Résection de l'endomètre (ablation)

Résection (ablation) de l'endomètre

Les saignements utérins (ménorragies et métrorragies), récurrents et entraînant une anémie, sont souvent une indication d'hystérectomie. L'hormonothérapie n'a pas toujours d'effet positif et est même contre-indiquée chez certaines femmes. Depuis de nombreuses années, les chercheurs recherchent différentes méthodes de traitement des saignements utérins afin d'éviter l'hystérectomie. L'ablation de l'endomètre a été proposée pour la première fois par Bardenheuer en 1937. Son principe consiste à retirer toute l'épaisseur de l'endomètre et la partie superficielle du myomètre. Différentes approches ont été proposées au fil des ans pour y parvenir. Initialement, des méthodes chimiques et physiques ont été développées. Ainsi, Rongy a rapporté en 1947 l'introduction de radium dans la cavité utérine. Droegmuller et al. ont utilisé la cryodestruction en 1971 pour détruire l'endomètre. Cette idée a ensuite été développée et améliorée dans les travaux de V.N. Zaporozhan et al. (1982, 1996) et d'autres. Shenker et Polishuk (1973) ont introduit des produits chimiques dans la cavité utérine pour détruire l'endomètre et provoquer la fermeture de la cavité utérine. Des tentatives d'introduction d'eau chaude dans la cavité utérine ont été faites, mais cette méthode n'a pas été utilisée en raison de complications thermiques.

En 1981, Goldrath et al. ont réalisé pour la première fois une photovaporisation de l'endomètre au laser Nd-YAG, par une technique de contact impliquant la destruction de l'endomètre entier, entraînant une aménorrhée secondaire. Depuis, le nombre d'études sur l'ablation de l'endomètre a rapidement augmenté.

En 1987, Leffler a proposé une modification de l'ablation au laser: une méthode sans contact (la technique dite de blanchiment).

Par la suite, avec l'introduction de l'hystérorésectoscope, l'intérêt pour l'hystéroscopie opératoire a considérablement augmenté, notamment pour la résection endométriale. De Cherney et Polan ont été les premiers à proposer l'utilisation d'un hystérorésectoscope pour la résection endométriale en 1983. Les améliorations apportées aux équipements endoscopiques, notamment au cours des 5 à 10 dernières années (générateur de tension haute fréquence, jeu d'électrodes différentes, dispositif d'alimentation continue en liquide à pression constante et d'aspiration simultanée), ont conduit à la généralisation de l'électrorésection endométriale.

Actuellement, les deux méthodes d’ablation (résection) de l’endomètre les plus couramment utilisées sont le laser et l’électrochirurgie.

Cependant, la recherche de nouvelles méthodes se poursuit. Ainsi, en 1990, Phipps et al. ont proposé l'utilisation de l'énergie électromagnétique radiofréquence pour l'ablation de l'endomètre. Cette méthode repose sur le chauffage de l'endomètre (y compris la couche basale) à l'aide d'un conducteur spécial inséré dans la cavité utérine. Il s'agit d'un conducteur jetable, à l'extrémité duquel se trouve un ballonnet en plastique muni de 12 électrodes en forme de plaque (système de traitement VALLEYLAB VESTA DUB).

Il est connu qu'à des températures supérieures à 43 °C, selon la durée d'exposition, les tissus du corps humain subissent des modifications irréversibles dues à la dénaturation des protéines et aux lésions cellulaires. Le conducteur VESTA est inséré dans la cavité utérine et de l'air est pompé jusqu'à ce que les électrodes soient en contact étroit avec la surface des parois utérines. L'appareil électrique est alors mis en marche pour fournir de l'énergie. L'endomètre est chauffé à 75 °C; l'effet thérapeutique dure 4 minutes, les plaques d'électrodes étant en contact complet avec la surface des parois utérines. Cette méthode ne nécessite pas d'hystéroscopie. Selon les recherches, son efficacité est relativement élevée, mais son application n'est pas encore généralisée et les résultats à long terme de ce traitement sont également inconnus.

En 1995, Loftier a proposé une méthode d'ablation de l'endomètre utilisant un élément chauffant à l'intérieur d'un ballonnet en latex. Ce ballonnet est placé dans la cavité utérine à l'extrémité de l'applicateur [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Une fois le ballon inséré, de la glycérine y est injectée, puis l'élément chauffant est mis en marche, ce qui provoque le réchauffement de la glycérine contenue dans le ballonnet. La température à la surface du ballonnet doit alors être de 75 °C. Selon l'auteur, cette méthode est indiquée en cas de cancer de l'utérus inopérable ou de perforation utérine, car il est alors impossible de créer et de maintenir une pression suffisante dans la cavité utérine. La zone de destruction est de 4 à 10 mm, et le temps d'application nécessaire pour la créer est de 6 à 12 minutes. Plusieurs auteurs estiment l'efficacité de cette méthode à 90 %.

