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Saignement de nez
Dernière revue: 04.07.2025
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Le saignement de nez (épistaxis) est un saignement qui survient lorsque l'intégrité des vaisseaux situés dans la cavité nasale, les sinus paranasaux, le nasopharynx est compromise, ainsi que le saignement des vaisseaux de la cavité crânienne lorsque l'intégrité de la paroi supérieure de la cavité nasale est compromise.
Causes des saignements de nez
Les saignements de nez sont souvent idiopathiques. Chez les personnes âgées, ils sont généralement causés par des modifications dégénératives des artères et par l'hypertension. Les causes locales de congestion nasale peuvent inclure la rhinite atrophique, la télangiectasie héréditaire, les tumeurs du nez et des sinus. Bien sûr, il ne faut pas oublier que les saignements de nez peuvent être une manifestation d'une diathèse hémorragique.
Les saignements de nez locaux sont le plus souvent causés par les caractéristiques anatomiques du plexus artériel (plexus Kisselbachii), situé dans la partie antérieure de la cloison nasale, formé par les branches terminales des artères sphénopalatines, nasopalatines et palatines ascendantes.
Les caractéristiques anatomiques mentionnées ci-dessus comprennent la finesse de la muqueuse au niveau du plexus de Kiesselbach et une augmentation locale de la pression artérielle due à l'anastomose de plusieurs troncs artériels dans cette zone. Les facteurs contributifs sont les microtraumatismes de la muqueuse de la cloison nasale, résultant de l'action des particules de poussière contenues dans l'air inhalé, des gaz agressifs, ainsi que l'atrophie de la muqueuse et ses modifications liées à l'âge. Des saignements locaux spontanés surviennent souvent après un effort physique, une surchauffe générale et pendant les règles. Des saignements répétés peuvent entraîner une ulcération de la muqueuse de la cloison nasale, suivie de l'apparition d'un ulcus serpentin de la cloison nasale (ulcus serpens septi nasi). Parfois, dans la région de la cloison nasale antérieure, un polype hémorragique se forme, composé d'anastomoses artérioveineuses et de tissu angiomateux (mais histologiquement, on parle d'angiome ou d'angiofibrome). Le saignement survient lors d'un écoulement nasal, d'éternuements, et parfois spontanément. La présence d'une sangsue ou d'autres parasites hématophages dans les fosses nasales ou sur la paroi postérieure du pharynx, pouvant pénétrer dans les voies respiratoires supérieures lors de la baignade ou de la consommation d'eau en eau libre, est parfois confondue avec une tumeur hémorragique.
Les saignements locaux doivent être différenciés des saignements qui surviennent dans les tumeurs malignes, les angiofibromes juvéniles du nasopharynx et certaines maladies générales.
Saignements de nez d'origine générale
Les saignements de nez d'origine générale constituent souvent une complication très grave, dont l'issue n'est pas toujours favorable. Parmi les causes générales, la plus fréquente est le syndrome hypertensif (50 %), dans lequel les saignements de nez jouent un rôle thérapeutique, en « déchargeant » les vaisseaux cérébraux et en prévenant les complications hémorragiques. Les saignements de nez d'origine hypertensive sont abondants et, en l'absence d'intervention rapide, peuvent souvent entraîner une perte sanguine importante et un collapsus hypoxique.
Selon VB Trushin et al. (1999, 2000) et VB Trushin (2001, 2004), le dysfonctionnement autonome joue un rôle majeur dans le développement des épistaxis, caractérisées par des troubles de la régulation autonome des fonctions cardiovasculaires, comme l'a démontré l'étude de l'indice autonome de Kerdo lors d'un test orthostatique. Ce dernier permet de prédire la récidive des épistaxis. Pour prévenir les épistaxis en cas de dysfonctionnement autonome, VB Trushin (2004) recommande une exposition transcrânienne à un courant combiné pulsé et continu dans un rapport de 1:2 à une fréquence de 77 Hz avec une durée d'impulsion de 3,75 ms. Avec un soutien sympathique adéquat ou excessif, le test orthostatique utilise un courant de 0,1 à 0,2 mA; avec un soutien sympathique adéquat, pendant 5 minutes, avec un soutien excessif, pendant 10 minutes. En cas d'apport sympathique insuffisant, l'intensité du courant est augmentée à 0,5 mA avec une durée d'exposition pouvant aller jusqu'à 30 minutes.
D'autres causes de saignements de nez généraux comprennent la sténose de la valve mitrale, l'emphysème pulmonaire, la cirrhose du foie, les maladies rénales et sanguines, l'intoxication professionnelle, la carence en vitamine C, la maladie d'Osler (télangiectasies héréditaires multiples de la peau et des muqueuses, localisées principalement sur les lèvres et la muqueuse nasale; saignements de nez fréquents, souvent hémoptysie, vomissements sanglants; une anémie post-thermique secondaire se développe généralement; souvent une hépatomégalie suivie d'une cirrhose du foie), l'agranulocytose (syndrome de disparition complète ou partielle des leucocytes granuleux du sang; genèse - myélotoxique et immunitaire), etc. Souvent, les saignements de nez causés par des causes générales s'accompagnent d'hémorragies dans les organes internes, la graisse sous-cutanée et d'autres zones.
