Cocaïne, dépendance à la cocaïne: symptômes et traitement

Cocaïne et autres psychostimulants

La prévalence de l'abus de stimulants fluctue de manière cyclique, contrairement à la prévalence relativement constante de l'abus d'opioïdes. La cocaïne a connu deux périodes de forte popularité aux États-Unis au cours du siècle dernier. Son pic le plus récent remonte à 1985, lorsque le nombre de consommateurs occasionnels de cocaïne a atteint 8,6 millions et celui des consommateurs réguliers 5,8 millions. Plus de 23 millions d'Américains ont consommé de la cocaïne à un moment donné de leur vie, mais le nombre de consommateurs réguliers a diminué régulièrement pour atteindre 2,9 millions en 1988 et 1,3 million en 1992. Le milieu des années 1990 peut être considéré comme la phase tardive de l'épidémie. Depuis 1991, le nombre de consommateurs fréquents (au moins hebdomadaires) de cocaïne est resté stable à 640 000. Environ 16 % des consommateurs de cocaïne perdent à un moment donné le contrôle de leur consommation et deviennent dépendants. Certains des facteurs qui influencent la progression de la consommation de cocaïne vers l'abus, puis vers la dépendance, ont été abordés au début de ce chapitre. Parmi ces facteurs, la disponibilité et le coût sont des facteurs déterminants. Jusqu'aux années 1980, le chlorhydrate de cocaïne, administré par voie intranasale ou intraveineuse, était la seule forme de cocaïne disponible, et son prix était assez élevé. L'avènement d'alcaloïdes moins chers (freebase, crack), inhalables et facilement disponibles dans la plupart des grandes villes pour 2 à 5 dollars la dose, a rendu la cocaïne accessible aux enfants et aux adolescents. En général, la toxicomanie est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, le ratio étant d'environ 2:1 pour la cocaïne. Cependant, la consommation de crack est assez fréquente chez les jeunes femmes, approchant les niveaux observés chez les hommes. Par conséquent, la consommation de cocaïne est assez fréquente chez les femmes enceintes.

L'effet renforçant de la cocaïne et de ses analogues est étroitement lié à la capacité de la drogue à bloquer le transporteur de la dopamine, qui assure sa recapture présynaptique. Ce transporteur est une protéine membranaire spécialisée qui recapte la dopamine libérée par le neurone présynaptique, reconstituant ainsi les réserves intracellulaires du neurotransmetteur. On pense que le blocage du transporteur renforce l'activité dopaminergique dans des zones critiques du cerveau, prolongeant ainsi la présence du médiateur dans la fente synaptique. La cocaïne bloque également les transporteurs qui assurent la recapture de la noradrénaline (NA) et de la sérotonine (5-HT). Par conséquent, la consommation prolongée de cocaïne entraîne également des modifications de ces systèmes. Ainsi, les changements physiologiques et mentaux induits par la consommation de cocaïne pourraient dépendre non seulement du système dopaminergique, mais aussi d'autres systèmes de neurotransmetteurs.

Les effets pharmacologiques de la cocaïne chez l'homme ont été bien étudiés en laboratoire. La cocaïne provoque une augmentation dose-dépendante du rythme cardiaque et de la tension artérielle, qui s'accompagne d'une activité accrue, d'une amélioration des performances aux tests d'attention et d'un sentiment d'autosatisfaction et de bien-être. Des doses plus élevées provoquent une euphorie de courte durée qui suscite le désir de reprendre la drogue. Une activité motrice involontaire, des stéréotypies et des manifestations paranoïaques peuvent être observées. Les personnes ayant consommé de fortes doses de cocaïne pendant une longue période ressentent de l'irritabilité et peuvent présenter des accès d'agressivité. Une étude de l'état des récepteurs dopaminergiques D2 chez des personnes hospitalisées ayant consommé de la cocaïne pendant une longue période a révélé une diminution de la sensibilité de ces récepteurs, qui a persisté plusieurs mois après la dernière consommation. Le mécanisme et les conséquences de cette diminution de la sensibilité des récepteurs restent flous, mais on pense qu'elle pourrait être associée aux symptômes dépressifs observés chez les personnes ayant déjà consommé de la cocaïne et qui sont souvent à l'origine de rechutes.

