Obstruction intestinale

L'obstruction intestinale est une pathologie grave, consistant en la violation complète du passage du contenu à travers l'intestin. Les symptômes de l'obstruction intestinale comprennent des douleurs spasmodiques, des vomissements, des ballonnements et une rétention de gaz. Le diagnostic est clinique, confirmé par la radiographie des organes abdominaux. Le traitement de l'obstruction intestinale consiste en une perfusion intensive, une aspiration nasogastrique et, dans la plupart des cas, une obturation complète, une intervention chirurgicale.

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Causes obstruction intestinale

Localisation	Causes
Gros intestin	Les tumeurs (habituellement dans le coin de la rate ou du côlon sigmoïde), la diverticulose (habituellement dans le côlon sigmoïde) volvulus sigmoïde ou caecum, coprostasia, la maladie de Hirschsprung
Duodénum
Adultes	Cancer du duodénum ou de la tête du pancréas
Nouveau-nés	Atrésie, courbure, cordes, pancréas annulaire
Le jéjunum et l'iléon
Adultes	Hernies, crampes (souvent), tumeurs, corps étranger, diverticule de Meckel, maladie de Crohn (rare), invasion d'ascarides, inversion de l'intestin, invagination de la tumeur (rarement)
Nouveau-nés	Obstruction du méconium, inversion ou malrotation intestinale, atrésie, intussusception

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Pathogénèse

En général, les causes principales de l'obturation mécanique sont le processus adhésif de la cavité abdominale, de la hernie et de la tumeur. D'autres raisons incluent la diverticulite, les corps étrangers (y compris les calculs biliaires), les vomissements (tournant l'intestin autour du mésentère), l'intussusception (insertion d'un intestin dans un autre), et la coprostase. Certaines zones de l'intestin sont affectées différemment.

Sur le mécanisme d'obstruction intestinale est divisé en deux types: dynamique (et la paralysie spastique) et mécanique (obstructives - avec obstruction de la lumière des tumeurs du côlon, des pierres fécales ou des voies biliaires et l'étranglement, la compression des vaisseaux sanguins, les nerfs, le mésentère de l'intestin en raison de la violation, le retournement, la formation de nodules). Lorsque la maladie d'adhésif et invagination iléus se produit de type mixte, car ils se produisent comme strangulation et Obturation. Par degré - à plein et partiel.

Avec une simple obstruction mécanique, l'obturation se produit sans composant vasculaire. Entrant dans le liquide et la nourriture intestinaux, les secrets digestifs et le gaz s'accumulent au-dessus de l'obturation. Le segment proximal de l'intestin s'élargit et la partie distale s'effondre. Les fonctions sécrétoires et d'absorption de la membrane muqueuse sont réduites et la paroi intestinale devient oedémateuse et stagnante. L'étirement significatif de l'intestin progresse constamment, augmentant les troubles du péristaltisme et de la sécrétion et augmentant le risque de déshydratation et le développement d'une obstruction par strangulation.

L'obstruction intestinale d'étranglement est l'obstruction avec l'échec circulatoire; ceci est observé chez près de 25% des patients présentant une obstruction de l'intestin grêle. Ceci est généralement associé à des hernies, des entorses et des invaginations. L'obstruction intestinale par étranglement peut évoluer vers le développement d'une crise cardiaque et d'une gangrène en moins de 6 heures. Initialement, il y a une violation du flux sanguin veineux, suivie d'une violation du flux sanguin artériel, conduisant à une ischémie rapide de la paroi intestinale. L'intestin ischémique devient enflé et gommeux, conduisant à la gangrène et à la perforation. Dans l'obstruction du côlon, l'étranglement se produit rarement (sauf pour une courbure).

La perforation peut se produire dans la zone ischémique de l'intestin (typique de l'intestin grêle) ou avec un élargissement important. Le risque de perforation est très élevé si le caecum est dilaté de plus de 13 cm de diamètre.Au site d'obturation, une perforation de la tumeur ou du diverticule peut survenir.

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Symptômes obstruction intestinale

Les symptômes sont polymorphes, ils dépendent du type et de la hauteur de l'intestin (le plus haut, le plus clair de l'image et le plus rapide le changement de stade), le stade de la maladie.

Le principal symptôme est la douleur: douleurs, plutôt tranchantes, en croissance constante, d'abord dans la zone d'occlusion intestinale, mais ne peut pas avoir un emplacement permanent, puis tout au long de l'abdomen, il devient constant et terne, dans la phase terminale disparaît pratiquement.

