Myome utérin

Le myome utérin est une tumeur bénigne, hormono-dépendante, qui se développe à partir de la couche musculaire de l’utérus.

La tumeur est constituée de fibres musculaires lisses et de tissu conjonctif. Le tissu musculaire constitue le parenchyme tumoral, tandis que le tissu conjonctif constitue le stroma. Le développement de ce type de tumeur s'accompagne d'une hyperœstrogénie absolue ou relative.

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Épidémiologie

Il s'agit de l'une des tumeurs les plus fréquentes des organes génitaux féminins. Elle est détectée chez 10 à 27 % des patientes gynécologiques, et lors des examens préventifs, elle est d'abord détectée chez 1 à 5 % des patientes examinées.

Après 50 ans, des fibromes se développent chez 20 à 80 % des femmes.

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Causes myomes utérins

La cause exacte des fibromes utérins n'est pas connue. Cependant, un déséquilibre hormonal, l'obésité et une prédisposition génétique joueraient un rôle dans le développement de la maladie.

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Symptômes myomes utérins

Le myome utérin présente des symptômes très polymorphes, dépendant de l'âge de la patiente, de la durée de la maladie, de la localisation et de la taille de la tumeur, de son type morphogénétique, ainsi que des pathologies génitales et extragénitales concomitantes. Dans 42 % des cas, les tumeurs évoluent asymptomatiquement pendant une longue période.

Le risque de transformation maligne des fibromes utérins est relativement faible: de l’ordre de 0,25 à 0,75 % (2,6 à 3,7 %) après la ménopause. Cependant, ces néoplasmes sont souvent associés à un cancer de l’endomètre (4 à 37 %), des glandes mammaires (1,3 à 5,7 %) et du pancréas (jusqu’à 16,5 %).

Les symptômes sont étroitement liés à la localisation du ganglion myomateux, à sa taille et à la vitesse de croissance tumorale. Les premiers symptômes du myome utérin se manifestent généralement entre trente-cinq et quarante ans, car c'est durant cette période que la production d'hormones sexuelles dans l'organisme commence à diminuer. Aux premiers stades, certaines formes de la maladie peuvent être asymptomatiques.

Caractéristiques principales:

• saignements utérins;
• règles abondantes et prolongées;
• douleur tiraillante et pressante dans le bas-ventre;
• irradiation de la douleur à la région lombaire, aux membres inférieurs;
• mictions fréquentes;
• constipation;
• bouffées de chaleur;
• anémie.
• douleur,
• saignement,
• dysfonctionnement des organes adjacents,
• croissance tumorale.

Une envie fréquente d'uriner survient si la tumeur se développe vers la vessie, exerçant une pression sur celle-ci. La constipation est associée à la croissance de la tumeur vers le rectum, ce qui comprime sa lumière et provoque une rétention des selles. Il est également important de prêter attention aux symptômes secondaires des fibromes utérins. Ceux-ci incluent des étourdissements, des maux de tête et une détérioration générale de l'état de santé, souvent associée à une anémie résultant d'une baisse du taux d'hémoglobine et de globules rouges. Des douleurs cardiaques peuvent être préoccupantes, et une gêne et des douleurs peuvent également survenir lors des rapports sexuels.

Douleur

En règle générale, la douleur est localisée dans le bas-ventre et le bas du dos. Une douleur persistante accompagne le myome sous-péritonéal et est causée par un étirement du péritoine et/ou une compression des plexus nerveux pelviens. Une douleur intense et prolongée est souvent associée à une croissance tumorale rapide. La douleur aiguë survient principalement lorsque l'irrigation sanguine de la tumeur est perturbée, sa progression pouvant conduire au développement d'un tableau clinique d'abdomen aigu. Des crampes douloureuses pendant les règles accompagnent la localisation sous-muqueuse de la tumeur et témoignent de la longue histoire du processus pathologique. Par ailleurs, la douleur chez les patientes atteintes de myome utérin peut être causée par des maladies d'autres organes ou systèmes: cystite, colite, endométriose, inflammation des annexes utérines, névrite d'origines diverses, etc.

