Radiographie du nez et des sinus paranasaux: indications et limites

En pratique moderne, la tomodensitométrie (TDM) sans injection de produit de contraste est la méthode de première intention pour l'évaluation osseuse et des cavités, tandis que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est utilisée pour les complications des tissus mous et l'extension au-delà des sinus. La radiographie conventionnelle des sinus est considérée comme obsolète dans la plupart des situations cliniques et est progressivement remplacée par des protocoles de TDM à faible dose et à microdose. Cette évolution se reflète dans la mise à jour des critères d'adéquation et dans des revues spécialisées. [1]

Dans les rhinosinusites aiguës non compliquées, l'imagerie n'est pas indiquée, car elle n'influence pas la prise en charge et ne permet pas de différencier les étiologies virales et bactériennes. Les exceptions comprennent les complications orbitaires et intracrâniennes suspectées, l'immunodéficience, une présentation atypique, un traumatisme ou les épisodes récurrents. L'approche consistant à ne pas administrer systématiquement ce traitement est soutenue par les campagnes internationales de choix judicieux et est conforme aux recommandations européennes et nord-américaines. [2]

Dans la rhinosinusite chronique, la tomodensitométrie sans injection de produit de contraste est l’examen d’imagerie de choix pour la planification préopératoire et la précision anatomique, tandis que l’imagerie par résonance magnétique est utilisée en cas de suspicion de tumeur, de rhinosinusite fongique invasive ou de complications. La position européenne et les critères d’adéquation fournissent des algorithmes détaillés pour la pratique chez l’adulte et l’enfant. [3]

L’échographie et la radiographie conventionnelle conservent un rôle limité lorsque la tomodensitométrie n’est pas disponible, mais elles sont inférieures à cette dernière en termes de précision et de reproductibilité, notamment pour le labyrinthe ethmoïdal et le sinus sphénoïdal. Même la tomosynthèse numérique est considérée comme une technologie transitoire et ne remplace pas la tomodensitométrie lorsqu’une cartographie anatomique précise est requise. [4]

Tableau 1. Techniques d'imagerie des sinus: points forts et points faibles

Méthode	Qu'est-ce qui est le mieux présenté?	Quand est-ce utile?	Principales limitations
Tomodensitométrie sans contraste	Structures osseuses, variantes anatomiques, degré d'occlusion sinusale	Rhinosinusite chronique, planification préopératoire, traumatisme, complications	Rayonnements ionisants, artefacts provenant des matériaux dentaires
Imagerie par résonance magnétique	Complications des tissus mous, de l'orbite, des méninges et des vaisseaux sanguins	Tumeur suspectée, processus fongique invasif, complications orbitaires et intracrâniennes	Moins informatif pour l'érosion osseuse et les septa fins
tomographie volumique à faisceau conique	Os à faible dose dans la zone dentaire	Problèmes odontogènes et anatomie locale du maxillaire	Les structures des tissus mous sont moins visibles, la standardisation est limitée
Radiographie de projection	Forte opacité des sinus maxillaires et partiellement frontaux	Uniquement si la tomodensitométrie n'est pas disponible et à titre de guide	Faible sensibilité et spécificité, chevauchements multiples
Résumé des recommandations et des analyses. [5]

Quand l'imagerie est indiquée: scénarios cliniques

La rhinosinusite aiguë sans signes de complications est diagnostiquée cliniquement et ne nécessite pas d'imagerie. En cas de signes de complications, de douleur unilatérale intense, d'œdème périorbitaire, de symptômes neurologiques ou d'immunodéficience, une tomodensitométrie (TDM) osseuse et des structures aériennes est réalisée. Si une propagation intracrânienne est suspectée, une imagerie par résonance magnétique (IRM) est ajoutée. Cette démarche est précisée dans les critères de pertinence. [6]

La rhinosinusite chronique et la rhinosinusite aiguë récurrente nécessitent une tomodensitométrie (TDM) sans injection de produit de contraste pour évaluer l’étendue de l’inflammation, les variations anatomiques et planifier la chirurgie nasale. Un document de position européen souligne le rôle de la TDM comme « carte d’accès » pour la chirurgie endoscopique fonctionnelle. [7]

Chez les patients immunodéprimés présentant une suspicion de rhinosinusite fongique invasive, la tomodensitométrie (TDM) permet de détecter les modifications osseuses précoces et les lésions hyperdenses, tandis que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) révèle mieux les signes tissulaires et vasculaires de l'évolution agressive de la maladie. L'utilisation combinée et rapide de ces techniques augmente les chances d'un traitement précoce. [8]

