinence ont visionné des vidéos montrant des scènes associées à la prise de cocaïne. La réaction réflexe conditionnelle consiste en l'activation physiologique et le renforcement de la soif du médicament.

La sensibilisation chez les humains peut également sous-tendre les manifestations psychotiques paranoïdes qui se produisent avec l'utilisation de la cocaïne. Cette hypothèse est confirmée par le fait que les manifestations paranoïdes associées à la consommation d'alcool surviennent seulement après une consommation prolongée de cocaïne (en moyenne 35 mois) et seulement chez les individus prédisposés. Ainsi, la réintroduction de la cocaïne peut être nécessaire pour développer une sensibilisation et l'apparition de symptômes paranoïaques. Le phénomène de Kindling est également impliqué dans l'explication de la sensibilisation à la cocaïne. L'administration répétée de doses sous-convulsivantes de cocaïne conduit finalement à des crises d'épilepsie chez les rats. Cette observation peut être comparée avec le processus de l'embrasement, conduisant au développement de crises d'épilepsie avec une stimulation électrique infraliminaire du cerveau. Il est possible qu'un processus similaire explique le développement progressif des symptômes paranoïaques.

Comme la cocaïne est habituellement utilisée de façon sporadique, même les personnes qui consomment de la cocaïne ont souvent des épisodes de sevrage fréquents, ou «sevrage». Manifestations du syndrome de sevrage observées chez les personnes ayant une dépendance à la cocaïne. Une étude approfondie du syndrome de sevrage de la cocaïne a montré un affaiblissement progressif des symptômes dans les 1-3 semaines. Après la fin de la période d'attente, une dépression résiduelle peut survenir, avec un traitement prolongé nécessitant un traitement antidépresseur.

Abus de cocaïne et dépendance à ce sujet

La dépendance est la complication la plus fréquente de l'usage de la cocaïne. Néanmoins, certaines personnes, en particulier celles qui inhalent de la cocaïne par voie intranasale, peuvent occasionnellement consommer le médicament pendant de nombreuses années. Dans d'autres, l'usage de la drogue devient compulsif, malgré des mesures soigneusement conçues pour limiter l'admission. Par exemple, un étudiant en médecine peut jurer qu'il n'utilisera de la cocaïne que le week-end, et l'avocat prendra la ferme décision de ne pas dépenser plus que de la cocaïne qui peut être reçue par un guichet automatique. Mais peu à peu, ces restrictions cessent de fonctionner et les gens commencent à prendre de la cocaïne plus souvent ou dépensent plus d'argent que ce que l'on pensait auparavant. Les psychostimulants sont habituellement pris moins régulièrement que les opioïdes, la nicotine ou l'alcool. La consommation de cocaïne est souvent observée, ce qui peut durer de plusieurs heures à plusieurs jours et se termine seulement lorsque le stock de la drogue est épuisé.

La voie principale du métabolisme de la cocaïne est l'hydrolyse de chacun de ses deux groupes esters, entraînant une perte de son activité pharmacologique. La forme benzoylecgonine-déméthylée est le principal métabolite de la cocaïne trouvée dans l'urine. Les tests de laboratoire standard pour le diagnostic de l'usage de la cocaïne sont basés sur la détection de la benzoylecgonine, qui peut être détectée dans l'urine 2 à 5 jours après la «frénésie». Chez les personnes qui consomment de fortes doses du médicament, ce métabolite peut être trouvé dans l'urine et après 10 jours. Ainsi, un test d'urine peut montrer qu'une personne a consommé de la cocaïne au cours des derniers jours, mais pas nécessairement à l'heure actuelle.

La cocaïne est souvent utilisée en combinaison avec d'autres substances. L'alcool est un autre médicament que les utilisateurs de cocaïne utilisent pour réduire l'irritabilité subie en prenant de fortes doses de cocaïne. Dans certains, en plus de la dépendance à la cocaïne, la dépendance à l'alcool se développe également. Avec la consommation simultanée de cocaïne et d'alcool peuvent interagir les uns avec les autres. Une partie de la cocaïne est transestérifiée en cocaéthylène, un métabolite qui n'est pas inférieur à la cocaïne dans sa capacité à bloquer la recapture de la dopamine. Comme la cocaïne, la cocaïne augmente l'activité locomotrice chez le rat et provoque facilement une dépendance (consommation spontanée) chez les primates.

