Processus hyperplasiques de l'endomètre

L'hyperplasie endométriale (ESB) - diffuse pathologique ou la prolifération focale (épaississant) de l'élément de paroi de l'utérus glandulaire et stromal avec des structures glandulaires de la lésion primaire.

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Épidémiologie

Les processus hyperplasiques de l'endomètre sont possibles à tout âge, mais leur fréquence augmente significativement à la période de périménopause. Les processus hyperplasiques de l'endomètre, selon la plupart des scientifiques, sont appelés précurseurs du cancer de l'endomètre lui-même. Une hyperplasie endométriale simple sans atypie passe dans le cancer dans 1% des cas, forme polypoïde sans atypie - 3 fois plus souvent. Une hyperplasie endométriale simple atypique sans traitement progresse vers un cancer chez 8% des patients, une hyperplasie atypique compliquée - chez 29% des patients.

Le type le plus courant de processus de l'endomètre hyperplasique est les polypes, survenant chez les patients gynécologiques avec une fréquence allant jusqu'à 25%. Plus souvent, les polypes de l'endomètre sont détectés chez les femmes pré- et post-ménopausées. Les polypes de l'endomètre sont malins dans 2-3% des observations.

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Causes processus endométriaux hyperplasiques

Le plus souvent, les processus hyperplasiques de l'endomètre sont diagnostiqués chez les femmes avec une concentration accrue d'œstrogènes de toute genèse. La teneur élevée en œstrogènes des femmes sous traitement hormonal substitutif (THS) augmente le risque de développer une hyperplasie endométriale. Le tamoxifène est considéré comme efficace dans le traitement des patientes atteintes d'un cancer du sein, mais son utilisation augmente le risque de processus endométriaux hyperplasiques.

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Symptômes processus endométriaux hyperplasiques

Les principales manifestations cliniques des processus hyperplasiques de l'endomètre sont les saignements utérins, plus souvent acycliques sous forme de métrorragie, moins souvent de ménorragie. Parfois, les polypes de l'endomètre sont asymptomatiques, en particulier chez les femmes ménopausées.

Depuis la base pathogénétique des processus hyperplasiques de l'endomètre est l'anovulation, le principal symptôme chez les patients en âge de procréer est l' infertilité, en règle générale, primaire.

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Formes

Il existe trois principaux types de processus endométriaux hyperplasiques: l'hyperplasie endométriale, les polypes endométriaux et l'hyperplasie atypique (adénomatose).

En 1994, l'OMS a adopté une classification d'hyperplasie de l'endomètre est basée sur les lignes directrices des gynécologues et des médecins, y compris l'hyperplasie sans atypie cellulaire et hyperplasie avec atypie cellulaire (hyperplasie de l'endomètre atypique ou Adénomatose). Dans chaque groupe, on distingue une hyperplasie simple et complexe (complexe), selon la gravité des processus prolifératifs de l'endomètre.

Polype de l'endomètre est une formation de type tumeur bénigne, provenant de la couche basale de l'endomètre. Le signe anatomique pathognomonique du polype endométrial est sa «patte» de base. En fonction de la structure histologique, on distingue les polypes glandulaires (fonctionnels ou basaux), fibrotiques glandulaires, fibrotiques et adénomateux de l'endomètre. Les polypes adénomateux sont caractérisés par une prolifération intensive des glandes et de leur épithélium avec une activité mitotique relativement élevée. Les polypes adénomateux sont appelés états précancéreux. Polypes glandulaires sont les plus typiques de la période de reproduction, fibrotique glandulaire - pour pré-et périménopause, fibreuse-ferrugineuse et fibrotique - pour la post-ménopause.

Dans la période reproductive et préménopausique de la vie d'une femme, les polypes de l'endomètre comme une forme histologiquement indépendante peuvent être déterminés à la fois dans le contexte de l'hyperplasie endométriale et dans la muqueuse normale des différentes phases du cycle menstruel.

Les polypes de l'endomètre dans la post-ménopause, en général, sont uniques et peuvent se produire sur le fond d'une muqueuse atrophique. Au cours de la période postménopausique, les polypes de l'endomètre atteignent parfois de grandes tailles et s'étendent au-delà du col de l'utérus, imitant ainsi le polype du canal cervical.

