Infertilité féminine

L’infertilité féminine est l’incapacité d’une femme à concevoir pendant ses années de procréation.

Un mariage est considéré comme stérile si, malgré une activité sexuelle régulière et l’absence de contraception, aucune grossesse ne survient dans un délai d’un an.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Épidémiologie

La fréquence des mariages infertiles est de 15 à 17 %, l'infertilité féminine représentant 40 à 60 %. Les formes les plus courantes d'infertilité féminine sont les formes tubo-péritonéales (50 à 60 %) et anovulatoires (endocriniennes) (30 à 40 %), ainsi que l'endométriose génitale externe (25 %); les formes combinées d'infertilité représentent 20 à 30 %. Dans 2 à 3 % des cas, la cause de l'infertilité ne peut être déterminée.

Dans chaque zone du système reproducteur du corps masculin et féminin, des processus pathologiques peuvent se produire qui perturbent le mécanisme biologique complexe de leur travail et conduisent à l'infertilité.

On distingue l'infertilité primaire et l'infertilité secondaire. L'infertilité primaire est l'infertilité chez la femme (ou l'homme) qui a des rapports sexuels réguliers non protégés et ne conçoit pas (spermatozoïdes infertiles chez l'homme). L'infertilité secondaire est l'absence de grossesse (capacité de fécondation chez l'homme) dans l'année suivant des rapports sexuels réguliers après des grossesses précédentes. L'infertilité absolue est l'infertilité associée à l'absence ou au développement anormal des organes génitaux.

La présence de diverses formes d’infertilité chez l’un des partenaires est définie comme une infertilité combinée; la présence de facteurs d’infertilité chez les deux partenaires est une forme combinée d’infertilité dans un couple.

L'infertilité est l'un des problèmes les plus importants en gynécologie et en médecine de la reproduction. L'infertilité, qui touche 15 % des couples mariés en Russie, est liée au problème de l'avenir sans enfant de millions de citoyens, ainsi qu'à la diminution et à la perte du patrimoine génétique national. Ce problème est peut-être plus pertinent que bien d'autres en médecine, car ce n'est qu'après la naissance d'un enfant que l'on peut évoquer l'importance et la pertinence de lui prodiguer tel ou tel soin médical.

• La reproductivité est la capacité de reproduire des individus semblables à soi, assurant ainsi la continuité et la succession de la vie.
• La santé reproductive est définie par l’OMS comme l’absence de maladies du système reproducteur ou de troubles de la fonction reproductive avec la capacité de mener à bien les processus de reproduction avec un bien-être physique, mental et social complet.
• La santé sexuelle est une combinaison d’aspects physiques, émotionnels et sociaux de la vie sexuelle qui enrichit positivement la personnalité, favorise la compréhension mutuelle et l’amour.
• La planification familiale est un ensemble de mesures socio-économiques, juridiques et médicales visant à la naissance d’enfants en bonne santé désirés par la famille, à la prévention des avortements, à la préservation de la santé reproductive et à la réalisation de l’harmonie dans le mariage.
• La fertilité est la capacité de reproduire une progéniture.
• La stérilité est l’incapacité à reproduire une progéniture.
• Le mariage infertile est l’absence de grossesse pendant 12 mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation d’aucun moyen de contraception, à condition que les époux (partenaires sexuels) soient en âge de procréer (OMS).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Causes infertilité féminine

L’infertilité féminine peut être la conséquence de nombreuses maladies et affections.

Infertilité primaire chez la femme

• Infantilisme génital, développement anormal des organes génitaux féminins.
• Troubles de la régulation de la fonction hormonale des ovaires, insuffisance fonctionnelle des glandes sexuelles.
• Maladies de l’utérus et des annexes utérines qui empêchent la grossesse.

