Myome de l'utérus

Myome utérus est une tumeur bénigne hormono-dépendante qui se développe à partir de la couche musculaire de l'utérus.

La tumeur est constituée de fibres musculaires lisses avec du tissu conjonctif. Le tissu musculaire est le parenchyme de la tumeur, et le tissu conjonctif est le stroma. Le développement de tumeurs de ce type s'accompagne d'une hyperestrogénie absolue ou relative.

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Épidémiologie

C'est l'une des tumeurs les plus communes des organes génitaux féminins. Il est détecté dans 10-27% des patients gynécologiques, et pour les examens préventifs, pour la première fois il se trouve dans 1-5% de l'examen.

Après 50 ans, le myome se développe dans 20% - 80% des femmes.

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Causes fibromes utérins

La cause exacte du développement des fibromes utérins n'est pas claire. Néanmoins, le rôle du déséquilibre hormonal, de l'obésité et de la prédisposition génétique dans le développement de la maladie est supposé.

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Symptômes fibromes utérins

Le myome de l'utérus a des symptômes très polymorphes et dépend de l'âge du patient, de la durée de la maladie, de la localisation et de la taille de la tumeur, de son type morphogénétique et également des maladies génitales et extragénitales. Dans 42% des cas, les tumeurs se développent asymptomatiquement pendant longtemps.

Le risque de transformation maligne des fibromes utérins est assez faible - de l'ordre de 0,25 à 0,75% (après ménopause - 2,6 à 3,7%). Dans le même temps, ces néoplasmes sont souvent associés au cancer de l'endomètre (4-37%), aux glandes mammaires (1,3-5,7%), au pancréas (jusqu'à 16,5%).

Les symptômes ont une relation étroite avec l'emplacement du ganglion myomateux, son ampleur et les taux de croissance tumorale. Les premiers symptômes des fibromes utérins se font ressentir dans la plupart des cas entre trente-cinq et quarante ans, car c'est pendant cette période que la production d'hormones sexuelles dans le corps commence à diminuer. Dans les premiers stades, certaines formes de la maladie peuvent être asymptomatiques.

Caractéristiques principales

• saignement utérin;
• périodes abondantes et prolongées;
• douleur tirant et pressant dans le bas-ventre;
• irradiation de la douleur dans la région lombaire, les membres inférieurs;
• miction fréquente;
• constipation;
• bouffées de chaleur;
• anémie.
• douleur,
• saignement,
• violation de la fonction des organes voisins,
• croissance tumorale.

Des envies fréquentes d'uriner surviennent si la tumeur se développe en direction de la vessie, en la comprimant. La constipation associée à la croissance de tumeurs dans le sens du rectum, ce qui est la raison pour laquelle il est comprimé et la lumière se produit selles retardée. Il devrait également faire attention à ce que les symptômes du myome utérin sont secondaires. Ceux-ci incluent des étourdissements, des maux de tête, et la détérioration générale de la santé, souvent associée à l'anémie résultant d'une diminution des cellules d'hémoglobine et les globules rouges, peut perturber les chagrins d'amour, et l'inconfort et la douleur peut se produire par contact sexuel.

Douleur

En règle générale, la douleur est localisée dans le bas de l'abdomen et le bas du dos. Une douleur constante et douloureuse accompagne le myome sous-péritonéal et est causée par la dilatation du péritoine et / ou la compression du plexus pelvien du bassin. Les douleurs à long terme fréquemment exprimées sont associées à une croissance rapide de la tumeur. Les douleurs aiguës se posent, principalement, dans la violation de l'approvisionnement en sang à la tumeur, dont la progression peut mener au développement d'une image clinique de l'abdomen aigu. Les crampes douloureuses pendant la menstruation accompagnent la localisation sous-muqueuse de la tumeur et indiquent la durée du processus pathologique. Dans le même temps, la douleur chez les patients atteints de myome utérin peut être causée par des maladies d'autres organes ou systèmes: cystite, colite, endométriose, inflammation des appendices utérins, névrites d'origines diverses, etc.