Flatulences (flatulences) est plus prononcée sous forme d'obstruction bien se produit sous toutes ses formes, elle définit l'asymétrie de l'abdomen lors de l'inspection: la forme dynamique du gros intestin - uniforme gonflement autour de l'estomac, l'intestin grêle - souvent dans la même région abdominale (haute - en l'étage supérieur, avec une torsion - dans la partie médiane, avec invagination - dans la moitié droite). Tabouret Latence et de gaz au début de la maladie ne peut se manifester, en particulier à haute iléus, puisque chaise et gaz partent de l'intestin distal, parfois eux-mêmes, ou d'effectuer des lavements. Inversement, le vomissement est plus caractéristique de l'obstruction intestinale, il apparaît plus rapide et plus intense. Vomir initialement dans le contenu gastrique avec un mélange de bile, puis le contenu apparaît, et enfin, le vomi obtient une odeur de fèces. L'apparition de vomissements continus, qui n'apporte pas de soulagement, est plus typique de l'obturation et de la forme adhésive.

Le péristaltisme dépend de la forme et du stade. Dans l'obturation et les formes mixtes, l'hyperperistaltisme est d'abord observé, parfois audible à distance et visible à l'œil, accompagné d'une douleur accrue. Lorsque le processus de localisation dans le petit intestin, il se produit tôt, ainsi que des douleurs, souvent, court, épais - péristaltisme devient améliorée plus tard, parfois le deuxième jour, les attaques sont rares, longues ou une nature ondulatoire. Particulièrement clairement peristalsis est déterminé lors de l'auscultation de l'abdomen. Peu à peu, le péristaltisme s'apaise et, avec le début de l'intoxication, il ne sert à rien et n'est même pas déterminé par l'auscultation. Une indication de la transition du stade neuro-réflexe en intoxication est l'apparition de sécheresse de la langue, parfois avec une teinte rouge vif «laque» due à la déshydratation et à la chloropénie.

Les symptômes d'une occlusion intestinale apparaissent peu après le début de la maladie: des douleurs spastiques apparaissent dans le nombril ou dans la région épigastrique, des vomissements et, en cas d'obstruction complète, des ballonnements. Les patients présentant une obstruction partielle peuvent présenter une diarrhée. Une douleur forte et constante présuppose le développement d'un syndrome de strangulation. En l'absence de strangulation, le syndrome douloureux n'est pas exprimé en palpation. Péristaltisme caractéristique, hyperactif, à haute fréquence avec des périodes qui coïncident avec des attaques spastiques. Parfois, les boucles intestinales élargies sont palpables. Avec le développement d'une crise cardiaque, l'abdomen devient douloureux et, à l'auscultation, les bruits péristaltiques ne sont pas écoutés ou ils sont fortement affaiblis. Le développement du choc et de l'oligurie est un symptôme défavorable indiquant une obstruction ou une strangulation obstructive négligée.

Les signes d'obstruction intestinale du côlon sont moins prononcés et se développent progressivement par rapport à l'obstruction intestinale. Rétention progressive typique des selles, conduisant à son retard complet et des ballonnements. Il peut y avoir des vomissements, mais ce n'est pas typique (habituellement plusieurs heures après l'apparition d'autres symptômes). Les douleurs spasmodiques dans l'abdomen sont réflexes et sont causées par l'accumulation de masses fécales. Lors d'un examen physique, un abdomen gonflé caractéristique avec un fort grondement est déterminé. La morbidité est absente lors de la palpation, et le rectum est généralement vide. Vous pouvez palper l'éducation volumétrique dans l'abdomen, ce qui correspond à la zone d'obturation tumorale. Les symptômes généraux sont modérément exprimés et la déficience en liquide et en électrolytes est insignifiante.

La torsion a souvent un début pointu. La douleur est continue, parfois comme un type de coliques ondulées.

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Étapes

Dans la dynamique, on distingue trois étapes: le neuro-réflexe, manifesté par le syndrome de «l'abdomen aigu»; intoxication, accompagnée d'une violation de l'eau-électrolyte, des états acido-basiques, de la chloropénie, une violation de la microcirculation due à l'épaississement du sang dans une plus grande mesure dans le système de circulation sanguine portale; péritonite.

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Formes

Obturation intestinale obstruction est divisée en une obturation de l'intestin grêle (y compris le duodénum) et l'obturation du côlon. L'obturation peut être partielle ou complète. Environ 85% des cas d'obstruction intestinale partielle sont résolus par des mesures conservatrices, tandis qu'environ 85% des cas d'obstruction entérique complète nécessitent une intervention chirurgicale.

Selon l'évolution clinique, les formes aiguës, subaiguës et chroniques diffèrent.

