Endométriose (maladie de l'endométriose)

L'endométriose est une affection bénigne dans laquelle le tissu endométrial fonctionnel est implanté à l'extérieur de la cavité utérine. Les symptômes de l'endométriose dépendent de la localisation des foyers endométriosiques et peuvent être les suivants: dysménorrhée, dyspareunie, infertilité, troubles dysuriques et douleurs lors de la défécation.

Le diagnostic de l'endométriose est établi sur la base d'une biopsie obtenue par laparoscopie. Le traitement comprend la nomination de médicaments anti-inflammatoires, des médicaments pour supprimer la fonction ovarienne et supprimer la croissance de l'endomètre. Dans les cas graves, si un enfant ne doit pas naître, une hystérectomie avec ablation des ovaires est effectuée.

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Épidémiologie

Dans la structure des maladies gynécologiques, l'endométriose occupe la troisième place après les maladies inflammatoires des organes génitaux et des myomes utérins. Il est diagnostiqué chez 2 à 10% des femmes qui ont d'abord consulté un gynécologue et 30% des patients qui ont besoin d'opérations gynécologiques. Lors de l'utilisation de la laparoscopie, les foyers d'endométriose sont révélés chez 20-50% des femmes souffrant d'infertilité d'une genèse inconnue.

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Causes endométriose

À l'heure actuelle, il n'y a pas de théorie clairement formulée de l'apparition de l'hétérotopie endométrioïde. Les concepts de base de l'apparition de l'endométriose (endométriose):

• Embryonnaire (forme "congénitale").
• métaplasique.
• Endomètre (translocation).

La plupart des chercheurs croient que l'endométriose se développe à la suite de la transplantation de cellules endométriales viables jetés à travers les trompes de Fallope pendant la menstruation dans la cavité abdominale. Leur prise de greffe et la croissance des foyers d'endométriose se produisent lorsque le statut immunologique de l'organisme change.

Le développement de l'endométriose (maladie de l'endométriose) est déterminée par un certain nombre de facteurs pathogénétiques.

Principaux facteurs pathogéniques:

• Troubles hormonaux.
• Dysfonctionnement du système immunitaire et réponse biologique pervertie des cellules endométriales aux hormones sexuelles.
• Prédisposition héréditaire (génétique) constitutionnelle.
• Insuffisance du système antioxydant du corps.
• Tension prolongée des réactions protectrices-adaptatives et réduction de la résistance non spécifique de l'organisme.

Facteurs pathogéniques supplémentaires:

• Violations de la fonction menstruelle (avec apparition de la ménarche).
• Les maladies inflammatoires des organes génitaux internes, conduisant à une anovulation ou une déficience de la fonction du corps jaune.
• Dysfonctionnement du foie et du pancréas.
• Onde rétrograde de la contraction utérine du cou vers le bas pendant la menstruation.
• Les interventions chirurgicales, y compris les césariennes et les avortements fréquents, les opérations sur l'utérus et les appendices de l'utérus, le curetage diagnostique de l'utérus.
• L'utilisation prolongée de contraceptifs intra-utérins.
• Situations stressantes
• Détérioration de la situation écologique.

À mesure que la maladie progresse et en cours de traitement, l'importance des facteurs pathogéniques peut changer.

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Pathogénèse

L'hypothèse la plus répandue est le transport des cellules endométriales de la cavité utérine et leur implantation dans d'autres organes. L'écoulement rétrograde du tissu menstruel à travers les trompes de Fallope peut faciliter le transport des cellules de l'endomètre intraabdominal; les systèmes lymphatique et circulatoire peuvent également faciliter le transport de l'endomètre vers des zones éloignées (par exemple, la cavité pleurale).

Il existe une hypothèse de métaplasie cœlomique: la transformation de l'épithélium cœlomique en une glande ressemblant à l'endomètre.

Au microscope, l'endométriose est constituée de glandes et de stroma, identiques à l'endomètre. Ces tissus contiennent des œstrogènes et des récepteurs de la progestérone et ainsi se développent, se différencient et saignent en réponse aux changements hormonaux pendant le cycle menstruel.

L'endométriose est plus fréquente chez les parents au premier degré des patients atteints d'endométriose. Il est supposé que l'hérédité est un facteur de risque pour le développement de cette maladie. Augmentation de l'incidence de l'endométriose chez nullipares noté, malorozhavshih, ainsi que chez les femmes ayant un cycle menstruel raccourci (<27 jours), avec la présence de longues menstruations (> 8 jours) et chez les patients atteints de malformations conduit Mullerian.

L'endométriose survient chez environ 10-15% des femmes âgées de 25 à 44 ans ayant des règles actives. L'âge moyen des patients atteints d'endométriose est de 27 ans, mais cette maladie peut également survenir chez les adolescents.

Environ 25-50% des femmes infertiles souffrent d'endométriose. Chez les patients atteints de formes sévères de la maladie, avec la présence d'un processus adhésif des organes pelviens et la violation de l'anatomie des organes pelviens, la probabilité d'infertilité est élevée, car les mécanismes de capture du transport des ovules et des tubes se détériorent. Certains patients présentant des manifestations minimes de l'endométriose et de l'anatomie normale des organes pelviens souffrent également d'infertilité. Ces patients peuvent être fertilité réduite en raison de la perturbation de la phase lutéale du cycle ou de la présence du syndrome de lutéinisation du follicule néovulatoire; la production de prostaglandines péritonéales augmente ou l'activité macrophagique péritonéale augmente (conduisant à la phagocytose), ou l'endomètre ne répond pas.

