Jonction carotido-caverneuse.

La fistule carotido-caverneuse est une fistule pathologique qui survient à la suite d'une lésion de l'artère carotide interne au point où elle traverse le sinus caverneux.

La cause la plus fréquente de la formation d'une fistule carotido-caverneuse est un traumatisme cranio-cérébral, moins souvent des processus infectieux, des anomalies de développement de l'artère carotide interne.

Une fistule artérioveineuse est une connexion anormale entre une artère et une veine. Le sang dans la veine affectée devient « artériel », la pression veineuse augmente et le drainage veineux est altéré en volume et en direction. Une fistule carotido-caverneuse est une telle connexion entre l'artère carotide et le sinus caverneux. Lorsque le sang artériel est dirigé vers les veines ophtalmiques, les symptômes oculaires sont déterminés par une stase veineuse et artérielle autour des yeux et de l'orbite, une augmentation de la pression dans les veines épisclérales et une diminution du flux artériel vers les nerfs crâniens dans le sinus caverneux.

La classification de l'anastomose carotido-caverneuse est basée sur: l'étiologie (spontanée et traumatique), l'hémodynamique (débit sanguin élevé et faible), l'anatomie (directe ou indirecte).

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Symptômes de la fistule carotido-caverneuse

Symptômes directement liés à la jonction carotido-caverneuse:

• bruit anévrismal (bruit de train);
• exophtalmie pulsatile;
• dilatation et pulsation des veines du visage et de la voûte crânienne;
• phénomènes de stagnation du sang dans le globe oculaire, gonflement de la conjonctive (chemosis);
• varices, stase sanguine et vaisseaux rétiniens;
• augmentation de la pression intraoculaire;
• mobilité réduite du globe oculaire;
• diplopie;
• affaissement de la paupière supérieure (ptosis).

Symptômes secondaires causés par la durée de la congestion existante dans le sinus caverneux, l'orbite et le système veineux du cerveau, a. carotis interna

• atrophie du tissu rétrobulbaire;
• hémorragie dans le tissu rétrobulbaire;
• ulcères cornéens;
• opacification des milieux transparents de l'œil;
• panophtalmie;
• thrombophlébite des veines de l'orbite et glaucome aigu;
• atrophie du nerf optique et cécité;
• saignements des vaisseaux du globe oculaire, saignements de nez;
• atrophie des zones adjacentes du tissu osseux;
• complications qui dépendent de la perturbation de la circulation cérébrale (psychose, démence, etc.).

Les symptômes ne sont pas causés par la fistule elle-même, mais par les raisons qui ont conduit à son apparition:

• lésion du nerf optique;
• lésion des nerfs oculomoteurs;
• lésion du nerf trijumeau;
• symptômes cérébraux généraux associés aux conséquences d'un traumatisme au crâne et au cerveau.

Dans le tableau clinique de la fistule carotido-caverneuse, on distingue 3 périodes:

1. Aiguë (une fistule se forme et les principaux symptômes apparaissent).
2. Période de compensation (l'augmentation des symptômes s'arrête et ils subissent partiellement une évolution inverse).
3. La période de sous- et de décompensation (il y a une augmentation lente ou rapide des phénomènes pouvant conduire à une perte de la vision, à des hémorragies mortelles, à une insuffisance circulatoire cérébrale et à des troubles mentaux),

Anastomose carotido-caverneuse directe

Ce type survient dans 70 à 90 % des cas et constitue une communication directe entre l'artère carotide et le sinus caverneux avec une vitesse de flux sanguin élevée en raison d'un défaut dans la paroi de la partie intracaverneuse de l'artère carotide et pour les raisons suivantes.

• Traumatisme (75 % des cas): Une fracture de la base du crâne peut entraîner une rupture de la partie intracaverneuse de l'artère carotide interne avec développement soudain et dramatique de symptômes et de signes.
• Rupture spontanée d'un anévrisme carotidien intracaverneux ou d'une plaque d'athérome. Le groupe à risque est constitué des femmes ménopausées hypertendues. La vitesse du flux sanguin lors d'une anastomose spontanée est plus faible que lors d'une anastomose traumatique, et les symptômes sont moins prononcés.

Symptômes de la fistule carotido-caverneuse directe

Les manifestations peuvent apparaître quelques jours ou semaines après un traumatisme crânien avec la triade classique: exophtalmie pulsatile, chémosis conjonctival et acouphènes.

Les signes apparaissent généralement du côté de l'anastomose, mais peuvent être bilatéraux et même controlatéraux en raison de la connexion entre les flux sanguins des deux sinus caverneux à travers la ligne médiane.

1. modifications du segment antérieur
   • Ptosis et chémosis.
   • Exophtalmie pulsatile avec bruit et battements qui disparaissent lorsque l'artère carotide homolatérale du cou est comprimée. Des acouphènes peuvent également être présents.
   • Augmentation de la pression intraoculaire due à une augmentation de la pression dans les veines épisclérales et à une congestion de l'orbite.
   • L'ischémie du segment antérieur de l'œil se manifeste par un œdème de l'épithélium cornéen, la présence de cellules et de flair dans l'humidité, une atrophie de l'iris, le développement de cataractes et une rubéose de l'iris.
2. L'ophtalmoplégie est observée dans 60 à 70 % des cas en raison d'une lésion du nerf oculomoteur lors d'un traumatisme, d'un anévrisme intracaverneux de l'artère carotide ou de l'anastomose elle-même. Le nerf VI est le plus souvent touché en raison de sa localisation libre dans le sinus caverneux. Les nerfs III et IV sont localisés dans la paroi latérale du sinus et sont moins souvent lésés. Des muscles extraoculaires œdémateux et ensanglantés contribuent également à la mobilité limitée; c) une congestion de la papille optique, des veines dilatées et des hémorragies intrarétiniennes sont visibles au fond d'œil en raison d'une stase veineuse et d'une altération du flux sanguin dans la rétine. Les hémorragies prérétiniennes et vitréennes sont rares.