[ 12 ], [ 13 ]

Infertilité secondaire chez la femme

• Maladies inflammatoires des organes génitaux féminins, complications après avortements, stérilets.
• Maladies du système endocrinien.
• Tumeurs des organes génitaux.
• Grossesse extra-utérine.
• Maladies somatiques (tuberculose, collagénoses, maladies du sang, etc.).
• Lésions traumatiques du vagin, du col de l'utérus, du périnée.
• Intoxication chronique (alcool, nicotine, sels de métaux lourds, etc.).
• Facteurs industriels et professionnels (champ micro-ondes, faibles doses de rayonnements ionisants).
• Malnutrition.

La principale cause d'infertilité féminine est l'inflammation des organes génitaux féminins ou ses conséquences (dans 60 à 70 % des cas). Parmi les processus inflammatoires, l'infertilité s'accompagne le plus souvent d'une inflammation des appendices utérins, provoquant une obstruction des trompes de Fallope et divers troubles fonctionnels des ovaires.

L'obstruction des trompes de Fallope est particulièrement fréquente en cas de salpingite gonococcique, mais elle peut également être la conséquence d'une inflammation non spécifique. L'infertilité survient souvent après un avortement ou un accouchement pathologique. L'avortement peut entraîner une salpingite avec obstruction des trompes de Fallope et lésions de la muqueuse utérine.

La salpingite entraîne non seulement une obstruction des trompes de Fallope, mais également une perturbation de leur activité motrice, des modifications dystrophiques de la muqueuse de la trompe de Fallope, qui empêchent la fécondation.

L'inflammation des ovaires peut perturber l'ovulation, empêchant l'ovule de pénétrer dans la cavité abdominale. Lorsque des adhérences se forment autour de l'ovaire (en cas d'ovulation normale), il ne peut pas pénétrer dans la trompe. De plus, l'ovarite peut perturber la fonction endocrine des ovaires.

Le rôle de l'endocervicite dans l'étiologie de l'infertilité est important, car elle modifie la fonction de l'épithélium du canal cervical. La colpite peut également être une cause d'infertilité (des modifications des propriétés du liquide vaginal, associées à diverses maladies, peuvent entraîner la mort des spermatozoïdes).

Parmi les causes d'infertilité, des troubles endocriniens surviennent dans 40 à 60 % des cas. Dans ce cas, la fonction ovarienne peut être altérée, ce qui est observé en cas d'anomalies du développement des organes génitaux ou de lésions de l'appareil folliculaire ovarien dues à des maladies infectieuses ou à des intoxications (altération de la maturation de l'ovule et de l'ovulation, diminution de la fonction hormonale ovarienne, nécessaire à la maturation, au transport de l'ovule et à sa fécondation).

L'infantilisme et l'hypoplasie génitale peuvent être à l'origine d'une infertilité féminine. Dans ce cas, l'infertilité est favorisée par des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles de l'appareil reproducteur liées à son sous-développement (vagin long et étroit avec un fornix postérieur peu profond, canal cervical étroit, fonction hormonale ovarienne diminuée, cycles cycliques incomplets dans l'endomètre, dysfonctionnement des trompes de Fallope, etc.).

La fonction ovarienne peut être altérée secondairement par des maladies de l'hypophyse, de la thyroïde et des glandes surrénales. L'infertilité est causée par des maladies telles que le myxœdème, l'hypothyroïdie, les formes sévères de diabète sucré, la maladie d'Itsenko-Cushing, l'obésité, etc.

L'infertilité peut être provoquée par des lésions et des déplacements des organes génitaux (rupture périnéale ancienne, béance de la fente génitale, affaissement des parois vaginales, courbures et déplacements de l'utérus, éversion du col de l'utérus, fistules urogénitales, adhérences de la cavité utérine, fermeture du canal cervical).

Dans certains cas, l’infertilité est un symptôme concomitant d’endométriose et de tumeurs des organes génitaux féminins.

Les maladies générales et les intoxications (tuberculose, syphilis, alcoolisme, etc.), ainsi qu'une mauvaise alimentation, une carence en vitamines, des maladies mentales provoquent des troubles complexes conduisant à un dysfonctionnement ovarien, qui peut également conduire à l'infertilité.

