Technique des opérations hystéroscopiques

Méthodologie de réalisation des opérations hystéroscopiques

Biopsie endométriale ciblée. Elle est généralement réalisée lors d'une hystéroscopie diagnostique. Après un examen approfondi de la cavité utérine, une pince à biopsie est insérée dans le canal opérateur du corps de l'hystéroscope et, sous contrôle visuel, une biopsie ciblée de fragments d'endomètre est réalisée, puis envoyée pour examen histologique. Lors de la consultation d'un histologiste, il est nécessaire d'indiquer le jour du cycle menstruel-ovarien (si le cycle est préservé), si un traitement hormonal a été administré et lesquels, une fois le traitement terminé, et la présence de processus prolifératifs dans l'endomètre dans l'anamnèse.

L'ablation des petits polypes endométriaux est l'intervention la plus courante. Les polypes isolés sur une tige sont retirés à l'aide d'une pince ou de ciseaux insérés dans le canal chirurgical de l'hystéroscope. Sous contrôle visuel, la pince est amenée jusqu'à la tige du polype et sectionnée. Après l'ablation du polype, une hystéroscopie de contrôle est nécessaire pour s'assurer que la tige du polype a été complètement excisée.

Il est plus difficile d'enlever les polypes situés à l'embouchure des trompes de Fallope, où il n'est pas toujours facile d'apporter des instruments. Pour les retirer, on peut également utiliser une anse de résectoscope ou un guide de lumière laser, qui permettent d'exciser le pédoncule du polype. Un résectoscope ou un laser sont nécessaires pour les polypes pariétaux et fibreux denses, car ils sont difficiles à retirer avec des instruments mécaniques.

L'ablation des petits ganglions myomateux (jusqu'à 2 cm) sur un pédicule est généralement réalisée lors d'une hystéroscopie diagnostique. Après avoir détecté un ganglion myomateux, déterminé sa localisation et sa taille, des ciseaux peuvent être insérés dans le canal chirurgical de l'hystéroscope et le pédicule ganglionnaire peut être sectionné s'il est petit. Si le pédicule est plus dense et épais, un résecteur, un résectoscope ou un guide laser est inséré, puis le pédicule est excisé sous contrôle de la vue. Le ganglion est ensuite retiré à l'aide d'une pince à avortement. Une hystéroscopie de contrôle est ensuite réalisée, le lit du ganglion retiré est examiné et il n'y a pas de saignement.

La dissection des adhérences intra-utérines délicates est réalisée soit avec la pointe de l'hystéroscope, soit avec des ciseaux insérés dans le canal chirurgical de l'hystéroscope. Les adhérences sont progressivement disséquées jusqu'à une profondeur de 1 à 2 mm, puis la partie restante est examinée; toutes les adhérences sont ainsi progressivement disséquées. Après la dissection des adhérences délicates, il n'est pas nécessaire de poser un DIU ni de prescrire un traitement hormonal.

La dissection d'un mince septum intra-utérin de petite taille est réalisée à l'aide de ciseaux insérés dans le canal chirurgical de l'hystéroscope, sous contrôle visuel. Le septum est progressivement disséqué jusqu'à la formation d'une cavité unique.

Le retrait d'un DIU librement positionné dans la cavité utérine est une opération relativement simple. Après avoir déterminé l'emplacement du DIU, une pince à préhension est insérée dans le canal chirurgical de l'hystéroscope. Le DIU est fixé et retiré de la cavité utérine avec l'hystéroscope. Il est possible de retirer le DIU à l'aide d'une curette ou d'un crochet selon la méthode généralement utilisée, mais ces manipulations sont dangereuses et traumatisantes.

Ablation de la muqueuse utérine hyperplasique. Immédiatement après la détection de la pathologie, la muqueuse utérine hyperplasique est retirée à l'aide d'une curette, puis des contrôles sont effectués (souvent à plusieurs reprises) pour éliminer complètement le foyer pathologique.

L'ablation des restes de tissu placentaire et de l'ovule est généralement réalisée à l'aide d'une curette ou d'une pince abortive, sous contrôle visuel obligatoire. Il est important de noter que, presque toujours (surtout lorsque les restes de l'ovule restent longtemps dans l'utérus), le tissu placentaire adhère étroitement à la paroi utérine, ce qui rend son retrait difficile. Dans ces situations, des instruments auxiliaires (forceps) sont utilisés, insérés par le canal chirurgical de l'hystéroscope.

