Hystérosalpingographie

L'hystérosalpingographie est un examen radiographique de l'utérus et des trompes de Fallope dont les cavités sont remplies de produits de contraste. Cette méthode est utilisée en gynécologie pour établir la perméabilité des trompes de Fallope et identifier les modifications anatomiques des parois de la cavité utérine. L'hystérosalpingographie permet de détecter des signes d'adhérences dans la région pelvienne. Des agents radio-opaques hydrosolubles (vérotrast, urotrast, vérografine, etc.) sont utilisés pour réaliser l'hystérosalpingographie. Grâce à leurs propriétés, ces substances permettent d'obtenir une image plus nette des fissures, lacunes, renflements et niches de la paroi utérine, ainsi que des adhérences de contraste dans la cavité pelvienne.

L'hystérosalpingographie, visant à déterminer la perméabilité des trompes de Fallope, est idéalement réalisée au cours de la première phase du cycle menstruel, entre le 5e et le 7e jour. L'hystérographie est utile pour le diagnostic de l'infantilisme sexuel, c'est-à-dire des anomalies du développement utérin. Normalement, le rapport entre la longueur de la cavité et celle du canal cervical est de 2:1, et de 1:2 en cas d'infantilisme, avec un plissement prononcé de la muqueuse du canal cervical.

La glostérosalpingographie ne peut être réalisée qu'en l'absence de maladies inflammatoires des organes génitaux.

Lors d'une hystéroscopie, il est parfois difficile d'évaluer la forme et la taille de la cavité utérine, la taille et l'emplacement des structures intra-utérines, ainsi que leurs relations. Le diagnostic de structures pathologiques situées hors de la cavité utérine, dans l'épaisseur du myomètre, ainsi qu'en cas d'adhérences intra-utérines étendues et de certaines malformations utérines, peut s'avérer difficile. Dans ces cas, l'hystérographie apporte des informations complémentaires précieuses.

Pendant de nombreuses années, l'examen radiographique des organes pelviens a été la principale méthode de diagnostic des pathologies gynécologiques. L'hystérosalpingographie a été proposée en 1909 par N. M. Nemenov, qui recommandait l'introduction de solution de Lugol dans la cavité utérine pour contraster les organes génitaux internes de la femme. Rindfleisch a introduit une solution de bismuth dans la cavité utérine en 1910. Des agents de contraste solubles dans l'huile et dans l'eau ont ensuite été proposés. Chacun présente ses avantages et ses inconvénients. Le médecin effectuant l'examen doit connaître leurs propriétés, car la technique de l'examen et l'interprétation correcte des images obtenues en dépendent. Les agents de contraste solubles dans l'eau traversent plus rapidement la cavité utérine et les trompes de Fallope, ce qui nécessite une plus grande quantité de produit. Il est préférable de réaliser l'examen sous contrôle d'un moniteur, en observant le passage du produit de contraste lors de son introduction. L'utilisation d'agents de contraste solubles dans l'huile nécessite une petite quantité de produit; pour le diagnostic des adhérences péritubaires, un examen différé (après 24 heures) est nécessaire.

Différentes canules, notamment munies d'une capsule à vide, sont utilisées pour introduire le produit de contraste. En 1988, Yoder a proposé d'utiliser un ballonnet inséré dans le canal cervical et gonflé par l'introduction de 2 ml de solution stérile ou d'air. Une telle sonde est très pratique pour examiner l'état des trompes de Fallope, mais certaines pathologies du segment inférieur de l'utérus peuvent passer inaperçues. Les auteurs de l'ouvrage utilisent des sondes-manipulateurs utérins de la société Karl Storz.

Avant de réaliser une hystérosalpingographie, il est nécessaire d'examiner la flore des frottis prélevés dans le canal cervical. Un degré de pureté du frottis de niveau III est considéré comme une contre-indication à l'examen.

Pour exclure des résultats faussement positifs (spasme des trompes de Fallope proximales), des antispasmodiques et des sédatifs sont administrés 2 heures avant l'intervention.

Le moment de l'hystérosalpingographie dépend de l'objectif de l'examen, mais elle est le plus souvent réalisée entre le 7e et le 8e jour du cycle menstruel. Pour diagnostiquer une insuffisance isthmo-cervicale, l'hystérographie est réalisée avant les règles, lorsque la dilatation du segment inférieur de l'utérus est maximale.

L'examen est réalisé dans une salle de radiologie équipée, de préférence sous contrôle d'un moniteur. La patiente est allongée sur la table de radiologie, les jambes pliées au niveau des genoux et des hanches.

