Percussion pulmonaire

La percussion consiste à tapoter des zones de la surface du corps pour révéler les caractéristiques physiques des organes, tissus et formations sous-jacents: creux (air), liquides (compactés) et combinés. À cet égard, la poitrine, où se trouvent des organes aux propriétés physiques différentes, constitue un objet de recherche important. Comme indiqué précédemment, la percussion s'est répandue après la traduction en français, au début du XIXe siècle, par le célèbre J. Corvisart d'un traité du médecin viennois L. Auenbrugger (1722-1809), dans lequel ce dernier décrivait une méthode similaire au tapotement des tonneaux de vin, utilisée par son père, vigneron, pour en déterminer le niveau de vin. La percussion occupe une place particulière dans l'examen des organes respiratoires.

Les différentes densités d'air, de tissus pauvres en air et de tissus sans air correspondent à différentes nuances de percussion, reflétant l'état des organes respiratoires adjacents à la paroi thoracique. Le volume, la hauteur et la durée du son obtenu lors de la percussion thoracique dépendent en fin de compte de la densité et de l'élasticité de la zone percutée. L'air et les éléments denses (muscles, os, parenchyme des organes internes, sang) ont la plus grande influence sur la qualité du son. Plus la densité et l'élasticité du milieu traversé par les vibrations diffèrent, plus le son de percussion sera hétérogène et plus il s'écartera du son tympanique, rappelant celui obtenu en frappant un tambour (tympan) et provenant de la percussion de cavités contenant de l'air (tapotements de la région intestinale). Moins la zone de percussion contient d'air et plus les éléments sont denses, plus le son sera faible, court et sourd (son de percussion sourd, absolument sourd - son « hépatique », « fémoral »).

Types et règles de percussion pulmonaire

Différentes nuances de percussion peuvent être obtenues grâce à diverses techniques: en tapotant directement le corps de la personne examinée avec un marteau spécial (la plupart des médecins utilisent un doigt comme marteau) (percussion directe) et en tapotant le corps de la personne examinée avec un conducteur supplémentaire (pleximètre), utilisé comme différentes plaques ou, plus souvent, avec un doigt de l'autre main, appliqué fermement sur la surface du corps (percussion indirecte). La grande majorité des médecins utilisent la percussion indirecte « doigt sur doigt ».

Lors de la percussion, il faut se rappeler que le coup doit être dirigé strictement perpendiculairement à la surface du pleximètre, être léger, court (rapide), semblable au coup élastique d'une balle de tennis, qui est obtenu en déplaçant uniquement la main au niveau de l'articulation du poignet avec l'avant-bras en position immobile.

La percussion est pratiquée afin d'identifier les changements dans les propriétés physiques (le rapport de l'air et des éléments denses) d'un organe ou d'une de ses parties (percussion comparative) ou pour déterminer les limites de l'organe et la zone de propriétés physiques altérées (percussion topographique).

Percussions comparées

Lors de la percussion comparative du thorax, pratiquée le long des espaces intercostaux et à haute intensité, la nature du son obtenu sur des zones symétriques des poumons est d'abord déterminée, en excluant naturellement la partie antéro-inférieure de la moitié gauche du thorax, site de projection de la région cardiaque, privée d'air. Une certaine asymétrie des données sonores est détectée lors de la percussion de la zone des deux apex pulmonaires (espaces sus-claviculaire et sous-clavier): en raison du développement musculaire plus important de la moitié droite du thorax et de l'étroitesse plus importante de la bronche lobaire supérieure droite, le son de percussion sur l'apex droit est généralement plus sourd. Il convient de noter que la percussion des apex pulmonaires était autrefois particulièrement importante en raison de la forte prévalence de la tuberculose pulmonaire (cette localisation est typique de la forme infiltrante de la tuberculose). La percussion comparative permet de révéler un son de percussion particulier sur les poumons: le son pulmonaire clair. Il s'agit du résultat des transformations que subit le son tympanique (dues aux vibrations de l'air à l'intérieur des alvéoles élastiques) lors de sa traversée du tissu interstitiel hétérogène des poumons, la paroi thoracique. Mais plus important encore est la détection des variations de ce son sur différentes zones du thorax: sourd (de sourd à absolu) ou tympanique.