Les interventions chirurgicales complexes nécessitent une hospitalisation obligatoire de la patiente. Pour la réussite de ces interventions, il est nécessaire d'utiliser un moniteur vidéo, une source lumineuse intense et un endomat, car la précision et l'exactitude de l'intervention dépendent de la clarté et de la pureté de l'image. Ces interventions doivent être réalisées par un endoscopiste expérimenté. Lors de l'ablation de ganglions sous-muqueux de type II, de la dissection d'une cloison intra-utérine épaisse, de la dissection d'adhérences intra-utérines de grade II et supérieur, du retrait du DIU (de ses fragments) ou de résidus osseux ayant pénétré la paroi utérine, et en cas de risque de perforation utérine, un contrôle laparoscopique du déroulement de l'intervention est réalisé.

Métroplastie hystéroscopie

De toutes les interventions gynécologiques pratiquées sur l'utérus, la métroplastie hystéroscopique (dissection chirurgicale de la cloison intra-utérine) est l'intervention chirurgicale la plus courante depuis l'avènement de l'hystéroscopie opératoire. Auparavant, cette intervention nécessitait une hystérotomie par laparotomie. L'introduction de l'endoscopie a permis de la réaliser par voie transcervicale à l'aide d'un endoscope, éliminant ainsi la nécessité de dissection de l'utérus.

La première description d'une dissection aveugle du septum intra-utérin par voie transcervicale date de 1884 (Ruge). Mais, en raison d'un grand nombre de complications, cette voie d'abord a rapidement été remplacée par une voie directe, plus avantageuse: l'hystérotomie par laparotomie. Plusieurs variantes de ces opérations sont connues.

Inconvénients de ces méthodes

• une laparotomie et une dissection utérine sont nécessaires;
• longue période postopératoire;
• De nombreuses femmes développent des adhérences dans le bassin après ces opérations, ce qui entraîne une infertilité secondaire; en cas de grossesse, un accouchement chirurgical (césarienne) est indiqué. La possibilité d'excision du septum intra-utérin sous contrôle hystéroscopique a été décrite pour la première fois par Edstrom en 1970. Le septum a été progressivement disséqué aux ciseaux; cette méthode s'est avérée la plus simple et la plus accessible. Elle est encore utilisée aujourd'hui avec de bons résultats pour les septa de faible épaisseur et mal irrigués. Avantages de l'utilisation des ciseaux: simplicité; rapidité; disponibilité; faible coût;
• L'utilisation d'instruments et de liquides spécifiques n'est pas nécessaire, ce qui permet d'éviter les complications liées à l'électrochirurgie et à la chirurgie laser. La cloison est sectionnée progressivement le long de la ligne médiane et, lorsque le fond de l'utérus est atteint, un saignement survient, signalant l'arrêt de l'opération.

En cas de cloisons larges, il est préférable d'utiliser un hystérorésectoscope muni d'un couteau, d'une électrode à râteau ou d'une anse. Avantages de la méthode: la coagulation électrochirurgicale prévient les saignements; l'opération est réalisée avec une bonne visibilité, car les particules de tissu et le sang sont constamment retirés de la cavité utérine. Une telle opération est idéalement réalisée sous contrôle échographique et laparoscopique.

Inconvénients de l'opération électrochirurgicale

• utilisation de liquides spéciaux;
• la possibilité d'une surcharge liquidienne du lit vasculaire et d'autres complications associées à l'électrochirurgie.

En cas de cloison utérine complète, de nombreux auteurs recommandent de préserver la partie cervicale de la cloison afin de prévenir une insuffisance isthmo-cervicale secondaire. Dans ce cas, la dissection de la cloison débute au niveau de l'orifice interne. Pour réussir cette opération, une sonde de Foley est insérée dans une cavité et gonflée, et un hystéroscope opératoire est inséré dans la seconde cavité. La dissection de la cloison débute au niveau de l'orifice interne, puis progresse progressivement vers le fond de l'utérus. L'opération est considérée comme terminée si une cavité normale est formée.

Il est également possible d'utiliser un laser (Néodyme-YAG).

Avantages de la méthode

1. pas de saignement;
2. vous pouvez couper plus précisément;
3. Il est possible d’utiliser des solutions électrolytiques pour élargir la cavité utérine (solution saline).

Inconvénients de la méthode

1. coût élevé de l'équipement;
2. la nécessité de lunettes de protection spéciales;
3. la possibilité de dommages à l'endomètre normal près du septum.

Il est conseillé de pratiquer une dissection du septum par l'une de ces méthodes dès la phase précoce de prolifération. Pour améliorer les conditions opératoires, une préparation hormonale préopératoire est indiquée, notamment en cas de septum complet. Un traitement par analogues de la GnRH ou par danoval à raison de 600 à 800 mg par jour est administré pendant 6 à 8 semaines.