Après traitement du vagin à l'alcool, le col de l'utérus est fixé à l'aide d'une pince à balle, une canule est insérée dans le canal cervical, puis 10 à 20 ml de produit de contraste sont progressivement introduits. Avant l'introduction, il est nécessaire d'éliminer les bulles d'air de la canule et d'assurer un contact hermétique entre la canule et le col de l'utérus.

Sous le contrôle du moniteur, le passage du produit de contraste et le remplissage de la cavité utérine sont observés, et les moments les plus optimaux pour l'enregistrement radiographique sont sélectionnés. En l'absence de contrôle visuel du passage du produit de contraste, une petite quantité (5 à 10 ml) est d'abord injectée, une radiographie est prise, puis un remplissage plus dense de la cavité utérine avec le produit de contraste (15 à 20 ml) est réalisé, puis une nouvelle radiographie est prise.

En cas d'utilisation d'un produit de contraste hydrosoluble, il est conseillé d'enregistrer l'image sur la radiographie au moment de l'administration, car le produit s'écoule rapidement de la cavité utérine si les trompes de Fallope sont praticables. Une radiographie en projection antéropostérieure est nécessaire pour déterminer l'emplacement exact du défaut de remplissage. Pour examiner le canal cervical, il est conseillé de prendre une radiographie complémentaire immédiatement après le retrait de la canule. Une radiographie différée (après 20 minutes avec un produit de contraste hydrosoluble et après 24 heures avec un produit de contraste huileux) est réalisée chez les patientes infertiles afin d'évaluer la répartition du contraste dans le petit bassin.

Normalement, la cavité utérine est triangulaire et présente des bords lisses et réguliers. Le bord supérieur (le fond de l'utérus) peut être ovale, concave ou en selle, et les coins de l'utérus forment des angles aigus. Le segment inférieur normal présente des bords lisses et réguliers. En cas d'antécédents de césarienne, des cavités encapsulées ou des diverticules cunéiformes peuvent être observés au niveau de la cicatrice. En cas de pathologie du canal cervical, de défauts de remplissage ou de dilatation excessive, le canal peut présenter un contour dentelé.

En cas de pathologie intra-utérine, l'ombre utérine sur l'hystérogramme est déformée. On distingue des signes directs et indirects de modifications.

Les signes directs incluent les défauts de remplissage et les ombres de contour, tandis que les signes indirects incluent la courbure de la cavité utérine, son expansion ou sa réduction. Une analyse approfondie de ces signes permet de déterminer le type de pathologie avec une grande précision.

Myome utérin sous-muqueux. L'hystérographie (métrographie) a été utilisée par de nombreux chercheurs pour diagnostiquer le myome utérin sous-muqueux. Selon leurs données, la coïncidence des diagnostics radiologiques et histologiques fluctue avec une fréquence de 58 à 85 %.

Les signes radiologiques des fibromes comprennent l’expansion et la courbure de l’ombre utérine.

Dans les ganglions myomateux sous-muqueux, des défauts de remplissage aux contours nets sont visibles, souvent sur une base large.

La plupart des auteurs indiquent que les symptômes radiographiques du myome sous-muqueux ne sont pas pathognomoniques; ils sont également observés dans d'autres processus pathologiques de l'utérus: grands polypes endométriaux, adénomyose nodulaire, cancer de l'utérus. Dans une certaine mesure, la valeur diagnostique de la métrographie est réduite par l'impossibilité de sa mise en œuvre en cas d'écoulement sanguin prolongé. Actuellement, en raison du haut niveau et des capacités des équipements d'échographie, ainsi que de l'introduction généralisée de l'hystéroscopie, la métrographie est rarement utilisée pour diagnostiquer les ganglions sous-muqueux.

L'adénomyose est représentée radiologiquement par des ombres de contour et de petites cavités kystiques. Certaines d'entre elles sont reliées à la cavité utérine par de petits passages. Parfois, ces cavités sont visibles sous forme de petits diverticules en forme de raisin se terminant aux contours de l'utérus. De plus, l'adénomyose s'accompagne d'une hypertrophie et d'une fibrose musculaires, entraînant une rigidité de la paroi utérine, notamment de ses contours anguleux. Ces derniers sont donc dilatés sur l'image et les trompes de Fallope sont redressées.

La fréquence de détection de l'adénomyose par métrographie varie entre 33,14 et 80 %. Ceci est dû au fait que seuls les foyers communiquant avec la cavité utérine sont détectés radiologiquement. Le diagnostic radiologique de la forme nodulaire de l'adénomyose est difficile; selon EE Rotkina (1967), TV Lopatina (1972) et AI Volobuev (1972), elle est observée dans 5,3 à 8 % des cas. La forme nodulaire de l'adénomyose présente des symptômes radiologiques communs avec le myome utérin sous-muqueux.