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Les symptômes du syndrome d'abstinence de la cocaïne

• Dysphorie, dépression
• Somnolence
• Fatigabilité
• Augmentation du besoin de cocaïne
• Bradycardie.

Anticonvulsant carbamazépine est proposé pour le traitement, en fonction de sa capacité à bloquer le processus de Kindling - un mécanisme hypothétique pour le développement de la dépendance à la cocaïne. Cependant, dans plusieurs essais contrôlés, l'effet de la carbamazépine n'a pas été démontré. Des études récentes ont montré que disulfirame (probablement en raison de sa capacité à inhiber la dopamine-bêta-hydroxylase) peut être utile dans le traitement de la dépendance à la cocaïne chez les patients avec de l'alcool et l'abus concomitantes aux opiacés. Il y a des rapports sur la capacité de la fluoxétine - l'inhibiteur de la recapture de la sérotonine - pour provoquer une réduction statistiquement significative de l'utilisation de la cocaïne, estimée en mesurant le taux de métabolites urinaires de la cocaïne benzoilekgonina - par rapport au placebo. Il est à noter que la buprénorphine - un agoniste partiel des récepteurs opioïdes inhibe l'utilisation spontanée de cocaïne primates, mais dans une étude contrôlée chez les patients, en même temps dépendant des opiacés et de la cocaïne, ce qui réduit la consommation de cocaïne ont été signalés. Ainsi, tous les médicaments étudiés qui aident à prévenir la récurrence de la dépendance à la cocaïne ont, au mieux, un effet modéré. Même une légère amélioration est difficile à reproduire, et il est maintenant généralement admis qu'il n'y a aucun médicament qui pourrait aider efficacement dans le traitement de la dépendance à la cocaïne.

Traitement médicamenteux de la dépendance à la cocaïne

Parce que l'abstinence de la cocaïne est généralement légère, elle ne nécessite souvent pas de traitement spécial. La principale tâche dans le traitement de la dépendance à la cocaïne n'est pas tellement d'arrêter d'utiliser la drogue, mais comment aider le patient à résister à l'envie de revenir à l'usage compulsif de la cocaïne. Selon certains rapports, le programme de réadaptation, y compris individuelle et la psychothérapie de groupe et de la société fondée sur les principes de « Alcooliques anonymes » et les méthodes de thérapie comportementale (en utilisant l'étude des métabolites de cocaïne dans l'urine comme test de renforcement), peut grandement améliorer l'efficacité du traitement. Néanmoins, il y a un grand intérêt à trouver un médicament qui pourrait aider à la réadaptation des personnes ayant une dépendance à la cocaïne.

La désipramine est un antidépresseur tricyclique qui a été testé dans plusieurs études en double aveugle avec dépendance à la cocaïne. Comme la cocaïne, la désipramine inhibe le recaptage des monoamines, mais agit principalement sur la transmission noradrénergique. Selon certaines hypothèses, la désipramine peut soulager certains des symptômes du sevrage de la cocaïne et une dépendance à la cocaïne dans le premier mois suivant la cessation de son utilisation - à un moment où les rechutes sont particulièrement fréquentes. La désipramine a eu un effet cliniquement significatif au début de l'épidémie lorsqu'elle était utilisée dans un groupe qui comprenait principalement des «cols blancs» et utilisait de la cocaïne intranasale. Les résultats d'études ultérieures sur l'efficacité de la désipramine chez des personnes ayant injecté de la cocaïne par voie intraveineuse ou du crack fumé étaient ambigus. Selon certaines sources, le bêta-bloquant propranolol peut réduire les symptômes de sevrage de la dépendance à la cocaïne.

Parmi les autres médicaments dont l'efficacité a été démontrée, il convient de mentionner l'amantadine-dopaminergique, qui peut avoir un effet à court terme sur la détoxication.

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