Saignement

Les saignements sont le symptôme le plus fréquent du myome utérin. Des règles abondantes et prolongées (ménorragies) sont typiques de la localisation sous-muqueuse de la tumeur. Leur origine est due à une diminution du tonus utérin, à une augmentation de la surface menstruelle, ainsi qu'aux caractéristiques structurelles des vaisseaux irriguant les ganglions myomateux sous-muqueux (la perte de l'adventice de ces vaisseaux augmente leur perméabilité et réduit simultanément leur activité contractile lorsque leur intégrité est compromise). Les saignements utérins acycliques (métrorragies) sont plus fréquents en cas de localisation intermusculaire et sous-péritonéale de la tumeur, mais leur cause la plus fréquente est une altération pathologique concomitante de l'endomètre.

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Dysfonctionnement des organes adjacents

Des altérations fonctionnelles des organes adjacents sont généralement observées en cas de localisation sous-péritonéale, cervicale et interligamentaire des ganglions et/ou de tumeurs relativement volumineuses. Les ganglions situés en avant de l'utérus compriment les voies urinaires et contribuent à une altération de la miction, entraînant la formation d'un hydro-uretère, d'une hydronéphrose et d'une pyélonéphrite; les tumeurs rétrocervicales compliquent la défécation. Cependant, dans certains cas, un petit myome utérin peut être à l'origine du dysfonctionnement des organes adjacents; ce phénomène s'explique par les mécanismes communs d'innervation et de circulation sanguine et lymphatique des systèmes reproducteur et urinaire chez la femme, ainsi que par les relations anatomiques et embryonnaires entre les organes de ces systèmes.

Croissance tumorale

La croissance d'un myome utérin détermine souvent l'évolution clinique de la maladie. En général, la tumeur croît lentement, mais sa taille augmente rapidement. Une croissance rapide d'un néoplasme se traduit par une augmentation de ses paramètres sur une période d'un an ou moins, correspondant à une grossesse de 5 semaines. Cette croissance rapide peut être due à une prolifération accélérée du tissu tumoral ou à sa transformation maligne. Une augmentation de la taille de l'utérus est possible avec le développement d'un œdème ganglionnaire dû à une perturbation de son apport sanguin.

Myome utérin sous-muqueux

L'un des signes les plus courants de la formation d'un myome sous-muqueux est le saignement utérin. Il peut être observé pendant et entre les règles. Des crampes douloureuses peuvent survenir pendant les règles. Dans de très rares cas, elles peuvent ne se manifester d'aucune façon. La quantité de sang libérée n'a aucun lien avec la taille du nodule. Les signes de myome sous-muqueux incluent également un état anémique, caractérisé par une faiblesse générale, une pâleur de la peau et des pertes sanguines importantes, pendant et entre les règles.

Formes

Les fibromes utérins peuvent être classés selon leur structure histologique, leur type morphogénétique, ainsi que selon le nombre et l’emplacement des ganglions fibromes.

Selon la structure histologique de la tumeur, on distingue: le myome proprement dit - une tumeur qui se développe principalement à partir du tissu musculaire; le fibromyome - une tumeur du tissu conjonctif; le fibradénomyome - une tumeur du tissu glandulaire principalement.

Selon le type morphogénétique, en fonction de l'état fonctionnel des éléments musculaires, on distingue:

• simple (hyperplasie musculaire bénigne, pas de mitoses);
• proliférant (les cellules tumorales conservent une structure normale, cependant, en comparaison avec le myome utérin simple, leur nombre par unité de surface est significativement plus élevé, le nombre de mitoses ne dépasse pas 25%);
• présarcomes (tumeurs avec présence de foyers multiples de prolifération d'éléments myogéniques avec atypie, le nombre de mitoses atteint 75%).