Saignement

Le saignement est le signe le plus courant des fibromes utérins. Les menstruations abondantes et prolongées (ménorragies) sont caractéristiques de la localisation sous-muqueuse de la tumeur. L'origine de leur déclin en raison de tonus utérin, l'augmentation de la surface menstruation ainsi que les caractéristiques de la structure vasculaire, fournissant les fibromes sous-muqueux (perdu dans ces adventice des vaisseaux, ce qui améliore leur perméabilité et réduit simultanément l'activité contractile de l'intégrité vasculaire sous la violence). Saignement utérin acyclique (métrorragies) sont plus fréquents dans la localisation intramusculaire et sous-péritonéale des tumeurs, mais la cause la plus fréquente d'entre eux sont liés des changements pathologiques dans l'endomètre.

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Violation de la fonction des organes voisins

La modification de la fonction des organes voisins est observée, en règle générale, dans le cas de la localisation sous-péritonéale, cervicale et intermusculaire des ganglions et / ou de la taille comparativement grande de la tumeur. Les nœuds situés en avant de l'utérus, exercent une pression sur les voies urinaires et contribuent à la violation de la miction, suivie de la formation de l'hydrurètre, de l'hydronéphrose et de la pyélonéphrite; Les tumeurs de l'épine dorsale compliquent l'acte de défécation. Cependant, dans certains cas, la cause de la violation de la fonction des organes adjacents peut être un petit myome utérin; Ce fait s'explique par les mécanismes communs d'innervation, de circulation sanguine et lymphatique des systèmes sexuels et urinaires chez la femme, ainsi que par les interrelations anatomiques et embryonnaires entre les organes de ces systèmes.

Croissance tumorale

La croissance des fibromes utérins détermine souvent l'évolution clinique de la maladie. En général, la croissance de la tumeur est lente, mais en même temps, il y a une augmentation rapide de la taille de la tumeur. Sous la croissance rapide du néoplasme, on entend une augmentation de ses paramètres sur une année ou moins sur une courte période d'une quantité correspondant à une grossesse de 5 semaines. Les raisons de la croissance rapide de la tumeur peuvent être des processus accélérés de prolifération dans le tissu tumoral, transformation maligne. L'augmentation de la taille de l'utérus est possible avec le développement de l'œdème du nœud en raison d'une violation de son approvisionnement en sang.

Myome utérin sous-muqueux

L'un des signes les plus fréquents de la formation de fibromes sous-muqueux sont les saignements utérins. Ils peuvent être observés dans le processus de la menstruation, et dans la période entre eux. Pendant la menstruation, il peut y avoir des douleurs d'un caractère crampes. Et seulement dans de très rares cas, il ne peut pas se montrer. La quantité de sang attribuée n'a aucun lien avec la taille de la formation nodale. En outre, l'état anémique du patient, caractérisé par une faiblesse générale, la pâleur de la peau, est associé aux signes de myome sous-muqueux, associés à une perte de sang importante, à la fois pendant la menstruation et entre eux.

Formes

Le myome de l'utérus peut être classé par structure histologique, type morphogénétique, ainsi que par le nombre et l'emplacement des ganglions myomateux.

Selon la structure histologique de la tumeur, une tumeur, se développant principalement à partir du tissu musculaire, est sécrétée: le myome lui-même; fibromiome - une tumeur du tissu conjonctif; fibradenomyoma - une tumeur principalement de tissu glandulaire.

Selon le type morphogénétique, en fonction de l'état fonctionnel des éléments musculaires, on distingue:

• simple (hyperplasie musculaire bénigne, mitose absente);
• prolifération (les cellules tumorales conservent leur structure normale, mais en comparaison avec le myome simple de l'utérus, leur nombre par unité de surface est beaucoup plus élevé, le nombre de mitoses n'excède pas 25%);
• pré-sarcomes (tumeurs avec la présence de multiples foyers de prolifération d'éléments myogéniques avec des phénomènes d'atypie, le nombre de mitoses atteint 75%).