Le concept de « rechute » de polypes de l'endomètre n'est pas acceptable si elle a déjà lors de la suppression des polypes de l'endomètre ne sont pas utilisés le contrôle hystéroscopique, depuis grattage de la muqueuse de l'utérus hystéroscopie sans la possibilité de laisser le tissu malade.

Des positions morphologiques au précancer, l'endomètre comprend une hyperplasie avec atypie (hyperplasie atypique) et des polypes adénomateux.

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Diagnostics processus endométriaux hyperplasiques

En plus des méthodes conventionnelles d'examen, un point important - l'identification des comorbidités et d'évaluation du système hépatique, les maladies cardiovasculaires (CVS), tractus gastro-intestinal (GIT), comme cela est important lors du choix d'une méthode de traitement, en particulier la nomination d'un traitement hormonal.

Les principales méthodes de diagnostic des processus de l'endomètre hyperplasique au stade actuel comprennent l'examen cytologique des aspirations de la cavité utérine, échographie transvaginale, hydro échographie et hystéroscopie. Cependant, le diagnostic ne peut être définitivement vérifié qu'après un examen histologique de l'endomètre obtenu avec un curetage diagnostique séparé de la muqueuse utérine.

L'examen cytologique des aspirations de la cavité utérine est recommandé comme un dépistage de la pathologie de l'endomètre et de déterminer son état dans la dynamique contre la thérapie hormonale. Cette méthode permet de déterminer la gravité des changements prolifératifs, mais ne donne pas une idée claire de sa structure pathomorphologique.

L'échographie transvaginale est une méthode précieuse pour diagnostiquer les processus hyperplasiques de l'endomètre en relation avec une grande informativité, une non-invasivité, une innocuité pour le patient. L'échographie peut évaluer non seulement l'état de l'endomètre, mais aussi le myomètre, identifier l'adénomyose, le myome de l'utérus. En outre, l'échographie doit être effectuée pour déterminer la taille des ovaires et évaluer leurs fonctions.

Hyperplasie de l'endomètre de l'échographie diagnostique est basée sur la détection de l'augmentation de la taille médiane dans l'écho mère antéropostérieur (écho-M) avec une meilleure densité acoustique. Chez les femmes menstruées, l'épaisseur de M-écho doit être évaluée en fonction de la phase du cycle menstruel. Il est préférable de réaliser une étude juste après les menstruations, lorsque le M-écho mince correspond à un rejet complet de la couche fonctionnelle de l'endomètre et d'augmenter la taille antéro-postérieur M écho tout au long ou considéré localement comme anormal. Pour distinguer l'hyperplasie glandulaire de l'endomètre de l'atypique aux États-Unis, il n'est pas possible.

Si ménopausées moins de 5 ans, l'épaisseur M-écho à 5 mm est considéré comme normal, avec plus de 5 ans après la ménopause épaisseur M-écho ne doit pas dépasser 4 mm (structure homogène). La précision du diagnostic de l'échographie dans les processus hyperplasiques de l'endomètre est de 60-70%.

L'échographie hydro peut améliorer considérablement les résultats des diagnostics. Polypes de l'endomètre de l'image par ultrasons montre ovoïde, inclusions moins arrondis de la structure M-écho et de la cavité utérine ehoplotnosti augmentée. Difficultés de diagnostic surviennent dans les polypes de l'endomètre glandulaires ayant la feuille configuration ou forme aplatie de l'utérus et ne peut pas conduire à un épaississement de la M-écho. Selon la conductivité acoustique, ils sont proches de l'endomètre environnant. Enregistrez-vous écho doppler couleur à l'inclusion dans la structure permet de différencier les polypes avec adhérences intra-utérines, et menstruées patientes - avec des caillots, mais le flux sanguin à la cartographie couleur recto verso pour déterminer les polypes ne sont pas toujours. L'informativité de l'échographie transvaginale avec les polypes de l'endomètre est de 80-90%. Contraster la cavité utérine avec l'hydrosonographie peut améliorer les capacités de diagnostic de l'échographie. L'hydrosonographie transvaginale et la biopsie endométriale permettent à 98% de diagnostiquer le GGE.