La rhinosinusite odontogène est de plus en plus souvent reconnue comme une cause de sinusite maxillaire unilatérale; la tomodensitométrie et la tomodensitométrie à faisceau conique permettent de visualiser l’origine dentaire, la perforation du plancher sinusien et la présence de corps étrangers. Des revues systématiques ont mis en évidence une forte incidence d’origine odontogène dans les cas unilatéraux. [9]

Tableau 2. Scénarios et première méthode recommandée

Situation	La première méthode	Quand en ajouter un deuxième
Rhinosinusite aiguë non compliquée	Aucune visualisation requise	En cas de suspicion de complications, une tomodensitométrie est réalisée; en présence de signes intracrâniens, une imagerie par résonance magnétique est effectuée.
Rhinosinusite chronique, planification préopératoire	Tomodensitométrie sans contraste	Imagerie par résonance magnétique en cas de doutes sur les tissus mous ou de signes de tumeur
Processus fongique invasif suspecté	tomodensitométrie	Imagerie par résonance magnétique des tissus mous, des vaisseaux et de l'orbite
Rhinosinusite odontogène	tomodensitométrie ou tomodensitométrie à faisceau conique	Imagerie par résonance magnétique pour le diagnostic des complications et la différenciation des masses des tissus mous
traumatisme médiofacial	tomodensitométrie du squelette facial	Imagerie par résonance magnétique pour les signes neurologiques et vasculaires
Selon l’ACR et l’EPOS 2020, ainsi que des revues sur les causes odontogènes et les processus fongiques. [10]

Comment la recherche est menée et quels sont les facteurs qui influencent sa qualité

La tomodensitométrie des sinus est réalisée à l'aide de coupes fines isotropes et de reconstructions multiplanaires dans les plans coronal et sagittal. Dans la grande majorité des cas, l'injection de produit de contraste n'est pas nécessaire. Un positionnement correct de la tête, la minimisation des artefacts liés aux restaurations dentaires et l'utilisation d'un protocole à faible dose sont importants, notamment avant une intervention chirurgicale. [11]

Des protocoles à faible dose et à microdose sont disponibles, permettant de réduire la dose efficace à des dixièmes et des centièmes de millisievert sans perte significative de valeur diagnostique. Des études comparatives montrent que la tomodensitométrie à faible dose offre une fiabilité diagnostique significativement supérieure à celle de la radiographie à dose inférieure ou comparable dans plusieurs protocoles. [12]

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) repose sur des séquences T2 fines pour l’orbite et les méninges, des séquences T1 avant et après injection de produit de contraste si nécessaire, et des séquences spécialisées pour l’évaluation du sinus caverneux et de l’extension aux tissus mous. En cas d’infection agressive ou de progression tumorale, l’IRM complète le scanner grâce à sa dynamique de contraste et à une meilleure évaluation des complications. [13]

En pédiatrie et chez l’adolescent, le recours à l’imagerie est plus rigoureux: en cas de rhinosinusite aiguë, l’observation clinique est privilégiée, l’imagerie étant réservée aux cas complexes. Cette approche se reflète dans les recommandations de choix judicieux et les positions des sociétés savantes. [14]

Tableau 3. Qualité de la tomodensitométrie: liste de contrôle des paramètres

Paramètre	Guide pratique	Pourquoi est-ce nécessaire?
épaisseur de coupe et voxel isotrope	Coupes fines avec reconstructions dans les plans coronal et sagittal	Description détaillée du labyrinthe ethmoïdal et de ses variantes anatomiques
Algorithme de reconstruction	reconstruction itérative	Réduire le bruit sans perdre de détails
position de la tête	Droit, sans pentes	Comparaison correcte avec les schémas anatomiques
Collimation et champ	champ minimal suffisant	Réduction de la dose et des artefacts
Contraste	Non requis par défaut	Il est utilisé pour les problèmes de tissus mous selon les indications.
Un ensemble de critères de pertinence et d'évaluations pratiques. [15]

Recommandations posologiques et radioprotection

La radiographie des sinus par projection délivre une dose efficace d'environ quelques dixièmes de millisievert, mais elle est peu informative et nécessite souvent des examens répétés. Les protocoles standard de tomodensitométrie des sinus ont historiquement fourni des recommandations d'environ 0,3 à 0,5 mSv, mais les protocoles modernes à faible dose et à microdose permettent d'atteindre environ 0,05 mSv, ce qui est comparable ou inférieur à la radiographie, avec une valeur diagnostique nettement supérieure. [16]

Des études comparatives montrent que la tomodensitométrie à faible dose est supérieure à la radiographie en termes de cohérence d'interprétation et de détection des signes caractéristiques de l'inflammation. Par conséquent, si cela est techniquement possible, il est plus rationnel de réaliser immédiatement une tomodensitométrie à faible dose plutôt que de commencer par une radiographie. [17]