La cause de l’infertilité est due à des facteurs immunologiques (la formation d’anticorps contre les spermatozoïdes dans le corps d’une femme).

Fréquence de détection de divers facteurs de dysfonctionnement reproductif chez les couples mariés.

Facteurs d'infertilité	Fréquence de détection
Pour des hommes	37%
Femmes (total)	82%
dont:
hormonal	56%
cervico-vaginale	51%
tubopéritonéal	48%

Il faut tenir compte du fait que parmi les femmes souffrant d’infertilité, plus de 60 % présentent deux ou plusieurs facteurs d’altération de la fertilité.

Glaire cervicale anormale

Une glaire cervicale anormale peut altérer la fertilité en inhibant la pénétration ou en augmentant la destruction des spermatozoïdes. La glaire cervicale normale, d'épaisse et impénétrable, devient plus fine, plus claire et plus extensible à mesure que le taux d'œstradiol augmente pendant la phase folliculaire du cycle menstruel. Une glaire cervicale anormale peut rester impénétrable aux spermatozoïdes au moment de l'ovulation ou entraîner leur destruction en facilitant l'entrée de bactéries vaginales (par exemple, comme dans le cas d'une cervicite). Parfois, une glaire cervicale anormale contient des anticorps anti-spermatozoïdes. Une glaire cervicale anormale altère rarement significativement la fertilité, sauf en cas de cervicite chronique ou de sténose cervicale résultant d'un traitement pour une néoplasie intraépithéliale cervicale.

Les femmes sont examinées pour dépister une cervicite ou une sténose cervicale. En l'absence de ces affections, un test de glaire cervicale post-coïtale est réalisé pour vérifier l'infertilité.

Réserve ovarienne réduite

La diminution de la réserve ovarienne est une diminution de la quantité ou de la qualité des ovocytes, entraînant une baisse de la fertilité. La réserve ovarienne peut commencer à diminuer dès la trentaine et plus tôt, puis rapidement après 40 ans. Les lésions ovariennes réduisent également la réserve. Bien que l'âge avancé soit un facteur de risque de diminution de la réserve ovarienne, l'âge et la diminution de la réserve ovarienne sont en eux-mêmes des indicateurs d'infertilité et réduisent l'efficacité du traitement.

Les tests de dépistage d'une diminution de la réserve ovarienne sont indiqués chez les femmes de plus de 35 ans ayant subi une chirurgie ovarienne ou ayant échoué à une stimulation ovarienne par gonadotrophines exogènes. Le diagnostic est suspecté si le taux de FSH est supérieur à 10 mUI/mL ou si le taux d'estradiol est inférieur à 80 pg/mL par jour, trois fois par jour, au cours du cycle menstruel. Le diagnostic peut être posé en administrant 100 mg de clomifène par voie orale une fois par jour, du 5e au 9e jour du cycle menstruel (le citrate de clomifène confirme le test). Une augmentation significative des taux de FSH et d'estradiol entre le 3e et le 10e jour du cycle indique une diminution de la réserve ovarienne. Chez les femmes de plus de 42 ans ou en cas de diminution de la réserve ovarienne, des ovocytes de donneuse peuvent être utilisés.

Autres causes d'infertilité féminine

• Problèmes d'ovulation

Un cycle menstruel de moins de vingt et un jours et de plus de trente-cinq jours peut indiquer une incapacité de l'ovule à être fécondé. En l'absence d'ovulation, les ovaires sont incapables de produire des follicules matures, et donc des ovules fécondables. C'est l'une des causes les plus fréquentes d'infertilité féminine.

• Dysfonctionnement ovarien

Une perturbation de la production hormonale dans le système hypothalamo-hypophysaire peut parfois entraîner un dysfonctionnement ovarien. La lutéotropine et la follitropine sont produites en très grande ou en très petite quantité, et leur rapport est perturbé, ce qui entraîne une maturation insuffisante du follicule, une non-viabilité de l'ovule, voire son absence totale. Ce dysfonctionnement peut être dû à un traumatisme crânien, une tumeur ou d'autres affections des appendices cérébraux inférieurs.

