Myomectomie hystéroscopique avec myome utérin sous-muqueux

Myomectomie hystéroscopique avec myome utérin sous-muqueux

L'accès hystéroscopique est maintenant considéré comme optimal pour l'ablation des ganglions myomateux sous-muqueux. Cette opération sert d'alternative à la laparotomie avec des effets invasifs minimes et de meilleurs résultats.

Indications de la myomectomie hystéroscopique:

1. La nécessité de préserver la fertilité.
2. Violations de la fonction de reproduction causées par la présence d'un noeud sous-muqueux.
3. Saignement utérin pathologique.

Contre-indications à la myomectomie hystéroscopique:

1. Contre-indications générales à toute hystéroscopie.
2. La taille de la cavité utérine est supérieure à 10 cm.
3. Suspicion de cancer de l'endomètre et de leiosarcome.
4. La combinaison du ganglion sous-muqueux avec une adénomyose prononcée et la présence de ganglions myomateux d'autres localisations.

Après le diagnostic préliminaire et les caractéristiques de classification du ganglion sous-muqueux, la méthode de son retrait, le calendrier de l'opération, le besoin de préparation préopératoire et la méthode d'anesthésie sont décidées.

Dans la plupart des hystéroscopique myomectomy réalisées sous anesthésie générale par voie intraveineuse et une anesthésie péridurale, mais lors du retrait du noeud de grande taille avec une grande composante interstitielle, la durée prévue de l'opération et une grande nécessité d'opération de commande laparoscopique est réalisée sous anesthésie endotracheale.

Préparation pré-opératoire est préférable de faire un agoniste de la GnRH hormonal (Zoladex, Dekapeptil) suffira habituellement 2 sera injections avec un intervalle de 4 semaines. Si l'impossibilité d'un tel traitement en raison du coût élevé ou indisponibilité du traitement effectué progestatifs (2,5 mg nemestran 2 fois par semaine, noréthistérone 10 mg par jour ou danoval 600-800 mg par jour) pendant 8 semaines, même si elle est moins efficace. Selon les auteurs, la préparation hormonale pré-opératoire avant transcervical myomectomie doit être effectuée par dans les cas suivants:

• lorsque la taille du noeud sous-muqueux est supérieure à 4-5 cm;
• s'il y a un nœud sous-muqueux sur une base large, quelle que soit sa taille.

Le but de la préparation hormonale préopératoire n'est pas tellement de réduire la taille du nœud, mais plutôt de réduire la taille de l'utérus lui-même, tandis que l'unité est expulsée dans la cavité utérine et devient plus sous-muqueuse. Selon les auteurs, l'utilisation de l'agoniste GnRH - Zoladex (Zeneka, Royaume-Uni) - réduit la taille des nœuds de 25 à 35%.

Le traitement hormonal préopératoire entraîne une atrophie de l'endomètre, ce qui améliore les conditions opératoires grâce à une bonne visibilité et réduit les pertes sanguines pendant la chirurgie. Un tel entraînement vous permet également de rétablir le nombre de globules rouges à un nombre normal et d'effectuer une intervention chirurgicale dans des conditions plus favorables. Avec les moments positifs, parfois avec le traitement des agonistes de la GnRH, les ganglions de myome de grand diamètre situés dans la paroi de l'utérus deviennent interstitiels, ce qui rend difficile le choix du mode opératoire. Dans de tels cas, il est souvent nécessaire de reporter l'opération pour une durée indéterminée ou d'effectuer une myomectomie par laparotomie.

Selon la nature du site (noeud sous-muqueux sur une base étroite ou noeud sous-muqueux-interstitiel), l'opération peut être réalisée simultanément ou en deux étapes. L'enlèvement simultané est plus risqué. Lors du retrait de la partie interstitielle du ganglion, il faut toujours se souvenir de la profondeur de la lésion de la paroi utérine, ce qui augmente le risque de saignement et de surcharge possible du lit vasculaire. Si l'opération est réalisée simultanément, notamment lors du retrait du noeud avec un composant interstitiel, il est recommandé d'effectuer une hystéroscopie de contrôle ou une hydrotonographie après 2-3 mois pour confirmer l'absence des fragments restants de myome.

