Étude des mouvements oculaires

Les tests de mouvements oculaires comprennent l’évaluation du contrôle des mouvements oculaires et l’évaluation des saccades.

1. Les versions sont évaluées selon huit positions de regard excentrique. Généralement, le patient suit un objet (stylo ou lampe de poche) permettant d'évaluer les réflexes cornéens. Les mouvements dans ces directions peuvent être induits volontairement, acoustiquement ou par la manœuvre de la « tête de poupée ».
2. Les ductilités sont évaluées lorsque la mobilité musculaire est limitée dans un œil ou les deux. Une lampe de poche est nécessaire pour évaluer précisément les réflexes cornéens. L'autre œil est masqué et le patient suit la source lumineuse dans différentes positions du regard. Un système simple d'évaluation de la motilité, allant de 0 (mouvement complet) à -1 à -4, indique le degré croissant de la déficience.

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Point de convergence le plus proche

C'est le point où la fixation est maintenue binoculairement. Elle peut être évaluée à l'aide de la règle RAF, placée contre les joues du patient. L'objet est lentement déplacé en direction des yeux jusqu'à ce que l'un d'eux cesse de le fixer et dévie latéralement (point de convergence objectif). Le point de convergence subjectif est le point où le patient commence à se plaindre de diplopie. Normalement, ce point de convergence doit être inférieur à 10 cm.

Point d'hébergement le plus proche

C'est le point où la netteté de l'image binoculaire est maintenue. On peut également l'évaluer à l'aide de la règle RAF. Le patient fixe la ligne, puis la déplace lentement vers le haut jusqu'à ce qu'elle devienne floue. La distance à laquelle l'image devient floue détermine le point d'accommodation le plus proche. Ce point de convergence s'éloigne avec l'âge, et son déplacement important s'accompagne de difficultés de lecture sans correction optique adéquate, signe de presbytie. À 20 ans, le point de convergence le plus proche est à 8 cm, et à 50 ans, il peut dépasser 46 cm.

Amplitude de fusion

Il s'agit d'une mesure de l'efficacité des mouvements disjugués, étudiée à l'aide de prismes ou d'un synoptophore. Des prismes de puissance croissante sont placés devant l'œil, qui passe en abduction ou en adduction (selon la base du prisme: vers l'intérieur ou vers l'extérieur, respectivement) pour maintenir la fixation bifovéale. Si la puissance du prisme dépasse les réserves de fusion, une diplopie survient ou un œil dévie vers le côté opposé. C'est la limite de la capacité de vergence.

Les réserves de fusion doivent être évaluées chez chaque patient à risque de développer une diplopie dans la période postopératoire.

Réfraction et ophtalmoscopie

L'ophtalmoscopie avec pupille élargie est obligatoire lors de l'examen d'un patient présentant un strabisme afin d'exclure une pathologie du fond d'œil, telle qu'une cicatrice maculaire, une hypoplasie papillaire ou un rétinoblastome. Le strabisme peut être d'origine réfractive. Une association d'hypermétropie, d'astigmatisme, d'anisométropie et de myopie avec strabisme est possible.

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Cycloplégie

La cause la plus fréquente du strabisme est l'hypermétropie. Pour évaluer précisément le degré d'hypermétropie, une parésie maximale du muscle ciliaire (cycloplégie) est nécessaire afin de neutraliser l'accommodation, qui masque la véritable réfraction de l'œil.

Le cyclopentolate permet d'obtenir une cycloplégie adéquate chez la plupart des enfants. Jusqu'à 6 mois, il convient d'utiliser 0,5 % de cyclopentolate, puis 1 %. Deux gouttes instillées à 5 minutes d'intervalle permettent d'atteindre une ophtalmoplégie maximale en 30 minutes, suivie d'une restauration de l'accommodation en 24 heures. L'adéquation de la cycloplégie est vérifiée par sciascopie lorsque le patient fixe des objets proches et éloignés. Avec une cycloplégie adéquate, les différences seront minimes. Si une différence persiste et que la cycloplégie n'a pas atteint son maximum, il est nécessaire d'attendre 15 minutes supplémentaires ou d'instiller une goutte supplémentaire de cyclopentolate.

Une anesthésie locale, telle que la proxymétacaïne, est conseillée avant l'instillation de cyclopentolate pour prévenir l'irritation et le larmoiement réflexe, permettant au cyclopentolate de rester plus longtemps dans la cavité conjonctivale et d'obtenir une cycloplégie plus efficace.

L'atropine peut être nécessaire chez les enfants de moins de 4 ans présentant une forte hypermétropie ou une pigmentation intense de l'iris, pour lesquels le cyclopentolate peut être insuffisant. Il est plus facile d'instiller des gouttes d'atropine que d'appliquer une pommade. L'atropine à 0,5 % est utilisée chez les enfants de moins d'un an et à 1 % chez les enfants de plus d'un an. La cycloplégie maximale survient après 3 heures, l'accommodation commence à se rétablir après 3 jours et est complètement rétablie après 10 jours. Les parents instillent de l'atropine à l'enfant 3 fois par jour pendant 3 jours avant la skiascopie. Il est nécessaire d'arrêter les instillations et de consulter un médecin dès les premiers signes d'intoxication systémique, de bouffées de chaleur, de fièvre ou d'agitation.

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Quand prescrire des lunettes?

Toute erreur de réfraction significative doit être corrigée, en particulier chez les patients présentant une anisohypermétropie ou un anisoastigmatisme accompagné d’amblyopie.

