Insuffisance ischémique

Les raisons anatomiques de l'avortement spontané de la grossesse comprennent l'insuffisance ishmiko-cervicale, qui est reconnue comme le facteur étiologique le plus fréquent de l'interruption de la grossesse au deuxième trimestre.

L'incidence de l'insuffisance ischémique-cervicale chez les patients présentant une fausse couche est de 13 à 20%. Signes pathognomoniques de l'incompétence cervicale sont raccourcissement indolore et l'ouverture subséquente du col de l'utérus au cours II trimestre accompagnés prolapsus de la vessie et / ou amniorrhea terminant une fausse couche ou III trimestre de la naissance prématurée.

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Facteurs de risque d'insuffisance ischémique-cervicale

• Lésion du col de l'utérus dans l'histoire (insuffisance isthmico-cervicale post-traumatique):
  • lésions cervicales lors de l'accouchement (discontinuités sans chirurgie récupérés, genres opérationnels - intravaginal forceps, livraison de gros fruits, fruits de culasse, les opérations de plodorazrushayuschie, etc.);
  • méthodes invasives de traitement de la pathologie cervicale (conisation, amputation cervicale);
  • avortements artificiels, avortement de grossesse en retard.
• Malformations congénitales de l'utérus (insuffisance isthmico-cervicale congénitale).
• les troubles fonctionnels (incompétence cervicale fonctionnelle) - hyperandrogénisme, une dysplasie, du tissu conjonctif, la teneur élevée de sérum de relaxine (marqué d'une grossesse multiple, induction de l'ovulation par les gonadotrophines).
• Augmentation du stress sur le col de l'utérus pendant la grossesse - grossesse multiple, polyhydramnios, grand fœtus.
• Les indications anamnestiques pour l'arrêt rapide de la grossesse de la douleur dans le deuxième trimestre ou la naissance prématurée précoce. Les méthodes d'évaluation de l'état du col de l'utérus en dehors de la grossesse, en règle générale, ne fournissent pas d'informations complètes sur la probabilité de développement d'une insuffisance ischémique-cervicale pendant la grossesse. Une telle évaluation n'est possible qu'avec une insuffisance ischémique-cervicale post-traumatique, accompagnée de violations flagrantes de la structure anatomique du col de l'utérus. Dans cette situation, la GHA est effectuée le 18-20ème jour du cycle menstruel pour déterminer l'état du pharynx interne. Si le pharynx interne est agrandi de plus de 6-8 mm, ceci est considéré comme un signe pronostique défavorable.

La question de savoir si les plastiques cervicaux décident ensemble avec le chirurgien-gynécologue, tout en tenant compte des caractéristiques de l'histoire médicale du patient (nombre d'avortements tardifs, l'échec du traitement par d'autres méthodes, y compris la suturer cervicale pendant la grossesse), l'état du col utérin, la possibilité de correction chirurgicale dans chaque cas. Le plus souvent, le plastique du col de l'utérus en dehors de la grossesse est réalisée selon Eltsov-Strelkov. La chirurgie plastique pratiquée en dehors de la grossesse n'exclut pas la correction chirurgicale du col de l'utérus pendant la grossesse. Lorsque la matière plastique est la livraison de grossesse est possible seulement par césarienne en raison du risque de rupture du col de la transition vers le segment inférieur de l'utérus.

Préparer pour la grossesse des patients présentant une fausse couche habituelle et l'insuffisance ischémique-cervicale devrait commencer par le traitement de l'endométrite chronique et la normalisation de la microflore vaginale. En raison du fait que la fonction cervicale est altérée obturatrice, il devient la flore opportuniste de l'utérus infectés et / ou d'autres micro-organismes (chlamydia, ureaplasma, infection à mycoplasmes). La sélection individuelle des médicaments antibactériens est effectuée avec l'évaluation ultérieure de l'efficacité du traitement en fonction des résultats de l'examen bactériologique, PCR, microscopie des pertes vaginales.

Les symptômes de l'insuffisance ischémique-cervicale

Les symptômes de l'insuffisance isthmico-cervicale sont les suivants:

• sensation de pression, raspiraniya, douleur de couture dans le vagin;
• une gêne au bas de l'abdomen et au bas du dos;
• les sécrétions muqueuses du vagin, peuvent être avec des veines de sang; peu de taches du vagin.

Il faut se souvenir que l'insuffisance ischémique-cervicale peut être asymptomatique.

