Particularités de l'examen gynécologique des enfants et des adolescents

L'examen des filles atteintes de diverses maladies gynécologiques est divisé en examen général et spécial.

Lors d'un examen général, il est nécessaire de prendre en compte le fait que plusieurs maladies somatiques peuvent être à l'origine directe de lésions du système reproducteur. Il est conseillé de le réaliser selon la méthodologie adoptée par les pédiatres, notamment les points suivants.

1. Anamnèse:
   • famille: âge et profession des parents au moment de la naissance de l'enfant, maladies dont ils ont souffert, présence de mauvaises habitudes et de risques professionnels au moment de la naissance de la fille, fonction menstruelle de la mère, caractéristiques du déroulement de la grossesse et de l'accouchement;
   • personnels: taille et poids corporel à la naissance, état général, conditions de vie pendant l'enfance et la puberté, antécédents de maladies infectieuses aiguës, maladies extragénitales chroniques, interventions chirurgicales, contact avec des patients tuberculeux, maladies héréditaires;
   • anamnèse gynécologique spéciale: âge d'apparition des caractères sexuels secondaires, âge d'apparition des premières règles, caractéristiques du cycle menstruel, causes et caractéristiques des troubles du cycle menstruel, méthodes de traitement et leur effet.
2. Plaintes du patient: début de la maladie, séquence des symptômes, nature et localisation de la douleur, présence d' écoulement du tractus génital et sa nature.

Selon la nature de la maladie, le schéma de recueil de l’anamnèse peut varier.

3. Lors d'un examen général, on porte attention à l'apparence générale, au poids corporel, à la taille, à la nature de la peau et au degré de pilosité, au développement de la graisse sous-cutanée et des glandes mammaires, ainsi qu'au degré de développement sexuel.

Le degré de développement sexuel est exprimé par la formule

Ma * P * Ax * Me, où Ma représente les glandes mammaires; Ax représente les poils axillaires; P représente les poils pubiens; Me représente l'âge des premières règles.

Un système à quatre points est utilisé pour l’évaluation:

• Ма0Р0Ах0 - jusqu'à 10 ans;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 ans - la glande mammaire est représentée par un « point thoracique », des poils simples et droits dans l'aisselle et sur le pubis, un gonflement de l'aréole, qui a une forme conique avec le mamelon;
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 ans - pilosité axillaire et pubienne modérée, glandes mammaires coniques avec un mamelon plat;
• Ma3P3Ax3Me3 - poils axillaires et pubiens prononcés (cheveux bouclés), glandes mammaires arrondies, aréole pigmentée, mamelon s'élevant au-dessus du cercle du mamelon (14 ans et plus).

Un morphogramme permet d'évaluer le développement sexuel d'une fille. Il est établi selon les indicateurs suivants: taille, tour de poitrine, somme des dimensions externes du bassin et âge. Les données obtenues lors des mesures sont appliquées à la grille du morphogramme. Chez les filles en bonne santé, le morphogramme est représenté par une ligne droite.

4. L'examen général des systèmes se termine par la palpation de l'abdomen.

Le but d'un examen gynécologique spécial des filles est de déterminer l'état physiologique et pathologique des organes génitaux à différentes périodes d'âge en utilisant des techniques et des méthodes spéciales.

1. Examen des organes génitaux externes: la nature de la pilosité (type masculin ou féminin), la structure des organes génitaux externes et l'hymen sont évalués.

L'hyperestrogénie se caractérise par un hymen « juteux », un « gonflement » de la vulve, des petites lèvres et leur couleur rose.

En cas d'hypoestrogénie, on observe un sous-développement des organes génitaux externes et une muqueuse vulvaire fine, pâle et sèche.

2. Examen bactérioscopique et bactériologique: le matériel est collecté à l'aide de méthodes généralement acceptées dans le vestibule du vagin, l'urètre, les canaux para-urétraux, les canaux excréteurs des glandes de Bartholin, le rectum à l'aide de cathéters pédiatriques, de sondes rainurées, de cuillères Volkmann et de bâtonnets spéciaux.
3. L'examen recto-abdominal, qui remplace l'examen vaginal-abdominal chez les filles, est complété par l'examen du vagin et de la partie vaginale du col de l'utérus à l'aide de miroirs spéciaux pour enfants.

Lors d' un toucher rectal, on s'intéresse à la localisation de l'utérus, à sa taille, à sa mobilité, à sa consistance et à la présence d'un angle entre le corps et le col de l'utérus. Dans l'infantilisme sexuel, l'angle entre le corps et le col de l'utérus est inexistant, l'utérus est situé haut et le rapport col/corps est de 1:1. Lors de la palpation des appendices, on s'intéresse à la taille et à la forme des ovaires, à leur consistance, à la présence d'adhérences et de formations tumorales d'origine inflammatoire.

Pour éviter les erreurs de diagnostic, un toucher rectal est réalisé après un lavement nettoyant, en présence de la mère ou de l'infirmière. Chez les enfants de moins de 4 ans, il est préférable de le réaliser sous anesthésie par inhalation, en position genou-coude, et chez les enfants plus âgés, sur une chaise gynécologique.

