Auscultation des poumons

La méthode de recherche auscultative, comme la percussion, permet également d'évaluer les phénomènes sonores qui se produisent dans l'un ou l'autre organe et de témoigner des propriétés physiques de ces organes. Mais, contrairement aux percussions, l'auscultation (l'écoute) permet de fixer les sons qui apparaissent du fait du fonctionnement naturel de l'organe. Ces sons sont piégés soit par application directe d'une partie d'oreille sur le corps du sujet (auscultation direct) ou au moyen de piégeage spécial et les systèmes conducteurs - stéthoscope et le stéthoscope (auscultation médiation).

Priorité à la découverte de l'auscultation comme l'une des principales méthodes de recherche objective, comme déjà mentionné, appartient au célèbre clinicien français R. Laennec, qui, apparemment, d'abord utilisé auscultation indirecte, en écoutant la poitrine de l'oreille d'un jeune patient, pas directement, mais par un plié dans le tube une feuille de papier qui est ensuite transformé en un dispositif spécial - un tube cylindrique avec deux prolongements en forme d'entonnoir sur les extrémités (stéthoscope). R. Laennec pourrait ainsi trouver un certain nombre de signes de auscultation, qui sont devenus les symptômes classiques de maladies graves principalement des poumons, en particulier la tuberculose pulmonaire. À l'heure actuelle, la plupart des médecins sont médiés par l'auscultation, bien que l'utilisation et l'auscultation immédiate, comme la pédiatrie.

L'auscultation est particulièrement utile dans l'étude du système respiratoire et cardiovasculaire, ainsi que la structure de ces organes crée les conditions pour l'émergence de phénomènes sonores: le mouvement de l'air et le sang est turbulent, mais si au cours de ce mouvement se produit un rétrécissement (sténose) des bronches et des vaisseaux sanguins, , le flux d'air tourbillonnaire et le sang deviennent plus prononcées, en particulier dans les zones poststenozirovannyh qui amplifie les sons provenant du volume qui est directement proportionnelle à influer sur le débit et la mesure dans clairance de la lumière, état de l'environnement (tissu interstitiel, joints, cavités, présence de fluide ou de gaz, etc.).

Dans ce cas, l'homogénéité ou l'hétérogénéité du milieu qui conduit les sons est très importante: plus le tissu environnant est diversifié, moins ses propriétés de résonance, moins les phénomènes sonores atteignent la surface du corps.

Ces lois physiques générales se manifestent le plus clairement dans les poumons, qui sont des conditions très particulières pour l'apparition d'effets sonores lors du passage de l'air à travers la glotte, de la trachée, grandes, moyennes et bronchiques subsegmentaires, et il pénètre dans les alvéoles. Auscultation révèle ces phénomènes principalement sur l'inspiration, mais il est aussi caractéristique importante et l'expiration, de sorte que le médecin doit évaluer l'inhalation et l'exhalation. Les phénomènes sonores émergents ont reçu le nom de bruits respiratoires. Ils sont divisés en bruits respiratoires, qui constituent le concept de «type de respiration» et de «bruit supplémentaire».

Il y a deux types de respiration, entendus sur les poumons, les vésicules et les bronches.

Respiration vésiculaire

La respiration vésiculaire normalement ausculté sur pratiquement tous les domaines de la poitrine, à l'exception de la région de la fosse et jugulaires la région interscapulaire (en astenikov), où il y a une respiration bronchique. Il est nécessaire de se rappeler la règle la plus importante: si la respiration bronchique se trouve dans une autre partie de la poitrine, il est toujours un symptôme pathologique, ce qui indique l'apparition d'inhabituel pour un environnement humain sain mieux du bruit respiratoire produit dans la glotte et le début de la trachée (le plus souvent il est un poumon d'étanchéité homogène tissus inflammatoires, par exemple infiltrer).