La demi-vie de la cocaïne est d'environ 50 minutes, mais le désir de consommer davantage de cocaïne chez les consommateurs de crack survient généralement dans les 10 à 30 minutes. L'administration intranasale et intraveineuse produit également une euphorie de courte durée, corrélée aux concentrations sanguines de cocaïne, ce qui suggère qu'à mesure que les concentrations diminuent, l'euphorie s'atténue et le désir de consommer davantage de cocaïne apparaît. Cette théorie est corroborée par les données de tomographie par émission de positons (TEP) utilisant une préparation radioactive de cocaïne contenant l'isotope « C », qui montrent que pendant l'expérience euphorique, la drogue est absorbée et migre vers le striatum (Volkow et al., 1994).

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Toxicité de la cocaïne

La cocaïne a un effet toxique direct sur les organes. Elle provoque des arythmies cardiaques, des ischémies myocardiques, des myocardites, des dissections aortiques, des vasospasmes cérébraux et des crises d'épilepsie. La consommation de cocaïne par les femmes enceintes peut provoquer un accouchement prématuré et un décollement placentaire. Des anomalies du développement ont été signalées chez des enfants nés de mères consommatrices de cocaïne, mais celles-ci pourraient être liées à d'autres facteurs, tels que la prématurité, l'exposition à d'autres substances et un mauvais suivi prénatal et postnatal. La cocaïne par voie intraveineuse augmente le risque de diverses infections hématogènes, mais le risque d'infections sexuellement transmissibles (dont le VIH) est accru même en cas de consommation de crack ou de cocaïne par voie intranasale.

Il a été rapporté que la cocaïne provoquait des orgasmes intenses et prolongés lorsqu'elle était prise avant un rapport sexuel. Sa consommation est donc associée à une activité sexuelle souvent compulsive et perturbée. Cependant, une consommation prolongée entraîne fréquemment une baisse de la libido et des troubles sexuels chez les consommateurs de cocaïne en traitement. De plus, des troubles psychiatriques, notamment l'anxiété, la dépression et la psychose, sont fréquents chez les cocaïnomanes en traitement. Bien que certains de ces troubles existent sans aucun doute avant le début de la consommation de stimulants, nombre d'entre eux se développent suite à la consommation de cocaïne.

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Aspects pharmacologiques de la consommation de cocaïne

L'usage répété d'une drogue provoque généralement des processus d'adaptation au niveau du système nerveux, et l'administration ultérieure de la même dose entraîne un effet moins marqué. Ce phénomène est appelé tolérance. La tolérance aiguë, ou tachyphylaxie, se caractérise par l'affaiblissement de l'effet lors d'administrations répétées et rapides de la drogue. Cette tolérance aiguë se développe expérimentalement chez l'homme et l'animal. En cas d'utilisation intermittente de la drogue, par exemple avec l'administration d'une dose unique tous les quelques jours, on observe des changements inverses. Lors d'études sur les psychostimulants (comme la cocaïne ou l'amphétamine) menées sur des animaux de laboratoire (par exemple, des rats chez lesquels l'activation comportementale a été évaluée), l'administration répétée de la drogue a renforcé son effet, et non l'affaiblir. On parle alors de sensibilisation, terme désignant une augmentation de l'effet lors de l'administration répétée de la même dose d'un psychostimulant. Les consommateurs de cocaïne et les personnes suivant un traitement n'ont pas signalé de risque de sensibilisation lié à l'effet euphorisant de la drogue. Aucune sensibilisation n'a été observée chez l'homme lors d'études en laboratoire, bien qu'aucune expérience spécifique n'ait été menée pour détecter cet effet. Au contraire, certains consommateurs expérimentés de cocaïne ont signalé avoir besoin de doses de plus en plus élevées pour atteindre l'euphorie. Cela indique le développement d'une tolérance. En laboratoire, une tachyphylaxie (tolérance se développant rapidement) avec un effet affaiblissant a été observée lors de l'administration de la même dose lors d'une expérience unique. La sensibilisation pourrait être de nature réflexe conditionnée. À cet égard, il est intéressant de noter que les consommateurs de cocaïne rapportent souvent un effet important associé à la perception visuelle de la dose et survenant avant que la drogue ne pénètre dans l'organisme. Cette réaction a été étudiée en laboratoire: des consommateurs de cocaïne en état de sevrage ont été confrontés à des clips vidéo présentant des scènes associées à la consommation de cocaïne. Cette réaction réflexe conditionnée consiste en une activation physiologique et une augmentation du besoin de drogue.

