Examen des sinus paranasaux: études antérieures et postérieures

Les sinus paranasaux sont divisés en deux groupes: un groupe antérieur, drainé par le complexe ostéoméatal, et un groupe postérieur, drainé par le récessus sphéno-ethmoïdal. La compréhension de cette distinction détermine le choix de la méthode d’examen pour le diagnostic des inflammations, des polypose, des infections odontogènes et des processus tumoraux. Une visualisation adéquate réduit les risques liés aux interventions et contribue à prévenir les complications. [1]

Dans la plupart des cas non compliqués de rhinosinusite aiguë, l'imagerie n'est pas nécessaire, le diagnostic étant clinique. Cet examen est justifié dans les cas graves, en cas de suspicion de complications, dans les cas chroniques, en préparation d'une intervention chirurgicale et en cas de lésions unilatérales atypiques. Ces principes sont inscrits dans les recommandations actuelles du document de position européen et les critères d'adéquation de l'American College of Radiology. [2]

Lors du choix d'une méthode, les tâches suivantes sont prises en compte: évaluation osseuse et anatomique – principalement par tomodensitométrie; évaluation de l'extension aux tissus mous, à l'orbite et à la région intracrânienne – par imagerie par résonance magnétique; navigation préopératoire – par tomodensitométrie à coupes fines; visualisation détaillée de l'architecture osseuse à faible dose – par tomodensitométrie à faisceau conique. La radiographie standard des sinus cède progressivement la place à la tomodensitométrie. [3]

Anatomie et drainage: qu'est-ce qui est lié au groupe antérieur et postérieur?

Le groupe antérieur comprend les sinus frontaux, les sinus ethmoïdaux antérieurs et les sinus maxillaires. Leur drainage passe par le complexe ostéoméatal dans le méat nasal moyen. L'obstruction à ce niveau est responsable de la plupart des symptômes d'inflammation chronique du groupe antérieur. [4]

Le groupe postérieur comprend les sinus ethmoïdaux postérieurs et le sinus sphénoïdal. Le drainage s'effectue dans le récessus sphéno-ethmoïdal. L'inflammation du groupe postérieur provoque souvent des douleurs faciales profondes et des céphalées occipitales et peut rester longtemps sous-diagnostiquée sans imagerie ciblée. [5]

Zones de jonction clés: la lame criblée et la lame latérale de l’ethmoïde, la paroi orbitaire médiale et la lame orbitaire, et le toit du labyrinthe ethmoïdal. La profondeur de la fosse olfactive selon Keros et les variantes cellulaires d’Onodi et de Haller constituent les principaux facteurs de risque en chirurgie endoscopique. Leur détection systématique sur les scanners préopératoires réduit les complications. [6]

Les variations de développement peuvent altérer les voies de drainage. Les cellules de Haller rétrécissent l'infundibulum, les cellules d'Onodi déplacent le trajet du sinus sphénoïdal et sont étroitement associées au canal du nerf optique, et un type Keros prononcé augmente le risque de lésion de la base du crâne. Ces caractéristiques doivent être décrites dans chaque protocole préopératoire. [7]

Tableau 1. Voies de drainage et points cliniques importants

Groupe	Structures	Chemin de drainage	Ce qui est alarmant
Devant	Frontal, ethmoïde antérieur, maxillaire	Complexe ostéoméatal, voie moyenne	Polypose, cellules de Haller, déformation du processus unciforme
Dos	ethmoïde postérieur, sphénoïde	récessus sphéno-ethmoïdal	Cellules d'Onodi, hypoplasie du sinus sphénoïdal, proximité du nerf optique et de l'artère carotide interne

Quand orienter vers une recherche et quel choix faire

Dans les rhinosinusites aiguës non compliquées, l'imagerie n'est pas nécessaire. Elle est indiquée dans les cas graves, avec un risque de complications orbitaires ou intracrâniennes, en cas de suspicion d'infection fongique invasive, en cas d'échec du traitement et en cas d'immunodéficience. [8]

En cas de rhinosinusite chronique ou lors de la planification d'une intervention chirurgicale, la tomodensitométrie (TDM) des sinus paranasaux en coupes fines sans injection de produit de contraste est privilégiée, avec évaluation du complexe ostéoméatal et du récessus sphéno-ethmoïdal. En cas de processus tumoral, de complications orbitaires ou d'extension intracrânienne, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection de produit de contraste est recommandée. [9]

La tomographie volumique à faisceau conique est utile pour un examen détaillé de l'anatomie osseuse à faible dose efficace, notamment chez les patients subissant une chirurgie endoscopique fonctionnelle sans atteinte significative des tissus mous. Cependant, il convient de noter qu'elle est moins informative pour l'étude des tissus mous. [10]