Bien que ces dernières années , il y a eu une tentative de réviser les mécanismes de formation de bruit respiratoire, mais leur compréhension classique proposé par Laennec, conserve sa valeur. Selon la conception traditionnelle, la respiration vésiculaire (le terme Laennec) survient au moment de l' occurrence (apparition) de l'air dans les alvéoles: contact (frottement) de l'air avec la paroi d'alvéoles, rapides son déroulement, étirage paroi élastique élastique d' une pluralité d'alvéoles lors de l' inspiration créent totales vibrations sonores, persistante et au début de l' exhalation. Une autre disposition importante est que l' écoute sur une section donnée de la respiration vésiculaire ou des variantes de celui - ci (voir. Ci - dessous) indique toujours que cette partie du poumon « respire », purge son obstruction bronchique et de l' air dans ce domaine tombe contrairement à la peinture « silencieuse « poumon - l'état grave du spasme des petites bronches, l' occlusion de la lumière secrète visqueuse, par exemple, lors de l'élaboration d'un statut asthmatique en l' absence de l' air pénètre dans les alvéoles, le principal ausculté et soufflé généralement pas devenir qsp saires méthodes de récupération mécanique d'obstruction bronchique ( bronchoscopie en éluant avec de l' aspiration et la sécrétion d' épaisseur) avant la reprise de la respiration vésiculaire.

En plus de réduire lumière bronchique, hypoventilation et atélectasie (obstructive atélectasie due à l' obstruction de la tumeur endobronchique de plus en plus, le tissu cicatriciel de noeud lymphatique de compression externe ou d'une tumeur), l'affaiblissement de la compression du fil de respiration vésiculaire atélectasie pulmonaire (liquide ou gaz dans la cavité pleurale), le changement de structure de la paroi alvéolaire - l' inflammation, procédé fibrosante, mais la plupart de la perte des propriétés élastiques progressive emphysème, ainsi que la mobilité réduite des poumons (H l' obésité diaphragme debout Okoye, le syndrome de pikkvikskom, l' emphysème, les adhérences dans la cavité pleurale, la douleur due à un traumatisme thoracique, les bords de la fracture, la névralgie intercostaux, pleurésie sec ).

Parmi les changements dans la respiration vésiculaire, il y a aussi une augmentation (au-dessus des zones proches du resserrement des poumons) et l'apparition de la respiration difficile.

Contrairement à la normale dans la respiration vésiculaire même inhale et exhale sonore rigide, le phénomène sonore lui-même plus dur, contient des effets sonores supplémentaires associés à la non-uniformément épaissie ( « rough ») des parois bronchiques approchant une respiration sifflante sec. Ainsi, en plus du renforcement (dur) inspiratoire caractérisé par une puissance rigide (souvent prolongée) exhalation dur, ce qui se produit généralement en cas de bronchite.

Respiration bronchique

En outre vésiculaire, normalement défini ci-dessus les poumons d'un autre type de bruits respiratoires - respiration bronchique, mais sa zone d'écoute est limitée, comme indiqué, seule la zone de fourchette sternale, une place derrière les projections de la trachée et de la région interscapulaire au niveau des vertèbres cervicales VII. Ce sont ces portions sont contiguës le larynx et le début de la trachée - placer la formation de l'air des oscillations bruts circulant à une vitesse élevée pendant l'inspiration et l'expiration à travers la glotte étroite, ce qui provoque le même inspiratoire sonore et phénomènes sonores expiratoires fort non conducteur, toutefois, normalement sur la plus grande partie de la surface de la poitrine en raison de l'hétérogénéité du milieu créé par le tissu pulmonaire de l'air.

R. Laennek décrit la respiration bronchique de la façon suivante: «... C'est un son qui est inspiré et expiré par l'oreille dans le larynx, la trachée, les gros troncs bronchiques situés à la racine des poumons. Ce son, audible lors de l'application d'un stéthoscope au-dessus du larynx ou de la trachée cervicale, est complètement caractéristique. Les bruits de respiration perdent de légers craquements, c'est plus sec ... Et on sent clairement que l'air passe dans un espace vide et assez large. "

Il faut souligner une fois de plus que l'écoute de la respiration bronchique sur toute autre partie du poumon indique toujours un processus pathologique.