Les méthodes d’examen supplémentaires comprennent:

Méthodes endoscopiques:

1. Vaginoscopie: examen du vagin et du col de l'utérus à l'aide de systèmes d'éclairage. À cet effet, on utilise un vaginoscope, un urétroscope d'observation de type « Valentina » et des miroirs pour enfants éclairés.
2. Hystéroscopie: examen de la cavité utérine et du canal cervical (cervicoscopie) à l'aide d'instruments optiques (hystéroscopes). Permet d'identifier les pathologies endométriales, les malformations et les tumeurs malignes, et de surveiller l'efficacité du traitement.
3. Laparoscopie: examen des organes pelviens et de la cavité abdominale à l'aide d'un dispositif optique inséré dans la cavité abdominale par une ouverture pratiquée dans la paroi abdominale antérieure. Cette méthode permet de préciser la localisation de la tumeur, la nature du processus inflammatoire et les formes initiales d'endométriose.

Méthodes instrumentales:

1. sondage - le sondage vaginal est souvent utilisé chez les enfants pour détecter et retirer les corps étrangers du vagin;
2. ponction test - réalisée sur les filles dans la zone de gynétrésie en cas de suspicion d'hématocolpos;
3. Le curetage diagnostique de la muqueuse de la cavité utérine est réalisé chez les filles selon des indications strictes ( saignement juvénile menaçant la vie, suspicion de tumeur maligne).
4. prélèvement d'un échantillon - en raison de la perméabilité facile du canal cervical chez les filles, le prélèvement d'un échantillon de la cavité utérine pour examen cytologique se fait avec une seringue Braun sans la dilater;
5. biopsie - réalisée en cas de suspicion de tumeurs malignes du vagin et du col de l'utérus à l'aide d'un conchotome.

Les méthodes de diagnostic fonctionnel sont largement utilisées en gynécologie pédiatrique pour évaluer la nature du cycle menstruel.

1. Température basale - sa mesure est effectuée chez les filles en âge pubertaire pour déterminer la présence ou l'absence d'ovulation.
2. L'examen colpocytologique permet d'évaluer la fonction hormonale des ovaires. Un frottis est réalisé au niveau de la voûte vaginale supérolatérale à l'aide d'une spatule, d'un coton-tige, d'une sonde pédiatrique, d'une pipette, etc.

Colpocytologie liée à l'âge: au cours de la première semaine de vie, les cellules superficielles représentent 10 %, les cellules intermédiaires prédominent; du 7e jour à 7-8 ans, les cellules basales et parabasales, ce qui indique une faible activité proliférative de l'épithélium vaginal, due à une faible saturation en œstrogènes. À partir de 8-9 ans, des cellules intermédiaires et superficielles apparaissent. À la puberté, la proportion de cellules superficielles hautement différenciées augmente, reflétant le changement de phase du cycle menstruel.

Afin de déterminer le statut hormonal de la fille, le niveau d'hormones dans le sang et l'urine est également déterminé.

Les examens radiologiques sont utilisés pour identifier ou exclure un certain nombre de pathologies du système reproducteur.

1. Pneumopelviographie (pelviographie aux rayons X, pneumogynécographie) - dans des conditions de pneumopéritoine, les contours des organes génitaux internes sont clairement visibles: la taille et la forme de l'utérus, des ovaires, la présence de tumeurs, leur localisation.
2. L'hystérographie est un examen radiographique de l'utérus et des trompes de Fallope avec introduction d'un agent de contraste hydrosoluble dans la cavité utérine.
3. La cervicographie est un examen radiographique du col de l'utérus avec introduction d'un agent de contraste dans le canal cervical.
4. L'hystérographie (métrosalpingographie) et la cervicographie donnent une image claire des contours internes des organes génitaux.
5. Vaginographie - réalisée en cas de suspicion de malformations vaginales.
6. La radiographie du crâne et de la selle turcique permet d'évaluer la structure osseuse de la voûte crânienne, la forme et la taille de la selle turcique, et donc indirectement la taille de l'hypophyse. La taille de la selle turcique est comparée à celle du crâne.

Dans les maladies endocriniennes d'origine centrale, souvent accompagnées de troubles menstruels, des modifications des os du crâne sont observées ( ostéoporose ou épaississement, dépressions, etc.).

En cas d'infériorité congénitale de la selle turcique, sa taille est réduite. En cas de tumeur hypophysaire, elle est augmentée de volume ou son entrée est élargie. Des empreintes digitales de la voûte crânienne indiquent une hydrocéphalie ou une neuroinfection antérieure.

L’utilisation de méthodes d’examen radiographique chez les filles, malgré leur contenu informatif suffisant, doit être strictement justifiée.

L'échographie est l'une des méthodes de diagnostic non invasives les plus modernes et les plus répandues. Sûre et indolore, elle permet une observation dynamique et permet de diagnostiquer des malformations et des tumeurs, ainsi que de préciser la taille de l'utérus et des ovaires. Elle ne présente aucune contre-indication.