Les facteurs de protection potentiels sont les grossesses multiples, l'utilisation de contraceptifs oraux microdosés (en mode continu ou cyclique), la gymnastique régulière (surtout si elle est commencée à l'âge de 15 ans et avec une durée de 7 heures par semaine).

L'endométriose est habituellement confinée aux surfaces péritonéales ou séreuses des organes abdominaux, le plus souvent par les ovaires, les ligaments larges, l'espace utéro-intestinal et les ligaments sacro-ligamentaires. Moins fréquente est l'endométriose sur la surface séreuse du petit et gros intestin, les uretères, la vessie, le vagin, le col de l'utérus, dans la zone des cicatrices postopératoires, la plèvre et le péricarde. Saignement des foyers endométriosiques péritonéaux contribue au développement du processus inflammatoire, accompagné par le dépôt de fibrine, la formation d'adhérences. Tout cela conduit à des violations anatomiques des organes pelviens et de la cavité abdominale.

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Symptômes endométriose

Évalué correctement la plainte, l'histoire et l'analyse détaillée raffinée de l'objectif des données d'enquête chez les patients souffrant d'endométriose (maladie de l'endomètre) permettent au médecin de faire un diagnostic préliminaire et de développer l'algorithme correct de recherche de diagnostic différentiel.

Les symptômes de l'endométriose

Plaintes. Parmi un grand nombre de plaintes menant chez les patients atteints d'endométriose sont:

La douleur. Le degré de syndrome de la douleur dépend de:

• localisation et prévalence du processus;
• degré de destruction de l'endométriose du péritoine du petit bassin, des intestins, des organes du système urinaire;
• durée de la maladie.

Dans la période initiale, la douleur est cyclique. Avec la progression de l'endométriose, la cyclicité de la douleur est perturbée, ils deviennent permanents et débilitants, leur intensité augmente. Ensuite, la douleur pelvienne devient chronique; accentue, handicap ou handicap. Dans de tels cas, il faut considérer que le patient a développé un syndrome douloureux persistant. La douleur peut être permanente, irradier vers la région lombaire, le sacrum, le coccyx, l'anus, l'entrejambe. La relation entre l'intensité du syndrome de la douleur et la sévérité de l'endométriose n'est pas établie.

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Dysfonction menstruelle

La nature des violations de la fonction menstruelle dépend largement de l'emplacement des foyers d'endométriose, du degré de lésion des organes génitaux et des organes pelviens. Les plus fréquents sont:

• Progressantes algoménorrhée (avec lésion d'endométriose intra-utérin à l'isthme, l'endométriose de l'ovaire, le péritoine pelvien, ligaments utéro-sacrés pozadisheechnom avec l'endométriose lésion fibre adrectal et la paroi du rectum).
• Ménométrorragie (avec endométriose intra-utérine et adénomyose associée à un myome utérin).
• Longue-vue avant et après les menstruations, les taches de contact: isolement (pour le vagin de l'endométriose, du col utérin, canal cervical, l'endométriose, l'adénomyose de l'utérus et les ovaires).
• La menstruation irrégulière (avec la combinaison de l'endométriose des ovaires avec sclerokistozom).

Violation de la fonction des organes pelviens

Dysfonctionnement de la vessie ou du rectum (hématurie, ballonnements, rétention des selles, puanteur sanguine dans les selles) avec endométriose (endométriose) de ces organes.

Fonction de reproduction altérée

Infertilité: primaire, secondaire, fausse couche. Il est établi que 30-40% des femmes atteintes d'endométriose souffrent d'infertilité.

L'histoire de la maladie. Dans l'histoire de la maladie, il est nécessaire de savoir quand le premier traitement du patient était chez le médecin, avec ce qu'il était associé (douleur, dysfonction menstruelle, infertilité, altération de la fonction des organes adjacents), quels changements ont été trouvés.

Résultats de la recherche instrumentale et du traitement. Une attention particulière doit être accordée à l'utilisation des médicaments hormonaux (nom, durée d'utilisation, tolérabilité), leur effet sur la nature des changements de la fonction menstruelle (cyclicité, durée, douleur). L'utilisation d'immunomodulateurs, la physiothérapie (type, durée du traitement, effet) et d'autres méthodes de traitement.

Histoire familiale et hérédité. Violations des fonctions menstruelles et génératives dans la famille immédiate, ainsi que la présence de l'endométriose en eux, nous permet d'assumer la conditionnalité génétique de ces maladies.

Maladies reportées. Tout d' abord, il est nécessaire de connaître les troubles gynécologiques migrés (de annexite aiguë et chronique), la chirurgie obstétrique et gynécologique, à qui a produit l' ouverture de la cavité utérine (myomectomy conservateur, la chirurgie plastique reconstructive de malformations de l' utérus, césarienne, perforations suture sur l'utérus ectopique grossesse, etc.). Une attention particulière doit être accordée aux opérations sur le col (diathermie chirurgicale, manipulations cryochirurgicales). Si l' histoire est une indication des interventions chirurgicales sur les ovaires, il est nécessaire de préciser la portée de l'intervention et le résultat de l' examen histologique de la préparation à distance.

Les maladies extragénitales de l'attention méritent les maladies du foie, les maladies infectieuses aiguës et chroniques (exacerbations fréquentes, indiquant la défaillance du système immunitaire),

Fonction menstruelle. L'âge de début de la ménarche, la régularité, la durée et la morbidité (temps d'apparition, localisation, durée, irradiation) sont mensuels. Il est nécessaire de déterminer la nature de l'écoulement du tractus génital avant et après la menstruation. Les menstruations abondantes et prolongées, qui ont le caractère de la méno- et de la métrorragie, sont caractéristiques de l'adénomyose ou du myome utérin.