Conditions de la meilleure de la respiration bronchique à la périphérie proviennent principalement de manière étanche le tissu pulmonaire et le maintien de l'évacuation de la perméabilité à l'air des bronches, en particulier lorsque l' infiltration (pneumonie, la tuberculose, la thromboembolic infarctus pulmonaire ) et atélectasie (le stade initial de l' atélectasie obstructive, la compression atélectasie), mais aussi à une cavité (cavité est vidée abcès), l'air qui est en communication avec la bronche colonne d'air, de la trachée, du larynx et de la cavité elle-même est entouré par le plus dense du pulmonaire oh tissu. Les mêmes conditions pour la respiration bronchique sont en général bronchectasie « sec ». Parfois , un superficiellement situé au- dessus de la cavité, en particulier si le mur est lisse et sa respiration tendue, bronchique devient teinte métallique particulière - la amforicheskoe respiratoire que l' on appelle, parfois entendre et sur une superficie de pneumothorax. Quand une tumeur maligne, qui fournit également un joint du poumon, la respiration bronchique, cependant, ne l' écoute pas souvent, car la tumeur est habituellement obstrue ventilation densifiées bronchiques.

En plus de ces deux types de bruits respiratoires, un certain nombre de bruits respiratoires dits supplémentaires peuvent être entendus sur les poumons, qui sont toujours des signes de l'état pathologique du système respiratoire. Ceux-ci comprennent la respiration sifflante, la crépitation et le bruit de friction pleural.

Chacun de ces bruits respiratoires a un lieu d'origine strictement défini, et par conséquent leur signification diagnostique est très significative. Ainsi, les râles ne se forment que dans les voies respiratoires (de calibre différent des bronches), la crépitation est un phénomène exclusivement alvéolaire. Le bruit de friction de la plèvre reflète l'implication des feuilles pleurales dans le processus. Par conséquent ausculté ces bruits, il est préférable de la phase respiratoire correspondant: râles - de préférence au début du inspiratoire et expiratoire, crépitement - que sur la hauteur de l'inhalation au moment de la divulgation alvéole maximale, le frottement pleural - pratiquement identique lors de l'inhalation et l'exhalation sur toute leur longueur . Caractéristiques sonores pour écouter les sons de souffle sont extrêmement variés, ils sont souvent comparés au son de divers instruments de musique (flûte, contrebasse et d'autres.), peuvent donc être combinés l'ensemble de ces sons dans un groupe, ce qui pourrait être appelé au sens figuré une sorte de « bleus respiratoires » parce que vraiment le ton , les harmoniques spécifiques des sons respiratoires adverses peuvent ressembler au jeu de certains instruments de musique. Ainsi, stridor survenant dans la sténose du larynx ou de la trachée dans le cas d'un œdème des muqueuses, le contact avec des corps étrangers, la présence d'une tumeur et autres. N., parfois associée à la trompette en sourdine son jeu « muet ». Hochets basses sèches, formées à la suite d'un rétrécissement des grosses bronches (gonflement, la congestion du mucus visqueux sous la forme de « gouttes » ou « cordes »), comme les faibles sons d'instruments à cordes tels que le violoncelle ou contrebasse; En même temps, la flûte peut être une respiration sifflante aigus sèche analogique acoustique résultant de bronches et des bronchioles de petit calibre en raison de spasmes ou de l'obstruction.

Wet grand râle de barbotage, tels que la bronchiectasie, la bronchite ou de l'exemple finement ou un oedème pulmonaire gaz grandes ou petites bulles crépitement comparable éclatement à la surface du liquide. Sons courts avec une accumulation de liquide « goutte qui tombe » dans les cavités avec des murs épais (longue cavité tuberculeuse existante, abcès du poumon) sont analogues marteau d'impact brutal sur le xylophone clés. Crépitation, c'est-à-dire crépitement caractéristique qui se produit dans les alvéoles, la pneumonie d'exsudat partiellement rempli, l'alvéolite fibrosante, et m. P., au moment de la « explosive » qui se déroule à une hauteur inspiratoire traditionnellement comparés avec un cellophane de collision. Et enfin, le mouvement répétitif uniforme sur la brosse Hanging surface de la peau peut donner une idée de la nature et le mécanisme de la formation de l'inflammation fibrineuse bruit de frottement pleural des feuilles pleurales.

