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Perforation aiguë
Dernière revue: 05.07.2025
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Une perforation aiguë peut survenir n'importe où dans le tube digestif, pour diverses raisons, avec pénétration du contenu gastrique ou intestinal dans la cavité abdominale. Les symptômes de perforation aiguë apparaissent brutalement, avec une douleur intense, accompagnée de signes de choc évoluant rapidement. Le diagnostic est généralement établi par un examen instrumental basé sur la présence d'air libre dans la cavité abdominale. Le traitement de la perforation aiguë comprend un traitement intensif par perfusion, des antibiotiques et une intervention chirurgicale. La mortalité est élevée, selon la cause de la perforation et l'état général du patient.
[ Quelles sont les causes d’une perforation aiguë?
La perforation de n'importe quelle partie du tube digestif peut résulter d'un traumatisme fermé et pénétrant. L'ingestion de corps étrangers, même tranchants, entraîne rarement une perforation, sauf en cas de pression locale sur la paroi, entraînant une ischémie et une nécrose.
La perforation de l'œsophage survient généralement au-dessus du diaphragme (syndrome de Boerhaave), mais elle peut également survenir dans la partie intra-abdominale de l'œsophage en raison de vomissements importants ou d'une lésion iatrogène (par exemple, perforation par un œsophagoscope, une dilatation par ballonnet ou un bougienage). L'ingestion d'une grande quantité de substance caustique peut provoquer une perforation de l'œsophage ou de l'estomac.
La perforation de l’estomac ou du duodénum est généralement une conséquence d’un ulcère gastroduodénal, mais environ un tiers des patients n’ont aucun antécédent de symptômes d’ulcère.
Une perforation intestinale peut résulter d'une obstruction par strangulation. L'appendicite aiguë et la diverticulite de Meckel peuvent également se compliquer d'une perforation.
La perforation colique est généralement causée par une obstruction, une diverticulite, une rectocolite hémorragique, la maladie de Crohn et un mégacôlon toxique. Parfois, la perforation survient spontanément. En cas d'obstruction colique, la perforation se produit généralement au niveau du cæcum; cette catastrophe est inévitable si le diamètre du cæcum est supérieur à 13 cm. Les patients traités par prednisone ou d'autres immunosuppresseurs sont prédisposés à la perforation, et celle-ci survient sans symptômes apparents.
La perforation de la vésicule biliaire associée à une cholécystite aiguë est rare. Une perforation de l'arbre biliaire peut survenir lors d'une cholécystectomie en raison d'une lésion iatrogène. La perforation de la vésicule biliaire entraîne généralement un abcès localisé limité par l'épiploon et, rarement, une péritonite généralisée.
Symptômes de perforation aiguë
La perforation de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum survient généralement de manière soudaine et catastrophique, avec apparition brutale d'un abdomen aigu, de douleurs abdominales intenses et généralisées, d'une sensibilité et de symptômes abdominaux. La douleur peut irradier jusqu'à l'épaule.
La perforation d'autres parties du tractus gastro-intestinal survient souvent dans le contexte d'autres processus inflammatoires, accompagnés d'un syndrome douloureux. Les perforations étant souvent initialement petites et principalement limitées par l'épiploon, la douleur apparaît souvent progressivement ou peut être localisée. La douleur est également plus localisée.
Nausées, vomissements et anorexie sont fréquents avec tous les types de perforation. Les bruits intestinaux sont diminués, voire absents.
Diagnostic de perforation aiguë
Le diagnostic peut être posé par radiographie abdominale et thoracique (en décubitus dorsal et debout) chez 50 à 75 % des patients si de l'air libre est visualisé sous le diaphragme. Ce symptôme s'accentue avec le temps. La radiographie thoracique de profil est plus efficace pour détecter l'air libre que la radiographie antéropostérieure. Si cet examen ne permet pas le diagnostic, un scanner avec injection de produit de contraste oral ou intraveineux peut être utilisé.
Traitement de la perforation aiguë
Si la perforation est confirmée, une intervention chirurgicale est indiquée, car la mortalité par péritonite augmente rapidement si le traitement est retardé. En cas d'abcès ou d'infiltrat inflammatoire, la chirurgie peut se limiter au drainage de l'abcès.
Un drainage nasogastrique est réalisé avant l'intervention. Les patients présentant des signes de déshydratation doivent bénéficier d'une surveillance diurétique par cathétérisme vésical. L'équilibre hydroélectrolytique est corrigé par une perfusion intraveineuse adéquate de liquides et d'électrolytes. Les antibiotiques intraveineux (par exemple, céfotétan 1 à 2 g 2 fois par jour ou amikacine 5 mg/kg 3 fois par jour plus clindamycine 600 à 900 mg 4 fois par jour) sont efficaces contre la flore intestinale.