Myomectomie hystéroscopique pour myome utérin sous-muqueux

Myomectomie hystéroscopique pour fibromes utérins sous-muqueux

L'accès hystéroscopique est actuellement considéré comme optimal pour l'ablation des ganglions myomateux sous-muqueux. Cette intervention constitue une alternative à la laparotomie, avec une invasivité minimale et de meilleurs résultats.

Indications de la myomectomie hystéroscopique:

1. La nécessité de préserver la fertilité.
2. Dysfonctionnement de la reproduction causé par la présence d'un ganglion sous-muqueux.
3. Saignement utérin pathologique.

Contre-indications à la myomectomie hystéroscopique:

1. Contre-indications générales à toute hystéroscopie.
2. La taille de la cavité utérine est supérieure à 10 cm.
3. Suspicion de cancer de l'endomètre et de léiosarcome.
4. Association d'un ganglion sous-muqueux avec adénomyose prononcée et présence de ganglions myomateux à d'autres endroits.

Après un diagnostic préliminaire et les caractéristiques de classification du ganglion sous-muqueux, une décision est prise sur la méthode de son retrait, le moment de l'opération, la nécessité d'une préparation préopératoire et la méthode d'anesthésie.

Le plus souvent, la myomectomie hystéroscopique est réalisée sous anesthésie générale intraveineuse ou anesthésie péridurale, mais lors de l'ablation d'un gros ganglion avec une grande composante interstitielle, de la longue durée prévue de l'opération et de la nécessité d'un contrôle laparoscopique, l'opération est réalisée sous anesthésie endotrachéale.

La préparation hormonale préopératoire est idéalement réalisée avec des agonistes de la GnRH (zoladex, décapeptyl). Deux injections espacées de quatre semaines suffisent généralement. Si un tel traitement est impossible en raison de son coût élevé ou de son indisponibilité, un traitement par gestagènes (némestrane 2,5 mg deux fois par semaine, noréthistérone 10 mg par jour ou danoval 600-800 mg par jour) est proposé pendant huit semaines, bien que moins efficace. Selon les auteurs de l'ouvrage, une préparation hormonale préopératoire avant une myomectomie transcervicale doit être réalisée dans les cas suivants:

• si la taille du ganglion sous-muqueux dépasse 4 à 5 cm;
• en présence d'un ganglion sous-muqueux à base large, quelle que soit sa taille.

L'objectif de la préparation hormonale préopératoire n'est pas tant de réduire la taille du ganglion, mais plutôt de réduire la taille de l'utérus lui-même, tandis que le ganglion est comprimé dans la cavité utérine et devient plus sous-muqueux. Selon les auteurs, l'utilisation d'un agoniste de la GnRH – le médicament Zoladex (Zeneca, Royaume-Uni) – a permis de réduire la taille des ganglions de 25 à 35 %.

Le traitement hormonal préopératoire entraîne une atrophie endométriale, ce qui améliore les conditions opératoires grâce à une bonne visibilité et réduit les pertes sanguines. Cette préparation permet également de normaliser la numération globulaire et de réaliser l'opération dans de meilleures conditions. Outre ces aspects positifs, il arrive que, sous traitement par agonistes de la GnRH, des ganglions myomateux de gros diamètre situés dans la paroi utérine deviennent interstitiels, ce qui complique le choix de la méthode chirurgicale. Dans ce cas, il est souvent nécessaire de reporter l'opération sine die ou de pratiquer une myomectomie par laparotomie.

Selon la nature du ganglion (ganglion sous-muqueux à base étroite ou ganglion sous-muqueux-interstitiel), l'intervention peut être réalisée en un ou deux temps. L'ablation en un temps est plus risquée. Lors de l'ablation de la partie interstitielle du ganglion, il faut toujours tenir compte de la profondeur de la lésion de la paroi utérine, ce qui augmente le risque de saignement et de surcharge liquidienne du lit vasculaire. Si l'intervention est réalisée en un temps, notamment lors de l'ablation d'un ganglion à composante interstitielle, il est recommandé de réaliser une hystéroscopie ou une hydrosonographie de contrôle après 2 à 3 mois afin de confirmer l'absence de fragments résiduels du myome.