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Hripsime

Cliquetis - un bruit respiratoire survenant principalement dans la trachée etbronches, dans la lumière qui contientcontenu, mais parfois avec les cavités communiquant avec une bronche (cavité, abcès) avecmouvement rapide deair,la vitesse est connue pour être plus grande lorsinhalation (inhalation - toujours actif, expirez - un processus passif),particulier au début de celuici, afinmieux sifflante sont entendus au début deinhalation et à la fin deexhalation.

En plus d'avoir une lumière de bronches est masses plus ou moins dense entraîné par un courant d'air pour l'apparition d' une respiration sifflante , chiffres et non seulement un état de la lumière, mais les parois bronchiques (principalement l' inflammation et les spasmes qui conduisent à un rétrécissement de la lumière du tube des voies aériennes). Ceci explique la fréquence des râles dans la bronchite et le syndrome bronchique obstructif, ainsi que l'asthme bronchique et la pneumonie.

R. Laennec décrit le phénomène, qu'il a appelé une respiration sifflante et détecté par l'auscultation, » ... En l'absence d'un terme plus spécifique, je le mot, ce qui dénote une respiration sifflante tous les bruits faits tout en respirant l'air passant à travers tous les fluides qui peuvent être présents dans les bronches ou les tissus pulmonaires. Ces bruits accompagnent aussi la toux quand elle l'est, mais il est toujours plus commode de les examiner en respirant. " À l'heure actuelle, le terme «respiration sifflante» est utilisé uniquement dans les situations ci-dessus, ce qui reflète toujours la présence de changements pathologiques.

De par la nature des fonctions audio de sifflements divisé en distingue sèches et humides, humides parmi finement et srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye, y compris bulle fine et une respiration sifflante exprimé distinguer les non-dit.

râles secs formés en faisant passer l' air à travers les bronches dans la lumière de laquelle il est contenu dense - crachats visqueux épais, les bronches rétrécie en raison de la muqueuse ou gonflé en raison de bronchospasme. Râles secs peuvent être élevés et bas, sifflent et le caractère animé et toujours être entendu tout au long de l'inhalation et l' exhalation. Hauteur de la respiration sifflante peut être jugée sur le niveau et le degré de bronchoconstriction (obstruction bronchique): un timbre supérieur (sibilantes bronches) est caractéristique de l' obstruction des petites voies aériennes, inférieure (ronchi soncri) observé dans les lésions des bronches de calibre moyen et grand, qui est expliquée par des degrés variables obstacles à l'air qui coule rapidement. Râles secs reflètent habituellement processus généralisé bronchodilator (bronchite, asthme ), et par conséquent sont entendus sur les deux poumons; si une respiration sifflante sèche déterminée sur une zone localisée du poumon, il est généralement un signe de cavités, en particulier des cavités, en particulier si un tel centre est situé à la partie supérieure du poumon.

