Diplopie: binoculaire, monoculaire

Une déficience visuelle dans laquelle une personne regarde un objet et en voit deux (dans le plan vertical ou horizontal) est définie comme une diplopie (du grec diploos – double et ops – œil). [ 1 ]

Épidémiologie

Selon les études cliniques, la diplopie est binoculaire dans 89 % des cas. L'artérite à cellules géantes est la principale cause de diplopie dans 3 à 15 % des cas.

Une diplopie est observée chez 50 à 60 % des patients atteints de myasthénie grave et de paralysie supranucléaire progressive.

Dans près de 11 % des cas de vision double d'un seul œil, la cause est un traumatisme facial, une maladie thyroïdienne ou des problèmes ophtalmologiques liés à l'âge. Chez presque autant de patients, ce trouble visuel est dû à un dysfonctionnement des mécanismes supérieurs de contrôle des mouvements oculaires.

Causes diplopias

Les experts citent les principales causes suivantes de ce trouble visuel [ 2 ]:

• problèmes ophtalmologiques sous forme d'opacification du cristallin (cataracte) ou du corps vitré, lésions de la rétine ou de l'iris, anomalies cornéennes - kératocône, erreurs de réfraction (en particulier, astigmatisme non corrigé ), parfois - yeux secs et déficience du film lacrymal, ainsi qu'inflammation idiopathique ou tumeur de l'orbite oculaire;
• limitation du mouvement d'un ou plusieurs muscles extraoculaires (oculomoteurs) qui assurent la mobilité des globes oculaires et la fixation de leur position - en raison de leur faiblesse dans la myasthénie grave, ainsi qu'à la suite d'une parésie/paralysie.

Les lésions des nerfs crâniens, du tronc cérébral et les maladies démyélinisantes (myélite, sclérose en plaques, syndrome de Guillain-Barré) peuvent provoquer une diplopie lorsque les nerfs crâniens [ 3 ] qui innervent les muscles oculaires sont touchés. La diplopie est l'une des manifestations des changements dégénératifs du système nerveux central – le tronc cérébral et les noyaux gris centraux – dans la paralysie supranucléaire progressive, la maladie de Parkinson et les lésions des structures du système nerveux autonome, comme dans le syndrome de Parinaud.

La diplopie post-traumatique – dans la plupart des cas après un coup au visage, ainsi qu'en cas de fracture de l'orbite (fond de l'orbite) – est associée à une lésion du troisième nerf crânien, ce qui conduit à la dénervation du muscle droit inférieur (m. rectus inferior).

Suite à un accident vasculaire cérébral, une diplopie apparaît après un accident vasculaire cérébral (AVC) – hémorragique (hémorragie intracérébrale) ou ischémique (infarctus cérébral). Une diplopie d'origine vasculaire se développe en cas d'inflammation granulomateuse de l'aorte et de ses branches – artérite à cellules géantes –, ainsi qu'en cas d'anévrisme intracrânien.

La vision double en cas de diabète ou de problèmes thyroïdiens, comme la thyroïdite chronique auto-immune, est considérée comme une diplopie en cas d'ophtalmopathie endocrinienne. Dans le premier cas, la cause est une paralysie incomplète du nerf oculomoteur: ophtalmoplégie diabétique (ophtalmoparésie). En cas de thyroïdite, on observe une hyperplasie du tissu de l'entonnoir musculaire de l'orbite avec exophtalmie.

La diplopie dans l'ostéochondrose cervicale s'explique par la déformation des disques intervertébraux de la colonne cervicale et la compression de l'artère vertébrale avec rétrécissement de sa lumière et détérioration du trophisme du tissu nerveux.

La diplopie alcoolique est considérée comme faisant partie de la polyneuropathie alcoolique; une carence critique en thiamine (vitamine B1) dans le corps des personnes souffrant d'une dépendance chronique à l'alcool conduit à ce qu'on appelle l'encéphalopathie de Wernicke, dans laquelle le tronc cérébral et la troisième paire de nerfs cérébraux sont touchés.

