Hystéroscopie opératoire

Après avoir déterminé la nature de la pathologie intra-utérine par examen visuel, l'hystéroscopie diagnostique peut être immédiatement suivie d'une intervention chirurgicale ou être réalisée après une préparation préalable de la patiente (la stratégie dépend de la nature de la pathologie identifiée et du type d'intervention envisagée). Le niveau d'équipement endoscopique moderne et les capacités de l'hystéroscopie permettent aujourd'hui de parler d'une branche spécifique de la gynécologie opératoire: la chirurgie intra-utérine. Certaines interventions hystéroscopiques remplacent la laparotomie, et parfois l'hystérectomie, ce qui est particulièrement important pour les femmes en âge de procréer et les patientes âgées présentant une pathologie somatique grave, lorsque des interventions chirurgicales lourdes mettent la vie en danger.

Les interventions hystéroscopiques sont classiquement divisées en interventions simples et complexes. Les interventions simples ne nécessitent pas de préparation particulière à long terme, peuvent être réalisées lors d'une hystéroscopie diagnostique, ne nécessitent pas de contrôle laparoscopique et peuvent être réalisées en ambulatoire en cas de disponibilité d'un hôpital de jour. Les interventions hystéroscopiques simples sont réalisées spécifiquement sous le contrôle d'un hystéroscope. Elles ne nécessitent pas toujours un équipement complexe; un hystéroscope opératoire et des instruments auxiliaires sont le plus souvent utilisés.

Les opérations simples comprennent l'ablation de petits polypes, la division d'adhérences fines, l'ablation du dispositif intra-utérin librement situé dans la cavité utérine, de petits ganglions myomateux sous-muqueux sur une tige et d'un mince septum intra-utérin, la stérilisation tubaire, l'ablation de la muqueuse utérine hyperplasique, des restes de tissu placentaire et de l'ovule.

Toutes les autres interventions [ablation de gros polypes fibreux pariétaux de l'endomètre, dissection d'adhérences fibreuses et fibromusculaires denses, dissection d'une large cloison intra-utérine, myomectomie, résection (ablation) de l'endomètre, ablation de corps étrangers incrustés dans la paroi utérine, falloposcopie] sont des interventions hystéroscopiques complexes. Elles sont réalisées en milieu hospitalier par des endoscopistes expérimentés. Certaines de ces interventions nécessitent une préparation hormonale préalable et un contrôle laparoscopique.

Si aucune préparation hormonale préalable n'est nécessaire, il est préférable de réaliser toutes les interventions hystéroscopiques en début de phase proliférative. Après l'hormonothérapie, le moment de l'intervention dépend du médicament utilisé:

• lors de l’utilisation d’agonistes de la GnRH, la chirurgie doit être réalisée 4 à 6 semaines après la dernière injection;
• Après l’utilisation de médicaments antigonadotropes ou de gestagènes, la chirurgie est réalisée immédiatement après la fin du traitement.

Il existe les méthodes suivantes d’hystéroscopie opératoire:

1. Chirurgie mécanique.
2. Électrochirurgie.
3. Chirurgie au laser.

L'hystéroscopie liquide est couramment utilisée pour les interventions chirurgicales intra-utérines. La plupart des chirurgiens estiment que le liquide offre une bonne visibilité, facilitant ainsi l'intervention. Seul Galliant préfère utiliser le CO₂ _pour dilater la cavité utérine lors d'une chirurgie au laser.

Lors de la réalisation d'opérations utilisant des instruments mécaniques, on utilise généralement des liquides simples: solution physiologique, solution de Hartmann, solution de Ringer, etc. Ce sont des milieux accessibles et peu coûteux.

En électrochirurgie, on utilise des liquides non électrolytiques qui ne conduisent pas le courant électrique; la préférence est donnée aux solutions de faible poids moléculaire: 15 % de glycine, 5 % de glucose, 3 % de sorbitol, rhéopolyglucine, polyglucine.

Lors de l'utilisation d'un laser, des fluides physiologiques simples sont utilisés: solution saline, solution de Hartmann, etc.

L’utilisation de tous les milieux liquides nécessite une prudence particulière, car leur absorption importante dans le lit vasculaire peut entraîner un syndrome de surcharge liquidienne du lit vasculaire.

Ainsi, si une quantité importante de glycine pénètre dans le lit vasculaire, les complications suivantes sont possibles:

1. Surcharge liquidienne entraînant un œdème pulmonaire.
2. Hyponatrémie avec hypokaliémie et leurs conséquences - arythmie cardiaque et œdème cérébral.
3. La glycine est métabolisée dans le corps en ammoniac, qui est hautement toxique et peut entraîner une altération de la conscience, un coma et même la mort.

Pour éviter ces complications graves, il est nécessaire de surveiller attentivement l'équilibre hydrique injecté et excrété. Si le déficit hydrique est de 1 500 ml, il est préférable d'interrompre l'opération.

Certains auteurs préfèrent utiliser du glucose à 5 % et du sorbitol à 3 %. Ces solutions peuvent entraîner les mêmes complications que la glycine en cas d'absorption importante (surcharge hydrique, hyponatrémie, hypokaliémie), mais leurs métabolites ne comprennent pas l'ammoniac.

Lors de l’utilisation de solutions salines simples, un syndrome de surcharge vasculaire (surcharge liquidienne) peut également se développer.

Pour prévenir ces complications, il est également nécessaire de surveiller la pression intra-utérine. Le liquide doit être injecté dans la cavité utérine sous une pression minimale, garantissant une visibilité adéquate (généralement 40 à 100 mm Hg, en moyenne 75 mm Hg). Pour faciliter la surveillance de la pression dans la cavité utérine et de l'équilibre hydrique, il est préférable d'utiliser un endomat.

