Insuffisance isthmico-cervicale

L'insuffisance cervicale est l'incapacité du col de l'utérus à soutenir le fœtus en l'absence de contractions utérines ou de travail (dilatation indolore du col), en raison d'une anomalie fonctionnelle ou structurelle. Il s'agit d'une maturation cervicale qui survient très tôt. L'insuffisance cervicale est rarement une entité clinique distincte et clairement définie, mais elle ne constitue qu'une partie d'un syndrome plus vaste et plus complexe de travail prématuré spontané. [ 1 ]

L'incidence de l'insuffisance cervicale chez les patientes présentant des fausses couches à répétition est de 13 à 20 %. Les signes pathognomoniques de l'insuffisance cervicale comprennent un raccourcissement indolore puis une dilatation du col de l'utérus au deuxième trimestre de la grossesse, accompagnés d'un prolapsus de la poche des eaux et/ou d'une rupture du liquide amniotique, pouvant aboutir à une fausse couche ou, au troisième trimestre, à la naissance d'un bébé prématuré.

Les causes anatomiques des fausses couches habituelles comprennent également l’insuffisance isthmo-cervicale, qui est reconnue comme le facteur étiologique le plus courant dans l’interruption de grossesse au cours du deuxième trimestre. [ 2 ]

• Antécédents de traumatisme cervical (insuffisance cervicale post-traumatique):
  • lésions du col de l'utérus lors de l'accouchement (ruptures non réparées chirurgicalement; accouchements opératoires par voie naturelle - forceps obstétricaux, accouchement d'un fœtus de grande taille, présentation du siège du fœtus, opérations destructrices du fœtus, etc.);
  • méthodes invasives de traitement des pathologies cervicales (conisation, amputation du col de l'utérus);
  • avortements artificiels, interruptions tardives de grossesse.
• Anomalies congénitales du développement de l'utérus (insuffisance isthmo-cervicale congénitale).
• Troubles fonctionnels (insuffisance isthmo-cervicale fonctionnelle) - hyperandrogénie, dysplasie du tissu conjonctif, augmentation des taux de relaxine dans le sérum sanguin (observée lors de grossesses multiples, induction de l'ovulation par les gonadotrophines).
• Augmentation du stress sur le col de l'utérus pendant la grossesse - grossesse multiple, polyhydramnios, gros fœtus.
• Indications anamnestiques d'avortements mineurs et rapides au deuxième trimestre ou d'accouchement prématuré précoce. Les méthodes d'évaluation de l'état du col de l'utérus en dehors de la grossesse ne fournissent généralement pas d'informations complètes sur la probabilité de développer une insuffisance isthmo-cervicale pendant la grossesse. Une telle évaluation n'est possible qu'en cas d'insuffisance isthmo-cervicale post-traumatique, accompagnée de troubles importants de la structure anatomique du col. Dans ce cas, une HSG est réalisée entre le 18e et le 20e jour du cycle menstruel afin d'évaluer l'état de l'orifice interne. Une dilatation de l'orifice interne de plus de 6 à 8 mm est considérée comme un signe pronostique défavorable.

La question de l'opportunité d'une chirurgie plastique cervicale est tranchée conjointement avec un chirurgien gynécologue, en tenant compte des antécédents médicaux de la patiente (nombre d'interruptions tardives de grossesse, inefficacité des autres méthodes, y compris la suture cervicale pendant la grossesse), de l'état du col de l'utérus et des possibilités de correction chirurgicale dans chaque cas particulier. La chirurgie plastique cervicale hors grossesse est le plus souvent pratiquée selon la méthode de Eltsov-Strelkov. La chirurgie plastique hors grossesse n'exclut pas la correction chirurgicale du col de l'utérus pendant la grossesse. En cas de chirurgie plastique hors grossesse, l'accouchement n'est possible que par césarienne en raison du risque de rupture cervicale avec transition vers le segment inférieur de l'utérus.

La préparation à la grossesse chez les patientes présentant des fausses couches à répétition et une insuffisance isthmo-cervicale doit commencer par le traitement de l'endométrite chronique et la normalisation de la microflore vaginale. L'altération de la fonction de verrouillage du col de l'utérus peut entraîner l'infection de la cavité utérine par une flore opportuniste et/ou d'autres micro-organismes (infections à Chlamydia, à Ureaplasma, à Mycoplasma). Une sélection individuelle d'antibiotiques est effectuée, suivie d'une évaluation de l'efficacité du traitement sur la base des résultats de l'examen bactériologique, de la PCR et de la microscopie des pertes vaginales.

Les symptômes de l’insuffisance cervicale sont les suivants:

• une sensation de pression, de distension, de douleur lancinante dans le vagin;
• gêne dans le bas-ventre et le bas du dos;
• écoulement muqueux du vagin, pouvant être strié de sang; écoulement sanguinolent peu abondant du vagin.

Il est important de rappeler que l’insuffisance isthmo-cervicale peut être asymptomatique.