Par localisation des ganglions myomateux, on distingue les types suivants:

• subserous - les foyers sont situés principalement sous le péritoine à la surface de l'utérus;
• intramural - avec la disposition des noeuds dans l'épaisseur du myomètre;
• sous-muqueuse ou sous-muqueuse - avec des ganglions myomateux localisés sous l'endomètre et perturbant la forme de la cavité utérine;
• les foyers intrapigamentaires situés dans l'épaisseur d'un large ligament de l'utérus modifient la topographie des vaisseaux utérins et des uretères;
• Le col de l'utérus est caractérisé par une localisation basse du néoplasme dans le cou et l'isthme utérin.

Les ganglions myomateux ne sont pas suffisamment pourvus de vaisseaux sanguins, dont la plupart passent dans une capsule de tissu conjonctif.

Le degré de développement des vaisseaux dépend de l'emplacement des noeuds. Les ganglions intramuraux ont un pédicule vasculaire prononcé; les ganglions sous-séreux mal pourvus de vaisseaux sanguins; nodules sous-muqueux du pédicule vasculaire ne le font pas. Directement dans les ganglions myomateux, les vaisseaux sont rectilignes, faiblement ramifiés, et il n'y a pas d'adventice. Tout cela prédispose aux processus nécrobiotiques dans la tumeur, la stase, la vasodilatation des varices, la thrombose, les infarctus hémorragiques.

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Complications et conséquences

Les complications associées à la circulation sanguine altérée dans la zone de la tumeur sont accompagnées dans la plupart des cas par la clinique du processus inflammatoire aigu jusqu'au développement de l'image abdominale aiguë.

1. Oedème. Les noeuds sont mous, sur la coupe - pâle, humide avec une "surface homogène flatteuse. Le tissu conjonctif et les éléments musculaires s'écartent en transpirant le fluide et subissent des changements dégénératifs. Les mêmes processus se produisent dans les parois des vaisseaux. Le plus souvent, l'œdème est soumis à des fibromes interstitiels. Lorsque l'œdème progresse, des cavités remplies de liquide se développent. Les fibres musculaires subissent une régénération hyaline. Avec le gonflement du nœud, il est hyalinisé et de nouvelles violations de sa nutrition se produisent. De tels néoplasmes sont appelés kystiques.
2. Nécrose des noeuds Il est noté dans 6,8-16% des cas. Il est plus souvent observé dans les ganglions sous-séreux et sous-muqueux, en particulier pendant la grossesse et la période post-partum. Il y a une nécrose sèche, humide et rouge. Avec la nécrose sèche (coagulative), le tissu est plissé, des cavités se forment dans les zones de nécrose. Ces changements se produisent, principalement, dans la période de la ménopause. Dans le cas de la nécrose humide, un ramollissement et une nécrose humide sont observés avec la formation de cavités racémeuses remplies de tissu nécrotique. La nécrose rouge (infarctus hémorragique) se développe souvent pendant la grossesse et les myomes intramuraux. Le nœud devient rouge ou brun-rouge, d'une consistance molle avec l'odeur du poisson pourri. Microscopiquement - l'élargissement et la thrombose des veines avec les phénomènes d'hémolyse du sang. Les manifestations cliniques de la nécrose ganglionnaire - une douleur intense dans le bas-ventre, parfois des crampes, l'élévation de la température du corps, des frissons.
3. Infection des ganglions, suppuration et abcès. Ces changements se produisent souvent sur la base de la nécrose des ganglions sous-muqueux en raison d'une infection ascendante. Il y a des changements similaires dans les nœuds subserous et intramuraux - la voie hématogène. Les causes les plus fréquentes sont les strepto-, staphylocoques et E. Coli. Les symptômes de suppuration du ganglion se manifestent par de la fièvre, des frissons, des changements dans l'état général, des douleurs abdominales basses.
4. Le dépôt de sels dans les nœuds. Ils sont notés dans les foyers qui ont subi des changements secondaires. Sels imprégnés d'acide phosphorique, de carbonate et de sulfate. Ces dépôts sont souvent observés à la surface de la tumeur, formant une densité pierreuse de la charpente. C'est possible et la calcification totale de la tumeur.
5. Transformation muqueuse Les changements myxomateux sont révélés. La tumeur a une apparence de gelée avec des inclusions jaunâtres translucides massives.
6. Atrophie des nœuds. Le plissement progressif et la réduction de la tumeur sont déterminés. Le plus souvent, de tels changements se produisent dans la période de la ménopause. L'atrophie est également possible avec la castration ou avec le traitement aux androgènes.
7. Souvent, il existe une hyperplasie de l'endomètre de diverses sortes. Hyperplasie glandulaire kystique de l'endomètre noté dans 4% de l'hyperplasie de base - 3,6% et adénomatose focale atypique - 1,8% et polypes de l'endomètre - dans 10% des cas. D'après Ya. V. Bokhman (1985), une hyperplasie atypique est notée chez 5,5%, un adénocarcinome chez 1,6% des cas.