Fonction génitale. En présence de grossesses, il est nécessaire de connaître leur évolution et leur issue, les complications pendant la grossesse et l'acte de naissance (faiblesse du travail, saignement dans les périodes consécutives et post-partum, etc.). Si le patient souffre d'infertilité, puis de sa durée, les résultats de l'étude (SGA, laparoscopie, etc.) doivent être déterminés.

Les symptômes de l'endométriose avec différents emplacements d'implants

Localisation	Symptômes
Organes génitaux	Dysménorrhée Douleur dans le bas-ventre et dans la région pelvienne Infertilité Irrégularité de la menstruation Douleur dans la région lombo-sacrée
Tractus gastro-intestinal	Ténesme et saignement rectal associé au cycle menstruel Diarrhée, obstruction du côlon
Système urinaire	Hématurie et douleur associées au cycle menstruel Obstruction de la souris
Cicatrices chirurgicales, nombril	Douleurs et saignements associés au cycle menstruel
Léger	Hémoptysie associée au cycle menstruel

Étapes

Déterminer les étapes de la maladie aide les médecins à formuler un plan de traitement et d'évaluer la réponse à la thérapie. Selon l'American Society of Reproductive Medicine, l'endométriose peut être classée par étapes: I - minimale, II - facile, III - modérée, IV - sévère. La classification est basée sur le nombre, l'emplacement et la profondeur de l'implantation et la présence d'adhérences lâches ou denses.

Un autre système de classification est basé sur la présence de douleurs pelviennes. Le degré d'évaluation du seuil de douleur étant différent, les systèmes de classification existants doivent être améliorés.

Les symptômes de l'endométriose (endométriose) dépendent largement de la localisation de l'hétérotopie endométrioïde.

Classification de la stadification de l'endométriose (maladie de l'endométriose) [Zem K]

• Stade I - Foyers de l'endométriose dans le petit bassin et sur la partie vaginale du col de moins de 5 mm. Les deux trompes de Fallope mobiles et passables.
• Etape II - Les foyers de l'endométriose dans le bassin de plus de 5 mm, le sang dans l'espace Douglas, les foyers de l'endométriose dans la vessie péritubaires periovarialnye et des adhérences, une sténose ou exprimé phimosis ampullaire.
• Stade III - Foyers de l'endométriose dans l'utérus, trompes de Fallope, kystes «chocolat» dans les ovaires, infiltration dans la région des ligaments sacro-utérins et des ligaments larges.
• Stade IV - Foyers endométrioïdes extragénitaux dans la cavité abdominale et dans la vessie (cystoscopie), dans les poumons et sur la peau

Selon la localisation des hétérotopies endométrioïdes, il y a:

• endométriose génitale (lésion des organes génitaux: utérus, vagin, ovaires, péritoine de l'espace rectum-utérin et vésico-utérin, périnée);
• endométriose extragénitale (le développement du processus pathologique dans d'autres organes et systèmes: le rectum, l'annexe, le petit et le gros intestin, le sac herniaire, poumon, de la cavité pleurale, la peau, le nombril, les jambes, les yeux, les ganglions lymphatiques, système nerveux central, etc.).

Classification de l'endométriose de l'American Fertility Society (R-AFS, 1985).

• Petites formes: stade I (1-5 points).
• Formes légères: stade II (6-15 points).
• Formes modérées: stade III (16-40 points). Implants multiples, kystes endométrioïdes d'un diamètre inférieur à 2 cm, un petit nombre d'adhérences.
• Formes lourdes: stade IV (plus de 40 points). Kystes endométrioïdes d'un diamètre supérieur à 2 cm, adhérences exprimées des trompes de Fallope et des ovaires, obstruction des trompes de Fallope, atteinte intestinale et / ou urinaire.

L'adénomyose peut être diffuse et focale (nodulaire).

Classification de l'adénomyose (endométriose interne) d'une forme diffuse (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Stade I - le processus pathologique est limité à la membrane sous-muqueuse de l'utérus.
• Stade II - le processus pathologique passe aux couches musculaires.
• Stade III - la propagation du processus pathologique à toute l'épaisseur de la paroi musculaire de l'utérus à sa couverture séreuse.
• Stade IV - implication dans le processus pathologique, en plus de l'utérus, du péritoine pariétal du bassin et des organes adjacents.

Classification des kystes endométrioïdes des ovaires

• Stade I - petites formations endométrioïdes ponctuelles à la surface des ovaires, péritoine de l'espace rectum-utérin sans formation de cavités kystiques.
• Stade II est un kyste endométrial de l'un des ovaires avec une taille de pas plus de 5-6 cm avec de petites inclusions endométrioïdes sur le péritoine du bassin. Processus adhésif mineur dans la région des appendices utérins sans atteinte intestinale.
• Stade III - kystes endométrioïdes des deux ovaires. Hétérotopie endométrioïde de petite taille sur la couverture séreuse de l'utérus, des trompes de Fallope et sur le péritoine pariétal du petit bassin. Processus d'adhésion prononcé dans les appendices de l'utérus avec atteinte partielle de l'intestin.
• Stade IV - kystes endométrioïdes bilatéraux de gros ovaires (plus de 6 cm) avec la transition du processus pathologique vers les organes voisins - la vessie, le rectum et le côlon sigmoïde. Un processus d'adhésion répandu.