• Déséquilibre hormonal

Un déséquilibre hormonal peut entraîner la disparition des règles ou la non-maturation de l'ovule. Ce trouble a de nombreuses causes, notamment une prédisposition génétique, des antécédents de maladies infectieuses, un système immunitaire affaibli, des maladies endocriniennes, des interventions chirurgicales et des lésions des organes abdominaux et du système génito-urinaire.

• Prédisposition génétique

L'infertilité féminine peut être causée par des facteurs génétiques, une prédisposition héréditaire, dans laquelle l'ovule ne peut pas mûrir.

• Syndrome des ovaires polykystiques

Dans la maladie polykystique, la production d'hormone folliculo-stimulante diminue, tandis que les taux de lutéotropine, d'œstrogènes et de testostérone restent normaux, voire supérieurs. On pense que la baisse des taux d'hormone folliculo-stimulante entraîne un développement insuffisant des follicules produits par les ovaires. Il en résulte la formation de multiples kystes folliculaires (jusqu'à six à huit millimètres), diagnostiqués par échographie. L'ovaire atteint est généralement hypertrophié et une capsule blanche se forme à sa surface, empêchant le passage de l'ovule, même mature.

• Troubles du canal cervical

À la suite de ces troubles, les spermatozoïdes ne peuvent pas pénétrer la muqueuse de l’utérus, ce qui entraîne leur mort.

• Érosion cervicale

L'infertilité féminine peut être due à une pathologie telle que l'érosion (formations ulcéreuses sur la muqueuse cervicale), congénitale ou due à des infections ou des blessures. Le développement de cette pathologie est favorisé par des troubles hormonaux, des troubles du cycle menstruel, un début précoce des rapports sexuels, l'absence de partenaire sexuel régulier et une immunité affaiblie. En règle générale, cette pathologie est asymptomatique et est diagnostiquée lors d'un examen gynécologique. Des pertes brunes au niveau des organes génitaux et des douleurs lors des rapports sexuels peuvent parfois survenir.

• Cicatrices sur la muqueuse ovarienne

Cette pathologie entraîne une perte de la capacité des ovaires à produire des follicules, ce qui entraîne une absence d'ovulation. Des cicatrices peuvent apparaître après des opérations (par exemple, lors de l'ablation de kystes) et des pathologies infectieuses.

• Syndrome du follicule non rompu

Dans ce syndrome, le follicule mature ne se rompt pas et se transforme en kyste. Les causes de ce trouble peuvent être des déséquilibres hormonaux, un épaississement de la capsule ovarienne ou une pathologie de sa structure. Cependant, ce phénomène n'a pas été entièrement étudié.

• Endométriose

Dans cette maladie, les cellules endométriales se développent et forment des polypes qui pénètrent non seulement dans les trompes de Fallope et les ovaires, mais aussi dans la cavité abdominale. Cette maladie empêche la maturation de l'ovule et sa fusion avec le spermatozoïde. En cas de fécondation, elle empêche l'ovule de se fixer à la paroi utérine.

• Facteur psychologique

Des situations stressantes fréquentes peuvent perturber les fonctions physiologiques naturelles, ce qui a un impact négatif sur le processus de fécondation. Les facteurs psychologiques incluent également l'infertilité féminine d'origine inconnue (environ 10 % des couples ne présentent aucun trouble provoquant l'infertilité féminine).

• Pathologie de la structure utérine

Toute déformation de l'utérus a un effet similaire à celui du DIU: elle empêche l'ovule de se fixer à l'endomètre. Parmi ces pathologies figurent les polypes et les myomes utérins, l'endométriose et les pathologies structurelles congénitales.

