Examen respiratoire (poumons)

Le médecin reçoit certaines informations objectives dès l'entretien avec le patient et l'examen général: l'aspect général du patient, sa position (active, passive, du côté douloureux en cas de pleurésie et de pleuropneumonie), l'état de la peau et des muqueuses visibles (cyanose, pâleur, présence d'éruptions herpétiques sur les lèvres, les ailes du nez et hyperémie unilatérale du visage, signes accompagnant une pneumonie). Une attention particulière est portée à la modification de la forme des ongles, en forme de verres de montre, et des phalanges terminales des doigts, en forme de baguettes (doigts d'Hippocrate), caractéristiques des suppurations pulmonaires chroniques (bronchectasie, abcès pulmonaire), ainsi que du cancer bronchique et de l'alvéolite fibrosante.

Ce symptôme (notamment en cas de carcinome bronchique) est également appelé ostéoarthropathie hypertrophique pulmonaire (risque de lésions osseuses douloureuses). Il convient toutefois de rappeler que ce symptôme peut également être associé à des maladies non pulmonaires (malformations cardiaques congénitales bleuâtres, endocardite infectieuse subaiguë, cirrhose du foie, rectocolite hémorragique non spécifique, anévrisme de l'artère sous-clavière, hypoxie chronique en haute altitude). Il peut exister des cas familiaux de telles modifications.

Dans certaines maladies pulmonaires, des lésions oculaires sont retrouvées: kératoconjonctivite non spécifique dans la tuberculose primaire, iridocyclite également dans la tuberculose et la sarcoïdose.

L'examen des ganglions lymphatiques est important: une hypertrophie des ganglions lymphatiques sus-claviculaires peut être observée dans les tumeurs pulmonaires (métastases), les lymphomes, la sarcoïdose, la tuberculose et nécessite une biopsie.

Certaines modifications cutanées permettent de suspecter ou de comprendre le développement d'un processus pulmonaire. Ainsi, l'érythème noueux est un signe non spécifique très caractéristique de la sarcoïdose (tout comme les nodules sarcoïdosiques spécifiques); dans le cancer bronchique, des nodules métastatiques peuvent être détectés dans la peau; les lésions pulmonaires dans les maladies systémiques s'accompagnent de l'apparition de diverses éruptions cutanées ( vascularites hémorragiques, etc.).

Maladies associées au syndrome des doigts d'Hippocrate

Maladies respiratoires:

1. Cancer bronchogène.
2. Suppuration chronique ( bronchectasie, abcès, empyème ).
3. Alvéolite fibrosante.
4. Asbestose.

Maladies cardiovasculaires:

1. Malformations cardiaques congénitales (type bleu).
2. Endocardite infectieuse subaiguë.
3. Anévrisme de l'artère sous-clavière.

Maladies du tractus gastro-intestinal:

1. Cirrhose.
2. Colite ulcéreuse non spécifique.
3. Syndrome de malabsorption (stéatorrhée).
4. Modifications familiales (congénitales) des phalanges. Hypoxie de haute altitude.

Lors d'un examen général, des signes importants tels qu'une cyanose et un œdème sont révélés.

La cyanose (coloration bleue) est une modification particulière de la couleur de la peau, généralement plus visible sur les lèvres, la langue, les oreilles et les ongles, bien qu'elle soit parfois totale. La cyanose pulmonaire survient le plus souvent en cas d'hypoventilation alvéolaire ou de déséquilibre entre ventilation et perfusion. La gravité de la cyanose dépend de la teneur réduite en hémoglobine des capillaires tissulaires. Ainsi, les patients anémiques ne présentent pas de cyanose, même avec une PO2 basse. À l'inverse, en cas de polyglobulie, la cyanose est généralement facilement détectée, bien que la tension artérielle en oxygène soit normale, voire augmentée. Une cyanose locale des extrémités peut être associée à un shunt sanguin important qui n'atteint pas les extrémités (choc).

Les maladies pulmonaires (principalement obstructives), ainsi que la pneumonie, l'asthme bronchique et l'alvéolite fibrosante, se caractérisent par une cyanose dite centrale, liée à une vasodilatation périphérique et à une accumulation de dioxyde de carbone dans le sang. Une cyanose périphérique, avec une coloration prédominante du visage, du cou et parfois des membres supérieurs, est le plus souvent causée par une compression de la veine cave supérieure. Une telle compression (par exemple, en cas de cancer du poumon ) s'accompagne d'un œdème local et du développement de collatérales veineuses sur la face antérieure du thorax.

Habituellement, le syndrome d’œdème chez un patient atteint d’une maladie pulmonaire est un signe d’insuffisance cardiaque ventriculaire droite.

L'examen des voies respiratoires commence par un interrogatoire sur la respiration nasale et la présence de saignements de nez. Parallèlement, la voix et ses modifications, notamment l'enrouement, sont évaluées.

Le médecin obtient des données importantes à partir de l'examen et de la palpation de la poitrine, de la percussion et de l'auscultation des poumons.

L'examen thoracique est réalisé en respiration normale et en respiration accélérée. La profondeur et la fréquence respiratoires sont déterminées (le rapport entre le nombre de mouvements respiratoires et la fréquence du pouls est généralement de 1:4), le degré d'accélération, le rapport entre les temps d'inspiration et d'expiration (l'expiration est prolongée en cas d'obstruction des petites bronches; l'inspiration peut être difficile, pouvant aller jusqu'à un sifflement, un bruit, appelé stridor, en cas de rétrécissement de la trachée et des grosses bronches), la symétrie et la nature des mouvements respiratoires thoraciques.