Selon la localisation des ganglions myomateux, on distingue les types suivants:

• sous-séreux - les foyers sont situés principalement sous le péritoine à la surface de l'utérus;
• intramural - avec des ganglions situés dans l'épaisseur du myomètre;
• sous-muqueux ou sous-muqueux - avec des ganglions myomateux localisés sous l'endomètre et perturbant la forme de la cavité utérine;
• intrapigmentaires - les foyers sont situés dans l'épaisseur du ligament large de l'utérus, modifiant la topographie des vaisseaux utérins et des uretères;
• Les tumeurs cervicales sont caractérisées par une localisation basse du néoplasme dans la région du col de l'utérus et de l'isthme de l'utérus.

Les ganglions myomateux ne sont pas suffisamment irrigués en vaisseaux sanguins, dont la majorité passent par la capsule du tissu conjonctif.

Le degré de développement des vaisseaux dépend de la localisation des ganglions. Les ganglions intramuraux présentent un pédicule vasculaire prononcé; les ganglions sous-séreux sont faiblement vascularisés; les ganglions sous-muqueux n'ont pas de pédicule vasculaire. Directement dans les ganglions myomateux, les vaisseaux sont droits, faiblement ramifiés et dépourvus d'adventice. Tout cela prédispose à des processus nécrobiotiques dans la tumeur, à une congestion, à des varices, à une thrombose et à des infarctus hémorragiques.

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Complications et conséquences

Les complications liées à une altération de la circulation sanguine dans la zone tumorale s'accompagnent dans la plupart des cas d'un tableau clinique d'un processus inflammatoire aigu, pouvant aller jusqu'au développement d'un abdomen aigu.

1. Œdème. Les ganglions sont mous, pâles à la section, humides et présentent une surface aplatie et homogène. Le tissu conjonctif et les éléments musculaires sont écartés par le suintement du liquide et subissent des modifications dégénératives. Le même processus se produit dans les parois des vaisseaux sanguins. Les myomes interstitiels sont le plus souvent sujets à un œdème. À mesure que l'œdème progresse, des cavités remplies de liquide se forment. Les fibres musculaires subissent une dégénérescence hyaline. Lorsqu'un ganglion gonfle, il se hyalinise et divers troubles de sa nutrition surviennent. Ces néoplasmes sont dits kystiques.
2. Nécrose ganglionnaire. Elle est observée dans 6,8 à 16 % des cas. Elle est le plus souvent observée au niveau des ganglions sous-séreux et sous-muqueux, notamment pendant la grossesse et le post-partum. On observe une nécrose sèche, humide et rouge. La nécrose sèche (de coagulation) se caractérise par un rétrécissement des tissus et la formation de cavités dans les zones nécrosées. Ces changements surviennent principalement pendant la ménopause. La nécrose humide se caractérise par un ramollissement et une nécrose humide avec formation de cavités kystiques remplies de tissu nécrotique. La nécrose rouge (infarctus hémorragique) se développe le plus souvent pendant la grossesse et dans les myomes intramuraux. Le ganglion devient rouge ou rouge-brunâtre, de consistance molle et dégage une odeur de poisson pourri. Au microscope, on observe une dilatation et une thrombose des veines avec hémolyse du sang. Les manifestations cliniques de la nécrose ganglionnaire sont des douleurs intenses dans le bas-ventre, parfois des crampes, une augmentation de la température corporelle et des frissons.
3. Infection des ganglions, suppuration et abcès. Ces modifications sont souvent dues à la nécrose des ganglions sous-muqueux due à une infection ascendante. Des modifications similaires sont possibles au niveau des ganglions sous-séreux et intramuraux, par voie hématogène. Les causes les plus fréquentes sont les streptocoques, les staphylocoques et E. coli. Les symptômes de suppuration du ganglion se manifestent par de la fièvre, des frissons, une altération de l'état général et des douleurs abdominales basses.
4. Dépôts de sel dans les ganglions. On les observe dans les foyers ayant subi des altérations secondaires. Des sels phosphoriques, carboniques et sulfatés sont imprégnés. Ces dépôts sont souvent observés à la surface de la tumeur, formant une structure pierreuse. Une calcification totale de la tumeur est également possible.
5. Transformation muqueuse. Des modifications myxomateuses sont révélées. La tumeur présente un aspect gélatineux avec d'importantes inclusions jaunâtres translucides.
6. Atrophie des ganglions. On observe une régression et une réduction progressives de la tumeur. Le plus souvent, ces changements surviennent pendant la ménopause. Une atrophie est également possible après castration ou traitement androgénique.
7. Des hyperplasies endométriales de divers types sont fréquentes. L'hyperplasie glandulo-kystique de l'endomètre est observée dans 4 % des cas, l'hyperplasie basale dans 3,6 %, l'adénomatose atypique et focale dans 1,8 % des cas et les polypes endométriaux dans 10 % des cas. Selon Ya. V. Bohman (1985), l'hyperplasie atypique est observée dans 5,5 % des cas et l'adénocarcinome dans 1,6 % des cas.