De nombreux spécialistes impliqués dans le problème du diagnostic de l'adénomyose ont noté que même aujourd'hui, la métrographie est l'une des méthodes importantes pour diagnostiquer l'adénomyose en combinaison avec l'échographie et l'hystéroscopie.

Polypes endométriaux. Dans les années 1960 et 1970, la métrographie était largement utilisée pour diagnostiquer les processus hyperplasiques endométriaux. Les polypes endométriaux sont définis radiographiquement comme des défauts de remplissage de forme ronde ou ovale aux contours nets; généralement, la cavité utérine n'est ni courbée ni dilatée. La mobilité des polypes peut être détectée par des radiographies successives. La présence de multiples défauts de remplissage de tailles variables aux contours nets est caractéristique de l'hyperplasie endométriale polypoïde; dans ce cas, les contours de l'utérus peuvent être flous en raison de l'épaisseur importante de l'endomètre.

Cancer de l'endomètre. Les radiographies montrent des défauts de remplissage de structure hétérogène et aux contours irréguliers.

Actuellement, en raison de l'utilisation généralisée de l'hystéroscopie, qui fournit de nombreuses informations sur les processus pathologiques de l'endomètre, la métrographie n'est pratiquement pas utilisée pour diagnostiquer les processus hyperplasiques de l'endomètre.

Adhérences intra-utérines. L'image radiographique dépend de la nature des adhérences et de leur prévalence. Elles se présentent généralement sous forme de défauts de remplissage uniques ou multiples, de forme irrégulière, semblable à une lacune, et de taille variable. Les adhérences multiples et denses peuvent diviser la cavité utérine en plusieurs chambres de tailles diverses, reliées par de petits canaux. Une telle pathologie utérine ne peut être identifiée en détail par hystéroscopie, qui ne visualise que les premiers centimètres du segment inférieur de la cavité utérine.

Sur la base des données hystérographiques, il est possible de déterminer les caractéristiques de classification des adhérences intra-utérines, de sélectionner les tactiques de gestion et la méthode de chirurgie hystéroscopique.

Malformations utérines. La métrographie est très utile pour le diagnostic des malformations utérines. Un hystérogramme permet de déterminer clairement la taille (longueur, épaisseur) et la longueur de la cloison intra-utérine; la taille et l'emplacement de chaque corne d'un utérus bicorne; et la présence d'une corne rudimentaire reliée à la cavité utérine. Il est important de rappeler qu'un large septum intra-utérin peut entraîner une erreur diagnostique en cas d'utérus bicorne. L'hystéroscopie n'apporte pas toujours des informations complètes pour le diagnostic de cette pathologie.

Pour déterminer le type de malformation utérine, une métrographie est réalisée avant l'hystéroscopie.

Siegler (1967) a proposé des critères diagnostiques hystérographiques pour les malformations utérines.

• Dans un utérus bicorne et double, les moitiés de ses cavités ont une paroi médiane arquée (convexe) et l'angle entre elles est généralement supérieur à 90°.
• Avec un septum intra-utérin, les parois médianes sont redressées (droites) et l'angle entre elles est généralement inférieur à 90°.

Selon J. Burbot (1975), la précision diagnostique des malformations utérines lors de l'hystéroscopie est de 86 % et lors de l'hystérographie de 50 %.

Dans les situations plus complexes, il est possible de diagnostiquer avec précision le type de malformation utérine en complétant l'hystéroscopie par une laparoscopie.

Cicatrice utérine. L'hystérographie est la méthode de choix pour évaluer l'état de la cicatrice utérine après une myomectomie, une césarienne ou une perforation utérine. L'insuffisance cicatricielle est déterminée par la présence d'un diverticule sacculaire, une ombre ouverte sur le contour de la cavité utérine. L'hystéroscopie permet uniquement de déterminer l'état d'une cicatrice utérine récente après une césarienne.

L'hystéroscopie et l'hystérographie sont donc des méthodes diagnostiques complémentaires, et non concurrentes. L'hystérographie est une méthode d'examen complémentaire lorsque l'hystéroscopie n'est pas suffisamment informative. L'hystérographie est obligatoire en cas d'infertilité et pour évaluer l'état de la cicatrice utérine. En cas d'adhérences intra-utérines, une hystérographie est également réalisée lorsqu'il est impossible d'examiner complètement la cavité utérine lors de l'hystéroscopie. L'infertilité associée à des adhérences intra-utérines est également considérée comme une indication d'hystérographie. Si une adénomyose est détectée ou suspectée lors de l'hystéroscopie, il est conseillé de réaliser une métrographie pour clarifier le diagnostic. La suspicion d'une malformation utérine nécessite également une hystérographie.

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