La résection hystéroscopique de la cloison intra-utérine est donc la méthode de choix. Cette intervention remplace totalement la métroplastie transabdominale. La dissection hystéroscopique de la cloison intra-utérine est une intervention plus douce et moins traumatisante, qui raccourcit considérablement la période postopératoire et se déroule plus facilement. Grâce à l'absence de cicatrice utérine après une telle intervention, l'accouchement peut être réalisé par voie basse. Selon divers auteurs, la fréquence des accouchements normaux après dissection hystéroscopique de la cloison intra-utérine est de 70 à 85 %.

Méthode d'élimination des gros polypes endométriaux

Lors de l'utilisation de la méthode mécanique pour l'ablation de gros polypes endométriaux, une expansion supplémentaire du canal cervical à l'aide de dilatateurs de Hegar jusqu'au n° 12-13 est nécessaire. Le polype est ensuite fixé à l'aide d'une pince abortive et retiré par dévissage, sous surveillance hystéroscopie, souvent répétée (jusqu'à l'ablation complète du polype). Le pédoncule du polype est parfois difficile à retirer avec cette méthode (si le polype est fibreux). Dans ce cas, il est nécessaire de l'exciser également avec des ciseaux ou une pince insérés dans le canal chirurgical de l'hystéroscope. Si, lors du premier examen, le pédoncule du polype est facilement identifiable et que l'endoscopiste dispose d'un résectoscope et maîtrise son utilisation, il est préférable de le sectionner immédiatement avec l'anse du résectoscope.

La méthode mécanique d'ablation des polypes endométriaux est simple et ne nécessite pas d'équipement complexe. L'opération dure généralement 5 à 10 minutes.

Retrait du dispositif contraceptif intra-utérin et de ses fragments

En cas de suspicion de perforation de la paroi utérine par le DIU, un examen combiné est réalisé: hystéroscopie avec laparoscopie.

Une laparoscopie est d'abord réalisée, examinant attentivement les parois de l'utérus et les paramètres. Les manipulations ultérieures dépendent de l'emplacement du DIU. Si le DIU est partiellement situé dans la cavité abdominale, il est retiré à l'aide d'un laparoscope.

En l'absence de perforation de la cavité utérine, une hystéroscopie est réalisée après la laparoscopie. Toutes les zones de la cavité utérine sont soigneusement examinées, en insistant sur les angles tubaires. Si le DIU (ou ses fragments) incrusté dans la paroi utérine est détecté, il est saisi à l'aide d'une pince et retiré avec précaution de la cavité utérine avec l'hystéroscope. Pendant ce temps, l'intervention est surveillée depuis la cavité abdominale par laparoscopie. À la fin de l'intervention, la paroi utérine est examinée par laparoscopie pour confirmer son intégrité et le liquide ayant pénétré dans la cavité abdominale pendant l'hystéroscopie est aspiré.

Il arrive que l'échographie révèle des fragments de membrane intra-utérine dans l'épaisseur du myomètre, mais que l'hystéroscopie et la laparoscopie ne les détectent pas. Dans ce cas, il est inutile de tenter d'extraire ces fragments de l'épaisseur de la paroi. Ils doivent être laissés dans l'épaisseur du myomètre, et la femme doit en être avertie et surveillée.

La vaste expérience des auteurs du livre dans l'observation de ces patients a montré que le DIU dans l'épaisseur du myomètre se comporte comme un corps étranger indifférent, sans complications ultérieures.

Stérilisation hystéroscopique

La stérilisation hystéroscopique a été proposée pour la première fois il y a plus de 20 ans, mais son application n'a pas encore été généralisée. Cela semble dû au fait qu'aucune des méthodes de stérilisation hystéroscopique existantes ne répond aujourd'hui aux exigences d'une méthode de contraception idéale, à savoir: peu invasive, peu coûteuse, possiblement réversible, très efficace et peu de complications. Malgré les progrès significatifs réalisés en chirurgie hystéroscopique au cours de la dernière décennie, le problème de la stérilisation hystéroscopique reste totalement non résolu.

Les méthodes existantes de stérilisation hystéroscopique sont divisées en deux catégories principales: destructive et occlusive.

Les opérations destructrices sont actuellement pratiquement exclues en raison de leur faible efficacité (57 à 80 %) et du risque de complications graves, notamment la perforation de l'utérus et les brûlures intestinales. Les méthodes destructrices comprennent l'introduction d'agents sclérosants et de divers adhésifs médicaux dans la lumière de la trompe de Fallope, l'électrocoagulation et la cryodestruction de la section isthmique de la trompe.

