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Strabisme paralytique
Dernière revue: 07.07.2025
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[ Symptômes du strabisme paralytique
Il se caractérise principalement par une mobilité limitée, voire nulle, de l'œil loucheur en direction du muscle paralysé. Regarder dans cette direction provoque une vision double, ou diplopie. Si, en cas de strabisme concomitant, la vision double est éliminée par un scotome fonctionnel, un autre mécanisme d'adaptation intervient dans le strabisme paralytique: le patient tourne la tête en direction du muscle affecté, compensant ainsi son insuffisance fonctionnelle. Ainsi, le troisième symptôme caractéristique du strabisme paralytique apparaît: une rotation forcée de la tête. Ainsi, en cas de paralysie du nerf abducens (dysfonctionnement du muscle droit externe), par exemple de l'œil droit, la tête sera tournée vers la droite. Une rotation forcée de la tête et une inclinaison de l'épaule droite ou gauche en cas de cyclotropie (déplacement de l'œil vers la droite ou la gauche par rapport au méridien vertical) sont appelées torticolis. Le torticolis oculaire doit être différencié des torticolis neurogènes, orthopédiques (torticolis) et labyrinthiques (en pathologie otogène). La rotation forcée de la tête permet de transférer passivement l'image de l'objet de fixation vers la fovéa centrale de la rétine, ce qui élimine la vision double et permet une vision binoculaire, bien que pas entièrement parfaite.
En cas d'apparition précoce et de persistance prolongée du strabisme paralytique, l'image dans l'œil louche peut être supprimée et la diplopie peut disparaître.
Un signe de strabisme paralytique est également l'inégalité entre l'angle primaire du strabisme (de l'œil louche) et l'angle secondaire de déviation (de l'œil sain). Si l'on demande au patient de fixer un point (par exemple, le centre de l'ophtalmoscope) avec l'œil louche, l'œil sain déviera vers un angle nettement plus grand.
Diagnostic du strabisme paralytique
En cas de strabisme paralytique, il est nécessaire de déterminer les muscles oculomoteurs touchés. Chez les enfants d'âge préscolaire, cette évaluation est effectuée par le degré de mobilité oculaire dans différentes directions (définition du champ visuel). À un âge plus avancé, des méthodes spécifiques sont utilisées: la coordinométrie et la diplopie induite.
Une méthode simplifiée pour déterminer le champ de vision est la suivante. Le patient est assis face au médecin, à une distance de 50 à 60 cm. Le médecin fixe la tête du patient avec sa main gauche et lui demande de suivre, œil après œil (le deuxième œil étant alors masqué), le mouvement d'un objet (crayon, ophtalmoscope manuel, etc.) dans 8 directions. L'insuffisance musculaire est évaluée par la limitation de la mobilité oculaire dans une direction ou une autre. Des tables spéciales sont utilisées à cet effet. Cette méthode permet de détecter uniquement les limitations prononcées de la mobilité oculaire.
En cas de déviation verticale visible d'un œil, une simple méthode d'adduction-abduction permet d'identifier le muscle parétique. On demande au patient de regarder un objet, de le déplacer vers la droite et vers la gauche, et d'observer si la déviation verticale augmente ou diminue lors des déviations extrêmes du regard. Le muscle affecté est également déterminé par cette méthode à l'aide de tables spécifiques.
La coordinométrie des échecs est basée sur la séparation des champs visuels des yeux droit et gauche à l'aide de filtres rouges et verts.
Pour mener l'étude, un ensemble de coordonnées métriques est utilisé, comprenant un écran quadrillé, des lampes de poche rouges et vertes et des lunettes rouge-vert. L'étude se déroule dans une pièce semi-obscure, sur l'un des murs de laquelle est fixé un écran divisé en petits carrés. Le côté de chaque carré mesure trois degrés d'angle. Dans la partie centrale de l'écran, neuf repères sont placés en forme de carré, dont la position correspond à l'action physiologique isolée des muscles oculomoteurs.
Le patient, portant des lunettes rouge-vert, est assis à 1 m de l'écran. Pour examiner l'œil droit, on lui donne une lampe de poche rouge (lunette rouge devant l'œil droit). Le chercheur tient une lampe de poche verte dont il dirige alternativement le faisceau lumineux vers les neuf points et demande au patient de faire correspondre le point lumineux vert avec celui de la lampe de poche rouge. En essayant de faire correspondre les deux points lumineux, le patient commet généralement une erreur. Le médecin note la position du point vert fixe et du point rouge aligné sur un diagramme (feuille de papier millimétré), qui est une copie réduite de l'écran. Pendant l'examen, la tête du patient doit être immobile.