Une intervention en deux temps est recommandée pour les ganglions, dont la majorité sont situés dans la paroi utérine (type II selon la classification EAG). Après une préparation hormonale préopératoire, une hystéroscopie et une myomectomie partielle (myolyse de la partie restante du ganglion au laser) sont réalisées. Les mêmes hormones sont ensuite prescrites à nouveau pendant 8 semaines et une nouvelle hystéroscopie est réalisée. Pendant ce temps, la partie restante du ganglion est comprimée dans la cavité utérine, ce qui permet de l'exciser complètement. Lors de l'ablation des ganglions sous-muqueux de type II, un contrôle chirurgical est nécessaire (échographie transabdominale ou laparoscopie).

Taylor et al. (1993) ont proposé les tactiques suivantes pour la prise en charge des patients présentant des ganglions sous-muqueux.

Il est recommandé aux patientes souffrant d'infertilité et de myomes multiples d'enlever les ganglions situés sur une paroi de l'utérus lors de la première opération, et les ganglions situés sur la paroi opposée après 2 à 3 mois pour éviter la formation d'adhérences intra-utérines.

Tactiques de prise en charge des patients atteints de ganglions myomateux sous-muqueux

La taille du composant sous-muqueux	Taille du nœud, cm
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75%	Instantanément	Instantanément	Hormones + une seule fois
75-50%	Instantanément	Hormones + une seule fois	Hormones + une seule fois
<50%	Hormones + une seule fois	Hormones + une ou deux étapes	Hormones + deux étapes

Chez les femmes de plus de 40 ans, de nombreux auteurs recommandent d'associer la myomectomie à une résection ou une ablation de l'endomètre, ce qui réduit d'un tiers le risque de récidive de ménorragie dans les deux ans suivants. Cette question fait encore débat.

Il existe actuellement trois approches de la myomectomie hystéroscopique:

1. Mécanique.
2. Électrochirurgical.
3. Chirurgie au laser.

Technique de myomectomie hystéroscopique mécanique

La myomectomie mécanique est utilisée pour les ganglions sous-muqueux purs à base étroite, dont la taille ne dépasse pas 5 à 6 cm. La possibilité d'une ablation mécanique dépend également de la localisation du ganglion; les ganglions situés au fond de l'utérus sont les plus faciles à retirer.

En cas de ganglions volumineux, il est conseillé d'effectuer une préparation hormonale préopératoire. Pour retirer le ganglion, il est nécessaire d'assurer une dilatation suffisante du canal cervical à l'aide de dilatateurs de Hegar jusqu'aux n° 13-16 (selon la taille du ganglion). Les auteurs de l'ouvrage utilisent deux méthodes pour retirer les ganglions sous-muqueux.

1. Le ganglion est fixé avec précision à l'aide d'une pince abortive et retiré par dévissage, puis un examen hystéroscopique est réalisé.
2. Sous le contrôle d'un hystéroscope, la capsule du ganglion ou sa tige est disséquée à l'aide d'un résecteur, puis le ganglion est retiré de la cavité utérine.

S'il est impossible de retirer le ganglion sectionné de la cavité utérine, ce qui arrive très rarement, il est permis de le laisser dans l'utérus; après un certain temps (généralement pendant les prochaines règles)

Si l'établissement médical ne dispose pas de résecteur, la capsule du ganglion myomateux ou son pédicule peuvent être coupés avec des ciseaux insérés par le canal opérateur de l'hystéroscope, mais une telle opération prend plus de temps.

Les médecins sont convaincus que la possibilité d'une ablation mécanique d'un ganglion sous-muqueux dépend moins de sa taille que de sa forme et de sa mobilité. Les ganglions allongés changent facilement de configuration et peuvent être retirés immédiatement, même s'ils sont volumineux (jusqu'à 10 cm).

Dans certains cas, les gros ganglions myomateux peuvent être retirés par incision, sous contrôle visuel constant à l'aide d'un hystéroscope.