Dans la littérature étrangère, des signes échographiques d'insuffisance isthmo-cervicale sont décrits, obtenus lors d'un examen avec un capteur transvaginal, y compris avec des tests de charge (test avec pression sur le fond de l'utérus, test de toux, test positionnel lorsque la patiente se lève).

La mesure de la longueur du col de l’utérus à l’aide de données échographiques nous permet d’identifier un groupe présentant un risque accru de développer un accouchement prématuré.

Jusqu'à 20 semaines de grossesse, la longueur du col de l'utérus est très variable et ne peut servir de critère de survenue d'un accouchement prématuré. Cependant, une évolution marquée de l'état du col chez une patiente donnée (raccourcissement, ouverture de l'orifice interne) indique une insuffisance isthmo-cervicale.

Entre 24 et 28 semaines, la longueur moyenne du col de l'utérus est de 45 à 35 mm, et de 35 à 30 mm à 32 semaines et plus. Un raccourcissement du col de l'utérus à 25 mm ou moins entre 20 et 30 semaines constitue un facteur de risque d'accouchement prématuré.

• Données anamnestiques (douleurs mineures, fausse couche tardive) ou accouchement prématuré rapide, chaque grossesse ultérieure se déroulant à un âge gestationnel plus précoce.
• Prolapsus du sac amniotique dans le canal cervical à la suite d'une grossesse antérieure.
• Données échographiques: raccourcissement du col de l'utérus de moins de 25 à 20 mm et dilatation de l'orifice interne ou du canal cervical.
• Ramollissement et raccourcissement de la partie vaginale du col de l'utérus lors de l'examen au spéculum et lors du toucher vaginal. [ 3 ] Des études récentes ont montré que la suture du col chez les femmes présentant une insuffisance isthmo-cervicale réduit l'incidence des naissances très précoces et prématurées jusqu'à 33 semaines de grossesse. Parallèlement, il a été noté que ces patientes nécessitent l'utilisation de tocolytiques, une hospitalisation et un traitement antibactérien, contrairement aux patientes à qui l'on a prescrit uniquement le repos au lit. [ 4 ]

• Décollement placentaire.
• Retard de croissance fœtale.
• Grossesse multiple.
• Prééclampsie.
• Rupture prématurée des membranes.
• Naissance prématurée.

Chez les patientes à haut risque (celles présentant des fausses couches récurrentes au deuxième trimestre), une surveillance cervicale doit être réalisée dès la 12e semaine de grossesse en cas de suspicion d'insuffisance cervicale post-traumatique, dès la 16e semaine en cas de suspicion d'insuffisance cervicale fonctionnelle, au moins toutes les deux semaines, et une fois par semaine si nécessaire. La surveillance comprend l'examen du col au spéculum, le toucher vaginal et, si nécessaire, une échographie de la longueur du col et de l'état de l'orifice interne. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

La correction chirurgicale pendant la grossesse en cas d'insuffisance isthmo-cervicale développée en association avec le repos au lit est plus efficace que le repos au lit seul.

Les méthodes les plus courantes de correction chirurgicale de l'insuffisance isthmo-cervicale sont l'application de sutures selon Shirodkar, McDonald dans ses modifications et la suture en U selon Lyubimova.

Pour la correction chirurgicale de l'insuffisance isthmo-cervicale, les conditions suivantes sont nécessaires:

• un fœtus vivant sans défauts de développement;
• période de grossesse ne dépassant pas 25 semaines;
• sac amniotique entier;
• tonus utérin normal;
• aucun signe de chorioamnionite;
• absence de vulvovaginite;
• absence d'écoulement sanglant des voies génitales.

La prise en charge postopératoire comprend l'administration d'antispasmodiques (chlorhydrate de drotavérine à la dose de 40 mg 2 fois par jour par voie intramusculaire), une thérapie antibactérienne et, si nécessaire (en cas d'augmentation du tonus utérin), une thérapie tocolytique.

Lors de la prise en charge de la grossesse après suture cervicale, il est nécessaire de réaliser une bactérioscopie des pertes vaginales et d'examiner l'état des sutures du col de l'utérus toutes les deux semaines; en cas d'écoulement pathologique des voies génitales, un examen plus fréquent est effectué, en fonction des indications. Indications pour le retrait des sutures du col de l'utérus:

• période de grossesse - 37 semaines;
• à n'importe quel stade de la grossesse, en cas de fuite ou d'effusion de liquide amniotique, d'écoulement sanglant de la cavité utérine, de coupure de sutures (formation d'une fistule), de début de travail régulier.

Dans les cas complexes, lorsque la partie vaginale du col de l'utérus est si petite qu'il n'est pas possible de la suturer par voie transvaginale (après amputation du col de l'utérus), les sutures sont appliquées par voie transabdominale en utilisant un accès laparoscopique (la littérature mondiale décrit environ 30 opérations de ce type pendant la grossesse).