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Diagnostics myomes utérins

Anamnèse. L'âge des patientes est caractéristique, car le myome utérin survient plus souvent en âge de procréer, avant la ménopause, en cas de troubles menstruels, de syndrome douloureux et de signes de compression des organes adjacents.

État gynécologique. Lors de l'examen du col de l'utérus, il est nécessaire d'exclure la présence de ganglions cervicaux, de cervicite ou de maladies cervicales, et de réaliser une colposcopie.

En cas de myome cervical, on constate un déplacement de l'orifice externe, une augmentation de la taille du col de l'utérus, un compactage et une déformation de celui-ci.

Lors de l'examen vaginal, il est nécessaire d'être attentif à la mobilité et à la taille du col de l'utérus, ainsi qu'à la taille, à la consistance et aux caractéristiques de la surface de l'utérus. Pour déterminer la localisation des ganglions, il est nécessaire d'être attentif à l'état de l'appareil ligamentaire et à l'emplacement des appendices.

L'échographie permet d'identifier précisément la tumeur, sa localisation et sa taille, et de différencier les ganglions myomateux des tumeurs ovariennes et autres processus du petit bassin. Les principes modernes du diagnostic des myomes utérins incluent la détermination du volume de l'utérus lors de l'échographie, car cet indicateur reflète le plus objectivement la taille réelle de la tumeur.

Taille de l'utérus lors d'un examen objectif et échographique

Menstruations (semaines)	Période de conception (semaines)	Longueur (mm)	Largeur (mm)	Dimension avant-arrière (mm)	Volume ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) chez les patientes atteintes de myome utérin et d'endométriose permet de localiser les ganglions, y compris cervicaux, et d'identifier les modifications dégénératives. En cas de ganglions sous-séreux, il est possible de déterminer le pédicule du ganglion et sa croissance centripète. De plus, une image claire de la relation avec la cavité et les parois de l'utérus est obtenue, et la capsule des foyers est délimitée.

Parmi les méthodes de diagnostic, un rôle majeur revient aux méthodes d’examen invasives, telles que: le sondage utérin, l’hystéroscopie et le curetage diagnostique de la cavité utérine.

Sondage. En cas de ganglions intramuraux et sous-muqueux, la cavité utérine s'agrandit et une protrusion des parois utérines est révélée en présence de ganglions sous-muqueux.

Curetage diagnostique. Il est réalisé pour diagnostiquer les modifications de l'état de l'endomètre: phases du cycle menstruel, polypose et cancer. En pratique, pour exclure un cancer du canal cervical, un curetage diagnostique séparé de la muqueuse utérine et du canal cervical est réalisé.

Le sondage et surtout le curetage de l'utérus en cas de myome sont dangereux en raison du risque d'infection des ganglions et de rupture de l'intégrité des ganglions sous-muqueux. Compte tenu de ce qui précède, il est conseillé de recourir plus largement à l'hystéroscopie.