Sur la base des résultats d'une étude coordonnométrique d'un œil, il est impossible de juger de l'état de l'appareil oculomoteur; il est nécessaire de comparer les résultats de la coordonnométrie des deux yeux.
Le champ de vision dans le diagramme établi sur la base des résultats de l'étude est raccourci dans le sens de l'action du muscle affaibli, tandis qu'en même temps une augmentation compensatoire du champ de vision dans l'œil sain est observée dans le sens de l'action du synergiste du muscle affecté de l'œil qui louche.
La méthode Haab-Lancaster d'examen de l'appareil oculomoteur en cas de diplopie induite repose sur l'évaluation de la position spatiale des images de l'œil fixateur et de l'œil dévié. La diplopie est induite en plaçant un verre rouge contre l'œil loucheur, ce qui permet de déterminer simultanément laquelle des images doubles appartient à l'œil droit et laquelle à l'œil gauche.
Le schéma d'examen en neuf points est similaire à celui utilisé en coordinométrie, mais il n'en comporte qu'un seul (et non deux). L'examen se déroule dans une pièce semi-obscure. Une source lumineuse est placée à 1 à 2 m du patient. La tête du patient doit être immobile.
Comme en coordinométrie, la distance entre les images rouges et blanches est enregistrée à neuf positions du regard. Pour interpréter les résultats, il est nécessaire d'utiliser la règle selon laquelle la distance entre les images doubles augmente lorsque l'on regarde en direction du muscle affecté. Si le champ de vision est enregistré en coordinométrie (il diminue en cas de parésie), en cas de « diplopie provoquée », la distance entre les images doubles diminue également en cas de parésie.
Traitement du strabisme paralytique
Le traitement du strabisme paralytique est principalement assuré par un neurologue et un pédiatre. Un ophtalmologiste établit le diagnostic, détermine la réfraction, prescrit des lunettes en cas d'amétropie et pratique l'occlusion. Des exercices orthoptiques sont utiles en cas de parésie légère. Des lunettes à prismes sont utilisées pour corriger la vision double. Une résorption médicamenteuse et une thérapie de stimulation sont prescrites. Une stimulation électrique du muscle affecté et des exercices visant à développer la mobilité oculaire sont pratiqués. En cas de paralysie et de parésie persistantes, un traitement chirurgical est indiqué. L'opération est réalisée au plus tôt 6 à 12 mois après le traitement actif et en accord avec le neurologue.
Le traitement chirurgical est le principal type de traitement du strabisme paralytique.
La chirurgie plastique est souvent indiquée. Ainsi, en cas de paralysie du nerf abducens et d'absence de mouvements externes du globe oculaire, les fibres des muscles droits supérieurs et inférieurs (1/3 à 1/2 de la largeur du muscle) peuvent être suturées au muscle droit externe.
Les approches chirurgicales des muscles obliques, en particulier du muscle oblique supérieur, sont plus complexes en raison de la complexité de leur trajet anatomique. Différents types d'interventions ont été proposés pour ces muscles, ainsi que pour les muscles droits verticaux (droits supérieur et inférieur). Ces derniers peuvent également être rétractés (affaiblis) ou réséqués (renforcés).
Lors d'une intervention chirurgicale sur les muscles extraoculaires, ceux-ci doivent être manipulés avec précaution, sans perturber la direction naturelle du plan musculaire, surtout si cela n'est pas cliniquement justifié. Les interventions spéciales pratiquées pour les strabismes complexes peuvent modifier non seulement la force, mais aussi la direction de l'action musculaire. Un examen diagnostique approfondi est donc nécessaire avant toute intervention.
L'une des méthodes de traitement du strabisme paralytique est la correction prismatique. Elle est généralement utile pour traiter une parésie et une paralysie des muscles oculomoteurs récemment apparues chez l'adulte, par exemple après un traumatisme cranio-cérébral.
Les lunettes prismatiques combinent des images doubles, prévenant ainsi le développement d'une diplopie et d'une rotation forcée de la tête. Le strabisme paralytique peut également être traité par des médicaments et de la physiothérapie.