Les méthodes génétiques prennent une importance croissante dans l'examen des filles. Les différentes formes de dysgénésie gonadique reposent sur des anomalies structurelles numériques du système des chromosomes sexuels. Chaque forme de dysgénésie est caractérisée par une modification spécifique du caryotype. Par exemple, dans le syndrome de Shereshevsky-Turner, le caryotype des patientes est 45X0 ou 46XX/45X0; dans la forme effacée de dysgénésie gonadique, des anomalies chromosomiques sont observées sous forme de mosaïcisme (46XX/45X0) ou d'anomalies structurelles d'un chromosome X, etc.

Lors de l'examen génétique, des méthodes de recherche clinico-cytogénétiques ( détermination de la chromatine sexuelle, caryotype ), généalogiques et biochimiques sont utilisées.

Lors de l'examen des filles, il est recommandé d'étudier les hémostasiogrammes, d'effectuer des tests tuberculiniques et de consulter des spécialistes concernés (médecin ORL, ophtalmologue, neurologue, psychiatre, etc.).

La portée de l’examen doit être déterminée par la nature de la maladie de la fille:

1. Maladies inflammatoires: enregistrement détaillé des données d'anamnèse, en particulier des maladies infectieuses extragénitales; clarification des conditions de vie, des maladies parentales, des compétences en matière d'hygiène, des conditions nutritionnelles, des antécédents d'allergie, des troubles métaboliques, des invasions helminthiques; examen bactériologique et bactérioscopique des pertes vaginales, urétrales, rectales; identification de l'agent pathogène et détermination de sa sensibilité aux antibiotiques; vaginoscopie.
2. Hémorragie juvénile: examen complet impliquant un pédiatre, un hématologue, un endocrinologue, un ORL et un neurologue. Lors de l'interprétation des données anamnestiques, il convient de prêter attention à la période prénatale, aux caractéristiques du déroulement de l'accouchement, au développement de la fille à tous les stades de sa vie, aux antécédents médicaux, à la nature de la fonction menstruelle et aux éventuels effets indésirables durant cette période. Outre un examen gynécologique général et spécialisé, les patientes présentant une hémorragie juvénile doivent examiner les paramètres du système de coagulation sanguine et la composition des frottis vaginaux. Selon les indications, une radiographie du thorax, une radiographie du crâne, un EEG et un ECG sont enregistrés, et l'état fonctionnel du foie, des reins et des glandes endocrines est déterminé.

Pour déterminer la nature des cycles menstruels, des méthodes conventionnelles de diagnostic fonctionnel sont utilisées, notamment la détermination du taux d'hormones dans le sang et l'urine. La quantité d'excrétion hormonale dépend de la durée des règles et, dans une moindre mesure, de l'âge de la fille. Le rapport des principales fractions d'œstrogènes est tel que plus de 50 % est constitué d'œstriol; lors de la première phase du cycle menstruel, le rapport estrone/œstradiol est de 3,5 et lors de la deuxième phase de 2,8. Le taux de prégnanediol dans les urines est généralement faible (jusqu'à 1 mg par jour), ce qui indique des cycles anovulatoires. Leur fréquence est de 60 % chez les filles de 12 à 14 ans, de 47 % à 15 ans et de 43 % à 16-17 ans. Il s'agit donc d'un phénomène physiologique de la puberté. En cas de troubles du cycle menstruel et de suspicion de modifications anatomiques des ovaires, il est conseillé de recourir à un examen échographique.

3. Anomalies du développement. Lors du recueil de l'anamnèse, il convient de prêter attention à l'impact éventuel de facteurs défavorables pendant la période prénatale (gynatrésie) et à la présence de maladies infectieuses antérieures pouvant entraîner une gynatrésie acquise. Pour clarifier le diagnostic, on peut recourir à un examen au miroir pour enfant, à un sondage du vagin et de l'utérus, à une échographie, à une radiographie des organes pelviens, à une pyélographie, à une hystérographie et à une tomodensitométrie.
4. Tumeurs. En cas de tumeurs du vagin et du col de l'utérus, la vaginoscopie, l'examen cytologique du contenu vaginal et la biopsie au conchotome sont d'une grande importance diagnostique.

Si une tumeur utérine est suspectée, un sondage, parfois une hystérographie et un curetage diagnostique de la muqueuse de la cavité utérine sont utilisés.

Chez les patientes suspectées de tumeurs ovariennes, on a recours à l'échographie, à la fluoroscopie simple des organes abdominaux et à la radiographie de l'estomac et des intestins.

5. Traumatismes des organes génitaux. Outre les méthodes d'examen généralement acceptées, une vaginoscopie, une cystoscopie, une urétroscopie, un toucher rectal ou une rectoscopie sont pratiqués si nécessaire. Une radiographie des os du bassin est réalisée si nécessaire.

Par conséquent, dans chaque cas spécifique, un ensemble individuel de méthodes de recherche doit être sélectionné, tandis qu'il est nécessaire de procéder à l'essentiel - obtenir un maximum d'informations en utilisant les méthodes d'examen les plus simples et les plus douces.

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