Classification de l'endométriose de la cloison recto-vaginale.

• Stade I - foyers endométriosiques sont situés dans le tissu rectovaginal.
• Stade II - la germination du tissu endométrioïde dans le col de l'utérus et la paroi vaginale avec la formation de petits kystes.
• Stade III - la propagation du processus pathologique aux ligaments sacro-utérins et la couverture séreuse du rectum.
• Stade IV - implication dans le processus pathologique de la muqueuse rectale, la propagation du processus vers le péritoine de l'espace rectum-utérin avec la formation d'un processus adhésif dans la région des appendices utérins.

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Diagnostics endométriose

Le diagnostic est basé sur les symptômes typiques de la maladie. Le diagnostic doit être confirmé par biopsie, réalisée par laparoscopie, parfois par laparotomie, examen vaginal, sigmoïdoscopie ou cystoscopie. Lors du diagnostic de l'endométriose dans le matériel de biopsie, les glandes intra-utérines et le stroma doivent être déterminées. L'endométriose a les signes macroscopiques suivants: la présence d'implants transparents, rouges, bruns, noirs dont les dimensions varient au cours du cycle menstruel; la zone la plus typique de l'endométriose est le péritoine pelvien, sur lequel est déterminée la ponctuation des grains rouges, bleus ou pourpre-bruns de plus de 5 mm.

Les passages de l'endométrioïde peuvent être détectés en utilisant l'échographie, le passage du baryum à travers l'intestin, l'urographie intraveineuse, la tomodensitométrie et l'IRM, mais les données obtenues ne sont pas définies et adéquates pour le diagnostic. Au niveau actuel, il existe des marqueurs sérologiques de l'endométriose (par exemple, l'antigène de cancer 125 sérologiques [> 35 unités / ml], antiendometrioidnyh anticorps) qui peuvent aider dans le diagnostic, mais ces données nécessitent un traitement ultérieur. Les femmes qui souffrent d'endométriose doivent toujours subir un test de dépistage d'infertilité.

Examen objectif des patients

Compte tenu des changements cycliques dans l'état des patients, l'augmentation des manifestations de l'endométriose (maladie de l'endométriose) dans la deuxième phase du cycle menstruel, il est conseillé de procéder à un examen objectif des patients dans cette période.

Inspection. Croissance, poids corporel, type de corps et constitution. Coloration de la peau. Présence et état des cicatrices sur la paroi abdominale antérieure, état de l'anneau ombilical. La forme et le degré de développement des glandes mammaires.

L'examen gynécologique pour la détection des hétérotopies endométrioïdes est conseillé d'être effectué dans la deuxième phase du cycle menstruel 3-5 jours avant les périodes mensuelles attendues. L'examen commence par l'examen du périnée (cicatrices, infiltrats, ulcération, etc.).

Lors de l' examen du vagin, il faut faire attention à la zone du cul-de-sac postérieur (prolifération de la polypose, infiltration). En examen du col de l'utérus peut être détecté des zones suspectes pour l' endométriose (ou excroissances nodulaires bien-kystique, bien visibles avant ou pendant les règles). À la palpation de l'utérus est déterminée par sa forme, la taille, la mobilité, la douleur, doit évaluer l'état de l'Isthme (infiltration, douleur dans la défaite de sa maladie endometrioid) et postérieure du vagin fornix (infiltration de l' endométriose). Lors de la palpation des appendices de l'utérus, leur ampleur, leur mobilité, leur endolorissement et leur consistance sont déterminés. L'état des ligaments sacro-utérins est évalué (épaissi, tendu, douloureux lorsqu'il est affecté par l'hétérotopie endométriosique).

L'examen gynécologique est l'une des méthodes les plus importantes de diagnostic de l'endométriose.

• Il est nécessaire d'examiner attentivement la vulve, le vagin et le col de l'utérus pour détecter tout signe d'endométriose. Lors de l'examen de la partie vaginale du col de l'utérus, des foyers endométriaux de taille et de forme variables sont visibles (de kystes petits à petits jusqu'à 0,7-0,8 cm de diamètre, de couleurs différentes).
• Dans l'isthme de l'utérus, il y a une densification, un élargissement, une douleur, dans la voûte vaginale postérieure - infiltration des tissus, changements d'adhésif. Lorsque la palpation est déterminée par l'épaississement, la tension et la douleur des ligaments sacro-utérins.
• Dans l'adénomyose nodale, l'utérus est de taille normale ou légèrement élargi avec des nœuds douloureux denses dans la région du fond, du corps ou des coins. Avant la menstruation et pendant la menstruation, la taille des ganglions augmente quelque peu, l'utérus se ramollit et la douleur augmente brusquement. Avec l'adénomyose diffuse, la taille de l'utérus atteint 5-8 semaines de grossesse et plus. Une relation claire entre la taille de l'utérus et les phases du cycle menstruel est notée.
• Avec l'endométriose des ovaires, des ovaires douloureux, immobiles, denses et élargis ou un conglomérat des appendices de l'utérus sont palpables d'un ou des deux côtés. Les dimensions et la douleur du conglomérat des appendices de l'utérus varient en fonction des phases du cycle. Kystes endométriaux définis comme douloureux formation de tumeur ovoïde taille variable (moyenne 6,8 cm) de consistance tugoelasticheskoy disposés de façon limitée latéralement mobile et en arrière de l'utérus.
• L'endométriose septum rectovaginal dans vaginal (rectale ou vaginal-) étude est réglée lors de la détection de la formation dense douloureux avec une surface irrégulière, la taille de 0,8-1 cm ou plus (jusqu'à 4-5 cm) sur la surface arrière de l'isthme utérin. Le ganglion est entouré d'une infiltration douloureuse dense qui s'étend jusqu'à la paroi antérieure du rectum et à la voûte vaginale postérieure.