À ce jour, la terminologie utilisée par les gynécologues n'est pas claire: ce qu'est une ablation de l'endomètre et quand utiliser le terme « résection endométriale ». L'ablation de l'endomètre (destruction de toute l'épaisseur de l'endomètre) peut être réalisée au laser ou par électrochirurgie. Cette intervention ne permet pas de prélever de tissu pour un examen histologique. La résection endométriale (excision de toute l'épaisseur de l'endomètre) ne peut être que par électrochirurgie: une anse de coupe permet d'exciser la totalité de la muqueuse sous forme de copeaux. Ce type d'intervention permet de réaliser un examen histologique du tissu excisé.

L'endomètre est un tissu doté d'une grande capacité de régénération. Pour obtenir l'effet de ces traitements, il est nécessaire d'empêcher sa régénération en détruisant sa couche basale et ses glandes.

À ce jour, il n'existe aucune indication claire pour l'ablation ou la résection de l'endomètre. Cependant, la plupart des chirurgiens endoscopistes estiment que ces interventions chirurgicales sont indiquées dans les cas suivants:

1. Saignements utérins récurrents, abondants, prolongés et fréquents avec l'inefficacité des méthodes de traitement conservatrices et l'absence de données sur la pathologie maligne des organes génitaux internes chez les patients de plus de 35 ans.
2. Processus hyperplasiques récurrents de l'endomètre chez les patientes pré- et postménopausées.
3. Processus prolifératifs de l'endomètre en postménopause lorsque l'hormonothérapie est impossible.

Certains médecins pensent qu'en cas de processus hyperplasiques récurrents de l'endomètre pendant la période postménopausique, il est conseillé de combiner l'ablation (résection) de l'endomètre avec une annexectomie laparoscopique, car presque toutes les patientes de ce groupe présentent des processus pathologiques dans un ou les deux ovaires (généralement des structures sécrétant des hormones).

Certains endoscopistes recommandent l'ablation de l'endomètre en cas d'algoménorrhée, de syndrome prémenstruel et de saignements causés par un traitement hormonal substitutif. Cependant, cette question fait encore débat.

Lors de la décision d'ablation (résection) de l'endomètre, outre un examen clinique général, il est nécessaire d'exclure d'autres causes de saignements utérins. Par conséquent, les examens obligatoires comprennent un examen de la glande thyroïde, un bilan hormonal et une radiographie du crâne (selle turcique). Le plan d'examen comprend également un examen cytologique des frottis de la muqueuse cervicale, une colposcopie et une échographie des organes pelviens avec des sondes vaginales et abdominales, qui fournissent des informations supplémentaires sur la taille de l'utérus, l'épaisseur de l'endomètre, la présence et la localisation des ganglions myomateux, leur taille et l'état des ovaires. En cas de cavité utérine volumineuse et d'adénomyose profonde, le pourcentage d'échecs et de complications augmente.

Les indications d’ablation (résection) de l’endomètre sont formulées en tenant compte des facteurs suivants:

1. La réticence d’une femme à maintenir sa fonction reproductive.
2. Refus de l'hystérectomie (désir de préserver l'utérus) ou danger de la réaliser par méthode ouverte.
3. La taille de l'utérus ne dépasse pas 10 à 12 semaines de grossesse.

Contre-indications. La présence de fibromes n'est pas considérée comme une contre-indication à l'ablation (résection) de l'endomètre, à condition qu'aucun ganglion ne dépasse 4 à 5 cm. Dans le cas contraire, l'opération est contre-indiquée. Un prolapsus utérin est également considéré comme une contre-indication.

L'ablation (résection) de l'endomètre ne garantit pas l'aménorrhée et la stérilisation; la patiente doit en être avertie.

Une hystéroscopie est réalisée au préalable pour évaluer l'état de la cavité utérine, sa taille et ses contours, ainsi qu'un examen histologique de la muqueuse utérine et du canal cervical afin d'exclure toute altération atypique. Les femmes présentant des altérations atypiques avérées de l'endomètre et des lésions malignes des organes génitaux internes ne peuvent pas subir d'ablation (résection) de l'endomètre.