Méthodes de recherche spécifiques. La tomodensitométrie et l'IRM montrent une protrusion de la veine orbitaire supérieure et un épaississement diffus des muscles extraoculaires. Le diagnostic précis repose sur l'angiographie avec injection isolée de produit de contraste dans les artères carotides internes et externes et dans le système circulatoire spinal.

Le pronostic est sombre: 90 % des patients subissent une perte de vision importante.

• Une perte immédiate de la vision peut survenir si le nerf optique est endommagé au moment de la blessure;
• Une perte de vision retardée peut survenir en raison de diverses complications: kératopathie d’exposition, glaucome secondaire, occlusion de la veine centrale de la rétine, ischémie du segment antérieur ou neuropathie ischémique.

Traitement de la fistule carotido-caverneuse directe

Dans la plupart des cas, la fistule carotido-caverneuse ne met pas en jeu le pronostic vital. L'œil est le plus gravement touché. Une intervention chirurgicale est indiquée si la fistule ne se ferme pas spontanément suite à une thrombose du sinus caverneux. La fistule post-traumatique se ferme moins fréquemment que la fistule spontanée en raison d'une vitesse de circulation sanguine plus élevée.

1. Indications: glaucome secondaire, diplopie, bruit intolérable ou céphalées, exophtalmie sévère avec kératopathie et ischémie du segment antérieur.
2. Radiologie interventionnelle: utilisation d'un ballonnet temporaire pour occlure le foramen. Le ballonnet est introduit dans le sinus caverneux par le foramen de l'artère carotide interne (voie artérielle) ou par le sinus pétreux inférieur ou la veine ophtalmique supérieure (voie veineuse).

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Fistule carotido-caverneuse indirecte

Dans la fistule carotido-caverneuse indirecte (shunt dural), la portion intracaverneuse de l'artère carotide interne est intacte. Le sang artériel pénètre indirectement dans le sinus caverneux, mais par les branches méningées des artères carotides externe et interne. En raison de la faible circulation sanguine, les signes cliniques sont moins prononcés qu'en cas de fistule directe; la pathologie peut donc être mal évaluée, voire passer inaperçue.

Types de fistules carotido-caverneuses indirectes

• Entre les branches méningées de l'artère carotide interne et le sinus caverneux.
• Entre les branches méningées de l'artère carotide externe et le sinus caverneux.
• Entre les branches méningées des deux artères carotides (externes et internes) et le sinus caverneux.

Causes de la fistule carotido-caverneuse indirecte

• une anomalie congénitale du développement dans laquelle l’apparition des symptômes est associée à une thrombose vasculaire intracrânienne;
• rupture spontanée pouvant survenir lors d'un traumatisme mineur ou d'un stress, notamment chez les patients hypertendus.

Elle se manifeste par une rougeur progressive d'un œil ou des deux yeux due à un remplissage excessif des vaisseaux conjonctivaux par du sang.

Symptômes de l'anastomose carotido-caverneuse indirecte

• Vaisseaux conjonctivaux et épiscléraux dilatés.
• Augmentation de la pulsation du globe oculaire, mieux observée avec la tonométrie par aplanation.
• Augmentation de la pression intraoculaire.
• Exophtalmie légère généralement associée à un léger souffle.
• Ophtalmoplégie, le plus souvent due à une paralysie de la sixième paire de nerfs crâniens.
• L'image du fond d'œil peut être normale ou caractérisée par une dilatation veineuse modérée.

Le diagnostic différentiel comprend la conjonctivite chronique, la maladie oculaire thyroïdienne, le glaucome d'autres étiologies et les anomalies artérioveineuses du développement orbitaire, qui peuvent avoir une image similaire aux shunts duraux.

Le traitement implique l’utilisation de la « radiologie interventionnelle » pour occlure les vaisseaux nourriciers, bien que certains patients récupèrent spontanément.

Traitement de la fistule carotido-caverneuse

Interventions destructives:

• ligature des artères carotides du cou, veine ophtalmique supérieure;
• exclusion de l'artère carotide interne au-dessus et au-dessous du niveau de l'anastomose: clippage dans la cavité crânienne et ligature sur le cou;
• application de clips sur l'artère carotide interne avec embolisation ultérieure de l'anastomose;
• interventions directes sur l'anastomose (tamponnade sinusale ou application de clips sur l'anastomose).

Interventions reconstructives:

• Embolisation de l'anastomose de Brooks;
• occlusion de l'anastomose avec un cathéter à ballonnet selon la méthode de F. Sorbtsiya;
• embolisation à l'aide de coils
• embolisation avec des composites embolisants rachidiens;
• embolisation (mélanges d'embolisation en spirale).

Quel est le pronostic de la jonction carotido-caverneuse?

Le pronostic de la fistule carotido-caverneuse est relativement défavorable. La guérison d'une thrombose fistuleuse spontanée n'est observée que dans 5 à 10 % des cas; 10 à 15 % des patients décèdent d'hémorragies intracrâniennes et nasales, et 50 à 60 % deviennent handicapés en raison d'une perte de la vue et de troubles mentaux.