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Diagnostics obstruction intestinale

La radiographie obligatoire dans la position du patient sur le dos et dans la position verticale permet généralement de diagnostiquer une obturation. Cependant, seulement avec la laparotomie peut enfin diagnostiquer l'étranglement; un examen clinique et de laboratoire complet et cohérent (p. Ex. Un test sanguin général et une analyse biochimique, y compris les taux de lactate) fournit des diagnostics opportuns.

Dans le diagnostic, un grand rôle est joué par des symptômes spécifiques.

• Symptôme-Mathieu Sklyarova - palpation, en agitant doucement la paroi abdominale, le bruit détecté, projection de liquide accumulé dans la boucle du boyau étiré, - iléus obstructive caractéristique.
• Le symptôme Shimana-Dansa - est typique de l'invagination iléo-caecale - avec la palpation, la fosse iliaque droite devient vide.
• Le symptôme de Chugaev - assis sur le dos avec les jambes repliées sur l'abdomen, une bande transversale profonde est révélée sur l'abdomen - typique de la forme d'étranglement.
• Symptôme Schlange - avec la palpation de l'abdomen a marqué une forte augmentation du péristaltisme dans le stade initial de l'obturation et des formes mixtes.
• L'auscultation de l'abdomen avec percussion simultanée peut détecter des symptômes Kivulya (son métallique) Spasokukotsky (bruit des gouttes qui tombent), Vilsa (éclatement de la bulle de bruit).

Lorsque l'enquête du rectum et ce nécessairement tous les cas de pathologie abdominale, il est possible d'identifier la présence d'une tumeur du liquide dans le bassin, symptôme hôpital Obukhovskoy (ampulla du rectum anus élargi baille - forme obstructive caractéristique ou strangulation), symptôme de l'or (définition palpatoire ballonnement boucles de l'intestin grêle). Lors de la réalisation des lavements peuvent identifier les symptômes Tsege-Manteifel - lorsque côlon sigmoïde iléus dans la échoue directe pour entrer plus de 500 ml d'eau; Granny symptôme - typique pour invagination - avec Lavement sang primaire dans les eaux de lavage ont, après une palpation abdominale cinq minutes après des lavages répétés siphon lavements ont la forme de « slops de viande ».

Si une occlusion intestinale est suspectée, il est nécessaire de vérifier l'état de toutes les portes herniaires pour éviter toute violation. La deuxième étude obligatoire, avant même le lavement, est une étude de la cavité abdominale. Pathognomonique de l'iléus comprennent: bol Klojber, des arcs, des gaz de stries transversales soufflées l'intestin grêle (le meilleur détecté dans la position couchée sur le dos comme symptôme Casey - former une nervure circulaire ressemblant à « squelette de hareng »). Dans les cas ambigus d'une enquête de l'intestin de contraste radiographique (patient donner 100 ml de suspension de baryum) avec un contraste de passage des études répétées toutes les 2 h. Les signes sont: un retard de contraste dans l'estomac ou l'intestin grêle de plus de 4 heures. Avec une obstruction intestinale incomplète, le passage du contraste est tracé avant d'être transféré au dépôt au-dessus du site de l'obstacle - cela prend parfois jusqu'à deux jours. Lorsque l'obstruction intestinale du côlon, il est souhaitable d'effectuer une coloscopie. S'il y a une obstruction intestinale dynamique, il est nécessaire d'identifier la cause d'un spasme ou parésie: appendicite, pancréatite, mésentérique, thrombose mésentérique ou une embolie, les vaisseaux sanguins et d'autres pathologies abdominales aiguës.

Avec la radiographie conventionnelle, l'affichage d'un certain nombre de boucles gonflées de l'intestin grêle ressemblant à une échelle est caractéristique de l'obstruction de l'intestin grêle, mais une telle image peut également être observée en cas d'obstruction du flanc droit du gros intestin. Les niveaux horizontaux de liquide dans les boucles intestinales peuvent être détectés avec la position verticale du patient. Des signes radiologiques similaires mais moins prononcés peuvent également être observés avec une obstruction intestinale paralytique ( parésie intestinale sans obturation); le diagnostic différentiel de l'obstruction intestinale peut être difficile. Les boucles de l'intestin enflé et les niveaux de liquide peuvent être absents avec une obturation jéjunale élevée ou avec une obturation de strangulation de type fermé (qui peut se produire lors du tournage). Un intestin altéré par une crise cardiaque peut créer un effet de volume sur la radiographie. Le gaz dans la paroi de l'intestin (pneumatose de la paroi intestinale) indique une gangrène.