Râles formés par la congestion des bronches de masse moins dense (liquide crachat, le sang, le liquide oedémateux) lors de leur déplacement à travers le jet d'air produit un effet sonore comparer traditionnellement pour réaliser l' éclatement des bulles d' air passant à travers le tube à travers le récipient avec de l' eau. Les sensations sonores dépendent du calibre des bronches (lieu de leur formation). Il y a des bulles finement bulles, moyennes et grandes. La plupart des craquements souvent formé au cours de la bronchite chronique, à l'étape de la résolution de la crise d'asthme bronchique, la formation de bulles finement râle et le milieu sont non voisée, comme une réduction de leur sonorité lors du passage à travers un environnement diversifié. Très important est la découverte de râles humides sonores, en particulier fines bulles, dont la présence indique toujours qu'il ya une inflammation péri - bronchique, et dans ces circonstances , le tissu pulmonaire condensé de meilleurs sons liés mène dans les bronches à la périphérie. Ceci est particulièrement important pour la détection de foyers d'infiltration dans le sommet du poumon (par exemple, la tuberculose), et les parties inférieures des poumons (telles que des lésions de pneumonie sur un fond de la stase du sang en raison de l' insuffisance cardiaque). Srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye et râles sonores sont moins fréquents et indiquent habituellement la présence de cavités partiellement remplies de liquide (cavité, abcès ) ou grand bronchectasie, la communication avec les voies respiratoires. Leur localisation asymétrique dans le haut ou les lobes inférieurs du poumon sont spécifiques à ces états pathologiques, alors que dans d' autres cas, la respiration sifflante indiquent une stagnation du sang dans les poumons; quand le poumon est enflé, humide, de grands râles bouillonnants sont audibles à distance.

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Crépitation

Creption - une sorte de phénomène sonore qui se produit dans les alvéoles le plus souvent si elles ont une petite quantité d'exsudat inflammatoire. Les crépitements entendus seulement à la hauteur de l'inspiration et ne dépend pas de la poussée de la toux, ressemble à des craquements, ce qui est habituellement comparé avec le bruit qui se produit en frottant les cheveux près de l'oreillette. Tout d'abord, la crépitation est un signe important du stade initial et final de la pneumonie, lorsque les alvéoles sont partiellement libres, l'air peut y pénétrer et, à la hauteur de l'inspiration, provoquer leur éclatement; au milieu de la pneumonie, lorsque les alvéoles sont complètement remplies d'exsudats fibrineux (stade de la curation), la crépitation, comme la respiration vésiculaire, n'est naturellement pas écoutée. Parfois, la crépitation est difficile à distinguer de la respiration sifflante et sonore, qui, comme on l'a dit, a un mécanisme complètement différent. En différenciant ces deux phénomènes sonores, qui témoignent de divers processus pathologiques dans les poumons, il faut garder à l'esprit que la respiration sifflante est entendue pendant l'inspiration et l'expiration, la crépitation - seulement au sommet de l'inspiration.

Plusieurs changements aux alvéoles pulmonaires ne sont pas de caractère pneumonique avec une profonde respiration peut également se produire phénomène alvéolaire sonore, crépitement complètement sans rappeler, il se trouve dans ce qu'on appelle alvéolite fibrosante, a déclaré que le phénomène persiste depuis longtemps (pendant des semaines, des mois et des années) et est accompagnée d'autres signes de diffus fibrose pulmonaire (insuffisance respiratoire restrictive).

Il convient de mettre en garde contre l'utilisation de la "respiration sifflante" encore mal comprise, dans laquelle les phénomènes "crépitation" et "respiration sifflante" sont complètement différents en termes d'origine et de lieu d'origine.

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Le bruit de la friction de la plèvre

frottement pleural - vibrations secondaires écoute (et parfois palpable) en friction les uns contre les autres feuilles de l' inflammation modifiée plèvre viscérale et pariétale. Dans la grande majorité de celui - ci est un signe de pleurésie sèche comme une étape pleurésie exsudative, et subpleurally disposé foyer pulmonaire, l' infarctus pulmonaire, des tumeurs du poumon et les tumeurs pleurales. Frottement pleural ausculté même inspiratoire et expiratoire contrairement à une respiration sifflante en outre ne change pas lors de la toux, d' un stéthoscope est maintenu à la pression sur la poitrine et conservé sous la partie antérieure de la paroi abdominale mouvement (ouverture) d'une apnée.

Si le processus inflammatoire capture la plèvre près du péricarde, il y a ce qu'on appelle un bruit pleuropéricardique. La nature conditionnelle du terme s'explique par le fait que le bruit est associé au frottement des feuilles de plèvre altérées causées par la pulsation cardiaque plutôt qu'à la péricardite.