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Diagnostics fibromes utérins

Anamnèse. Caractéristique est l'âge des patients, puisque le myome utérin se produit plus souvent à l'âge de la reproduction active, préménopause; violation de la fonction menstruelle, syndrome de la douleur, signes de compression des organes adjacents.

Statut gynécologique. Lors de l'examen du col de l'utérus, il est nécessaire d'exclure la présence de ganglions cervicaux, de cervicite, de maladie cervicale et de colposcopie.

Dans le myome cervical, le déplacement de la gorge externe, l'augmentation de la taille du col de l'utérus, le compactage et la déformation de celui-ci sont déterminés.

Lorsque l'examen vaginal doit prêter attention à la mobilité et la taille du cou, la taille, la consistance et les caractéristiques de la surface de l'utérus. Pour clarifier la localisation des ganglions, il est nécessaire de prêter attention à l'état de l'appareil ligamentaire, à l'emplacement des appendices.

Le diagnostic échographique aide à identifier avec précision la tumeur, son emplacement, sa taille, ainsi que la différenciation des ganglions de myomes des tumeurs de l'ovaire et d'autres processus dans le petit bassin. Les principes modernes de diagnostic des fibromes utérins permettent de déterminer le volume de l'utérus pendant l'examen échographique, puisque cet indicateur reflète le plus objectivement les dimensions réelles de la tumeur.

Taille de l'utérus pour l'examen objectif et échographique

Menstruation (ned)	Durée de la conception (semaines)	Longueur (mm)	Largeur (mm)	Taille antéropostérieure (mm)	Volume (mm 2 )
5	3	71	50	40	74 000
6th	4	80	57	45	94 000
7th	5	91	68	49	119 000
8ème	6th	99	74	52	152 000
9ème	7th	106	78	55	1 S3 000
10	8ème	112	83	58	229 000
11ème	9ème	118	39	62	287 000
12ème	10	122	95	66	342 000
13ème	11ème	135	102	70	365000

L'imagerie par résonance magnétique chez les patients atteints de myome utérin et l'endométriose contribue à déterminer la localisation des ganglions, y compris cervicale, et l'établissement de changements dégénératifs. Avec des nœuds sous-séreux, il est possible de déterminer la «branche» du nœud, sa croissance centripète. En outre, une image claire de la relation à la cavité et les parois de l'utérus, les foyers de capsule contiguës.

Un rôle important parmi les méthodes diagnostiques appartient aux méthodes invasives d'examen, telles que: sondage de l'utérus, hystéroscopie et curetage diagnostique de la cavité utérine.

Sonner. Avec les ganglions intramuraux et sous-muqueux, la cavité utérine est élargie et la protrusion des parois utérines est révélée en présence de ganglions sous-muqueux.

Curetage diagnostique. Il est effectué pour le diagnostic des changements dans l'état de l'endomètre: la phase du cycle menstruel, la polypose et le cancer. En pratique, pour exclure le cancer du canal cervical, un curetage diagnostique séparé de la muqueuse utérine et du canal cervical est effectué.