Pour garantir la sécurité en termes de surcharge liquidienne et de saignement, la condition la plus importante est de limiter la profondeur des lésions du myomètre. Une pénétration trop profonde du myomètre peut endommager un vaisseau de gros diamètre.

Principes de l'électrochirurgie et de la chirurgie laser

L'utilisation de l'électrochirurgie en hystéroscopie remonte aux années 1970, époque à laquelle la cautérisation tubaire était utilisée pour la stérilisation. En hystéroscopie, l'électrochirurgie à haute fréquence assure simultanément l'hémostase et la dissection tissulaire. Le premier rapport sur l'électrocoagulation en hystéroscopie date de 1976, lorsque Neuwirth et Amin ont utilisé un résectoscope urologique modifié pour retirer un ganglion myomateux sous-muqueux.

Principes de l'électrochirurgie et de la chirurgie laser

Types d'électrochirurgie

On distingue l'électrochirurgie monopolaire et l'électrochirurgie bipolaire. En électrochirurgie monopolaire, le corps du patient est entièrement conducteur. Le courant électrique le traverse, de l'électrode du chirurgien à celle du patient. Auparavant, on les appelait respectivement électrodes actives et passives (de retour). Cependant, il s'agit d'un courant alternatif, où il n'y a pas de mouvement constant de particules chargées d'un pôle à l'autre, mais plutôt des oscillations rapides. Les électrodes du chirurgien et du patient diffèrent par leur taille, leur surface de contact avec les tissus et leur conductivité relative. De plus, le terme même d'« électrode passive » induit une attention insuffisante de la part des médecins à cette plaque, ce qui peut être source de complications graves.

Types d'électrochirurgie

Préparation préopératoire à l'hystéroscopie chirurgicale et soulagement de la douleur

La préparation préopératoire à une hystéroscopie chirurgicale est identique à celle d'une hystéroscopie diagnostique. Lors de l'examen d'une patiente et de la préparation à une intervention hystéroscopique complexe, il est important de garder à l'esprit que toute intervention peut se terminer par une laparoscopie ou une laparotomie.

Quelle que soit la complexité et la durée de l'opération (même pour les manipulations les plus courtes), il est nécessaire de disposer d'une salle d'opération entièrement équipée afin de reconnaître et de commencer rapidement le traitement d'éventuelles complications chirurgicales ou anesthésiques.

Préparation à l'hystéroscopie chirurgicale et soulagement de la douleur

Méthodologie de réalisation des opérations hystéroscopiques

Biopsie endométriale ciblée. Elle est généralement réalisée lors d'une hystéroscopie diagnostique. Après un examen approfondi de la cavité utérine, une pince à biopsie est insérée dans le canal opérateur du corps de l'hystéroscope et, sous contrôle visuel, une biopsie ciblée de fragments d'endomètre est réalisée, puis envoyée pour examen histologique. Lors de la consultation d'un histologiste, il est nécessaire d'indiquer le jour du cycle menstruel-ovarien (si le cycle est préservé), si un traitement hormonal a été administré et lesquels, une fois le traitement terminé, et la présence de processus prolifératifs dans l'endomètre dans l'anamnèse.

Méthodologie de réalisation des opérations hystéroscopiques

Résection (ablation) de l'endomètre

Les saignements utérins (ménorragies et métrorragies), récurrents et entraînant une anémie, sont souvent une indication d'hystérectomie. L'hormonothérapie n'a pas toujours d'effet positif et est même contre-indiquée chez certaines femmes. Depuis de nombreuses années, les chercheurs recherchent différentes méthodes de traitement des saignements utérins afin d'éviter l'hystérectomie. L'ablation de l'endomètre a été proposée pour la première fois par Bardenheuer en 1937. Son principe consiste à retirer toute l'épaisseur de l'endomètre et la partie superficielle du myomètre. Différentes approches ont été proposées au fil des ans pour y parvenir. Initialement, des méthodes chimiques et physiques ont été développées. Ainsi, Rongy a rapporté en 1947 l'introduction de radium dans la cavité utérine. Droegmuller et al. ont utilisé la cryodestruction en 1971 pour détruire l'endomètre. Cette idée a ensuite été développée et améliorée dans les travaux de V.N. Zaporozhan et al. (1982, 1996) et d'autres. Shenker et Polishuk (1973) ont introduit des produits chimiques dans la cavité utérine pour détruire l'endomètre et provoquer la fermeture de la cavité utérine. Des tentatives d'introduction d'eau chaude dans la cavité utérine ont été faites, mais cette méthode n'a pas été utilisée en raison de complications thermiques.

Résection (ablation) de l'endomètre

Myomectomie hystéroscopique pour fibromes utérins sous-muqueux

L'accès hystéroscopique est actuellement considéré comme optimal pour l'ablation des ganglions myomateux sous-muqueux. Cette intervention constitue une alternative à la laparotomie, avec une invasivité minimale et de meilleurs résultats.

Myomectomie hystéroscopique pour fibromes utérins sous-muqueux

Dissection hystéroscopique des adhérences intra-utérines

La méthode de choix pour traiter les adhérences intra-utérines est leur dissection à l'aide d'un hystéroscope sous contrôle visuel direct.

Après avoir établi le diagnostic, déterminé le type d'adhérences intra-utérines et le degré d'occlusion de la cavité utérine, il est nécessaire de procéder au traitement. L'objectif du traitement est de rétablir un cycle menstruel normal et la fertilité. La principale méthode de traitement est la dissection chirurgicale des adhérences intra-utérines sans endommager l'endomètre environnant. Cette intervention est réalisée de préférence sous contrôle visuel à fort grossissement, lors d'une hystéroscopie.

Dissection hystéroscopique des adhérences intra-utérines

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