L'auscultation vous permet de déterminer le rapport du temps (durée) d'inspiration et d'expiration, qui, comme déjà noté, est normalement représenté comme suit: le souffle est entendu partout, l'expiration - seulement au tout début. Toute élongation de l'expiration (l'expiration est égale à l'inhalation, l'expiration est plus longue que l'inhalation) est un signe pathologique et indique généralement une difficulté dans la perméabilité bronchique.

Avec l'aide de la méthode auscultatory, il est possible de déterminer approximativement le temps de l'exhalation forcée. À cette fin, le stéthoscope est appliqué sur la zone de la trachée, le patient prend une grande respiration, puis un rapide vschoh pointu. Le temps expiratoire forcé normale ne dépasse pas 4, elle augmente (parfois de façon spectaculaire) dans tous les modes de réalisation de l'obstruction bronchique (bronchite chronique, l'emphysème, l'asthme bronchique). Actuellement rarement utilisé populaire parmi la méthode des médecins plus âgés - l'écoute murmure de la parole (le murmure des patients des mots comme « tasse de thé »), qui est au-dessus des parties scellées des poumons sont bien capturés par un stéthoscope, comme les vibrations des cordes vocales d'une voix calme, pas normalement transmis sur la périphérie, à travers la tenue mieux pneumonique ou autre foyer étanche associée à passable pour les bronches de l'air. Parfois bronhofoniya révèle les petites et poches profondes de phoques, lorsque le gain de la gigue de la voix et la respiration bronchique n'est pas capturé.

Il est possible de recommander un certain nombre de méthodes méthodiques qui permettent dans certains cas d'évaluer plus précisément les phénomènes auscultatifs révélés. Ainsi, pour la détermination plus précise du site sur lequel ils sont entendus ou d'autres sons pathologiques, il est conseillé de se déplacer avec chaque stéthoscope souffle d'une zone à modifier la respiration normale. Si on exprime la douleur pleurale, ce qui complique une profonde respiration, vous devez d'abord estimer le tremblement de la voix et bronhofoniya, puis sur la zone où ces phénomènes sont modifiés à une - deux respirations plus facile d'établir une ou l'autre caractéristique auscultation (par exemple, la respiration bronchique dans le tremblement de la voix amplifiée ). En utilisant des respirations individuelles, vous pouvez mieux entendre crépitement après une courte toux, en passant une série de douloureuses en raison de l'implication dans les respirations profondes plèvre.

Mener auscultation après avoir toussé râles de distinguer du bruit et crépitement frottement pleural et à éliminer faux affaiblissement, voire l'absence de segment de bruit respiratoire pulmonaire due à un secret d'occlusion bronchique (après expectoration sons respiratoires et détenus).

Ainsi, la signification diagnostique de chacune des quatre principales méthodes d' étude du système respiratoire ne peut pas être surestimée, bien qu'une attention particulière soit accordée à la percussion et à l'auscultation lors de l'identification des maladies de ces organes .

Avec toute la variété des données obtenues en utilisant ces méthodes, il est nécessaire de distinguer les points clés suivants:

1. Lors de l' examen le plus important est la détection de l'asymétrie de la forme de la poitrine et la participation de ses services dans l'acte de respirer.
2. Lors de la palpation, l' asymétrie de l'implication des différentes parties de la poitrine dans la respiration est clarifiée, et les caractéristiques de la gigue vocale (amplification et atténuation) sont également révélées.
3. La percussion permet tout d'abord de détecter diverses déviations du son pulmonaire clair, en fonction de la prévalence de l'air ou des éléments denses dans cette zone.
4. À l'auscultation, déterminez le type de respiration et ses changements, évaluez les bruits respiratoires supplémentaires (respiration sifflante, crépitation, bruit de friction pleural) et le rapport entre l'inspiration et l'expiration.

Tout cela avec les résultats de l'examen supplémentaire vous permet de diagnostiquer l'un ou l'autre syndrome pulmonaire, puis faire un diagnostic différentiel, et donc, d'appeler une forme nosologique spécifique.