Une opération en deux étapes est recommandée pour les sites dont la plus grande partie est située dans la paroi utérine (type II selon la classification EAG). Après une préparation hormonale préopératoire, une hystéroscopie et une myomectomie partielle (myolyse du reste du ganglion par laser) sont réalisées. Ensuite, fixez de nouveau les mêmes hormones pendant 8 semaines et effectuez une hystéroscopie répétée. Pendant ce temps, la partie restante du nœud est pressée dans la cavité de l'utérus, ce qui permet de l'exciser facilement complètement. Lors de l'ablation des ganglions sous-muqueux de type II, un suivi de l'intervention (échographie transabdominale ou laparoscopie) est nécessaire.

Taylor et al. (1993) ont proposé les tactiques suivantes pour la prise en charge des patients ayant des ganglions sous-muqueux.

Les patients atteints d'infertilité et fibromes multiples sont recommandés lors de la première opération pour enlever les nœuds sur une paroi de l'utérus, et les nœuds situés sur le mur opposé - après 2-3 mois pour éviter la formation de synéchies intra-utérines.

Tactiques de gestion des patients avec des ganglions myomateux sous-muqueux

La valeur de la composante sous-muqueuse	Taille du noeud, cm
	<2,5	2,5-5	> 5
> 75%	Simultanément	Simultanément	Hormones + une seule fois
75-50%	Simultanément	Hormones + une seule fois	Hormones + une seule fois
<50%	Hormones + une seule fois	Hormones + un ou deux étages	Hormones + deux étapes

Pour les femmes de plus de 40 ans, de nombreux auteurs recommandent que la myomectomie soit associée à une résection ou à une ablation de l'endomètre, ce qui réduit d'un tiers le risque de rechute de la ménorragie au cours des deux prochaines années. Ce problème est encore discutable.

Actuellement, il existe trois approches de la myomectomie hystéroscopique:

1. Mécanique
2. Electrochirurgical.
3. Chirurgie au laser

La méthode de la myomectomie mécanique hystéroscopique

La myomectomie mécanique est utilisée pour des nœuds sous-muqueux propres sur une base étroite, avec une taille de nœud n'excédant pas 5-6 cm La possibilité de retirer le nœud mécaniquement dépend également du site de localisation du site; La façon la plus simple de supprimer les nœuds situés dans le bas de l'utérus.

Avec une grande taille du noeud, il est conseillé d'effectuer une préparation hormonale préopératoire. Pour enlever le nœud, il est nécessaire d'assurer une dilatation suffisante du canal cervical par les dilatateurs Gegar au n ° 13-16 (en fonction de la taille du nœud). Les auteurs du livre utilisent deux méthodes d'élimination des noeuds sous-muqueux.

1. Le site est observé avec un avortement et retiré par la méthode de dévissage, suivi par un contrôle hystéroscopique.
2. Sous le contrôle de l'hystéroscope, la capsule du noeud ou de sa jambe est disséquée par le réecteur, puis le noeud est retiré de la cavité utérine.

S'il est impossible d'enlever le noeud coupé de la cavité utérine, ce qui est très rare, il est permis de le laisser dans l'utérus; après un certain temps (généralement pendant les prochaines menstruations)

S'il n'y a pas de résecteur dans l'établissement médical, la capsule du ganglion myomateux ou de sa jambe peut être coupée avec des ciseaux insérés dans le canal opératoire de l'hystéroscope, mais cette opération est plus longue.

Les médecins étaient convaincus que la possibilité d'un retrait mécanique du ganglion sous-muqueux ne dépend pas tant de ses dimensions que de la forme et de la mobilité. Les nœuds de forme allongée modifient facilement la configuration et peuvent être retirés simultanément, même s'ils sont grands (jusqu'à 10 cm).

Dans certains cas, les ganglions myomateux de grande taille peuvent être enlevés par la méthode du grumeleux, effectuant un contrôle visuel continu avec un hystéroscope.

