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Principes de l'électrochirurgie et de la chirurgie au laser
Dernière revue: 04.07.2025
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L'utilisation de l'électrochirurgie en hystéroscopie remonte aux années 1970, époque à laquelle la cautérisation tubaire était utilisée pour la stérilisation. En hystéroscopie, l'électrochirurgie à haute fréquence assure simultanément l'hémostase et la dissection tissulaire. Le premier rapport sur l'électrocoagulation en hystéroscopie date de 1976, lorsque Neuwirth et Amin ont utilisé un résectoscope urologique modifié pour retirer un ganglion myomateux sous-muqueux.
La principale différence entre l'électrochirurgie, l'électrocautérisation et l'endothermie réside dans le passage d'un courant haute fréquence à travers le corps du patient. Ces deux dernières méthodes reposent sur le transfert d'énergie thermique par contact aux tissus à partir d'un conducteur ou d'une unité thermique chauffé(e); il n'y a pas de mouvement dirigé d'électrons à travers les tissus, comme en électrochirurgie.
Mécanisme d'action électrochirurgicale sur les tissus
Le passage d’un courant à haute fréquence à travers les tissus entraîne la libération d’énergie thermique.
La chaleur est libérée dans la section du circuit électrique présentant le plus petit diamètre et, par conséquent, la plus forte densité de courant. La même loi s'applique que lorsqu'on allume une ampoule. Le fin filament de tungstène chauffe et libère de l'énergie lumineuse. En électrochirurgie, ce phénomène se produit dans la section du circuit présentant le plus petit diamètre et la plus grande résistance, c'est-à-dire là où l'électrode du chirurgien touche les tissus. La chaleur n'est pas libérée dans la zone de la plaque du patient, car sa grande surface entraîne une dispersion et une faible densité énergétique.
Plus le diamètre de l'électrode est petit, plus elle chauffe rapidement les tissus adjacents en raison de leur faible volume. Par conséquent, la coupe est plus efficace et moins traumatisante avec les électrodes à aiguilles.
Il existe deux principaux types d’effets électrochirurgicaux sur les tissus: la coupe et la coagulation.
Diverses formes de courant électrique sont utilisées pour la coupe et la coagulation. En mode coupe, un courant alternatif continu à basse tension est fourni. Le mécanisme de coupe n'est pas entièrement élucidé. Sous l'influence du courant, il se produit probablement un mouvement continu d'ions à l'intérieur de la cellule, ce qui entraîne une forte augmentation de la température et l'évaporation du liquide intracellulaire. Une explosion se produit: le volume cellulaire augmente instantanément, la membrane éclate et les tissus sont détruits. Ce processus est perçu comme une coupe. Les gaz libérés dissipent la chaleur, ce qui empêche la surchauffe des couches tissulaires plus profondes. Ainsi, les tissus sont disséqués avec un faible transfert de température latéral et une zone de nécrose minimale. La croûte à la surface de la plaie est négligeable. Grâce à la coagulation superficielle, l'effet hémostatique dans ce mode est négligeable.
Une forme de courant électrique complètement différente est utilisée en mode coagulation. Il s'agit d'un courant alternatif pulsé à haute tension. On observe une pointe d'activité électrique, suivie d'une atténuation progressive de l'onde sinusoïdale. Le générateur électrochirurgical (ESG) ne fournit de tension que 6 % du temps. Pendant cet intervalle, l'appareil ne produit pas d'énergie, les tissus se refroidissent. Ils ne chauffent pas aussi rapidement que lors d'une incision. Une courte pointe de haute tension entraîne une dévascularisation du tissu, mais pas son évaporation, comme lors d'une incision. Pendant cette pause, les cellules sont desséchées. Au pic électrique suivant, les cellules sèches présentent une résistance accrue, ce qui entraîne une plus grande dissipation thermique et un assèchement plus profond du tissu. Cela garantit une dissection minimale avec une pénétration maximale de l'énergie en profondeur, une dénaturation des protéines et la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux. Ainsi, l'ESG assure la coagulation et l'hémostase. À mesure que le tissu sèche, sa résistance augmente jusqu'à ce que le flux s'arrête pratiquement. Cet effet est obtenu par contact direct de l'électrode avec le tissu. La zone affectée est petite, mais sa profondeur est importante.
Pour obtenir une coupe et une coagulation simultanées, un mode mixte est utilisé. Les flux mixtes se forment à une tension supérieure à celle du mode coupe, mais inférieure à celle du mode coagulation. Ce mode mixte assure le séchage des tissus adjacents (coagulation) avec une coupe simultanée. Les ECG modernes disposent de plusieurs modes mixtes avec différents ratios de ces deux effets.
La seule variable qui détermine la répartition des fonctions des différentes ondes (une onde coupe, l'autre coagule le tissu) est la quantité de chaleur produite. Une chaleur importante libérée rapidement produit une coupure, c'est-à-dire une évaporation du tissu. Une chaleur faible libérée lentement produit une coagulation, c'est-à-dire un assèchement.
Les systèmes bipolaires fonctionnent uniquement en mode coagulation. Le tissu entre les électrodes se déshydrate à mesure que la température augmente. Ils utilisent une basse tension constante.