1. Hypermétropie. La correction minimale de l'hypermétropie dépend de l'âge et de la position des yeux. En l'absence d'ésotropie chez un enfant de moins de 2 ans, la correction minimale est de +4 D, bien que chez les enfants plus âgés, il soit judicieux de corriger l'hypermétropie de +2 D. Cependant, en présence d'ésotropie, l'hypermétropie doit être corrigée de +2 D, même jusqu'à l'âge de 2 ans.
2. Astigmatisme. Des lentilles cylindriques de 1 D ou plus doivent être prescrites, notamment en cas d'anisométropie.
3. Myopie. Le besoin de correction dépend de l'âge de l'enfant. Jusqu'à 2 ans, il est recommandé de corriger une myopie de -5 D ou plus. De 2 à 4 ans, il est recommandé de corriger -3 D, et pour les enfants plus âgés, même une myopie plus faible afin de garantir une fixation nette d'un objet éloigné.

Changement de réfraction

La réfraction évoluant avec l'âge, un examen est recommandé tous les six mois. La plupart des enfants naissent hypermétropes. Après deux ans, le degré d'hypermétropie peut augmenter et l'astigmatisme diminuer. L'hypermétropie peut augmenter jusqu'à six ans, puis (entre six et huit ans) diminuer progressivement jusqu'à l'adolescence. Les enfants de moins de six ans présentant une hypermétropie inférieure à +2,5 D deviennent emmétropes à 14 ans. Cependant, en cas d'ésotropie avant six ans avec une réfraction supérieure à +4,0 D, la probabilité de réduire le degré d'hypermétropie est si faible que la position correcte des yeux n'est pas obtenue sans lunettes.

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Étude sur la diplopie

Le test de Hess et l'écran de Lees permettent de visualiser la position des globes oculaires en fonction de la fonction des muscles extraoculaires et de différencier le strabisme parétique d'origine neuro-ophtalmologique de la myopathie restrictive dans l'ophtalmopathie endocrinienne ou des fractures-ruptures de l'orbite.

Test de Hess

L'écran est une grille tangentielle appliquée sur un fond gris foncé. Une lampe de poche rouge, permettant d'éclairer chaque objet séparément, permet d'identifier chaque muscle extraoculaire dans différentes positions du regard.

1. Le patient est assis devant l'écran à une distance de 50 cm, on lui met des lunettes rouge-vert (le verre rouge est devant l'œil droit) et on lui donne un pointeur « laser » vert.
2. L'examinateur projette sur l'écran une fente rouge verticale, émise par un pointeur laser rouge, qui sert de point de fixation. Ce point n'est visible que par l'œil droit, qui devient alors l'œil de fixation.
3. On demande au patient de placer la fente horizontale de la lampe verte sur la fente rouge verticale.
4. Dans l'orthophorie, les deux fentes se chevauchent approximativement dans toutes les positions du regard.
5. Ensuite, les lunettes sont retournées (filtre rouge devant l'œil gauche) et la procédure est répétée.
6. Les points sont reliés par des lignes droites.

Écran de Lee

L'appareil est constitué de deux écrans en verre dépoli, positionnés perpendiculairement l'un à l'autre et divisés en deux par un miroir plan à deux faces, qui sépare les deux champs visuels. La face arrière de chaque écran est munie d'une grille qui n'est visible que lorsque l'écran est éclairé. Le test est réalisé avec chaque œil fixé séparément.

1. Le patient s’assoit devant un écran non éclairé et fixe des points dans le miroir.
2. L'examinateur indique le point que le patient doit marquer.
3. Le patient marque avec un pointeur un point sur un écran non éclairé, qu'il perçoit à côté du point indiqué par l'examinateur.
4. Une fois tous les points tracés, le patient est assis devant un autre écran et la procédure est répétée.

Interprétation

1. Comparez deux schémas.
2. La réduction sur le schéma indique une parésie musculaire (œil droit).
3. Extension du schéma - jusqu'à l'hyperfonctionnement du muscle de cet œil (œil gauche).
4. La plus grande contraction du diagramme indique la direction principale d'action du muscle paralysé (le muscle externe de l'œil droit).
5. La plus grande expansion du muscle se situe dans la direction principale d'action du muscle apparié (le muscle droit interne de l'œil gauche).

Changements au fil du temps

L'évolution temporelle sert de critère pronostique. Par exemple, en cas de parésie du muscle droit supérieur de l'œil droit, le test de Hess indique une hypofonction du muscle atteint et une hyperfonction du muscle pair (oblique inférieur gauche). Compte tenu de la différence de ces deux schémas, le diagnostic ne fait aucun doute. Si la fonction du muscle paralysé est rétablie, les deux schémas reviennent à la normale. Cependant, si la parésie persiste, le schéma peut évoluer comme suit:

• La contracture secondaire de l'antagoniste ipsilatéral (le muscle droit inférieur de l'œil droit) apparaît sur le schéma comme une hyperfonction, ce qui entraîne une parésie secondaire (inhibitrice) de l'antagoniste du muscle apparié (l'oblique supérieur gauche), qui apparaît sur le schéma comme une hypofonction. Ceci peut conduire à la conclusion erronée que la lésion du muscle oblique supérieur de l'œil gauche est primaire.
• Au fil du temps, les deux schémas deviennent de plus en plus similaires jusqu’à ce que l’identification du muscle initialement paralysé devienne impossible.

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