Dans l'occlusion intestinale colique, la radiographie de la cavité abdominale révèle l'expansion du côlon à proximité de la zone d'obstruction. En tournant le caecum, on peut identifier une grande bulle de gaz qui occupe le milieu de la cavité abdominale ou le quadrant supérieur gauche de l'abdomen. En tournant le côlon aveugle et sigmoïde à l'aide d'un lavement de contraste aux rayons X, on peut visualiser la zone d'obturation déformée sous la forme d'un site de torsion comme «bec d'oiseau»; cette procédure peut parfois résoudre le virage sigmoïde. Si le lavement de contraste n'est pas réalisable, la coloscopie peut être utilisée pour décompresser le côlon sigmoïde en tournant, mais cette procédure est rarement efficace lors de la rotation du caecum.

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Traitement obstruction intestinale

Les patients présentant une obstruction obstructive intestinale soupçonnée devraient être hospitalisés. Le traitement de l'obstruction intestinale doit être effectué en même temps que le diagnostic. Le chirurgien doit toujours être impliqué dans ce processus.

Thérapie métabolique est nécessaire et est similaire à celle mince ou obstructive obstruction colique: aspiration naso-gastrique, le fluide de transfusion intraveineuse (0,9% de solution saline ou une solution de Ringer-lactate pour rétablir le volume intravasculaire) et le cathétérisme de la vessie pour commander la diurèse. Transfusion électrolytes doivent être surveillés par des tests de laboratoire, bien que dans le cas de vomissements répétés, le sérum Na et K est susceptible d'être réduite. S'il y a une suspicion d'ischémie intestinale ou d'un infarctus, avoir besoin d'antibiotiques (par exemple., Céphalosporine 3ème type de génération tsefotetan 2 g / in).

Activités spécifiques

Lors de l'obturation du duodénum chez l'adulte, la résection est réalisée ou, si la lésion ne peut être enlevée, la gastro-érosomie palliative.

Avec une obturation complète de l'intestin grêle, la laparotomie précoce est préférée, bien que dans le cas de la déshydratation et de l'oligurie, l'opération puisse être retardée de 2 ou 3 heures pour corriger l'équilibre hydro-électrolytique et la diurèse. Les zones de lésion intestinale spécifique doivent être éliminées.

Si la cause de l'obturation était des calculs biliaires, la cholécystectomie peut être réalisée simultanément ou plus tard. Les aides chirurgicales doivent être effectuées pour prévenir la récurrence de l'obturation, y compris la hernie plastique, l'élimination des corps étrangers et l'élimination des adhérences. Certains patients présentant des symptômes d'obstruction ou au début de l' obstruction récurrente postopératoire provoquée par le processus d'adhésion, en l'absence de symptômes abdominaux au lieu des opérations simples intubation intestinale long tube intestinal (standard beaucoup penser qu'ils peuvent être entreprises intubation nasogastrique intestin comme le plus efficace).

Les cancers disséminés de la cavité abdominale, qui entoure l'intestin grêle, sont la principale cause de mortalité des patients adultes atteints de maladies gastro-intestinales malignes. Les anastomoses de contournement, stenting chirurgical ou endoscopique peuvent à court terme améliorer l'évolution de la maladie.

Les maladies cancéreuses entourant le gros intestin sont le plus souvent soumises à une résection en une seule étape avec l'imposition d'une anastomose primaire. D'autres options incluent l'iléostomie de déchargement et l'anastomose distale. Parfois, la colostomie avec déchargement retardé est nécessaire.

Si l'obturation est provoquée par une diverticulose, il arrive souvent une perforation. L'ablation de la zone affectée peut être assez difficile, mais elle est indiquée en cas de perforation et de péritonite générale. La résection de l'intestin et la colostomie sans anastomose sont réalisées.

La coprostase se développe habituellement dans le rectum et peut être résolue par la recherche de doigt et avec l'aide des lavements. Cependant, la formation de calculs fécaux à une seule ou à plusieurs composantes (c'est-à-dire avec du baryum ou des antiacides) qui provoquent une obturation complète (habituellement dans le côlon sigmoïde) nécessite une laparotomie.

Le traitement de la cécité du caecum consiste en la résection du site impliqué et la formation d'une anastomose ou en la fixation du cæcum dans sa position normale avec la cæcostomie chez les patients affaiblis. En tournant le côlon sigmoïde avec un endoscope ou un long tube rectal, on peut souvent provoquer une décompression de la boucle, et la résection et l'anastomose doivent être effectuées dans un délai de plusieurs jours. Sans résection, l'obstruction intestinale revient presque inévitablement.