Les lésions unilatérales, notamment du sinus maxillaire, sont souvent d’origine dentaire. Dans ces cas, la tomodensitométrie est essentielle pour identifier la source dentaire et élaborer un plan de traitement conjoint avec un dentiste. [11]

Tableau 2. Choix de la méthode pour les tâches cliniques typiques

Situation	Méthode préférée	Cible
Rhinosinusite chronique, préparation à la chirurgie	Tomodensitométrie sans contraste	Carte anatomique, degré d'obstruction
Tumeur suspectée ou complications	Imagerie par résonance magnétique avec contraste	tissus mous, orbite, structures intracrâniennes
Examen préopératoire des détails osseux dans la polypose	tomographie volumique à faisceau conique	Détails osseux optimaux à faible dose
processus maxillaire unilatéral	Tomodensitométrie des sinus paranasaux et de la région dentaire	Recherche d'une source odontogène

Protocoles d'exposition aux rayonnements et de réduction de la dose

Les protocoles modernes de tomodensitométrie à faible dose pour l'imagerie des sinus chez l'enfant et l'adulte permettent d'obtenir des doses efficaces comparables ou inférieures à celles de la radiographie tout en maintenant la qualité diagnostique. Ils utilisent des tensions de tube réduites, une reconstruction itérative et une filtration à l'étain. [12]

La tomographie volumique à faisceau conique (TVFC) permet de réduire encore davantage les doses d’irradiation tout en conservant une haute résolution spatiale osseuse, comme l’ont confirmé des études comparatives. Cependant, en raison de ses limitations au niveau des tissus mous, cette méthode ne peut se substituer à la tomodensitométrie multidétecteurs en cas de suspicion de complications ou de tumeurs. [13]

En pédiatrie, l’utilisation de modes et de protocoles à très basse tension avec balayage accéléré est justifiée afin de minimiser la dose tout en préservant la qualité de l’image. Le protocole est sélectionné individuellement en fonction de l’objectif clinique. [14]

Tableau 3. Rapports de doses et concentrations approximatifs

Méthode	Dose efficace, guide	Points forts	Restrictions
tomographie volumique à faisceau conique	Environ 0,1 à 0,5 mSv en série réelle	Os, navigation, faible dose	Les tissus mous sont jugés plus mauvais
tomodensitométrie multicoupes à faible dose	Environ 0,3 à 0,8 mSv avec optimisation	équilibre osseux/tissus mous	La dose est plus élevée que celle du faisceau conique
Radiographie des sinus	Ci-dessous, mais faible contenu informationnel	Disponibilité	Faible sensibilité et spécificité
[15]

Carte des risques préopératoires: que rechercher sur un scanner?

Profondeur de la fosse olfactive selon Keros: type 1 de 1 à 3 mm, type 2 de 4 à 7 mm, type 3 de 8 à 16 mm. Une profondeur accrue augmente le risque de lésion iatrogène de la base du crâne lors des interventions du groupe antérieur. L’évaluation est réalisée bilatéralement; toute asymétrie est un facteur critique. [16]

Les cellules d'Onodi sont les cellules ethmoïdales les plus postérieures qui se pneumatisent vers le haut et latéralement à partir du sinus sphénoïdal, souvent en contact avec le canal optique et parfois avec l'artère carotide interne. Les cellules d'Onodi non identifiées augmentent le risque de complications visuelles et de persistance de la pathologie du sinus sphénoïdal.[17]

Les cellules de Haller sont des cellules ethmoïdales infra-orbitaires qui rétrécissent l'infundibulum et prédisposent à l'obstruction du complexe ostéoméatal. Leur volume et leur localisation sont importants à enregistrer dans l'ostéomyélite antérieure chronique. [18]

De plus, la lame papiracée, la cloison nasale, le processus unciforme, la présence d'orifices secondaires du sinus maxillaire, le degré de pneumatisation des sinus frontaux et les cellules d'Ager nasi sont évalués. Une liste de contrôle formalisée réduit les omissions dans la description. [19]

Tableau 4. Éléments requis de la description préopératoire

Élément	Pourquoi est-ce important?
Type de Keros et asymétrie	Risque de traumatisme crânien à la base du crâne
Cellules Onodi	Proximité du nerf optique, risque de passer à côté d'une pathologie du sinus sphénoïdal
Cellules de Haller et infundibulum	Obstruction du groupe antérieur
Lamina papiracea, défauts	Risque de complications orbitaires
Orifices secondaires du sinus maxillaire	Obstruction persistante due à une polypose