Avantages de la myomectomie mécanique

1. Courte durée de l'opération (5-10 minutes).
2. Aucun équipement supplémentaire ni liquide spécial requis.
3. Possibilité d'éviter les complications de l'opération électrochirurgicale (surcharge liquidienne du lit vasculaire, lésions possibles des gros vaisseaux et brûlures des organes adjacents).
4. L'opération peut être réalisée dans n'importe quelle salle d'opération d'un hôpital gynécologique.

Cependant, la myomectomie transcervicale avec une pince abortive ne peut être réalisée que par un gynécologue expérimenté ayant l'expérience de travailler avec des instruments dans la cavité utérine.

Technique de résection électrochirurgicale des ganglions sous-muqueux

En 1978, Neuwirth et al. ont rapporté la première utilisation d'un hystéro-résectoscope pour retirer un ganglion sous-muqueux. Depuis, de nombreux chercheurs ont démontré l'efficacité et la sécurité de cette procédure endoscopique.

Pour réaliser une résection électrochirurgicale d'un ganglion sous-muqueux, il faut le même équipement que pour l'ablation (résection) de l'endomètre: un hystéro-résectoscope avec des anses coupantes d'un diamètre de 6 à 9 mm et une électrode sphérique ou cylindrique pour la coagulation des vaisseaux saignants.

La cavité utérine est élargie à l'aide de milieux liquides non électrolytiques (glycine à 1,5 %, dextran à 5 %, glucose à 5 %, polyglucine ou rhéopolyglucine peuvent être utilisés). Après l'élargissement du canal cervical à l'aide de dilatateurs de Hegar n° 9-9,5, le résectoscope muni d'un organe de diagnostic est inséré dans la cavité utérine et le ganglion est identifié. L'organe de diagnostic est ensuite remplacé par un organe opératoire muni d'une électrode, et le tissu ganglionnaire est progressivement sectionné sous forme de copeaux, tandis que l'anse doit être constamment déplacée vers le chirurgien.

Les morceaux accumulés du ganglion sont périodiquement retirés de l'utérus à l'aide d'une pince ou d'une petite curette émoussée.

La résection de la partie interstitielle du ganglion ne doit pas être plus profonde que 8 à 10 mm au-dessus du niveau de la muqueuse. La partie interstitielle du ganglion est comprimée dans la cavité utérine lors de l'ablation. Si cette compression n'est pas obtenue, l'opération doit être interrompue. Par la suite, une nouvelle résection de la partie restante du ganglion est recommandée dans un délai de 2 à 3 mois.

Habituellement, cette opération ne provoque pas de saignement, mais si les couches profondes du myomètre sont endommagées, un saignement est possible; il faut donc être prudent. La puissance du courant électrique est ajustée pendant l'opération sous contrôle visuel: 80 à 110 W en mode incision. À la fin de l'opération, l'électrode en boucle est remplacée par une électrode à bille, la pression intra-utérine est réduite et les vaisseaux sanguins sont coagulés en mode coagulation à une puissance de courant de 40 à 80 W en plusieurs endroits de la partie restante du ganglion. La surface de cette partie reste ensuite recouverte de nombreuses dépressions en forme de cratère aux bords bruns. Cette technique, appelée myolyse hystéroscopique, provoque une nécrobiose du tissu ganglionnaire. Le but de l'intervention est de réduire la taille de la partie restante du fibrome et d'en diminuer l'irrigation sanguine. Après cela, un traitement hormonal est à nouveau prescrit pendant 8 semaines, puis une nouvelle hystéroscopie est réalisée pour retirer la partie restante du ganglion, qui a diminué de taille et s'est refoulée dans la cavité utérine.

En cas de ganglions sous-muqueux multiples de petite taille, la myolyse de chaque ganglion est réalisée selon la méthode décrite ci-dessus.

La myomectomie hystéroscopique est donc une intervention très efficace qui permet d'éviter l'hystérectomie, ce qui est particulièrement important pour les femmes en âge de procréer. Le choix de la méthode chirurgicale dépend des facteurs suivants:

1. Le type de ganglion sous-muqueux, sa localisation et sa taille.
2. Equipé de matériel endoscopique.
3. Compétences opérationnelles d'un chirurgien en endoscopie.

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