Diagnostics infertilité féminine

Lors du diagnostic, il est nécessaire d'examiner les deux partenaires, quels que soient les symptômes présentés. Il est tout d'abord nécessaire d'exclure la présence de maladies sexuellement transmissibles, de pathologies héréditaires et de maladies du système endocrinien. Après avoir recueilli toutes les informations nécessaires sur la présence ou l'absence de maladies concomitantes, le patient est examiné pour déterminer ses caractères sexuels secondaires, un toucher rectal et un examen des organes pelviens sont réalisés.

Les examens diagnostiques comprennent également l'hystérosalpingographie (réalisée du sixième au huitième jour du cycle). Elle permet d'évaluer l'état de la cavité utérine et des trompes. Celles-ci sont remplies d'un produit de contraste par le canal cervical. Si les trompes de Fallope sont perméables, ce produit n'y est pas retenu et pénètre dans la cavité abdominale. L'hystérosalpingographie peut également être utilisée pour diagnostiquer d'autres pathologies utérines. Pour diagnostiquer la maladie, on utilise également une biométrie échographique de la croissance folliculaire (du huitième au quatorzième jour du cycle), des tests hormonaux (lutéotropine, follitropine, testostérone – du troisième au cinquième jour du cycle), le dosage du taux de progestérone du dix-neuvième au vingt-quatrième jour du cycle et une biopsie de l'endomètre est réalisée deux à trois jours avant le début des règles.

Le diagnostic de l'infertilité implique l'examen des deux partenaires sexuels; les mesures diagnostiques doivent être effectuées de manière complète pour identifier tous les facteurs possibles d'infertilité tant chez la femme que chez l'homme.

Conformément aux recommandations de l'OMS, lors de l'examen des femmes infertiles, les éléments suivants doivent être établis et réalisés: Lors de l'étude de l'anamnèse:

• nombre et résultats des grossesses antérieures: avortements spontanés et provoqués, y compris criminels; grossesse extra-utérine, môle hydatiforme, nombre d'enfants vivants, complications post-partum et post-avortement;
• durée de l’infertilité primaire ou secondaire;
• méthodes de contraception utilisées et la durée de leur utilisation après la dernière grossesse ou en cas d’infertilité primaire;
• maladies systémiques: diabète, tuberculose, maladies de la glande thyroïde, du cortex surrénalien, etc.
• traitements médicamenteux pouvant avoir un effet négatif à court ou à long terme sur les processus d'ovulation: médicaments cytotoxiques et radiothérapie des organes abdominaux; agents psychopharmacologiques tels que les tranquillisants;
• opérations qui pourraient contribuer au développement de l'infertilité: appendicectomie, résection cunéiforme des ovaires, opérations sur l'utérus et autres; le déroulement de la période postopératoire;
• processus inflammatoires dans les organes pelviens et maladies sexuellement transmissibles, type d'agent pathogène, durée et nature du traitement;
• maladie endométrioïde;
• nature des pertes vaginales, examen, traitement (conservateur, cryo- ou électrocoagulation);
• la présence d'écoulement des glandes mammaires, leur lien avec la lactation, leur durée;
• facteurs de production et environnement – facteurs épidémiques; abus d’alcool, prise de substances toxiques, tabagisme, etc.
• maladies héréditaires, en tenant compte des parents du premier et du deuxième degré de parenté;
• antécédents menstruels et ovulatoires; polyménorrhée; dysménorrhée; premier jour des dernières règles;
• fonction sexuelle, douleur lors des rapports sexuels (dyspareunie).

Examen objectif

• taille et poids corporel; prise de poids après le mariage, situations stressantes, changement climatique, etc.
• développement des glandes mammaires, présence de galactorrhée;
• pilosité et sa répartition; état de la peau (sèche, grasse, aspae vulgaris, vergetures);

Examen des systèmes corporels:

• mesure de la pression artérielle;
• Radiographie du crâne et de la selle turcique;
• fond d'œil et champs visuels.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Données d'examen gynécologique

Lors d'un examen gynécologique, le jour du cycle correspondant à la date de l'examen est pris en compte. Le degré et les caractéristiques du développement des organes génitaux externes, la taille du clitoris, la nature de la pilosité, les caractéristiques du vagin, du col de l'utérus, de l'utérus et des annexes, l'état des ligaments sacro-utérins, ainsi que la présence et la nature des pertes cervicales et vaginales sont évalués.