Le sondage et surtout le grattage de l'utérus avec un myome sont dangereux en raison de la possibilité d'infection dans les ganglions et de la perturbation de l'intégrité des ganglions sous-muqueux. Compte tenu de ce qui précède, il est conseillé d'utiliser plus largement l'hystéroscopie.

Hystéroscopie. Utilisé pour diagnostiquer les ganglions sous-muqueux et déterminer l'état de l'endomètre.

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Traitement fibromes utérins

Les tactiques de surveillance médicale passive des patients doivent être exclues.

Traitement fibrome utérin dépend des symptômes, la taille, le nombre et l'emplacement des fibromes, désire maintenir la fonction de reproduction, d'âge, présence de maladies concomitantes et caractéristiques pathologiques localisation des foyers de tumeur morphogenèse du patient.

Concept de traitement pathogéniquement justifié est un effet combiné - chirurgical et médicamenteux. Par conséquent, malgré l'émergence de nouvelles technologies opérationnelles (utilisation de techniques endoscopiques, lasers, électrochirurgie et cryochirurgie), l'hormonothérapie n'a pas perdu de son importance. Le but du traitement conservateur est de réduire la sévérité des symptômes cliniques et / ou la taille de la lésion. Dans ce but, les gestagènes, les androgènes, les antiandrogènes, les agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines (a-HH-RG) sont maintenant largement utilisés.

Les agonistes de Gn-RG (zoladex) sont prescrits aux patients en tant que préparations préopératoires afin de:

• réduction du volume tumoral et création de conditions favorables à une intervention chirurgicale;
• diminution de la perte de sang peropératoire estimée.

Les indications pour le traitement chirurgical des patients sont:

• grandes tailles de tumeurs (plus de 14 semaines de gestation);
• néoplasme sous-muqueux, accompagné de menstruations prolongées et profuses, anémie;
• croissance rapide de la tumeur;
• fibromes sous-péritonéaux sur une base mince (sur un «pédicule»); ces tumeurs sont associées à un risque élevé de torsion de la base du ganglion et au développement ultérieur de sa nécrose;
• nécrose du ganglion myomateux;
• violation de la fonction des organes voisins;
• Myome utérin cervical, localisé dans le vagin;
• combinaison de néoplasme avec d'autres maladies génitales nécessitant une intervention chirurgicale;
• infertilité (dans les cas où il est prouvé de manière concluante que la cause de l'infertilité est le myome utérin).

Le traitement chirurgical est divisé en radical, semi-radical et conservateur. Selon la nature de l'accès aux organes pelviens, les opérations sont divisées en abdominale et vaginale. La portée de l'intervention chirurgicale dépend de l'âge du patient, des maladies gynécologiques concomitantes (état de l'endomètre, du col de l'utérus, des ovaires, des trompes de Fallope), de la fonction de reproduction.

Les opérations radicales comprennent:

• extirpation de l'utérus;
• utérus d'amputation de poids excessif.

Par des opérations semi-radicales, après quoi la période menstruelle est conservée, mais il n'y a pas de fonction reproductrice de la femme, peut être classé comme:

• la défection de l'utérus;
• forte amputation de l'utérus.

Au conservateur:

• énucléation des ganglions (myomectomie conservatrice);
• l'élimination des noeuds sous-muqueux.

Les jeunes femmes intéressées par la préservation de la fonction reproductrice reçoivent une myomectomie conservatrice. La myomectomie conservatrice avec un arrangement de tumeur sous-érotique est réalisée à la fois en laparoscopie et en quadrature. Avec la localisation tumorale sous-muqueuse, la myomectomie peut être réalisée par hystérorésectoscopie.

La radiothérapie des fibromes utérins a, dans l'ensemble, une signification historique.

Indications pour la nomination de la radiothérapie est l'impossibilité d'utiliser un traitement chirurgical et hormonal.

L'efficacité de la radiothérapie est due à l'arrêt de la fonction ovarienne et se manifeste par une diminution de la taille de la tumeur, l'arrêt du saignement.