La matité (raccourcissement) du son de percussion est d'autant plus grande que les éléments sont denses et que la perte d'aération (liquide, infiltration, tissu tumoral) est importante dans la zone de percussion. Cette zone peut être révélée à différentes profondeurs et selon la force d'impact: plus l'impact est fort (percussion profonde et forte), plus la zone de compaction est profonde. La matité du son indique la présence de liquide dans les cavités pleurales, dont une quantité importante provoque un son de percussion sourd (exsudat, pus, transsudat, sang). Dans ce cas, au moins 500 ml de liquide devraient généralement s'accumuler, mais une percussion douce (faible) permet également de détecter du liquide dans les sinus pleuraux. Les caractéristiques du bord supérieur de la zone de matité permettent de distinguer la nature du liquide pleural. En présence d'inflammation (exsudat), le bord supérieur de la zone terne présente la forme d'une ligne courbe avec un pic le long des lignes axillaires, caractéristique d'une élévation irrégulière du niveau liquidien (ligne de Damoiseau-Sokolov), associée à une compliance variable du tissu pulmonaire sous-jacent à la pression liquidienne. Le transsudat se caractérise par un niveau de la zone terne plus proche de l'horizontale.

La matité du son de percussion pulmonaire est caractéristique des stades initiaux du processus infiltrant dans les poumons ( pneumonie ), d'autres compactions du tissu pulmonaire ( atélectasie prononcée, en particulier obstructive, infarctus pulmonaire, tumeur pulmonaire, épaississement des feuillets pleuraux).

Avec une diminution ou un amincissement des éléments denses des structures pulmonaires, le ton tympanique du son de percussion augmente, ce qui acquiert un caractère de « boîte » ou « oreiller » dans l'emphysème pulmonaire (perte d'élasticité des alvéoles, mais préservation de l'intégrité de la plupart des septa alvéolaires, ce qui empêche l'apparition d'une véritable tympanite); le son devient tympanique prononcé sur la cavité du poumon (caverne, abcès vidé, grande bronchectasie, pneumothorax, grandes bulles emphysémateuses).

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Percussion topographique des poumons

La percussion topographique des poumons permet de révéler les limites d'un organe particulier ou d'une formation pathologique détectée, en utilisant une percussion douce le long des côtes et des espaces intercostaux. Le doigt du pleximètre est positionné parallèlement à la limite percutée (par exemple, horizontalement pour déterminer la limite inférieure du poumon). La position de la limite déterminée est fixée à l'aide de repères d'identification. Pour les organes du thorax, il s'agit des clavicules, des côtes, des espaces intercostaux, des vertèbres et des lignes verticales (médiane antérieure, sternale droite et gauche, parasternale, médioclaviculaire, antérieure, moyenne, axillaire postérieure, scapulaire, médiane postérieure). Les côtes sont comptées de face, en commençant par la deuxième côte (son point d'attache au sternum se situe entre le manubrium du sternum et son corps), la première côte correspondant à la clavicule. À l'arrière, les côtes sont comptées en fonction des apophyses épineuses des vertèbres (il est facile d'identifier l'apophyse épineuse de la 7e vertèbre cervicale: elle fait le plus saillie lorsque la tête est inclinée vers l'avant) et de l'angle inférieur de l'omoplate, qui correspond à la 7e côte.

Le bord inférieur du poumon à droite et à gauche est situé au même niveau (naturellement, à gauche, il est déterminé à partir de la ligne axillaire antérieure en raison de la présence de l'encoche cardiaque et de la zone de la rate), respectivement, le long de la ligne parasternale droite - le bord supérieur de la 6ème côte, la ligne médioclaviculaire droite - le sixième espace intercostal, les deux axillaires antérieures - la 7ème côte, les lignes axillaires moyennes - la 8ème côte, l'axillaire postérieure - la 9ème côte, les lignes scapulaires - la 10ème côte, la médiane postérieure - la 11ème vertèbre thoracique.