Préparation de l'endomètre. Il a été prouvé que le faisceau laser Nd-YAG et l'énergie électrique de l'anse électrochirurgicale et de l'électrode à bille détruisent les tissus jusqu'à une profondeur de 4 à 6 mm. Parallèlement, même pendant un cycle menstruel normal, l'épaisseur de l'endomètre passe de 1 mm en phase de prolifération précoce à 10 à 18 mm en phase de sécrétion. Par conséquent, pour obtenir des résultats optimaux lors de l'ablation (résection) de l'endomètre, son épaisseur doit être inférieure à 4 mm. Pour y parvenir, l'intervention doit être réalisée en phase de prolifération précoce, ce qui n'est pas toujours pratique pour la patiente comme pour le médecin.

Certains auteurs suggèrent de réaliser un curetage mécanique ou par aspiration de l'utérus immédiatement avant l'intervention, le considérant comme une alternative efficace à la suppression médicamenteuse de l'endomètre. Dans ce cas, la procédure devient moins coûteuse et plus accessible, et permet d'éviter de nombreux effets secondaires indésirables de l'hormonothérapie. De plus, l'intervention peut être réalisée quel que soit le jour du cycle menstruel et permet un examen histologique de l'endomètre immédiatement avant son ablation.

Cependant, de nombreux chirurgiens estiment que le curetage n'amincit pas suffisamment l'endomètre et préfèrent donc le préparer hormonalement. Grâce à la suppression hormonale de l'endomètre, son ablation (résection) peut être réalisée avec l'endomètre le plus fin. De plus, la préparation hormonale nuit à l'irrigation sanguine de l'utérus et réduit la taille de sa cavité. Cela réduit la durée de l'intervention, diminue le risque de surcharge liquidienne importante du lit vasculaire et augmente le taux de réussite.

Selon les auteurs de l'ouvrage, une préparation hormonale est nécessaire si une ablation de l'endomètre (au laser ou par électrochirurgie) est prévue et si l'utérus est plus grand que 7 à 8 semaines de grossesse. Elle n'est pas nécessaire si une résection endométriale avec électrodes en boucle est prévue.

Aux fins de la préparation hormonale, divers médicaments sont utilisés: agonistes de la GnRH (zoladex, 1 à 2 injections de décapeptyl selon la taille de l'utérus), hormones antigonadotropes (danazol 400 à 600 mg par jour pendant 4 à 8 semaines) ou gestagènes (noréthistérone, acétate de médroxyprogestérone, norcolut 10 mg par jour pendant 6 à 8 semaines), etc.

Points d'organisation importants (surtout pour un endoscopiste novice): un ensemble d'équipements nécessaires, des milieux liquides pour étirer la cavité utérine en quantité suffisante, le choix correct de l'électrode et des paramètres de l'énergie utilisée, etc.

Équipement et outils nécessaires

1. Hystéro-résecteur avec électrodes et générateur de tension haute fréquence.
2. Laser Nd-YAG avec hystéroscope opératoire.
3. Solutions pour l'expansion de la cavité utérine et système pour leur délivrance sous pression constante avec aspiration simultanée (endomat).
4. Source lumineuse, de préférence au xénon.
5. Caméra vidéo avec moniteur.

Il est recommandé d'utiliser une lunette avec un angle de vision de 30°, mais cela dépend de l'expérience et des habitudes du chirurgien. L'utilisation d'un moniteur vidéo et d'une source lumineuse intense est essentielle à la sécurité, à la précision et à la correction de l'opération.

Agent dilatateur. La plupart des endoscopistes préfèrent réaliser l'ablation (résection) de l'endomètre par hystéroscopie liquide, car le liquide offre une vue claire et un contrôle aisé de l'intervention. Seul Gallinat recommande l'utilisation du CO2 _comme agent dilatateur pour l'ablation de l'endomètre.

Le choix du liquide pour l'expansion de la cavité utérine dépend de la méthode chirurgicale envisagée. La chirurgie électrochirurgicale nécessite des solutions non électrolytiques (glycine à 1,5 %, glucose à 5 %, rhéopolyglucine, polyglucine, etc.), tandis que la chirurgie au laser peut utiliser des liquides simples: sérum physiologique, solution de Hartmann, etc. Pour la sécurité de l'opération, il est nécessaire de respecter le débit d'apport de liquide et la pression dans la cavité utérine, et de surveiller en permanence la quantité de liquide injectée et retirée afin d'éviter d'éventuelles complications. La pression dans la cavité utérine doit être comprise entre 40 et 100 mmHg.