Pour obtenir un effet suffisant, les agents sclérosants devaient être administrés plusieurs fois, mais malgré cela, leur pourcentage restait faible, ce qui a conduit de nombreux médecins à abandonner cette méthode. De plus, la question des éventuelles complications toxiques de ces produits chimiques administrés plusieurs fois pour atteindre une efficacité de 80 à 87 % n'a pas encore été résolue. Il n'existe pas non plus de données claires sur l'effet de ces substances lorsqu'elles pénètrent dans la cavité abdominale par les trompes de Fallope.

Les adhésifs médicaux (cyanoacrylate de méthyle) sont préférables, car ils polymérisent rapidement lorsqu'ils atteignent l'embouchure de la trompe de Fallope, ce qui empêche leur fuite dans la cavité abdominale. De plus, des injections multiples du médicament ne sont pas nécessaires.

Des substances destructives sont introduites dans l'embouchure de la trompe de Fallope par un cathéter spécial, inséré dans le canal chirurgical de l'hystéroscope. À l'emplacement de la substance destructive dans la muqueuse de la trompe de Fallope, un processus inflammatoire se produit initialement, puis se transforme en nécrose et en fibrose irréversible.

Ces dernières années, ces cathéters ont été considérablement améliorés grâce à leur utilisation pour le cathétérisme des trompes de Fallope dans les technologies de reproduction.

La destruction électrochirurgicale de la section isthmique des trompes de Fallope est réalisée à l'aide d'une électrode spéciale insérée dans le canal chirurgical de l'hystéroscope. La détermination de l'intensité du courant et de la durée d'exposition est difficile, car la manipulation est réalisée à un endroit où l'épaisseur du myomètre est minimale. Les premières études ont montré que cette méthode était efficace à 80 %. Parallèlement, un pourcentage élevé d'échecs (jusqu'à 35) a été constaté, ainsi que des complications graves, notamment des brûlures intestinales et des grossesses tubaires dans la section isthmique de la trompe.

La cryodestruction a également été utilisée pour la stérilisation tubaire, avec la même efficacité que la destruction électrochirurgicale. Une nécrose de coagulation se produit au site d'action, entraînant des modifications biochimiques et biophysiques. Des résultats à distance ont montré l'absence de régénération épithéliale au site d'action et une obstruction sans recanalisation.

Il existe des études isolées sur l’utilisation du laser Nd-YAG pour la coagulation de la zone des bouches des trompes de Fallope.

Ainsi, l'efficacité des méthodes utilisant différents types d'énergie dépend de la quantité d'énergie délivrée au site d'action. Une énergie insuffisante entraîne une destruction insuffisante, tandis qu'une quantité d'énergie importante peut endommager les organes adjacents. Malgré de nombreuses études, les méthodes thermiques de destruction en stérilisation hystéroscopique ne peuvent toujours pas être considérées comme fiables, le pourcentage d'échecs et de complications étant élevé.

Les méthodes d'occlusion sont plus efficaces (74 à 98 %) et présentent un risque moindre de complications graves. Cependant, elles sont loin d'être idéales, car l'occlusion est souvent incomplète et/ou l'expulsion du dispositif d'occlusion survient ultérieurement.

Il existe deux groupes de dispositifs occlusaux: les bobines intra-tubes préformées et les dispositifs qui prennent forme in situ.

Spirales préformées dans les tuyaux

L'une des premières spirales intratubaires était le bouchon d'hydrogel (P-block), un fil de polyéthylène de 32 mm de long muni de branches en forme d'alène à ses extrémités. Un bouchon d'hydrogel est placé en son centre, gonflant en pénétrant dans la lumière de la trompe et, pour ainsi dire, se développant dans la paroi de la trompe.

Le modèle le plus simple de stérilet intratubaire a été proposé par Hamou en 1986. Il s'agit d'un fil de nylon (stérilet de Hamou) de 1,2 mm de diamètre, introduit sur 1 cm dans la section interstitielle de la trompe à l'aide d'un fil-guide. Des boucles sont prévues à ses extrémités pour empêcher le stérilet de s'échapper dans la cavité utérine ou abdominale, et pour le retirer si nécessaire.

En 1976, Hosseinian et al. ont proposé un modèle plus complexe de spirale dans un tuyau, constitué d'un bouchon en polyéthylène avec 4 pointes métalliques le fixant à la paroi du tuyau.