Colposcopie. Il est dépensé pour tous les patients. Dans cette étude, les foyers d'ectométriose sur le col de l'utérus peuvent être identifiés.

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Tests de diagnostic fonctionnel

Pour la maladie de l'endométriose, une courbe monophasique (pas d'ovulation) de la température rectale ou une augmentation lente de la température dans la phase II sont caractéristiques, indiquant que la fonction du corps jaune est inadéquate. Il est également possible d'avoir une courbe à deux phases qui indique l'ovulation.

Méthodes de recherche par rayonnement

méthodes de rayons X. L'hystérosalpingographie est plus opportune dans la phase I du cycle menstruel. Bien que l'adénomyose soit caractérisée par la présence de tissus contigus, ce signe n'est pas permanent. Urographie excrétoire révèle l'implication de l'appareil urinaire (uretères, vessie) dans le processus.

Irrigoscopy est réalisée s'il y a une suspicion d'endométriose se propageant dans les parties inférieures du gros intestin. Dans ce cas, le rétrécissement de la lumière intestinale ou sa déformation est déterminée. Les défauts de remplissage ont des contours uniformes et clairs.

Examen radiographique de la poitrine est effectuée avec suspicion des formes thoraciques de l'endométriose (poumons, plèvre, diaphragme). L'examen radiographique du rachis lombaire est effectué au cours du diagnostic différentiel.

Examen échographique. La méthode permet d'établir la présence de kystes endométrioïdes des ovaires. Consistance inégale caractéristique du contenu du kyste, une relation étroite avec l'utérus. L'endométriose postérieure se présente sous la forme d'un infiltrat dense homogène, le jour avant ou pendant la menstruation - structure cellulaire. Bien que l'adénomyose soit caractérisée par un faible niveau de la structure du myomètre, cette caractéristique n'est pas constante.

Tomographie informatisée et imagerie par résonance magnétique. Les méthodes contribuent à la détermination non seulement des localisations explicites des hétérotopies, mais aussi des foyers plus petits de la lésion de la sphère sexuelle. L'IRM est l'une des méthodes les plus précises pour établir la localisation des foyers d'endométriose (maladie de l'endométriose) par la différence de densité des tissus étudiés.

Méthodes invasives pour le diagnostic de l'endométriose (endométriose)

Coelioscopie. La méthode est la plus informative pour le diagnostic de l'endométriose génitale. Les "petites formes" d'endométriose sont définies comme des yeux d'un diamètre de 1 à 5 mm, qui s'élèvent au-dessus de la surface du péritoine, de couleur rouge vif, de couleur brun foncé. La localisation la plus fréquente de l'hétérotopie endométrioïde est le péritoine, qui recouvre les ligaments sacro-utérins et la cavité recto-utérine. Kystes endométrioïdes sont définis comme des formations arrondies avec une capsule épaisse, le contenu brun foncé, avec des pointes étendues. La perméabilité des tuyaux est déterminée par l'introduction d'un colorant dans l'utérus.

Hystéroscopie. En cas de suspicion d'endométriose de l'utérus (adénomyose), l'hystéroscopie est réalisée en phase I du cycle. Dans ce cas, sur le fond d'une fine membrane muqueuse, l'orifice des voies endométrioïdes peut être vu arrondi, ovale et fendu, rouge foncé ou bleuâtre, d'où coule le sang.

Etudes histomorphologiques

Toutes les parties de l'organe prélevé sont soumis à l'enquête afin de vérifier et de détecter les études pathomorphologiques caractéristiques de l'endométriose.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'endométriose génitale est réalisé avec:

• myome de l'utérus;
• endométrite chronique;
• processus hyperplasiques de l'endomètre;
• tumeurs ovariennes;
• métroflébite;
• néoplasmes malins des organes génitaux;
• formations tubo-ovariennes d'étiologie inflammatoire.

Traitement endométriose

Le but du traitement de l'endométriose est l'élimination des foyers d'endométriose, le soulagement des symptômes cliniques, la restauration de la fonction reproductrice.

Indications d'hospitalisation

• Syndrome de douleur sévère, ne pas arrêter l'introduction de médicaments.
• Rupture du kyste endométrioïde.
• Métrorragie associée à l'adénomyose.
• Traitement chirurgical planifié.

Avec les formes prévalentes de la maladie et le risque élevé de récurrence, une approche moderne du traitement des patients atteints d'endométriose est la combinaison d'une méthode chirurgicale et une hormonothérapie.

Lors du choix d'une méthode de traitement de l'endométriose, les facteurs suivants doivent être pris en compte:

• âge
• attitude envers la fonction reproductrice;
• état oschmatique et maladies transférées;
• caractéristiques de la personnalité, statut psychosomatique (profil);
• la localisation, la fréquence et la gravité (variations anatomiques et morphologiques, tels que des adhérences cicatricielles, inflammatoires, hyperplasie de l'endomètre, des modifications destructrices dans les ovaires et de l'utérus, etc.).

Les principales méthodes de traitement de l'endométriose sont:

1. Traitement chirurgical
2. Traitement conservateur, y compris thérapie hormonale et auxiliaire (syndrome).
3. Traitement combiné (chirurgical et conservateur).

Traitement chirurgical

Le volume de traitement chirurgical de l'endométriose est déterminé par sa forme clinique et le stade du processus pathologique.