L’âge, le poids corporel et l’objectif clinique sont pris en compte lors de la planification de l’étude. Les reconstructions itératives, la réduction de la tension du tube et la collimation optimale permettent de maintenir la dose au niveau minimal requis tout en préservant la qualité. Cette approche est conforme aux principes de validité et d’optimisation. [18]

Tableau 4. Doses efficaces estimées

Méthode	Dose efficace, guide
Radiographie des sinus, série de projections	Environ 0,1 mSv
tomodensitométrie standard des sinus	Environ 0,3 à 0,5 mSv
Tomodensitométrie à faible dose des sinus	Environ 0,05 à 0,1 mSv
tomodensitométrie à microdose des sinus	Environ 0,05 mSv
D’après des études comparatives et dosimétriques. [19]

Situations cliniques particulières: que rechercher et quels éléments compléter?

La rhinosinusite fongique invasive chez les patients immunodéprimés ou diabétiques nécessite un examen d'imagerie en urgence. La tomodensitométrie (TDM) révèle le plus souvent des inclusions hyperdenses et une érosion osseuse, tandis que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) met fréquemment en évidence une infiltration des tissus mous, des signaux vasculaires et des signes d'agressivité. L'évaluation combinée de ces examens permet un diagnostic plus rapide et une mise en route plus précoce du traitement. [20]

La rhinosinusite odontogène se manifeste souvent par une opacification unilatérale du sinus maxillaire. La tomodensitométrie et la tomodensitométrie à faisceau conique permettent d'identifier la dent responsable, la perforation du fond sinusal, la présence de corps étrangers et les lésions associées. Selon les études et les données consensuelles, la proportion de causes odontogènes dans les opacifications unilatérales est élevée. [21]

Les tumeurs suspectées, les épistaxis récurrentes, la dégénérescence septale et les masses des tissus mous nécessitent une imagerie par résonance magnétique avec injection de produit de contraste et une tomodensitométrie ciblée pour l’exploration de la composante osseuse. Cette double approche améliore la précision du bilan d’extension. [22]

En cas de traumatisme du massif facial moyen, la tomodensitométrie est l'examen de référence pour évaluer les fractures de la paroi sinusale, du plancher orbitaire et des os nasaux. L'imagerie par résonance magnétique est ajoutée en cas de symptômes neurologiques, de suspicion de lésion oculomotrice et de complications intracrâniennes. [23]

Tableau 5. Question clinique et caractéristiques clés des images

Question	Que faut-il rechercher lors d'un scanner?	Qu’apporte l’imagerie par résonance magnétique?
Processus fongique invasif	Masses hyperdenses, érosions, remodelage	Infiltration des tissus mous, complications vasculaires
processus odontogène	Défauts du plancher sinusien, perforations, dent responsable, corps étrangers	Évaluation des masses des tissus mous et de l'orbite en cas de complications
Tumeur suspectée	défauts osseux, destruction de la paroi, options d'irrigation sanguine	Amélioration du contraste, diffusion dans les tissus mous et intracrânienne
Blessure	Fractures de la paroi, déplacements, hémosinus	Évaluation des nerfs, des membranes et des hématomes
Résumé des revues ACR et thématiques. [24]

Le rôle de la radiographie de projection aujourd'hui

Les projections classiques de Waters et de Caldwell ont été historiquement utilisées pour les sinus maxillaires et frontaux, mais les chevauchements inévitables limitent la sensibilité et la spécificité de la méthode. Même avec les examens numériques modernes, sa valeur diagnostique reste nettement inférieure à celle de la tomodensitométrie, notamment pour le labyrinthe ethmoïdal et le sinus sphénoïdal. Par conséquent, avec la disponibilité de la tomodensitométrie à faible dose, il est inapproprié de débuter l'examen par radiographie. [25]

La tomosynthèse numérique peut fournir légèrement plus d'informations que les projections uniques tout en maintenant une dose similaire, mais cette méthode reste transitoire et ne remplace pas la tomodensitométrie lorsqu'une cartographie préopératoire précise est requise. Elle est appropriée dans les situations où la tomodensitométrie est indisponible ou difficile à mettre en œuvre. [26]

Les recommandations de choix prudent déconseillent l’imagerie systématique dans les rhinosinusites aiguës non compliquées. Ces positions sont soutenues par les sociétés d’oto-rhino-laryngologie et reflètent une volonté d’éviter les radiations et les coûts inutiles sans compromettre la qualité des soins. [27]

Tableau 6. Projections radiographiques et leurs limites

Projection	Ce qui est visible	Principales limitations
Eaux	Sinus maxillaires, partie du sinus frontal	Superpositions, mauvaise évaluation du labyrinthe ethmoïdal et du sinus sphénoïdal
Caldwell	Cellules frontales et ethmoïdales	Superpositions, variabilité du positionnement
Côté	Pneumatisation totale	Faible spécificité, chevauchements
D’après les rapports d’études et les revues cliniques. [28]

Que signifient les résultats typiques d'un scanner?