Pour la résection électrochirurgicale de l'endomètre, la plupart des chirurgiens utilisent une anse de coupe de 8 mm de diamètre, permettant de prélever du tissu dans un rayon de 4 mm en une seule incision, ce qui évite de repasser dans la même zone. Avec une anse de diamètre inférieur (4 ou 6 mm), la même zone doit être repassée pour obtenir un résultat optimal, ce qui présente un danger pendant l'opération. Cependant, ces anses sont pratiques pour travailler dans des zones difficiles d'accès (comme l'embouchure des trompes de Fallope). Il faut être particulièrement prudent, car l'épaisseur du myomètre à ces endroits ne dépasse pas 4 mm. La profondeur de la brûlure tissulaire dépend non seulement de la taille de l'anse, mais aussi du temps d'exposition au tissu et de la puissance du courant utilisé. Un mouvement lent de l'anse à haute puissance endommage considérablement les tissus. La puissance du courant doit être de 100 à 110 W en mode coupe.

L'ablation de l'endomètre est réalisée à l'aide d'une électrode sphérique ou cylindrique. Sa forme épouse parfaitement la surface interne de l'utérus, ce qui permet une intervention rapide et moins dommageable. L'utilisation d'électrodes sphériques ou cylindriques utilise un courant de 75 W en mode coagulation.

Certains médecins estiment que dans les premières étapes de la maîtrise de la technique de prévention de la perforation utérine, l'ablation (résection) de l'endomètre doit être réalisée sous contrôle laparoscopique.

L'utilisation combinée de l'ablation (résection) de l'endomètre avec la laparoscopie est également conseillée dans les situations suivantes:

1. Résection de ganglions myomateux volumineux et profonds ainsi que résection endométriale.
2. Stérilisation. Dans ce cas, la stérilisation est d'abord réalisée, puis l'ablation (résection) de l'endomètre est réalisée pour empêcher la pénétration de liquide dans la cavité abdominale par les trompes de Fallope.
3. Ablation (résection) de l'endomètre chez une patiente présentant un utérus bicorne ou une cloison utérine épaisse.

Après ablation (résection) de l'endomètre (électrochirurgicale ou laser), l'aménorrhée complète n'est pas observée chez toutes les femmes. Avant l'opération, il est important d'informer la femme qu'une hypoménorrhée (diminution significative des saignements menstruels) est considérée comme un bon résultat. Selon divers auteurs, une aménorrhée est observée dans 25 à 60 % des cas. L'effet de l'opération dure de 1 à 2 ans chez environ 80 % des femmes opérées.

L'âge de la patiente, la taille de la cavité utérine et la présence d'adénomyose influencent le résultat de l'opération. Les meilleurs résultats sont obtenus chez les femmes de 50 ans et plus présentant un petit utérus. De nombreuses études ont été menées sur l'ablation répétée de l'endomètre.

Même en cas d'aménorrhée complète, le risque de grossesse après ablation de l'endomètre persiste. Il est donc recommandé aux patientes en âge de procréer de se faire stériliser avant l'opération. Il existe également un risque de grossesse extra-utérine, et en cas de grossesse intra-utérine, en raison de la détérioration de l'irrigation sanguine de l'utérus, des troubles du développement du fœtus et du placenta peuvent survenir (par exemple, le risque de placenta accreta augmente). La femme doit être informée de ces problèmes.

Le traitement hormonal substitutif n’est pas contre-indiqué après une ablation de l’endomètre.

Anesthésie. L'intervention est généralement réalisée sous anesthésie générale intraveineuse ou péridurale. Si l'intervention est associée à une laparoscopie, une anesthésie endotrachéale est utilisée.

Technique d'ablation électrochirurgicale de l'endomètre

La patiente est installée sur le fauteuil opératoire, comme lors des interventions gynécologiques mineures. Un examen bimanuel est préalablement réalisé afin de déterminer la position et la taille de l'utérus. Après le traitement des organes génitaux externes, le col de l'utérus est fixé à l'aide d'une pince à balles et le canal cervical est élargi à l'aide de dilatateurs de Hegar n° 9-10 (selon le modèle de résectoscope et la taille de son corps externe). La patiente est placée en position de Trendelenburg afin de rétracter les intestins en direction céphalique et d'éviter ainsi des complications graves. Avant de commencer l'intervention, il est important de s'assurer de l'absence d'air dans le système d'irrigation, ainsi que du bon fonctionnement et de l'intégrité des fils électriques, ainsi que de leur connexion correcte.