Indication pour l'opération:

• Kystes endométrioïdes (endométriomes).
• Endométriose interne (adénomyose de l'utérus), accompagnée de saignements abondants et d'anémisation.
• Inefficacité du traitement hormonal, intolérance aux médicaments hormonaux.
• Endométriose des cicatrices postopératoires, nombril, périnée.
• Sténose continue de la lumière de l'intestin ou des uretères, malgré l'élimination ou la réduction de la douleur sous l'influence d'un traitement conservateur.
• La combinaison de l'endométriose avec des anomalies des organes génitaux (endométriose de la corne accessoire).
• Combinaison de fibromes utérins, soumis à un traitement chirurgical, avec quelques localisations de l'endométriose (isthme de l'utérus, zadachachechnogo, etc.).
• Endométriose (maladie de l'endomètre) chez les patients subissant un cancer, qui a été menée sur le traitement chirurgical, la radiothérapie et / ou chimiothérapie (cancer de l'ovaire, le cancer de la thyroïde, cancer de l'estomac, le cancer du côlon et d'autres.); un peu différemment avec le cancer du sein. Avec cette localisation, zoladex peut être utilisé pour traiter l'endométriose.
• Combinaison de l'endométriose et l'infertilité, quand la grossesse ne se produit pas dans les 2 ans. L'opération est effectuée dans un volume d'épargne.
• La présence de la pathologie somatique, excluant la possibilité de l'hormonothérapie prolongée (cholelithiase, urolithiase, thyréotoxicose, maladie hypertensive avec un courant de crise).
• Combinaison de l'endométriose avec néphroptose nécessitant une correction chirurgicale, ou syndrome Allen-Masters.

L'endométriose d'évolution modérée et sévère est traitée le plus efficacement avec ablation ou excision du plus grand nombre possible de sites d'endométriose, tandis que le potentiel de reproduction reste. Les indications de la chirurgie sont des excroissances de la disponibilité limitée endometrioiza, adhérences importantes dans la région pelvienne, l'occlusion des trompes, la présence de la douleur débilitante dans le bassin et le désir de maintenir la fonction de reproduction du patient.

L'endométriose est également traitée avec des méthodes microchirurgicales pour empêcher l'adhérence. La laparoscopie est utilisée pour enlever les lésions; l'hétérotopie endométrioïde péritonéale ou ovarienne peut être enlevée par électrocoagulation ou vaporisation et excision avec un laser. Après ce traitement, la fertilité est rétablie dans 40-70% et inversement proportionnelle à la sévérité de l'endométriose. Si la résection n'est pas complète, la nomination de contraceptifs oraux ou d'agonistes de la GnRH peut augmenter le taux de fécondité. La résection laparoscopique des ligaments sacro-utérins avec électrocoagulation ou excision au laser peut réduire la douleur pelvienne. Certains patients ont besoin d'effectuer une névrectomie présécrale.

L'hystérectomie est effectuée pour les patients qui ont l'endométriose et la douleur pelvienne invalidante, la nature et les patients qui ont accompli la fonction de procréation. Après ablation de l'utérus et des deux ovaires dans la période post-opératoire peut être attribué à l'oestrogène ou, si vous enregistrez une quantité importante de tissu de l'endomètre, la nomination d'oestrogènes peut être différée pendant 46 mois; Pendant cet intervalle, des médicaments suppressifs sont nécessaires. En liaison avec les œstrogènes peuvent avoir une progestine prolongée (par exemple acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg par voie orale une fois par jour 1) parce que l'oestrogène pur peut conduire à une hyperplasie et de la prolifération du tissu endometrialnoi résiduel et cancer de l'endomètre.

Traitement conservateur (hormonal et auxiliaire)

Le but de l'hormonothérapie est le développement de changements atrophiques dans le tissu de l'hétérotopie endométrioïde. Cependant, hormonothérapie n'élimine pas le substrat morphologique de l'endométriose, mais a un effet indirect sur elle; Ceci explique l'effet symptomatique et clinique de la thérapie.

Le choix des médicaments et des méthodes pour leur utilisation dépend de l'âge du patient, de l'emplacement et de l'étendue de l'endométriose, de la tolérabilité des médicaments, de la présence d'une pathologie gynécologique et somatique concomitante.

Agonistes de l'hormone de libération de gonadotropine:

• buséréline en tant que formes de dépôt / m à 3,75 mg une fois par 28 jours buséréline ou sous forme de pulvérisation à une dose de 150 microgrammes dans chaque narine 3 fois par jour à partir du 2 ème jour du cycle menstruel;
• goséréline nd 3,6 mg une fois tous les 28 jours;
• tryptoréline (sous forme de formes retard) IM dans 3,75 mg une fois en 28 jours; Les agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines sont les médicaments de choix dans le traitement de l'endométriose. La durée du traitement est de 3-6 mois.

Lorsque les effets secondaires significatifs associés à l'apparition d'effets hypoestrogéniques (les bouffées de chaleur, la transpiration, les palpitations, la nervosité, les troubles génito-urinaires, etc.), représenté avec une préparation de traitement de retour pour la thérapie de remplacement d'hormone (par exemple, la tibolone 1 comprimé par jour en fonctionnement continu pour 3-6 mois).

• Dalteprin sodium est administré par voie orale pour 1 capsule (100 ou 200 mg) 3 ou 4 fois par jour (dose quotidienne de 400-800 mg) pendant 3-6 mois, moins de 12 mois.
• Gestrinone est administré par voie orale 2,5 mg deux fois par semaine pendant 6 mois.
• Les COC sont prescrits du 1er au 21e jour du cycle menstruel ou de façon continue, le cours dure de 6 à 12 mois.