La sensibilisation chez l'humain pourrait également être à l'origine des manifestations psychotiques paranoïaques liées à la consommation de cocaïne. Cette hypothèse est étayée par le fait que les manifestations paranoïaques associées à la consommation excessive d'alcool n'apparaissent qu'après une consommation prolongée de cocaïne (35 mois en moyenne) et uniquement chez les personnes sensibles. Ainsi, l'administration répétée de cocaïne pourrait être nécessaire au développement de la sensibilisation et à l'apparition des symptômes paranoïaques. Le phénomène d'embrasement a également été invoqué pour expliquer la sensibilisation à la cocaïne. L'administration répétée de doses subconvulsives de cocaïne entraîne finalement l'apparition de crises d'épilepsie chez le rat. Cette observation peut être comparée au processus d'embrasement qui conduit au développement de crises d'épilepsie lors d'une stimulation électrique cérébrale subliminaire. Il est possible qu'un processus similaire explique l'apparition progressive des symptômes paranoïaques.

La cocaïne étant généralement consommée de manière épisodique, même les consommateurs réguliers connaissent de fréquents épisodes de sevrage, ou « crashs ». Ces symptômes sont observés chez les cocaïnomanes. Une étude approfondie des symptômes de sevrage a montré une atténuation progressive sur une à trois semaines. Après la période de sevrage, une dépression résiduelle peut apparaître, nécessitant un traitement antidépresseur si elle persiste.

Abus et dépendance à la cocaïne

La dépendance est la complication la plus fréquente de la consommation de cocaïne. Cependant, certaines personnes, notamment celles qui sniffent de la cocaïne, peuvent en consommer de manière sporadique pendant de nombreuses années. Chez d'autres, la consommation devient compulsive malgré des mesures rigoureuses pour la limiter. Par exemple, un étudiant en médecine peut s'engager à ne consommer de la cocaïne que le week-end, ou un avocat peut décider de ne pas dépenser plus que ce que le distributeur automatique de billets peut offrir. À terme, ces restrictions ne fonctionnent plus et la personne commence à consommer de la cocaïne plus fréquemment ou à dépenser plus d'argent qu'elle ne l'avait prévu. Les psychostimulants sont généralement consommés moins régulièrement que les opioïdes, la nicotine ou l'alcool. Les crises de cocaïne sont fréquentes, durent de quelques heures à plusieurs jours et ne prennent fin qu'une fois la réserve épuisée.

La principale voie de métabolisme de la cocaïne est l'hydrolyse de chacun de ses deux groupes esters, ce qui entraîne la perte de son activité pharmacologique. La forme déméthylée de la benzoylecgonine est le principal métabolite de la cocaïne retrouvé dans les urines. Les tests de laboratoire standard pour le diagnostic de la consommation de cocaïne reposent sur la détection de la benzoylecgonine, décelable dans les urines 2 à 5 jours après une consommation excessive. Chez les consommateurs à fortes doses, ce métabolite peut être détecté dans les urines jusqu'à 10 jours. Ainsi, les analyses d'urine peuvent indiquer une consommation de cocaïne au cours des derniers jours, mais pas nécessairement une consommation actuelle.