Hystéroscopie. Utilisée pour diagnostiquer les ganglions sous-muqueux et déterminer l'état de l'endomètre.

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Traitement myomes utérins

Les tactiques d’observation médicale passive des patients doivent être exclues.

Le traitement des fibromes utérins dépend des symptômes, de la taille, du nombre et de l'emplacement des ganglions fibromes, du désir de la patiente de préserver la fonction reproductive, de l'âge, de la présence d'une pathologie concomitante, des caractéristiques de la pathogenèse et de la morphogenèse tumorales et de la localisation des foyers.

Le concept de traitement, fondé sur la pathogénèse, repose sur une action combinée, chirurgicale et médicamenteuse. Par conséquent, malgré l'émergence de nouvelles technologies chirurgicales (utilisation d'équipements endoscopiques, de lasers, d'électrochirurgie et de cryochirurgie), l'hormonothérapie n'a pas perdu de son importance. L'objectif du traitement conservateur est de réduire la gravité des symptômes cliniques et/ou la taille de la tumeur. À cette fin, les gestagènes, les androgènes, les antiandrogènes et les agonistes de la gonadolibérine (α-Gn-RH) sont actuellement largement utilisés.

Les agonistes de la GnRH (zoladex) sont prescrits aux patients en préparation préopératoire dans le but de:

• réduire le volume de la tumeur et créer des conditions favorables à l’intervention chirurgicale;
• réduire la perte de sang peropératoire attendue.

Les indications du traitement chirurgical des patients sont:

• tumeur de grande taille (plus de 14 semaines de grossesse);
• localisation sous-muqueuse du néoplasme, accompagnée de menstruations prolongées et abondantes, d'anémie;
• croissance tumorale rapide;
• myome sous-péritonéal à base fine (sur un « pédicule »); ces tumeurs sont associées à un risque élevé de torsion de la base du ganglion et au développement ultérieur de sa nécrose;
• nécrose du ganglion myomateux;
• dysfonctionnement des organes adjacents;
• myome utérin cervical localisé dans le vagin;
• combinaison d'un néoplasme avec d'autres maladies des organes génitaux nécessitant une intervention chirurgicale;
• infertilité (dans les cas où il a été prouvé de manière convaincante que la cause de l'infertilité est les fibromes utérins).

Le traitement chirurgical se divise en radical, semi-radical et conservateur. Selon la nature de l'accès aux organes pelviens, les interventions sont divisées en abdomino-pelviennes et vaginales. L'étendue de l'intervention dépend de l'âge de la patiente, des pathologies gynécologiques concomitantes (état de l'endomètre, du col de l'utérus, des ovaires, des trompes de Fallope) et de la fonction reproductive.

Les opérations radicales comprennent:

• hystérectomie;
• amputation supravaginale de l'utérus.

Les opérations semi-radicales, après lesquelles la fonction menstruelle est préservée mais la fonction reproductive de la femme est absente, peuvent inclure:

• défundation de l'utérus;
• amputation haute de l'utérus.

Au conservateur:

• énucléation des ganglions (myomectomie conservatrice);
• ablation des ganglions sous-muqueux.

La myomectomie conservatrice est pratiquée chez les jeunes femmes souhaitant préserver leur fonction reproductive. Pour les tumeurs sous-séreuses, la myomectomie conservatrice est réalisée par laparotomie et laparoscopie. Pour les tumeurs sous-muqueuses, la myomectomie peut être réalisée par hystéro-résectoscopie.

La radiothérapie des fibromes utérins revêt une importance principalement historique.

Les indications d'utilisation de la radiothérapie sont l'impossibilité de recourir à un traitement chirurgical et hormonal.

L'efficacité de la radiothérapie est due à l'arrêt de la fonction ovarienne et se manifeste par une diminution de la taille de la tumeur et l'arrêt des saignements.