Progestatifs

• acétate de médroxyprogestérone par voie orale 30 mg / jour ou IM 150 mg de la substance déposée toutes les 2 semaines pendant 6-9 mois;
• dydrogestérone par voie orale 10-20-30 mg / jour pendant 6-9 mois.

Pour le traitement hormonal de l'endométriose, les groupes de médicaments suivants sont actuellement utilisés:

• préparations œstroprogestatives combinées (ensilage marvelon, etc.);
• les progestatifs (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagènes (gestrion);
• les antigonadotropines (danazol, dannogen);
• l'agoniste GnRG (zoladex, buserelin, decappeptyl);
• les anti-oestrogènes (tamoxifène, zzyzonium);
• stéroïdes anabolisants (non fonctionnels, retabolil).

Lors du choix d'un médicament et la méthode d'hormonothérapie doit prendre en compte:

• Âge du patient À l'âge de la reproduction active (jusqu'à 35 ans), l'avantage devrait être donné aux progestatifs, puis aux médicaments combinés œstrogènes-progestatifs, aux stéroïdes anabolisants; l'utilisation d'androgènes devrait être minime. À l'âge de plus de 35 ans, en l'absence de contre-indications, il est permis d'utiliser une variété de médicaments.
• Symptômes et syndromes concomitants: hyperpolyménorrhée, syndrome viril, surpoids.
• L'état du système reproducteur: les maladies concomitantes (par exemple les glandes mammaires), dans lesquelles des contre-indications à la prescription de médicaments peuvent survenir.
• Profession. Les propriétés gestagènes des progestatifs peuvent provoquer des changements de la voix (haut-parleurs, chanteur, actrices, professeurs, etc.).
• Profil hormonal de base: le taux de gonadotrophines et de stéroïdes sexuels dans le sérum sanguin ou leurs métabolites dans l'urine.
• La période de la thérapie: avant la phase chirurgicale et dans la période postopératoire.
• L'activité de la manifestation des formes cliniques de l'endométriose.
• Le mode d'administration nécessaire (continu ou cyclique) des médicaments (pour les contraceptifs hormonaux et les gestagènes).

La présence ou l'absence de contre-indications à l'utilisation de médicaments hormonaux en thérapie conservatrice, qui sont:

• Allergie polyvalente
• Hypersensibilité à des médicaments spécifiques.
• Thrombose, processus thromboemboliques, thrombophlébite chronique, syndrome hypercoagulable.
• Grossesse, allaitement.
• Combinaison de l'endométriose avec le myome utérin *.
• Maladies des glandes mammaires **.
• Porphyre
• Maladies du foie (cirrhose, hépatite aiguë et chronique, syndrome de Rotor, syndrome de Dubin-Johnson, ictère cholestatique).
• Maladies du sang (leucopénie, thrombocytopénie, hypercalcémie).
• Saignement étiologie peu claire de l'appareil génital.

* Exception pour les médicaments oestrogéniques-progestatifs monophasiques.

** Exception pour les gestagens.

• L'herpès, la jaunisse des femmes enceintes dans l'anamnèse, l'otosclérose, des démangeaisons sévères. .
• Dysplasie de l'épithélium du col de l'utérus et du canal cervical.
• Tumeurs des appendices utérins.
• La maladie rénale au stade de la décompensation de leur fonction (y compris la lithiase urinaire).
• Diabète sucré.
• Maladie hypertensive (stade II-B).
• Maladies des organes de vision (glaucome).
• Maladies organiques du système nerveux central et états maniaco-dépressifs (dépression sévère).
• Les tumeurs malignes de toute localisation.

L'hormonothérapie vise à créer l'effet d'une «grossesse imaginaire» ou d'une «aménorrhée thérapeutique». L'apparition de la grossesse dans le traitement de l'endométriose est une indication pour l'abolition des médicaments hormonaux et la mise en œuvre de mesures visant à sa préservation. Pendant la thérapie hormonale, la prévention du foie, du tube digestif et des lésions rénales doit être effectuée. Contrôlez les tests au moins 1 fois en 3 mois.

Les critères d'efficacité de la thérapie sont:

• la dynamique des manifestations cliniques de l'endométriose;
• résultats de l'examen histologique.

L'endométriose est traitée avec des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens. Traitement différencié doit être effectué individuellement, en tenant compte de l'âge du patient, les symptômes de la maladie, le désir de maintenir la fonction reproductrice. Les médicaments de choix sont les moyens de supprimer la fonction ovarienne, la croissance et l'activité de l'endométriose. Résection chirurgicale conservatrice efficace d'autant de pousses endométrioïdes que possible; les opérations d'épargne sont effectuées et les préparations sont prescrites. Dans les médicaments sévères pour réprimer la fonction ovarienne et de suppression de la croissance des tissus de l'endomètre contraceptifs oraux sont appliqués en mode continu agonistes danazol GnRGi. Agonistes de la GnRH suppriment temporairement la production d'oestrogènes, mais le traitement ne devraient pas durer plus de 6 mois, parce que plus l'utilisation à long terme peut entraîner une perte osseuse. Si le traitement dure plus de 4 à 6 mois, l'administration quotidienne de contraceptifs oraux à faible dose est ajoutée à cette thérapie. Danazol est un androgène synthétique et antigonadotropin, inhibe l'ovulation. Cependant, les effets indésirables androgènes du médicament limitent son utilisation. Après l'administration de danazol ou d'agonistes de la GnRH, les contraceptifs oraux sont administrés de manière cyclique ou continue; ils peuvent également ralentir la progression de la maladie et fournir un effet contraceptif aux femmes qui ne souhaitent pas devenir enceintes à l'avenir. Après la pharmacothérapie des patients qui souffrent d'endométriose, les taux de fertilité sont restaurés dans 40-60%. Si la fonction de reproduction améliore dans le traitement de l'endométriose minime ou légère n'est pas claire.