Une diplopie peut se développer après une chirurgie oculaire pour cataracte, glaucome, strabisme ou décollement de la rétine en raison de lésions des muscles extraoculaires.

Pourquoi les enfants peuvent-ils souffrir de diplopie? Tout d'abord, à cause d' un strabisme latent ( hétérophorie), bien que le désalignement du regard à la naissance ou dans les premières années de vie puisse ne pas s'accompagner d'un dédoublement, car le système nerveux central en développement de l'enfant est capable de supprimer l'image perçue par l'œil dévié. Dans ce cas, il existe un risque de perte de vision de cet œil.

Découvrez quand et pourquoi le strabisme et la diplopie sont combinés dans les publications:

• Strabisme concomitant
• strabisme paralytique

La diplopie est observée dans de nombreux syndromes génétiquement déterminés chez les enfants, par exemple le syndrome d'Arnold-Chiari, le syndrome de Duane, le syndrome de Brown, etc.

De plus, l'apparition d'une diplopie peut être une conséquence d'une lésion du tissu cérébral (neurones sous-corticaux) par le virus de la rougeole (morbillivirus de la rougeole), ce qui conduit au développement d'une panencéphalite sclérosante subaiguë.

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Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent:

• traumatisme cranio-cérébral avec paralysie du nerf trochléaire, augmentation de la pression cérébrale, formation d' une fistule carotido-caverneuse;
• contusions et blessures aux yeux;
• inflammation des membranes du cerveau (méningite);
• hypertension artérielle chronique (menaçant le développement d'un accident vasculaire cérébral);
• diabète sucré;
• taux élevés d'hormones thyroïdiennes en cas de thyrotoxicose ou de goitre toxique diffus (maladie de Basedow);
• zona (herpès zoster avec lésions des ganglions nerveux cérébraux causées par le virus varicelle-zona);
• néoplasmes intracérébraux et maxillo-faciaux (y compris kystiques);
• anomalies anatomiques du crâne facial dans les dysostoses congénitales (syndromiques) et manifestations oculaires des craniosynostoses.

Pathogénèse

Les mouvements oculaires dirigent les stimuli visuels vers la fovéa centrale de la macula lutea de la rétine et maintiennent la fixation de la fovéa centrale sur un objet en mouvement ou lors des mouvements de la tête. Ces mouvements sont assurés par le système oculomoteur: nerfs et noyaux oculomoteurs du tronc cérébral, structures vestibulaires et muscles extraoculaires.

Lorsqu'on considère le mécanisme de développement de la diplopie, il est nécessaire de prendre en compte la possibilité de troubles du mouvement oculaire nucléaire et infranucléaire avec lésion de tout nerf assurant les fonctions des muscles extraoculaires:

• nerf oculomoteur (paire III – nerf oculomoteur), [ 4 ]
• nerf trochléaire (paire IV – nerf trochléaire), [ 5 ]
• nerf abducens (paire VI – nerf abducens).

Ils partent tous du tronc cérébral ou pont pour rejoindre l'espace sous-arachnoïdien, puis convergent vers les sinus caverneux veineux, situés sur les côtés de l'hypophyse. De ces sinus, les nerfs cheminent côte à côte jusqu'à la fissure orbitaire supérieure, d'où chacun rejoint « son » muscle, formant ainsi une jonction neuromusculaire.

Ainsi, des lésions provoquant une vision double peuvent être présentes sur toute la longueur de ces nerfs, y compris les structures qui les entourent, ainsi que des pathologies des muscles extraoculaires et un dysfonctionnement des jonctions neuromusculaires (caractéristique de la myasthénie). [ 6 ]

Les troubles supranucléaires des mouvements oculaires, qui surviennent en cas de lésion au-dessus du niveau des noyaux des nerfs oculomoteurs (cortex cérébral, partie antérieure et colliculus supérieur du mésencéphale, dans le cervelet), jouent également un rôle clé dans la pathogenèse de la diplopie. Ils comprennent une déviation tonique du regard, des troubles de la saccade (mouvements rapides) et de la poursuite fluide (mouvements simultanés des deux yeux entre les phases de fixation du regard). La focalisation de la vision dans la diplopie est altérée; on observe un défaut de convergence (convergence des axes visuels); un défaut de divergence (séparation des axes visuels); des anomalies de fusion (fusion bifovéale) – l'unification des stimuli visuels des images rétiniennes correspondantes en une perception visuelle unique.