La colposcopie ou microcolposcopie est une méthode d'examen obligatoire lors du premier examen d'un patient, elle permet d'identifier les signes de colpite, de cervicite, d'endocervicite et d'érosion du col de l'utérus, qui peuvent provoquer une infertilité et être le signe d'une infection génitale chronique.

Méthodes d'examen en laboratoire et instrumentales

La mise en œuvre de méthodes d'examen complémentaires, en laboratoire et instrumentales, est essentielle au diagnostic correct de l'infertilité féminine. Le respect du calendrier des principales méthodes d'examen permet d'éviter les faux positifs et les faux négatifs. L'OMS recommande la fréquence et le calendrier suivants pour les examens de laboratoire chez les femmes infertiles:

• tests de diagnostic fonctionnel – 2 à 3 cycles;
• études hormonales (LH, FSH, prolactine, testostérone, DHEA) du 3e au 5e jour du cycle menstruel; au milieu du cycle et dans la deuxième phase;
• hystérosalpingographie le 6e-8e jour du cycle menstruel; kympertubation – les jours d'ovulation;
• Biométrie échographique de la croissance folliculaire du 8e au 14e jour du cycle menstruel;
• tests immunologiques – du 12e au 14e jour du cycle menstruel.

Les formes immunitaires d’infertilité sont causées par le développement d’anticorps anti-spermatozoïdes, plus souvent chez les hommes et moins souvent chez les femmes.

L'un des tests pouvant suggérer une incompatibilité immunologique est le test post-coïtal (PCT), également appelé test de Sims-Huner ou test de Shuvarsky. Ce test permet d'évaluer indirectement la présence d'anticorps anti-spermatozoïdes. La manifestation clinique la plus significative des troubles immunologiques est la présence d'anticorps spécifiques dirigés contre les spermatozoïdes. Chez la femme, les anticorps anti-spermatozoïdes (ASAT) peuvent être présents dans le sérum sanguin, la glaire cervicale et le liquide péritonéal. Leur fréquence de détection varie de 5 à 65 %. L'examen d'un couple marié doit inclure la détermination des anticorps anti-spermatozoïdes dès les premiers stades de la grossesse, et principalement chez le mari, car la présence d'anticorps anti-spermatozoïdes dans l'éjaculat témoigne du facteur immunitaire de l'infertilité.

Test post-coïtal (test de Shuvarsky-Sims-Huner) – il permet de déterminer le nombre et la mobilité des spermatozoïdes dans la glaire cervicale. Avant le test post-coïtal, les partenaires doivent s'abstenir de tout rapport sexuel pendant 2 à 3 jours. La progression des spermatozoïdes peut être détectée dans la glaire cervicale 10 à 150 minutes après le rapport sexuel. L'intervalle optimal avant le test est de 2,5 heures. La glaire cervicale est recueillie à l'aide d'une pipette. Si, en cas de normozoospermie, 10 à 20 spermatozoïdes en mouvement sont visibles dans chaque champ de vision, le facteur cervical peut être exclu comme cause d'infertilité.

Détermination des anticorps anti-spermatozoïdes dans la glaire cervicale chez la femme: les jours préovulatoires, la glaire cervicale est prélevée pour le dosage des anticorps de trois classes: IgG, IgA et IgM. Normalement, la quantité d'IgG ne dépasse pas 14 %; d'IgA: 15 %; d'IgM: 6 %.

• laparoscopie avec détermination de la perméabilité des trompes de Fallope – au 18e jour du cycle menstruel;
• détermination des taux de progestérone du 19e au 24e jour du cycle menstruel;
• biopsie de l'endomètre 2 à 3 jours avant le début des règles.

