Dissection hystéroscopique des synéchies intra-utérines

Dissection hystéroscopique des adhérences intra-utérines

La méthode de choix pour traiter les adhérences intra-utérines est leur dissection à l'aide d'un hystéroscope sous contrôle visuel direct.

En 1978, Sugimoto a décrit la dissection mousse des adhérences à l'aide d'un hystéroscope. Cette méthode est encore utilisée avec succès aujourd'hui pour la dissection des adhérences centrales.

Neuwirth et al. (1982) ont décrit l'utilisation de ciseaux microlaryngoscopiques Jako, insérés dans la cavité utérine près du corps de l'hystéroscope, pour la dissection des adhérences intra-utérines.

Après avoir établi le diagnostic, déterminé le type d'adhérences intra-utérines et le degré d'occlusion de la cavité utérine, il est nécessaire de procéder au traitement. L'objectif du traitement est de rétablir un cycle menstruel normal et la fertilité. La principale méthode de traitement est la dissection chirurgicale des adhérences intra-utérines sans endommager l'endomètre environnant. Cette intervention est réalisée de préférence sous contrôle visuel à fort grossissement, lors d'une hystéroscopie.

Si la patiente a encore ses règles, il est préférable de réaliser l'opération en phase de prolifération, et en cas d'aménorrhée, à tout moment. Lors d'une hystéroscopie opératoire, il est préférable d'utiliser un liquide pour dilater la cavité utérine. Le type de liquide utilisé dépend des instruments utilisés.

Lors de l'utilisation d'instruments mécaniques (ciseaux, forceps) et d'un laser, il est préférable d'utiliser une solution saline comme moyen d'élargir la cavité utérine.

Lors de l'utilisation d'un hystérorésectoscope, des solutions non électrolytiques (de poids moléculaire élevé ou faible) sont utilisées comme milieu liquide.

La nature de l’opération, son efficacité et ses résultats à long terme dépendent du type d’adhérences intra-utérines et du degré d’occlusion de la cavité utérine.

Les adhérences délicates (endomètres) sont facilement disséquées à l'aide du corps de l'hystéroscope ou d'instruments mécaniques (ciseaux et forceps). Les adhérences plus denses sont disséquées aux ciseaux progressivement, étape par étape, jusqu'à restauration de la forme normale de la cavité utérine. La dissection des adhérences intra-utérines de grade I selon la classification de March, ainsi que des grades I et II selon l'EAG, ne nécessite pas de contrôle laparoscopique.

Adhérences fibreuses. Pour la coupe d'adhérences fibreuses plus denses, il est préférable d'utiliser un hystérorésectoscope équipé d'une électrode « électro-couteau »; la puissance du courant électrique est de 80 W en mode coupe. Des ciseaux peuvent également être utilisés si la densité des adhérences le permet.

L'opération est réalisée sous contrôle échographique en cas d'occlusion mineure de la cavité utérine et sous contrôle laparoscopique en cas d'occlusion importante.

Le contrôle par ultrasons facilite l'orientation dans la cavité utérine pendant l'intervention chirurgicale, car sous la pression du liquide injecté, la cavité utérine se dilate et ses contours sont clairement définis.

Le contrôle laparoscopique permet d'éviter de blesser la paroi utérine et les organes voisins par le courant électrique.

Chaque adhérence est progressivement disséquée jusqu'à une petite profondeur et la cavité libérée est soigneusement examinée, progressivement, étape par étape, toute l'opération est réalisée.

Il est nécessaire de commencer la section des adhérences par les parties inférieures de l'utérus et de progresser vers le fond de l'utérus et l'embouchure des trompes de Fallope. Les interventions de section des adhérences intra-utérines sont classées comme étant les plus complexes et doivent être réalisées par des endoscopistes expérimentés.

Pour l'adhésiolyse, un laser Nd-YAG peut également être utilisé en utilisant la méthode de contact décrite ci-dessus.

Lors de la comparaison de différentes méthodes de dissection des adhérences intra-utérines, aucun avantage de la chirurgie électro- et laser par rapport à la dissection aux ciseaux n'a été constaté.

La dissection transcervicale des adhérences intra-utérines sous contrôle hystéroscope est une intervention très efficace. Selon divers auteurs, elle permet de restaurer la fonction menstruelle et de rétablir une cavité utérine normale dans 79 à 90 % des cas, une grossesse survient dans 60 à 75 % des cas, tandis qu'une pathologie de l'attache placentaire est constatée dans 5 à 31 % des cas.

Compte tenu de la complexité du traitement des adhérences intra-utérines, notamment anciennes (de longue date), une attention particulière doit être portée à leur prévention. Il est important de garder à l'esprit le risque d'adhérences intra-utérines chez les femmes présentant des complications en post-partum précoce et après un avortement; elles doivent faire l'objet d'une surveillance étroite. Si elles surviennent chez une femme de ce groupe présentant des troubles du cycle menstruel, une hystéroscopie est nécessaire dès que possible. Il est plus facile de traiter les patientes présentant des adhérences endométriales précoces et encore fragiles.

Certains médecins recommandent, en cas de suspicion de restes d'ovule fécondé ou de placenta, de réaliser non seulement un curetage, mais une hystéroscopie pour clarifier la localisation du foyer pathologique et son élimination ciblée sans endommager l'endomètre normal.

Wamsteker et de Blok (1993) suggèrent qu'après un curetage de la cavité utérine dans la période post-partum en raison d'un saignement ou de tissu placentaire résiduel, ainsi qu'un curetage répété après un avortement, une hystéroscopie de contrôle doit être réalisée 6 à 8 semaines après l'intervention.

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