La pathogénèse de la diplopie est discutée plus en détail dans la publication – Pourquoi est-ce que je vois double et que dois-je faire?

Formes

Il existe différents types de diplopie. Lorsque les axes visuels sont décalés, la vision double disparaît lorsqu'un œil est fermé. En revanche, en présence de problèmes ophtalmologiques (pathologies du cristallin, de la cornée ou de la rétine), on observe une diplopie monoculaire, c'est-à-dire une vision double qui se produit lorsqu'on regarde d'un seul œil. Cependant, lorsque les patients atteints de diplopie monoculaire, quelle qu'en soit l'étiologie, ferment l'œil affecté, ils ne voient qu'une seule image.

La vision double des deux yeux – diplopie binoculaire – se produit lorsque les images reçues par les deux yeux ne coïncident pas parfaitement et se décalent l'une par rapport à l'autre. Un tel décalage peut survenir soudainement suite à une lésion vasculaire lors d'un accident vasculaire cérébral (AVC), et la progression progressive de la pathologie est typique en cas de compression des nerfs oculomoteurs crâniens. Dans ce cas, l'image cesse de se dédoubler si la personne ferme un œil.

Selon le plan de déplacement, la diplopie peut être verticale, horizontale et inclinée (oblique et torsionnelle).

La vision double dans le plan vertical – diplopie verticale/diplopie vers le bas – résulte d'une paralysie ou d'une lésion du nerf trochléaire (IV), qui innerve le muscle oblique supérieur de l'œil (m.obliquus superior). On l'observe souvent en cas de myasthénie, d'hyperthyroïdie, de tumeur orbitaire et de lésions supranucléaires. En cas de lésion orbitaire, la pression négative dans les sinus paranasaux peut comprimer la paroi inférieure de l'orbite, capturant le muscle droit inférieur de l'œil, ce qui entraîne une diplopie verticale avec incapacité à lever l'œil affecté, c'est-à-dire à regarder vers le bas. En revanche, une lésion du nerf crânien abducens (VI) provoque une diplopie avec regard latéral.

La diplopie horizontale, dont souffrent de nombreux patients atteints de la maladie de Parkinson et de sclérose en plaques, se caractérise par son apparition après une observation prolongée d'objets proches. Ce type de vision double est le plus souvent associé à une paralysie du sixième nerf optique et à une altération de l'innervation du muscle droit latéral (m. rectus lateralis), entraînant une ésotropie (strabisme convergent); à une insuffisance de divergence chez les personnes âgées, à une incapacité idiopathique à aligner les yeux lors de la mise au point sur des objets proches (insuffisance de convergence) chez les enfants et les adultes; au syndrome médullaire latéral (atteinte du faisceau nerveux central du tronc cérébral, responsable de la coordination des mouvements oculaires) et à une altération associée du regard latéral ( ophtalmoplégie internucléaire ).

La diplopie oblique et torsionnelle (avec vision double oblique) est associée à une parésie des muscles droits supérieurs et inférieurs, à un syndrome médullaire latéral, à une tumeur orbitaire primitive, à une neuropathie oculomotrice (III), au syndrome de Parinaud ou au syndrome de Miller-Fisher. Les patients atteints de cette diplopie présentent une inclinaison de la tête du côté opposé.

La diplopie transitoire (intermittente) survient chez les patients en état de cataplexie, en cas d'intoxication alcoolique, de prise de certains médicaments ou de traumatisme crânien, comme une commotion cérébrale. La diplopie persistante (binoculaire) se développe en cas de déplacement de la macula ou de la fovéa centrale, chez les patients présentant une lésion isolée du troisième nerf crânien ou une paralysie congénitale décompensée du quatrième nerf.