Après cela, le résectoscope est inséré dans la cavité utérine. Chaque côté de l'utérus est examiné en détail, surtout si une hystéroscopie diagnostique n'a pas été réalisée avant l'opération. La détection de polypes endométriaux ou de petits ganglions sous-muqueux ne constitue pas une contre-indication à la chirurgie. En cas de diagnostic de septum utérin ou d'utérus bicorne, l'opération n'est pas abandonnée, mais elle est réalisée avec une extrême prudence, en modifiant légèrement la technique. Si des zones de l'endomètre suspectes de malignité sont détectées, une biopsie ciblée de ces foyers est réalisée et l'opération est reportée jusqu'aux résultats de l'examen histologique.

Dans un premier temps, les polypes ou les ganglions myomateux (le cas échéant) sont excisés à l'aide d'une électrode en anse. Le tissu prélevé doit être envoyé séparément pour examen histologique. Ensuite, l'ablation (résection) de l'endomètre proprement dite commence.

Pour l’EC, l’une des méthodes suivantes est utilisée.

1. Ablation de l'endomètre. Une électrode sphérique ou cylindrique permet d'effectuer des mouvements de repassage (frottement) en sens inverse. Puissance: 75 W. Mode coagulation.
2. Résection endométriale avec électrode en anse. L'endomètre est découpé en copeaux sur toute sa surface, de haut en bas. Puissance: 80-120 W. Mode coupe.
3. Méthode combinée. La résection de l'endomètre des parois postérieure, antérieure et du fundus de l'utérus est réalisée à l'aide d'une anse sur une profondeur de 3 à 4 mm. Les zones plus fines de la paroi utérine (angles tubaires et parois latérales) ne sont pas réséquées, et si elles le sont, elles le sont à l'aide d'une petite anse. Les fragments de tissu réséqués sont retirés de la cavité utérine. Ensuite, après avoir remplacé l'électrode par une électrode sphérique ou cylindrique et réglé la puissance du courant en mode coagulation (en fonction de la taille de l'électrode (plus l'électrode est petite, plus la puissance du courant est faible), la coagulation des angles utérins, des parois latérales et des vaisseaux sanguins est réalisée.

À la fin de l'opération, la pression intra-utérine est lentement réduite; si des vaisseaux hémorragiques restants sont identifiés, ils sont coagulés.

Technique chirurgicale. Quelle que soit la méthode utilisée, il est préférable de commencer par le fond de l'utérus et la zone des angles tubaires. Ces zones étant les plus gênantes, il est préférable de les réséquer avant que des fragments de tissu retirés ne bloquent la vue.

Effectuez des mouvements de prélèvement le long du fond utérin et de petits mouvements de rasage autour de l'embouchure des trompes de Fallope jusqu'à ce que le myomètre soit visible. Il est important de garder constamment à l'esprit les différences d'épaisseur du myomètre selon les zones de l'utérus afin de minimiser le risque de perforation ou de saignement. Les manipulations dans la cavité utérine doivent être effectuées de manière à ce que l'électrode soit constamment dans le champ de vision. Au niveau du fond utérin et de l'embouchure des trompes de Fallope, il est préférable d'utiliser une électrode boule pour éviter les complications (surtout pour les chirurgiens débutants).

Après avoir traité le fond utérin et la zone des orifices des trompes de Fallope, l'intervention est réalisée sur la paroi postérieure de l'utérus, car les fragments de tissu réséqués descendent vers le canal cervical et la paroi postérieure, altérant ainsi sa visibilité. Il est donc nécessaire de traiter la paroi postérieure avant que la visibilité ne se détériore.

En déplaçant l'électrode en boucle vers le chirurgien, l'endomètre est réséqué de la paroi postérieure dans son intégralité, puis de la paroi antérieure. En cas d'endomètre aminci, une résection de l'endomètre jusqu'à la visualisation des fibres musculaires circulaires (profondeur de 2 à 3 mm) est suffisante. Une résection plus profonde est déconseillée en raison du risque de lésion des gros vaisseaux, avec risque de saignement et de surcharge liquidienne du lit vasculaire.

Les parois latérales doivent être traitées avec précaution et sans approfondir, car de gros faisceaux vasculaires peuvent être endommagés. Il est plus sûr de traiter ces zones avec une électrode à boule. Pendant et après l'opération, les fragments de tissu prélevés sont retirés de la cavité utérine à l'aide d'une pince ou d'une petite curette; cette opération doit être effectuée avec la plus grande précaution pour éviter toute perforation de l'utérus.