Des produits qui prennent forme sur place

Un polymère de silicone est introduit dans la lumière du tube par son embouchure, après quoi un obturateur en caoutchouc (Ovablock) est inséré dans l'embouchure du tube. Cette méthode a été proposée par Erb en 1970. Cette procédure est quelque peu complexe, mais le silicone est plus sûr que d'autres produits chimiques, ne pénètre pas les tissus et, comme la destruction de l'épithélium est minimale, cette stérilisation est réversible. Des résultats à distance ont montré l'efficacité de cet agent dans 74,3 à 82 % des cas.

Outre les caractéristiques individuelles de chacune des méthodes décrites de stérilisation hystéroscopique, il existe des difficultés associées à l'hystéroscopie elle-même:

• spasme de l'embouchure de la trompe de Fallope;
• examen inadéquat de la cavité utérine en raison de mucus, de caillots sanguins et de fragments d’endomètre;
• divers types de pathologies intra-utérines qui interfèrent avec l’accès à la zone des angles utérins;
• mauvais choix d'agent dilatateur utérin.

Ainsi, aucune des méthodes de stérilisation hystéroscopique actuellement disponibles n'a été largement utilisée. Les recherches dans ce domaine se poursuivent.

Cathétérisme tubaire et phaloscopie

Les tentatives de cathétérisme trompeur à l'aveugle chez les patientes infertiles ont débuté au XIXe siècle, mais elles ont souvent échoué et se sont accompagnées de complications. Avec l'avènement de l'hystéroscopie, il est devenu possible de contrôler visuellement le cathétérisme. Initialement, cette procédure visait à occlure la section intramurale des trompes de Fallope à des fins de stérilisation. Par la suite, le cathétérisme a commencé à être utilisé pour évaluer la perméabilité de la section interstitielle des trompes, puis dans le cadre de programmes de fécondation in vitro: le transfert d'un zygote ou d'un embryon dans la lumière de la trompe de Fallope.

La plupart des chercheurs constatent que chez les femmes présentant une infertilité tubaire, une obstruction tubaire proximale est détectée dans 20 % des cas. Donnez et Casanas-Roux (1988), dans leur étude de la section tubaire proximale après chirurgie reconstructive ou hystérectomie, ont identifié les types de pathologies suivants de la section interstitielle des trompes de Fallope:

• salpingite isthmique nodulaire;
• fibrose;
• endométriose;
• polypes;
• pseudo-occlusion (fragments endométriaux, tissu, mucus, spasme).

Il est bien connu que l'hystérosalpingographie présente un taux de faux positifs de 20 à 30 %, diagnostiquant souvent une pseudo-occlusion de la trompe de Fallope proximale. Le cathétérisme tubaire a été proposé pour exclure ou confirmer cette pathologie.

Différents modèles de cathéters ont été utilisés pour le cathétérisme des trompes de Fallope; le plus performant était un cathéter emprunté à la pratique angiographique. Ce cathéter flexible, muni d'un ballonnet gonflable à son extrémité, est inséré dans la section isthmique de la trompe de Fallope, puis le ballonnet est gonflé. Cette technique est appelée tuboplastie transcervicale par ballonnet.

Actuellement, les cathéters suivants sont principalement utilisés pour le cathétérisme tubaire: les cathéters hystéroscopiques Katayama, les cathéters d'insémination hystéroscopique Cook (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Le cathéter est inséré par le canal chirurgical d'un hystéroscope rigide ou flexible, amené à l'embouchure de la trompe de Fallope puis, sous contrôle d'un laparoscope, introduit dans la lumière de la trompe. Si nécessaire, du carmin d'indigo peut être introduit par ce cathéter pour confirmer la perméabilité de la trompe de Fallope.

L'opération est réalisée sous anesthésie endotrachéale; l'examen visuel avec laparoscopie simultanée permet non seulement de contrôler le passage du cathéter, mais également d'évaluer l'état des organes pelviens.

Les résultats obtenus avec le cathétérisme tubaire confirment l'opinion de nombreux chercheurs selon laquelle cette méthode devrait être privilégiée en cas d'obstruction tubaire proximale afin de résoudre le problème de la fécondation in vitro. Les meilleurs résultats ont été obtenus par Thurmond et al. (1992): l'efficacité du cathétérisme tubaire était de 17 à 19 %, une grossesse intra-utérine est survenue dans 45 à 50 % des cas et une grossesse extra-utérine dans 8 % des cas. Ainsi, dans de nombreux cas, le cathétérisme tubaire peut constituer une alternative à la microchirurgie pour restaurer la perméabilité de la section isthmique de la trompe de Fallope.

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