Saignement nasal d'origine traumatique
Ce type de saignement accompagne un traumatisme nasal dans 90 % des cas et peut varier en intensité, de mineur à abondant, nécessitant une intervention en urgence. Cependant, contrairement aux saignements de nez « généraux », quasiment impossibles à traiter radicalement, ce type de saignement est souvent stoppé par les méthodes les plus simples. On peut observer des saignements de nez en cas de fracture de la base du crâne, et notamment en cas de lésion de la lame criblée. Dans ces cas, les saignements de nez s'accompagnent souvent d'une liquorrhée nasale.
La stratégie du médecin en cas de saignements de nez traumatiques est la suivante. Il est tout d'abord nécessaire d'évaluer la nature de la blessure (ecchymose, plaie, présence ou absence de lésion cérébrale, état général de la victime) et l'intensité du saignement (faible, modéré, abondant). Ensuite, des mesures appropriées sont prises pour prodiguer des soins d'urgence à la victime, consistant principalement à arrêter le saignement et, si nécessaire, à combattre le choc traumatique. En cas de lésion nasale, un traitement chirurgical de la plaie par rhinoplastie primaire et tamponnement nasal est réalisé. Dans ce cas, des antibiotiques à large spectre et des hémostatiques appropriés sont prescrits pour prévenir les complications purulentes.
Épidémiologie des saignements de nez
Les saignements de nez sont les saignements spontanés les plus fréquents. Leur proportion varie de 3 à 14,3 % dans l'ensemble des patients hospitalisés en ORL et représente 20,5 % des patients hospitalisés en urgence.
La plupart des saignements de nez proviennent des vaisseaux situés sur la cloison nasale. Chez les personnes relativement jeunes (moins de 35 ans), ils peuvent provenir d'une veine située derrière la columelle (septum) du vestibule nasal. Chez les personnes âgées, les saignements de nez sont souvent artériels et proviennent de l'aire de Little, où convergent l'artère ethmoïdale antérieure, les branches septales de l'artère sphénopalatine, l'artère labiale supérieure et l'artère grande palatine.
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Traitement des saignements de nez
Tout d'abord, trois conditions doivent être réunies: la détection rapide du choc et, si nécessaire, une transfusion sanguine de remplacement, l'identification de la source du saignement et l'arrêt du saignement lui-même. Chez les personnes âgées, les saignements de nez entraînent souvent un choc, potentiellement mortel. Si le patient présente des signes de choc, il doit être hospitalisé et une transfusion sanguine doit être mise en route. Généralement, les personnes présentant des saignements de nez sont assises sur une chaise (ce qui réduit la pression veineuse) et une assistance est fournie dans cette position. Si le patient est en état de choc, il doit être allongé pour optimiser la perfusion cérébrale. En l'absence de choc ou en cas d'arrêt, les soins médicaux doivent principalement porter sur la lutte contre le saignement. Tout d'abord, pincez la narine avec le pouce et l'index et maintenez-les pendant au moins 10 minutes; il est conseillé de placer un sac de glace sur l'arête du nez et de demander au patient de pincer, par exemple, un bouchon de bouteille (de vin) avec ses dents; cela peut suffire à arrêter le saignement. Si la méthode ci-dessus ne suffit pas à arrêter le saignement de nez, le caillot sanguin doit être retiré du nez à l'aide d'une pince à épiler ou d'une aspiration. La muqueuse nasale doit être traitée avec un aérosol de solution de cocaïne à 2,5-10 %: cela l'anesthésiera et réduira le flux sanguin en contractant les vaisseaux sanguins. Tout point de saignement doit être cautérisé.
Si le point de saignement est introuvable et que le saignement persiste, tamponnez le nez avec une bande de gaze de 1 ou 2,5 cm de large imbibée d'une pâte de paraffine et d'iodoforme. Le tampon est inséré à l'aide d'une pince spéciale (Tilley). Après le tamponnement nasal antérieur, le saignement s'arrête et le patient peut rentrer chez lui. Le tamponnement ne doit pas être retiré avant 3 jours. Si le saignement persiste malgré le tamponnement antérieur, un tamponnement nasal postérieur est nécessaire. La procédure est la suivante: après avoir retiré le tamponnement antérieur, une sonde de Foley est insérée dans la narine, son ballonnet de 30 ml étant positionné dans l'espace nasopharyngé. Le ballonnet est ensuite gonflé et la sonde est tirée vers l'avant. Ensuite, tamponnez la partie antérieure du nez. Le tamponnement nasal postérieur est pratiqué pendant 24 heures, pendant lesquelles le patient doit rester à l'hôpital. Si le saignement de nez persiste, des tamponnements répétés sont nécessaires, mais cette intervention est très douloureuse et démoralise généralement le patient. Dans de rares cas, il est nécessaire de recourir à la ligature des artères [l'artère maxillaire en cas de saignement de l'artère palatine majeure et des artères sphéno-palatines se fait par le sinus maxillaire; l'artère ethmoïdale antérieure par l'orbite]. Pour arrêter les saignements de nez persistants, il est parfois nécessaire de ligaturer l'artère carotide externe.