Une autre technique consiste à résectionner complètement l'endomètre sur toute sa longueur (de la base jusqu'au col de l'utérus), sans déplacer l'anse de coupe du résectoscope, mais en retirant lentement le résectoscope de la cavité utérine. Cette procédure produit de longs fragments de tissu qui obscurcissent la vue et doivent être retirés de la cavité utérine après chaque incision.

L’avantage de cette technique est que la cavité utérine est toujours exempte de tissu réséqué.

L'inconvénient est que le résectoscope doit être retiré à chaque fois, ce qui prolonge l'opération et le saignement.

Quelle que soit la méthode, la résection endométriale doit être arrêtée 1 cm avant d'atteindre l'orifice interne pour éviter une atrésie du canal cervical.

Une attention particulière doit être portée aux patientes présentant une cicatrice dans le segment inférieur de l'utérus après une césarienne lors d'une résection endométriale. La paroi de cette zone pouvant être amincie, la résection doit être extrêmement superficielle ou une coagulation superficielle à l'aide d'une électrode à boule doit être réalisée.

En cas d'augmentation des saignements vasculaires, afin de ne pas augmenter la pression excessive dans la cavité utérine, il est conseillé d'injecter périodiquement des médicaments contractiles du myomètre dans le col de l'utérus, à petites doses, pendant l'opération. Certains médecins recommandent à cet effet de diluer 2 ml d'ocytocine dans 10 ml de sérum physiologique, puis d'injecter cette solution dans le col de l'utérus selon les besoins, à raison de 1 à 2 ml à la fois.

Technique d'ablation laser de l'endomètre

Pendant l'opération, la patiente et le chirurgien doivent porter des lunettes spéciales. Un examen général de la cavité utérine est d'abord réalisé, évaluant l'état de l'endomètre, le relief des parois utérines, la taille de la cavité utérine et la présence d'inclusions pathologiques. Le guide laser est ensuite introduit dans le canal chirurgical de l'hystéroscope.

Il existe deux méthodes d’exposition au laser: avec contact et sans contact.

Technique de contact. La pointe du laser est appliquée sur la surface de l'endomètre, au niveau de l'embouchure des trompes de Fallope. Le laser est activé en appuyant sur la pédale et le guide de lumière est tiré le long de la surface de l'endomètre en direction du col de l'utérus. Dans ce cas, la main droite appuie et tire constamment sur le guide de lumière, tandis que la main gauche tient l'hystéroscope. Il est important de rappeler que l'extrémité émettrice du guide de lumière doit toujours être au centre du champ de vision et en contact avec la paroi utérine (elle s'illumine en rouge et est clairement visible). Dans ce cas, des sillons parallèles de couleur brun-jaunâtre se forment. Généralement, ces sillons se forment d'abord autour de l'embouchure des trompes de Fallope, puis sur les parois antérieure, latérale et (enfin) postérieure de l'utérus, jusqu'à ce que toute la cavité utérine se transforme en une surface sillonnée de couleur brun-jaunâtre. La surface interne de l'utérus est traitée jusqu'au niveau de l'orifice interne si une aménorrhée est attendue, et sinon, le faisceau laser est arrêté à une distance de 8 à 10 mm de l'orifice interne.

Lors de la vaporisation, de nombreuses bulles de gaz et de petits fragments d'endomètre se forment, ce qui nuit à la visibilité. Dans ce cas, il est nécessaire d'attendre que tous ces fragments soient éliminés par le liquide et que la visibilité s'améliore.

Avec cette méthode, en raison de la petite taille de l'extrémité émettrice du guide de lumière laser, l'opération prend du temps, ce qui est considéré comme son inconvénient.

Technique sans contact. L'extrémité émettrice du guide laser passe au plus près de la paroi utérine, sans la toucher. Dans ce cas, il est nécessaire de diriger le guide laser perpendiculairement à la paroi utérine. La séquence de traitement des parois utérines est identique à celle de la technique de contact. Sous l'effet de l'énergie laser, l'endomètre blanchit et gonfle, comme lors d'une coagulation. Ces changements sont moins prononcés qu'avec la technique de contact. La cavité utérine étant petite, il est difficile d'orienter le guide laser perpendiculairement à la surface, notamment dans la partie inférieure de l'utérus. À cet effet, une combinaison de deux techniques est souvent utilisée: avec et sans contact.

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