Les avantages de la myomectomie mécanique

1. Une courte durée de l'opération (5-10 min).
2. Pas besoin d'équipement supplémentaire et d'un liquide spécial.
3. La possibilité d'éviter les complications de l'opération électrochirurgicale (surcharge liquidienne du lit vasculaire, endommagement possible des gros vaisseaux et brûlures des organes voisins).
4. L'opération peut être réalisée dans n'importe quel hôpital gynécologique opérationnel.

Cependant, l'avortement par myomectomie transcervicale ne peut être effectué que par un gynécologue expérimenté qui a de l'expérience avec des instruments dans la cavité utérine.

La méthode de résection électrochirurgicale du noeud sous-muqueux

En 1978, Neuwirth et al. Rapporté sur la première utilisation d'un hystérosectoscope pour l'ablation du noeud sous-muqueux. Depuis lors, de nombreux chercheurs ont montré l'efficacité et la sécurité de cette opération endoscopique.

Pour effectuer une résection électrochirurgical noeud sous-muqueux doit même équipement que pour l'ablation de l'endomètre (résection): Hystéro-résectoscope avec coupe diamètre de boucle de 6 à 9 mm, et une électrode sphérique ou cylindrique pour la coagulation des vaisseaux hémorragiques.

L'expansion de la cavité utérine est réalisée en utilisant un milieu liquide non électrolytique (1,5% de glycine, 5% de dextrane, 5% de glucose, polyglucine ou reopolyglucinus est acceptable). Après l'extension du canal cervical par les dilatateurs de Gegar au n ° 9-9.5, un résectoscope avec un boîtier de diagnostic est inséré dans la cavité utérine, le ganglion est identifié. Ensuite, le corps de diagnostic est changé en boîtier de fonctionnement avec l'électrode et le tissu du noeud est progressivement coupé sous la forme de puces, et la boucle doit être constamment déplacée vers le chirurgien.

Les morceaux accumulés du nœud sont périodiquement retirés de l'utérus par une pince ou une petite curette émoussée.

La résection de la partie interstitielle du ganglion ne doit pas être plus profonde que 8-10 mm du niveau de la muqueuse. La partie interstitielle du noeud lui-même est expulsée dans la cavité utérine lorsque le noeud est retiré. Si une telle extrusion ne se produit pas, l'opération doit être arrêtée. Après ceci, la re-résection de la partie restante du noeud après 2-3 mois est recommandée.

En général, cette opération est nekrovotochiva, mais les dégâts les couches plus profondes de myomètre possibles saignements, donc vous devez être prudent. Puissance du courant électrique est ajustée pendant l'opération sous contrôle visuel, il est de 80 à 110 W dans le mode de coupe. A la fin de l'opération de boucle est remplacée électrode de balle, réduire la pression intra-utérine et coaguler les vaisseaux des saignements dans le mode de coagulation à un courant de 40-80 watts de puissance produite dans le nœud de nombreuses places partie restante, après quoi la surface de cette partie reste couverte de nombreuses fosses cratériformes ayant une bordure brune. Cette technique, appelée miolizisom hystéroscopie provoque le tissu des ganglions necrobiosis. Le but de la procédure - la réduction de la taille du reste des fibromes et la détérioration de son approvisionnement en sang. Puis de nouveau administré des hormones pendant 8 semaines, puis soumis à l'hystéroscopie répétée pour éliminer le reste de l'ensemble est réduit en taille et extruder dans la cavité utérine.

Avec de multiples nœuds sous-muqueux de petite taille, la myolyse de chaque nœud est réalisée comme décrit ci-dessus.

Ainsi, la myomectomie hystéroscopique est une opération très efficace qui évite l'hystérectomie, ce qui est particulièrement important pour les femmes en âge de procréer. Le choix de la méthode de fonctionnement dépend des facteurs suivants:

1. L'espèce du nœud sous-muqueux, son emplacement et sa magnitude.
2. Équipements avec équipement endoscopique.
3. Compétences chirurgicales du chirurgien en endoscopie.

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