Un examen clinique et de laboratoire complet des femmes dans un mariage infertile nous permet d'identifier les causes d'infertilité suivantes:

• Dysfonctionnement sexuel.
• Hyperprolactinémie.
• Troubles organiques de la région hypothalamo-hypophysaire.
• Aménorrhée avec taux de FSH élevés.
• Aménorrhée avec taux d'estradiol normaux.
• Aménorrhée avec taux d'estradiol réduits.
• Oligoménorrhée.
• Cycle menstruel irrégulier et/ou anovulation.
• Ovulation avec menstruations régulières.
• Anomalies congénitales des organes génitaux.
• Obstruction bilatérale des trompes de Fallope.
• Processus adhésif dans le bassin.
• Maladie endométrioïde.
• Pathologie acquise de l'utérus et du canal cervical.
• Obstruction acquise des trompes de Fallope.
• Tuberculose des organes génitaux
• Causes iatrogènes (interventions chirurgicales, médicaments).
• Causes systémiques.
• Test post-coïtal négatif.
• Causes non précisées (lorsque la laparoscopie n’a pas été réalisée).
• Infertilité d'origine inconnue (quand on utilise toutes les méthodes d'examen, y compris endoscopiques).

Traitement infertilité féminine

Le traitement de l'infertilité féminine doit avant tout viser à éliminer la cause principale des troubles de la fonction reproductive, ainsi qu'à corriger et éliminer les pathologies associées. Parallèlement au traitement principal, des mesures de renforcement général et une psychocorrection sont réalisées. La prise en charge doit être globale afin de rétablir au plus vite le fonctionnement normal du système reproducteur.

En cas d'obstruction des trompes de Fallope, un traitement anti-inflammatoire est mis en place. Il vise non seulement à éliminer le processus inflammatoire et à rétablir la perméabilité des trompes, mais aussi à activer les fonctions du système hypothalamo-hypophyso-ovarien. Les traitements physiothérapeutiques comprennent les bains de radon ou de sulfure d'hydrogène, ainsi que l'application de boue thérapeutique. Pour améliorer le fonctionnement du système immunitaire, des antihistaminiques (suprastine, tavegil, diphenhydramine) et des immunomodulateurs sont prescrits. Le traitement se fait par petites doses pendant deux à trois mois ou par doses choc pendant une semaine.

Les femmes présentant une obstruction ou une absence totale des trompes de Fallope, ainsi que des maladies telles que la polykystose, l'endométriose, etc., peuvent se voir proposer la fécondation in vitro. Des médicaments sont prescrits pour favoriser la croissance et la maturation des ovules. Une aiguille spéciale est ensuite utilisée pour extraire les ovules matures et les féconder dans une éprouvette. Du troisième au cinquième jour, les embryons sont implantés dans l'utérus et des médicaments spécifiques sont prescrits pour assurer leur implantation. Deux semaines après l'intervention, une analyse de sang est prescrite pour déterminer si la grossesse se développe. Une échographie est réalisée entre la cinquième et la sixième semaine.

Il est important de noter que l'infertilité féminine peut avoir plus de vingt causes. Par conséquent, pour un traitement adapté, un examen approfondi, parfois prolongé, est nécessaire afin d'identifier les facteurs empêchant une grossesse. Ce n'est qu'après un diagnostic précis et complet que le médecin traitant peut prescrire un traitement adapté, adapté à chaque cas.

L’objectif du traitement de l’infertilité chez la femme est de restaurer la fonction reproductive.

Le principe principal du traitement de l’infertilité est l’identification précoce de ses causes et la mise en œuvre cohérente des étapes du traitement.

Les méthodes modernes et très efficaces de traitement de l'infertilité comprennent les méthodes médicamenteuses et endoscopiques, ainsi que les techniques de procréation médicalement assistée. Ces dernières constituent la dernière étape du traitement de l'infertilité ou une alternative à toutes les méthodes existantes.

Les stratégies thérapeutiques dépendent de la forme et de la durée de l'infertilité, de l'âge du patient et de l'efficacité des traitements utilisés précédemment. Si le traitement traditionnel n'a pas eu d'effet positif au bout de deux ans, il est conseillé de recourir à la procréation médicalement assistée.