Il convient de rappeler que pendant la respiration, la pression intrathoracique varie constamment, ce qui entraîne l'entrée et la sortie de l'air des alvéoles pulmonaires par les voies respiratoires. À l'inspiration, le diaphragme descend, la poitrine se soulève et se déplace latéralement, ce qui augmente le volume intrathoracique et réduit la pression intrathoracique, permettant ainsi à l'air de pénétrer dans les alvéoles. Dans des conditions normales, l'apport d'oxygène nécessaire et l'élimination du dioxyde de carbone sont assurés par un volume respiratoire minute de 5 à 6 litres.

L'augmentation de la ventilation minute est principalement obtenue par une respiration rapide (tachypnée), mais sans augmentation de sa profondeur, ce qui se produit par exemple en cas de fibrose pulmonaire étendue, de maladies pleurales, de rigidité thoracique ou d'œdème pulmonaire. La respiration devient plus fréquente (tachypnée) et plus profonde (hyperpnée) – ce que l'on appelle la « faim d'air » ou respiration de Kussmaul –, par exemple en cas d'acidocétose diabétique oud'acidose métabolique rénale. La ventilation minute est modifiée dans les maladies du système nerveux central: elle augmente en cas de méningite; elle diminue en cas de tumeurs et d'hémorragies dues à une augmentation de la pression intracrânienne. Une inhibition de la ventilation est observée sous l'influence d'anesthésiques et d'autres médicaments.

L'examen permet de détecter une expiration forcée: un effort nécessaire pour augmenter la pression intrathoracique afin de surmonter la résistance à la libre circulation de l'air vers l'extérieur, caractéristique des bronchopneumopathies chroniques obstructives ( bronchite chronique, emphysème pulmonaire, asthme bronchique). Dans ce cas, outre l'allongement de l'expiration, on observe l'implication des muscles auxiliaires du cou, de la ceinture scapulaire et des espaces intercostaux.

La forme du thorax et sa mobilité respiratoire (participation à la respiration) sont évaluées. On distingue les thorax normosthéniques, asthéniques et hypersthéniques, correspondant à d'autres caractéristiques d'un type constitutionnel particulier. Ainsi, en raison de la proportionnalité des dimensions antéro-postérieures et transversales, chez le normosthénique, l'angle épigastrique formé par les arcades costales est de 90°, les côtes sont obliques, les fosses sus-clavières et sous-clavières sont modérément prononcées et les omoplates sont bien collées au dos. À l'inverse, chez le asthénique, le thorax est plat, l'angle épigastrique est inférieur à 90°, les côtes sont plus verticales et les omoplates ressemblent à des ailes; chez le hypersthénique, ces repères sont opposés.

Selon les lésions pulmonaires et pleurales ou les modifications du système squelettique, les types de thorax mentionnés ci-dessus peuvent évoluer vers des formes pathologiques spécifiques. La paralysie (signes plus prononcés de type asthénique) s'accompagne de processus chroniques de plissement (sclérosant) des poumons ou de la plèvre, qui débutent généralement dès l'enfance; l'emphysème en tonneau (signes prononcés de type hypersthénique) se développe suite à une hyperaérose pulmonaire généralisée (emphysème), causée par la perte d'élasticité du tissu pulmonaire et l'incapacité des poumons à se collaber à l'expiration, ce qui s'accompagne d'une diminution de l'excursion respiratoire caractéristique d'un thorax emphysémateux. Une mauvaise formation du squelette chez les enfants atteints de rachitisme conduit à ce que l'on appelle un thorax rachitique avec un sternum protubérant (« poitrine de poulet »). Concernant les modifications du système squelettique, on distingue un thorax en entonnoir (dépression du sternum vers l'intérieur – « poitrine de cordonnier ») et un scaphoïde (dépression fréquente en forme de bateau de la partie supérieure de la paroi thoracique vue de face). Les modifications de la forme du thorax liées aux courbures de la colonne thoracique sont particulièrement importantes: lordose (convexité antérieure de la colonne), cyphose (convexité postérieure de la colonne), scoliose (courbure latérale de la colonne), mais surtout cyphoscoliose, lorsque le cœur et les gros vaisseaux, y compris les vaisseaux pulmonaires, se trouvent dans des conditions inhabituelles, ce qui conduit au développement progressif d'une insuffisance cardiaque ventriculaire droite (« cœur cyphoscoliotique »).

L'examen, notamment dynamique, utilisant la respiration profonde, permet de révéler des asymétries thoraciques: asymétrie de forme (gonflement, rétraction) et asymétrie de participation à l'acte respiratoire. Un gonflement de la moitié correspondante de la paroi thoracique avec lissage des espaces intercostaux se développe généralement en présence de liquide ( pleurésie, hydrothorax) ou de gaz ( pneumothorax ) dans la cavité pleurale, parfois en présence d'une infiltration étendue (pneumonie) ou d'une tumeur pulmonaire volumineuse. Une rétraction d'une moitié du thorax est observée en présence d'un processus fibreux étendu qui rétrécit le poumon et du développement d' une atélectasie obstructive (collapsus) du lobe pulmonaire due à l'obstruction de la bronche drainant ce lobe (tumeur endobronchique, compression externe, corps étranger dans la lumière de la bronche). Habituellement, dans tous ces cas, la moitié de la poitrine correspondant à la déformation est en retard dans la respiration ou ne participe pas du tout à l'acte de respiration, et donc la détection de ce phénomène a une signification diagnostique importante.

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