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Traitement auxiliaire (syndromique)

La réalisation d'un traitement syndromique de l'endométriose vise à réduire la douleur, la perte de sang, etc. Et inclut l'utilisation de fonds:

• les anti-inflammatoires non stéroïdiens (inhibiteurs des prostaglandines);
• immunocorrection (lévomizol, timogène, tsikloféron);
• thérapies antioksidantnoy (GBS, l'acétate de tocopherol et analogues.);
• traitement désensibilisant (thiosulfate de sodium);
• correction de troubles psychosomatiques et névrotiques (radon, bains d'iode-brome);
• traitement des maladies concomitantes.

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Traitement combiné

L'idée que les patients souffrant d'endométriose sont soumis à un traitement chirurgical essentiellement radical, qui existe depuis des décennies, a été remplacé par une tendance vers la thérapie combinée de ce contingent de patients. Cette tactique implique le traitement opératoire (selon les indications) sur les principes de minimisation du traumatisme chirurgical en combinaison avec la correction hormonale et divers types de thérapie auxiliaire.

Le rôle principal dans la thérapie combinée de l'endométriose génitale appartient à un traitement chirurgical. Lors de la première étape intervention Endosurgical, coelioscopie et permet une sélection objective des patients pour laparotomie dans les premiers stades des lésions des organes adjacents, retirer les zones les plus touchées, faire lit cryothérapie infiltrent à distance et de petits foyers d'endométriose.

Après l'exécution de la chirurgie pour l'endométriose (en particulier conservant l'organe, non-radical, ainsi que dans un processus commun et une forme combinée), la thérapie de modulation hormonale adjuvante est indiquée pour 6-12 mois. Le choix des médicaments hormonaux et la durée du traitement après chirurgie doivent être réalisés de manière différenciée pour chaque patient, en tenant compte de la prévalence de la maladie, de la pathologie somatique concomitante, de l'état du système immunitaire.

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Réhabilitation

• Mener une thérapie de restauration générale (exercices de physiothérapie, multivitamines, préparations de calcium).
• La grande majorité des patients après l'opération doivent être effectués pendant 6 à 12 mois. Thérapie anti-rechute, surtout en les exécutant dans un volume d'épargne. Le traitement est effectué avec l'inclusion obligatoire de médicaments hormonaux et immunomodulateurs. Ces derniers sont particulièrement nécessaires après des opérations extensives pour l'endométriose génitale et extragénital commun, lorsque le déficit du système immunitaire secondaire est exprimé de manière significative. L'hormonothérapie est indiquée après ovariectomie bilatérale, si l'élimination radicale de l'endométriose extragénital a échoué. Il est établi que le traitement hormonal, nommé immédiatement après l'opération, améliore significativement les résultats du traitement et réduit la fréquence des récidives de la maladie. La récupération clinique se produit dans 8 fois plus souvent dans le cas de l'hormonothérapie immédiatement après l'ablation chirurgicale de l'endométriose.
• Objet et traitement conduite des antiprogestatifs (djufaston, norkolut, non ovlon et al.) Est recommandé après les facteurs d'exposition qui contribuent à l'exacerbation de la maladie (l'avortement de manipulation de diatermohirurgicheskie du col de l'utérus, l'exacerbation des maladies inflammatoires, etc.).
• Des facteurs physiques sans composante thermique significative (électrophorèse médicamenteuse, ultrasons, magnétophores, courants diadynamiques, etc.) sont prescrits dans le but de réaliser une thérapie résorptive et anti-inflammatoire, évitant les "adhérences".
• Après élimination par voie chirurgicale de l'endométriose ou de la suppression de leur activité préparations hormonales pour éliminer les manifestations neuropsychiatriques, des adhérences et des infiltrations d'un tissu cicatriciel et pour la fonction normachizatsii du tractus gastro-intestinal est avantageux d'utiliser des facteurs de la station (radon et iodo-brome eau).
• Traitement des manifestations neurologiques prononcées chez les patients atteints de la maladie de l'endométriose permet non seulement d'éliminer les lésions du système nerveux périphérique, mais aussi d'empêcher le développement de conditions de type névrotique. Le traitement devrait être utile en raison des syndromes neurologiques identifiés. L'utilisation de facteurs physiques et de villégiature, les tranquillisants, les analgésiques, la psychothérapie, l'acupuncture permet une élimination plus rapide des troubles neurologiques.

Prévoir

Le succès de l'intervention chirurgicale pour restaurer la fonction reproductrice dépend de la prévalence de l'endométriose: l'efficacité du traitement au stade I de la maladie est de 60%, avec l'endométriose prévalente - 30%. Les rechutes de la maladie dans les 5 ans après le traitement chirurgical se développent chez 19% des patients.

Avec l'utilisation de l'hormonothérapie, 70-90% des femmes notent une réduction de la douleur et une diminution de l'intensité des saignements menstruels. La fréquence de la récurrence de l'endométriose un an après le cours du traitement est de 15-60%, la fréquence de la grossesse est de 20-70%, selon le groupe de médicaments.