La vision double associée à un trouble de la fusion – le processus de fusion sensorielle centrale et périphérique, c’est-à-dire la combinaison des images de chaque œil en une seule – est définie comme une diplopie sensorielle.

Dans les cas où les axes horizontaux des yeux ne coïncident pas, les images des yeux gauche et droit peuvent « changer » de place, et il s'agit d'une diplopie croisée binoculaire.

Complications et conséquences

La principale complication de la diplopie est l'inconfort ressenti par le patient et l'incapacité à effectuer de nombreuses actions (par exemple, conduire une voiture, effectuer des gestes exigeant de la précision). Bien entendu, les pathologies à l'origine de la diplopie ont leurs propres complications et conséquences.

Diplopie et handicap. Une vision double sévère et incorrigible des deux yeux réduit considérablement la capacité de travail et peut entraîner un handicap.

Diagnostics diplopias

Pour diagnostiquer une diplopie, une anamnèse et un examen clinique approfondis sont nécessaires. Un examen de la vue et des tests de motilité oculaire sont effectués: une étude des mouvements oculaires avec le test de Hess, qui permet une évaluation objective de l'amplitude de rotation interne et externe de chaque œil.

En cas de diplopie monoculaire, la réfractométrie et le test d'occlusion sont obligatoires.

D'autres diagnostics instrumentaux sont également utilisés, notamment l'ophtalmoscopie, la réfractométrie, la radiographie des orbites, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau.

Les tests suivants sont effectués: analyse sanguine générale, test de protéine C-réactive, test du taux d'hormones thyroïdiennes, test de divers auto-anticorps, etc. Une analyse du liquide céphalorachidien et une culture bactérienne du liquide lacrymal et un frottis conjonctival sont effectués. [ 7 ]

Pour les patients atteints de diplopie, le diagnostic différentiel consiste à rechercher une cause spécifique du trouble visuel.

Traitement diplopias

Le traitement de la diplopie dépend toujours de sa cause. Par exemple, en cas de diplopie binoculaire transitoire associée à un déficit de convergence, on utilise des lunettes pour corriger la diplopie; des lunettes prismatiques sont utilisées pour la diplopie: un prisme de Fresnel est fixé sur le verre des lunettes; il s'agit d'une fine feuille de plastique transparent présentant des rainures angulaires qui créent un effet prismatique (modifiant la direction de l'image entrant dans l'œil). [ 8 ], [ 9 ]

Un cache-œil ou des lunettes avec une lentille occlusive sont utilisés.

Pour restaurer un muscle extraoculaire affaibli, le Botox (toxine botulique) peut être injecté dans un muscle oculaire plus fort. [ 10 ]

Des exercices orthoptiques selon Kashchenko sont prescrits pour la diplopie, qui aident à restaurer le réflexe de fusion des yeux; ils sont décrits en détail dans la publication - Strabisme - Traitement

Les collyres antidiplopie correspondants sont utilisés en cas de sécheresse oculaire. Des gouttes contenant du chlorhydrate de méthyléthylpyridinol, de l'Oftalek ou de l'Emoxipin, peuvent être prescrites en cas d'hémorragie intraoculaire post-traumatique ou d'accident vasculaire cérébral aigu.

Le traitement chirurgical est utilisé pour retirer la cataracte, en cas de kératocône avancé, de lésion rétinienne, de fibrose maculaire; la chirurgie de la diplopie est réalisée pour retirer une tumeur de l'orbite oculaire ou du cerveau, en cas de fracture de l'orbite oculaire et en cas de problèmes de glande thyroïde. [ 11 ]

Plus d'informations dans le document - Traitement de la vision double

La prévention

Compte tenu de la diversité des causes et des facteurs de risque, il est difficile de prévenir la diplopie, et dans de nombreux cas, c'est tout simplement impossible. Cependant, un traitement rapide des maladies à l'origine de ce problème de vision peut donner de bons résultats.

Prévoir

Le pronostic de la diplopie est individuel et dépend entièrement de la maladie sous-jacente qui la provoque.