La valeur informative de l'hystéroscopie dans le diagnostic des processus hyperplasiques de l'endomètre est de 63-97% (dépend du type de processus de l'endomètre hyperplasique). L'hystéroscopie est nécessaire à la fois avant de gratter la muqueuse utérine pour clarifier la nature de la pathologie et sa localisation, et après elle afin de contrôler la minutie de l'enlèvement des tissus. L'hystéroscopie vous permet d'évaluer visuellement l'état des parois de l'utérus, d'identifier l'adénomyose, les fibromes utérins sous-muqueux et d'autres formes de pathologie. L'hyperplasie endométriale atypique n'a pas de critères endoscopiques caractéristiques, le schéma hystéroscopique ressemble à l'hyperplasie glandulaire-kystique habituelle. Dans l'hyperplasie atypique sévère, on peut identifier des croissances glandulaires polypoïdes de couleur jaunâtre ou grisâtre.

L'examen histologique des raclures de la membrane muqueuse de l'utérus est la méthode finale pour diagnostiquer les processus endométriaux hyperplasiques.

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Traitement processus endométriaux hyperplasiques

Le traitement chez les femmes de différents âges consiste à arrêter le saignement, à rétablir la fonction menstruelle dans la période de reproduction ou à atteindre la ménopause à un âge plus avancé et à prévenir la récurrence du processus hyperplasique.

Traitement des processus hyperplasiques de l'endomètre chez les patients en âge de procréer

La méthode traditionnelle de traitement des processus hyperplasiques de l'endomètre est considérée comme une hormonothérapie.

Les rechutes du processus hyperplasique de l'endomètre indiquent une thérapie insuffisante ou des processus hormonaux actifs dans les ovaires, ce qui nécessite la spécification de leur état, y compris des méthodes de diagnostic visuel (échographie, laparoscopie, biopsie ovarienne). L'absence de changements morphologiques dans les ovaires permet de poursuivre l'hormonothérapie avec des doses plus élevées de médicaments. Il est nécessaire d'exclure le facteur infectieux comme une cause possible de la maladie et l'inefficacité de l'hormonothérapie.

Avec l'inefficacité de l'hormonothérapie, la récurrence de l'hyperplasie endométriale sans atypie est l'ablation (résection) appropriée de l'endomètre. L'ablation de l'endomètre peut être réalisée par différentes méthodes: en utilisant des coagulateurs mono- et bipolaires, un laser, des cylindres. Les conditions nécessaires pour l'ablation: le refus de la femme d'avoir des enfants dans le futur, l'âge de plus de 35 ans, le désir de sauver l'utérus, la taille de l'utérus ne dépasse pas 10 semaines de gestation. Le myome de l'utérus n'est pas considéré comme une contre-indication à l'ablation de l'endomètre; si aucun des noeuds ne dépasse 4 à 5 cm, l'adénomyose aggrave les résultats de l'opération.

L'apparition répétée d'hyperplasie endométriale atypique chez les patients en âge de procréer est une indication pour un examen approfondi et l'exclusion du syndrome des ovaires polykystiques.

Traitement en pré et périménopause

La première étape du traitement comprend une hystéroscopie avec un curetage diagnostique séparé de la membrane muqueuse de l'utérus. Le choix du traitement ultérieur dépend de la structure morphologique de l'endomètre, de la pathologie gynécologique et extragénitale concomitante. Le choix de la préparation hormonale, le schéma et la durée du traitement sont également déterminés par la nécessité de maintenir une réaction rythmique de type menstruel (moins de 50 ans) ou une interruption persistante des règles.

Avec l'hyperplasie de l'endomètre récurrente sans atypie, l'impossibilité de l'hormonothérapie en raison de la pathologie extragénitale concomitante, une opération hystéroscopique est indiquée - l'ablation de l'endomètre. Récurrences de hyperplasie de l'endomètre, et la combinaison de cette pathologie du myome utérin et / ou patients adénomyose avant et périménopause sont des indications pour la chirurgie (hystérectomie).

Traitement chez les femmes ménopausées

Curettage diagnostic séparé avec hystéroscopie a été montré à des patients avec une pathologie suspectée de l'endomètre, révélé lors du dépistage. Avec l'hyperplasie endométriale nouvellement diagnostiquée chez les femmes ménopausées, une hormonothérapie est recommandée.