Échelles et interprétation: Lund-Mackay et au-delà

L’échelle de Lund-Mackay est largement utilisée pour l’évaluation quantitative des tomodensitométries de la rhinosinusite chronique. L’absence d’opacification est cotée 0 point, l’opacification partielle 1 point et l’opacification complète 2 points, avec une évaluation distincte du complexe ostéoméatal. La somme des scores permet de standardiser la gravité, notamment pour l’observation dynamique. [20]

Il est important de rappeler les limites de cette échelle: le score total ne reflète pas toujours la gravité des symptômes ni le pronostic postopératoire; son interprétation doit donc s’appuyer sur le tableau clinique, l’endoscopie et les questionnaires de qualité de vie. Des modifications et des approches plus complètes ont été proposées dans la littérature, mais en pratique, l’échelle de base demeure la référence. [21]

Chez l’enfant, on utilise des seuils adaptés et une interprétation contextuelle car les modifications asymptomatiques observées sur les scanners sont fréquentes. Cela permet d’éviter les surdiagnostics et les interventions inutiles. [22]

Tableau 5. Aperçu succinct de l'échelle de Lund-Mackay

Structure	Score 0	Score 1	Score 2
Chaque sinus	Transparent	coupure de courant	panne de courant totale
Complexe ostéoméatal	Passons en revue	Signes d'un bloc	Bloc complet

Scénarios cliniques courants: comment la visualisation aide

Ostéomyélite antérieure chronique. La tomodensitométrie révèle le degré d’obstruction ostéoméatale, la polypose, les cellules de Haller et les variantes du processus unciforme. Ces données déterminent l’étendue de la chirurgie endoscopique fonctionnelle et le pronostic de perméabilité. [23]

Sphénoïdite et cellules postérieures. En cas de céphalée occipitale et de radiographies normales, un scanner ciblé sur les régions postérieures et, si nécessaire, une IRM doivent être réalisés afin d'éliminer d'éventuelles complications. Les variantes d'Onodi sont d'une importance capitale. [24]

Sinusite odontogène. Une sinusite maxillaire unilatérale avec rétention de liquide ou épaississement asymétrique de la muqueuse, des signes de pathologie radiculaire, une perforation du fond d’œil, des corps étrangers et des lésions liées aux implants sont typiques. Un traitement efficace nécessite la prise en charge conjointe d’un oto-rhino-laryngologiste et d’un chirurgien-dentiste. [25]

Boule fongique. La tomodensitométrie révèle des inclusions hyperdenses intraluminales et des calcifications, parfois associées à une légère érosion de la paroi dans les cas anciens. L'imagerie par résonance magnétique permet d'exclure une invasion des tissus mous. [26]

Rhinosinusite fongique invasive. Un signe précoce à l’imagerie par résonance magnétique est le « signe du cornet inférieur noir », qui correspond à l’absence de rehaussement de contraste des cornets inférieurs en présence d’ischémie. Un diagnostic et un traitement urgents sont nécessaires chez les patients immunodéprimés. [27]

Tableau 6. Indices radiologiques dans différents scénarios

Scénario	tomodensitométrie	Imagerie par résonance magnétique
Rhinosinusite antérieure chronique	Bloc du complexe ostéoméatal, cellules de Haller	Évaluation des tissus mous pour détecter les complications suspectées
Sphénoïdite	Opacification du sinus sphénoïdal, cellule d'Onodi	Orbite, décussation, sinus caverneux avec signes alarmants
sinusite odontogène	Sinusite maxillaire unilatérale, source dentaire	Complications des tissus mous
boule de champignon	Hyperdensités intracavitaires, calcifications	Différenciation de la sécrétion et du tissu
Infection fongique invasive	Modifications importantes des parois, érosions rapides	Signe de la coquille « noire », atteinte de l'orbite et des méninges
[28]

Signaux d'alarme et complications: comment ne pas passer à côté d'un danger

Les complications orbitaires sont classées selon Chandler en cinq grades, allant de la cellulite préseptale à la thrombose du sinus caverneux. La tomodensitométrie permet d'identifier rapidement les abcès sous-périostés et orbitaires, tandis que l'imagerie par résonance magnétique complète l'évaluation des tissus mous et des sinus veineux. Ces complications sont plus fréquentes chez l'enfant. [29]

L’œdème ostéomyélitique frontal du front, connu sous le nom d’œdème de Poth, nécessite une imagerie urgente. La tomodensitométrie (TDM) montre une destruction osseuse et un abcès sous-périosté, tandis que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est la meilleure pour détecter une extension intracrânienne.[30]