Un épaississement muqueux isolé, pouvant atteindre quelques millimètres, notamment au niveau du plancher du sinus maxillaire, est souvent non spécifique et, en l'absence de symptômes cliniques, ne nécessite aucun traitement. En revanche, une opacification totale, des niveaux liquidiens et une obstruction ostéoméatale sont plus fréquemment associés à une inflammation active. L'interprétation est toujours liée aux signes cliniques. [29]

Pour une intervention chirurgicale planifiée à l'avance, il est important de décrire les variantes anatomiques: cellules d'Onodi, cellules de Haller, descentes de dents et racines dentaires situées près du plancher sinusien. Ces détails influencent la sécurité des interventions endoscopiques et la prévention des complications peropératoires. [30]

En cas de processus odontogène, la dent causale, le défaut du fond d'oreille, la présence de corps étrangers et le degré d'atteinte sinusale sont précisés. Les études soulignent que des détails importants sur le plan dentaire sont souvent négligés; la conclusion devrait donc comporter une section spécifique sur l'étiologie odontogène. [31]

Tableau 7. Interprétation des découvertes courantes

Trouver	Cause possible	Signification clinique
Épaississement subtil de la muqueuse sans niveaux	Changements non spécifiques	Observation, aucune intervention immédiate
Niveau de liquide et opacification totale	processus inflammatoire aigu	Corrélation avec les symptômes et le traitement
Bloc du complexe ostéoméatal	Obstruction du drainage	Une cible fréquente pour la correction chirurgicale
inclusions hyperdenses	Lésion fongique ou corps étranger	Clarification de l'étiologie, décision sur les tactiques
Défaut du plancher du sinus maxillaire	processus odontogène	Traitement de la source en dentisterie et correction endoscopique
Systématisation par EPOS et revues thématiques. [32]

Erreurs courantes et comment les éviter

Se fier uniquement à la radiographie pour exclure une pathologie du labyrinthe ethmoïdal et du sinus sphénoïdal est une erreur. Même avec un positionnement correct, ces incidences ne sont pas suffisamment sensibles et nécessitent souvent des examens répétés. La tomodensitométrie à faible dose est préférable. [33]

La tomodensitométrie ne permet pas de différencier les rhinosinusites aiguës virales et bactériennes et ne doit pas être utilisée pour décider de l’instauration d’un traitement antibiotique sans critères cliniques. Ce point est repris dans les campagnes de sensibilisation et les recommandations topiques. [34]

La nature odontogène de la maladie est sous-estimée. Les recherches montrent que les sources et les signes dentaires sont souvent négligés lors de l'interprétation des images. L'arcade dentaire, le plancher sinusien et la présence de corps étrangers doivent être évalués séparément. [35]

Tableau 8. Comment augmenter la valeur de la conclusion

Étape	Que faut-il ajouter au rapport?	Pourquoi est-ce important?
Variantes anatomiques	Cellule d'Onodi, cellules de Haller, désintégration	Sécurité et voie chirurgicale
Évaluation des causes odontogènes	Dent causale, défaut inférieur, matériaux	Choisir une stratégie avec la participation d'un dentiste
Signes d'agression	Érosions, infiltration, masses hyperdenses	Orientation rapide vers une imagerie par résonance magnétique et vers un oncologue ou un spécialiste des maladies infectieuses.
Complexe ostéoméatal	Blocage, gonflement, rétrécissement anatomique	Pronostic de l'efficacité du traitement médicamenteux et chirurgical
Selon EPOS 2020 et les critères d’adéquation de l’ACR. [36]

Conclusions

1. Dans les rhinosinusites aiguës non compliquées, l'imagerie n'est pas nécessaire; dans les cas compliqués et chroniques, la méthode de choix est la tomodensitométrie sans contraste, et en cas de suspicion de tissus mous, l'imagerie par résonance magnétique est ajoutée. [37]
2. La tomodensitométrie à faible dose et à microdose fournit des directives de dose de l'ordre des dixièmes et des centièmes de millisievert avec une valeur diagnostique élevée, ce qui rend la radiographie peu utile. [38]
3. La rhinosinusite odontogène et le processus fongique invasif nécessitent une recherche ciblée de signes et souvent une imagerie combinée; l'unilatéralité, les masses hyperdenses et l'érosion osseuse sont importantes sur le plan pronostique. [39]