Le déplacement du bord inférieur des poumons vers le bas est principalement observé en cas d'emphysème pulmonaire, plus rarement lors d'une crise d'asthme bronchique. Dans le premier cas, ce déplacement est permanent et tend à s'accentuer avec la progression de l'hyperaération pulmonaire; dans le second cas, il est observé même en l'absence d'emphysème, en raison d'une dilatation pulmonaire aiguë due à la difficulté expiratoire caractéristique de l'asthme bronchique. La présence de liquide et de gaz dans la cavité pleurale entraîne un déplacement du bord inférieur des poumons vers le haut, également observé en cas de position haute du diaphragme (obésité prononcée, grossesse, ascite importante, flatulences), qui s'accompagne généralement d'une diminution du volume thoracique et d'un remplissage des poumons en air (diminution de la capacité vitale pulmonaire), ce qui entraîne une insuffisance respiratoire et des troubles hémodynamiques de la circulation pulmonaire.

Les déplacements indiqués du bord inférieur des poumons s'accompagnent généralement d'une diminution de la mobilité (excursion) du bord pulmonaire inférieur, déterminée par la ligne médio-axillaire: normalement, par rapport à la côte VIII, le bord pulmonaire descend de 4 cm lors d'une inspiration profonde et monte de 4 cm lors d'une expiration maximale; ainsi, l'excursion respiratoire du bord pulmonaire inférieur le long de cette ligne est de 8 cm. En cas de difficulté à inspirer et à retenir sa respiration, cet indicateur est déterminé en effectuant successivement plusieurs respirations régulières et en notant à chaque fois la position de percussion du bord pulmonaire inférieur.

La détermination de la limite de la marge pulmonaire et du degré de son déplacement pendant la respiration est une technique importante pour la détection précoce de l'emphysème pulmonaire, ce qui est certainement particulièrement précieux lors de la surveillance dynamique du patient.

Pour clarifier certaines modifications des lobes pulmonaires correspondants, il est important de connaître leur topographie. À droite, les lobes supérieur et moyen sont projetés sur la face antérieure (la limite entre eux commence au niveau de l'attache de la 4e côte au sternum, puis se prolonge obliquement vers la 6e côte le long de la ligne médio-claviculaire, où il atteint la limite du lobe inférieur). À droite, les lobes moyen et inférieur; à gauche, la face antérieure est occupée par le lobe supérieur; à gauche, les lobes supérieur et inférieur (la limite entre eux, comme à droite, commence à la 6e côte le long de la ligne médio-claviculaire, puis remonte obliquement vers le haut jusqu'à l'omoplate). Une petite partie des lobes supérieurs est projetée des deux côtés en haut à l'arrière. La surface principale des deux moitiés du thorax est constituée des lobes inférieurs.

Hauteur des sommets

	Sur la droite	Gauche
Devant	3 cm au-dessus du niveau de la clavicule	3,5 cm au-dessus de la clavicule
Derrière	Au niveau de l'apophyse épineuse de la 7e vertèbre cervicale	0,5 cm au-dessus du niveau de l'apophyse épineuse de la VIIe vertèbre cervicale

Largeur de la marge de Krenig: droite - 5 cm, gauche - 5,5 cm

Bords inférieurs des poumons

Lignes typographiques	Sur la droite	Gauche
Parasternal	Cinquième espace intercostal	-
médioclaviculaire	Côte VI	-
axillaire antérieur	VII côte	VII côte
axillaire moyen	VIIIe côte	VIIIe côte
axillaire postérieur	Côte IX	Côte IX
Scapulaire	Côte X	Côte X
Paravertébral	Processus épineux de la XIe vertèbre thoracique	Processus épineux de la XIe vertèbre thoracique

Mobilité des bords inférieurs des poumons, cm

	Sur la droite			Gauche
Ligne topographique	À l'inhalation	À l'expiration	En tout	À l'inhalation	À l'expiration	En tout
Médioclaviculaire	2	2	4	-	-	-
Axillaire moyen	3	3	6	3	3	B
Scapulaire	2	2	4	2	2	4