L’infection fongique invasive aiguë progresse rapidement chez les patients immunodéprimés. L’absence précoce de rehaussement des cornets nasaux et d’infiltration orbitaire et des ailes du nez à l’imagerie par résonance magnétique sont des signes inquiétants. La biopsie reste le critère de confirmation. [31]

Tout signe d’empyème intracrânien, de thrombose des sinus veineux, d’ostéite, de symptômes neurologiques ou de déficience visuelle justifie une investigation approfondie immédiate et une prise en charge multidisciplinaire. [32]

Tableau 7. Signaux d'alerte et méthode privilégiée

Signe	Que demander	Pour quoi
Protoptose, ophtalmoplégie, baisse de la vision	Tomodensitométrie des orbites et des sinus, imagerie par résonance magnétique si nécessaire	Recherche d'un abcès et d'une atteinte orbitaire
Gonflement frontal, fièvre	Tomodensitométrie de l'os frontal associée à une imagerie par résonance magnétique	Complications osseuses et intracrâniennes
Immunodéficience, douleurs faciales et orbitaires intenses	Imagerie par résonance magnétique avec contraste	Ischémie muqueuse précoce, sinus caverneux
Symptômes neurologiques	Imagerie par résonance magnétique du cerveau avec phlébographie si nécessaire	Sinus veineux, empyème

Caractéristiques pédiatriques

Chez l’enfant, des anomalies asymptomatiques à la tomodensitométrie ne révèlent aucune pathologie dans près de 45 % des cas. L’imagerie est indiquée dans les cas graves, en cas de complications et avant une intervention chirurgicale. Les protocoles à faible dose, les grilles de paramètres pédiatriques et une décision concertée avec le clinicien sont à privilégier. [33]

Le développement anatomique des sinus se poursuit jusqu'à l'adolescence, ce qui influence l'interprétation des images. Les enfants sont plus susceptibles de présenter des complications orbitaires et des causes odontogènes pendant l'adolescence, ce qui impose un seuil bas pour la réalisation d'une tomodensitométrie ciblée dans les cas unilatéraux. [34]

La tomographie volumique à faisceau conique est acceptable dans le but limité d'évaluer les structures osseuses et la navigation, avec une évaluation obligatoire de la pertinence clinique et un consentement éclairé. [35]

Tableau 8. Accents d'interprétation des enfants

Aspect	Règle générale
Fréquence des épaississements «aléatoires»	Ne traitez pas l'image, mettez-la en corrélation avec la clinique
Complications orbitaires	Se réunir plus souvent, suivre l'évolution de la situation
Protocoles	La dose minimale efficace tout en garantissant une qualité suffisante
Découvertes unilatérales	Exclure la source odontogène

Communication entre le radiologue et le chirurgien ORL: que doit contenir le compte rendu?

Il est nécessaire d’identifier clairement le type de lésion par groupe sinusal, l’état du complexe ostéoméatal et du récessus sphéno-ethmoïdal, de recenser les variations anatomiques et les risques significatifs, de noter les signes d’origine odontogène, de décrire les complications et de recommander des examens d’imagerie complémentaires si nécessaire. Cela améliore la reproductibilité et accélère la prise de décision. [36]

Dans les cas chroniques, il est conseillé d’inclure le score de Lund-Mackay et un bref glossaire des variantes anatomiques. Dans les cas de tumeurs et les cas complexes, il est important d’indiquer pourquoi l’imagerie par résonance magnétique est nécessaire et quels points elle doit éclaircir. [37]

En cas de sinusite odontogène, la conclusion devrait inclure une recommandation explicite pour une évaluation et un traitement dentaires de la source, car une chirurgie endoscopique isolée sans assainissement de la lésion dentaire comporte un risque élevé de récidive. [38]

Tableau 9. Liste des points clés pour la description de la tomodensitométrie

Paragraphe	Marque
Groupes sinusaux et degré de lésion par segment
Complexe ostéoméatal et récessus sphéno-ethmoïdal
Cellules de type Keros, Onodi et Haller, autres variantes
Signes d'une origine odontogène
Lund-Mackay et la dynamique
Complications et recommandations concernant l'imagerie par résonance magnétique

Résultats

L’examen des sinus paranasaux antérieurs et postérieurs repose sur le principe de « l’examen approprié à la tâche appropriée »: tomodensitométrie pour l’étude osseuse et la planification, imagerie par résonance magnétique pour l’étude des tissus mous et des complications, et tomodensitométrie à faisceau conique pour une cartographie osseuse détaillée à faible dose. L’exploration systématique des variantes anatomiques et des causes odontogènes, ainsi que l’utilisation d’échelles standardisées, améliorent la qualité des soins et la sécurité des interventions. [39]