La cocaïne est souvent consommée en association avec d'autres substances. L'alcool est une autre drogue utilisée par les cocaïnomanes pour réduire l'irritabilité ressentie lors de la prise de fortes doses de cocaïne. Certains développent une dépendance à l'alcool en plus de leur dépendance à la cocaïne. Pris ensemble, la cocaïne et l'alcool peuvent interagir. Une partie de la cocaïne est transestérifiée en cocaéthylène, un métabolite aussi efficace que la cocaïne pour bloquer la recapture de la dopamine. Comme la cocaïne, le cocaéthylène augmente l'activité locomotrice chez le rat et crée une forte dépendance (spontanée) chez les primates.

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Symptômes du syndrome de sevrage de la cocaïne

• Dysphorie, dépression
• Somnolence
• Fatigue
• Augmentation du besoin de cocaïne
• Bradycardie.

L'anticonvulsivant carbamazépine a été proposé pour le traitement en raison de sa capacité à bloquer le processus d'embrasement, un mécanisme hypothétique de développement de la dépendance à la cocaïne. Cependant, plusieurs essais contrôlés n'ont pas démontré d'effet de la carbamazépine. Des études récentes ont montré que le disulfirame (probablement en raison de sa capacité à inhiber la dopamine bêta-hydroxylase) pourrait être utile dans le traitement de la dépendance à la cocaïne chez les patients présentant une comorbidité alcoolique et toxicomanie aux opioïdes. La fluoxétine, un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, a entraîné une réduction statistiquement significative de la consommation de cocaïne, évaluée par la mesure des taux urinaires de benzoylecgonine, un métabolite de la cocaïne, par rapport au placebo. La buprénorphine, un agoniste partiel des opioïdes, a montré son efficacité pour inhiber la consommation spontanée de cocaïne chez les primates, mais une étude contrôlée menée auprès de patients codépendants aux opioïdes et à la cocaïne n'a observé aucune réduction de la consommation de cocaïne. Ainsi, tous les médicaments étudiés pour prévenir la rechute de la dépendance à la cocaïne ont eu, au mieux, un effet modéré. Même de petites améliorations sont difficiles à reproduire, et il est désormais généralement admis qu'il n'existe aucun médicament efficace pour traiter la dépendance à la cocaïne.

Traitement médicamenteux de la dépendance à la cocaïne

Le sevrage de la cocaïne étant généralement léger, il ne nécessite souvent pas de traitement spécifique. L'objectif principal du traitement de la dépendance à la cocaïne n'est pas tant d'arrêter la consommation que d'aider le patient à résister à l'envie de retomber dans une consommation compulsive. Certaines données suggèrent que les programmes de réadaptation incluant une psychothérapie individuelle et de groupe, basés sur les principes des Alcooliques Anonymes et des thérapies comportementales (utilisant le test urinaire des métabolites de la cocaïne comme renforcement), pourraient accroître significativement l'efficacité du traitement. Cependant, la recherche d'un médicament susceptible de contribuer à la réadaptation des cocaïnomanes suscite un vif intérêt.

La désipramine est un antidépresseur tricyclique testé dans plusieurs études en double aveugle sur la dépendance à la cocaïne. Comme la cocaïne, la désipramine inhibe la recapture des monoamines, mais agit principalement sur la transmission noradrénergique. Certains suggèrent que la désipramine pourrait soulager certains symptômes de sevrage et de manque de cocaïne au cours du premier mois suivant l'arrêt de la consommation, période où les rechutes sont les plus fréquentes. La désipramine a eu un effet cliniquement significatif au début de l'épidémie dans une population majoritairement composée de cols blancs et consommant de la cocaïne par voie intranasale. Des études ultérieures sur la désipramine chez des utilisateurs de cocaïne par injection intraveineuse et des fumeurs de crack ont donné des résultats mitigés. Certaines données suggèrent que le propranolol, un bêtabloquant, pourrait soulager les symptômes de sevrage dans la dépendance à la cocaïne.

D’autres médicaments qui se sont avérés efficaces comprennent l’amantadine, un agent dopaminergique qui peut avoir un effet à court terme sur la détoxification.

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