Avec l'hyperplasie atypique de l'endomètre dans la postménopause, il est nécessaire de résoudre immédiatement le problème d'une opération radicale - pangystérectomie. Avec une pathologie extragénitale prononcée et un risque accru de traitement chirurgical, un traitement à long terme est indiqué comme indiqué dans le tableau. 3 préparations hormonales.

Sur le fond de l'hormonothérapie, il est conseillé de recommander des hépatoprotecteurs, des anticoagulants, des antiagrégants aux doses habituelles.

La récurrence de l'hyperplasie de l'endomètre chez les femmes ménopausées est une indication d'intervention chirurgicale: ablation hystéroscopique de l'endomètre ou extirpation de l'utérus avec des appendices. Amputation supravaginale supposable de l'utérus avec appendices (en l'absence de pathologie du col de l'utérus).

La principale méthode de traitement des patients atteints de polypes de l'endomètre dans la postménopause est la polypectomie ciblée. L'élimination radicale du polype endométrial (avec la couche basale à l'emplacement du polype) n'est possible qu'avec l'utilisation d'un équipement hystéroscopique. Pour la polypectomie, vous pouvez utiliser à la fois des instruments endoscopiques mécaniques et la technologie électrochirurgicale, ainsi qu'un laser. L'excision électrochirurgicale du polype avec hystéroscopie est recommandée pour les polypes fibrotiques et pariétaux de l'endomètre, ainsi que pour les polypes récurrents de l'endomètre.

Après l'ablation des polypes fibreux glandulaires et glandulaires de l'endomètre, une hormonothérapie est conseillée. Le type d'hormonothérapie et la durée de sa conduite dépendent de la structure morphologique du polype, pathologie concomitante.

Hormonothérapie pour les polypes de l'endomètre chez les femmes ménopausées

Le médicament	Les polypes fibreux glandulaires, fibreux	Polypes glandulaires
Norethystone	5 mg / jour pendant 6 mois	10 mg / jour pendant 6 mois
Caproate d'hydroxyprogestérone	250 mg une fois par semaine pendant 6 mois	250 mg deux fois par semaine pendant 6 mois
Medroksiprogesteron	10-20 mg / jour pendant 6 mois	20-30 mg / jour pendant 6 mois

Gestion ultérieure

Les patients atteints d'hyperplasie de l'endomètre doivent être sous observation médicale pendant au moins 2 ans après l'arrêt du traitement hormonal, hyperplasie atypique (si elle est effectuée la thérapie hormonale) période d'observation de dispensaire doit être d'au moins 5 ans. Échographie obligatoire des organes pelviens et examen cytologique des aspirations tous les 6 mois. La sensibilité biopsie de l'endomètre Pipelle est de 99% pour la détermination du cancer de l'endomètre et 75% de hyperplasie de l'endomètre chez les femmes ménopausées. En identifiant la maladie, selon les Etats-Unis et cytologique, montré la tenue curetage de diagnostic hystéroscopie et séparé de l'endomètre avec l'examen histologique des raclures. La récurrence des processus hyperplasiques de l'endomètre sert de base à l'examen des tactiques de référence. Si le patient a reçu un traitement hormonal en pleine, devrait soulever la question de l'ablation (en l'absence de pathologie dans les ovaires) et l'hystérectomie.

Les difficultés de la prise en charge des patients sont des patients, dans lequel le traitement a été utilisé ablation de l'endomètre ou résection, après quoi la cavité utérine peut se produire synéchies. L'échographie pour ces patients doit être réalisée par un spécialiste qui connaît l'interprétation des signes échographiques de synéchie. Cependant, la présence de saignement chez ces patients est une indication pour curetage diagnostic hystéroscopie et séparé de l'endomètre dans une des institutions gynécologiques spécialisées.

Prévoir

Lorsque l'approche différenciée correctement à la prise en charge des patients atteints de taux d'efficacité de traitement de hyperplasie de l'endomètre de 80% (avec un traitement hormonal) et 90-100% (pour l'ablation de l'endomètre) chez les patients avec la période post-ménopausique.

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