Dans la littérature étrangère décrire les signes échographiques incompétence cervicale obtenue en utilisant une sonde endovaginale, y compris le test de chargement (essai de pression avec fundique, test de la toux, une position de test avec le lever du patient).

La mesure de la longueur du col selon l'échographie peut identifier un groupe de risque accru de naissance prématurée.

Jusqu'à 20 semaines de gestation, la longueur du col est très variable et ne peut pas servir de critère pour l'apparition de naissances prématurées dans le futur. Cependant, la dynamique prononcée du col de l'utérus chez un patient particulier (raccourcissement, ouverture du pharynx interne) indique une insuffisance isthmique-cervicale.

En 24-28 semaines, la longueur moyenne du col est de 45-35 mm, 32 semaines et plus - 35-30 mm. Le raccourcissement du col de l'utérus à 25 mm ou moins sur une période de 20 à 30 semaines est un facteur de risque de naissance prématurée.

Critères pour le diagnostic de l'insuffisance ischémique-cervicale pendant la grossesse

• Données anamnestiques (fausse couche maligne tardive) ou accouchement prématuré rapide, chaque grossesse subséquente étant à un âge gestationnel précoce.
• Prolapsus de la vessie dans le canal cervical dans l'issue de la grossesse précédente.
• Données échographiques - raccourcissement du col inférieur à 25-20 mm et ouverture du pharynx interne ou du canal cervical.
• Adoucissement et raccourcissement de la partie vaginale du col lors de l'examen des miroirs et de l'examen vaginal. Des études récentes ont montré que le col de l'utérus chez les femmes présentant une insuffisance ischémique-cervicale réduit l'incidence des naissances prématurées très précoces et précoces à 33 semaines de gestation. Cependant, il a été noté que ces patients nécessitent l'utilisation de médicaments tocolytiques, l'hospitalisation, l'antibiothérapie, contrairement aux patients qui ont été prescrits seulement le repos au lit.

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Surveillance de l'état du col de l'utérus pendant la grossesse

Dans des patients à haut risque (souffrant de fausses couches à répétition dans la deuxième trimestre) suivi de l'état du col utérin devrait être effectué à partir de 12 semaines de grossesse en cas d'incompétence cervicale suspectée post-traumatique, avec 16 semaines - dans l'incompétence cervicale fonctionnelle soupçonné moins toutes les deux semaines, si nécessaire, hebdomadaire. La surveillance comprend l'inspection du col dans les miroirs, l'examen vaginal et, si nécessaire, l'évaluation ultrasonore de la longueur du col et de l'état de l'orifice interne.

Traitement de l'insuffisance ischémique-cervicale

La correction chirurgicale pendant la grossesse avec une insuffisance istmiko-cervicale développée en combinaison avec le repos au lit est plus efficace que le repos au lit.

Les méthodes les plus courantes de la correction chirurgicale de l'insuffisance ischémique-cervicale était l'imposition de sutures le long du Shirodkar, McDonald dans les modifications, la couture en forme de L selon Lyubimova.

Les conditions suivantes sont nécessaires pour la correction chirurgicale de l'insuffisance ischémique-cervicale:

• un fœtus vivant sans défauts de développement;
• la durée de la grossesse ne dépasse pas 25 semaines;
• une vessie fœtale entière;
• tonus normal de l'utérus;
• absence de signes de chorioamnionite;
• absence de vulvovaginite;
• absence d'écoulement sanguin des voies génitales.

Faire post-opératoire comprend l'administration d'antispasmodiques (chlorhydrate de drotavérine en une dose de 40 mg deux fois par jour / m), les antibiotiques (avec une augmentation du tonus utérin) si nécessaire - la thérapie tocolytique.

Dans la conduite de la grossesse après la couture du col doit être porté des pertes vaginales bacterioscopy et l'inspection des points de suture sur le col toutes les 2 semaines, avec l'apparition d'une décharge anormale de l'examen des voies génitales est effectuée plus fréquemment, compte tenu de la preuve. Indications pour l'enlèvement des points de suture du col de l'utérus:

• terme de la grossesse - 37 semaines;
• à n'importe quelle période de la grossesse, quand la fuite ou l'écoulement du liquide amniotique, l'écoulement sanguin de la cavité utérine, la suture (formation de la fistule), le début du travail régulier.

Dans les cas graves, lorsque la partie vaginale du col est si petit qu'il n'y a aucune possibilité de réparer la route transvaginale (après l'amputation du col), produire des imposantes sutures laparoscopiques transabdominales (décrites dans la littérature mondiale portant sur 30 ces opérations pendant la grossesse).