Le choix des méthodes de traitement de l'infertilité et la détermination de leur séquence dans chaque cas spécifique dépendent de facteurs tels que la durée de la maladie, la gravité des modifications des trompes de Fallope, l'étendue du processus d'adhésion, l'âge et l'état somatique du patient.

Traitement de l'infertilité tubaire-péritonéale

Le traitement de l'infertilité tubaire associée à des lésions organiques des trompes de Fallope est complexe. Parmi les méthodes conservatrices, la priorité est aujourd'hui donnée aux traitements anti-inflammatoires complexes de résorption, réalisés en cas d'exacerbation du processus inflammatoire. Le traitement consiste à induire une exacerbation du processus inflammatoire selon les indications, suivie d'un traitement antibactérien complexe, de physiothérapie et d'un séjour en sanatorium et en spa.

La microchirurgie tubaire reconstructrice, introduite en pratique gynécologique dans les années 1960, a marqué une nouvelle étape dans le traitement de l'infertilité tubaire, permettant la réalisation d'opérations telles que la salpingo-ovariolyse et la salpingostomatoplastie. Les progrès des techniques endoscopiques ont permis, dans certains cas, de réaliser ces opérations sous laparoscopie. Cette méthode permet également de diagnostiquer d'autres pathologies des organes pelviens: endométriose, fibromes utérins, kystes ovariens, maladie des ovaires polykystiques, etc. La possibilité d'une correction chirurgicale simultanée de la pathologie détectée lors de la laparoscopie est essentielle.

Traitement de l'infertilité endocrinienne

Le traitement prescrit aux patientes atteintes d'infertilité endocrinienne est déterminé par le degré d'altération du système de régulation hormonale de l'ovulation. En fonction de ce degré, on distingue les groupes suivants de patientes atteintes d'infertilité hormonale:

Le premier groupe est extrêmement polymorphe, regroupé sous le nom commun de « syndrome des ovaires polykystiques ». Il se caractérise par une augmentation du taux de LH dans le sang, des taux de FSH normaux ou élevés, une augmentation du rapport LH/FSH et un taux d'estradiol normal ou diminué.

Le traitement doit être choisi individuellement et peut comporter plusieurs étapes:

• l'utilisation de médicaments œstrogènes-gestagènes selon le principe de « l'effet rebond »;
• l’utilisation de stimulants indirects de la fonction ovarienne – citrate de clomifène (clostilbegyt).

En présence d’hyperandrogénie, il est prescrit en association avec la dexaméthasone;

• utilisation de stimulants ovariens directs - métrodine hCG.

Groupe 2 – patients présentant un dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire.

Femmes présentant divers troubles du cycle menstruel (déficit de la phase lutéale, cycles anovulatoires ou aménorrhée), avec une sécrétion ovarienne importante d'œstrogènes et de faibles taux de prolactine et de gonadotrophines. La séquence d'utilisation des médicaments stimulant l'ovulation chez ce groupe de patientes est la suivante: gestagènes-œstrogènes, citrate de clomifène (clostilbegyt), éventuellement en diverses associations avec de la dexaméthasone, du parlodel (bromocriptine) et/ou de l'hCG. En cas d'inefficacité, gonadotrophines ménopausiques et hCG.

Groupe 3 – patientes présentant une insuffisance hypothalamo-hypophysaire. Femmes en aménorrhée, présentant peu ou pas d'œstrogènes ovariens; taux de prolactine non élevé, taux de gonadotrophines faibles ou non mesurables. Le traitement n'est possible qu'avec des gonadotrophines ménopausiques (hCG) ou des analogues de la LH-RH.

Groupe 4 – patientes présentant une insuffisance ovarienne. Chez les femmes en aménorrhée, dont les ovaires ne produisent pas d'œstrogènes, le taux de gonadotrophines est très élevé. Jusqu'à présent, le traitement de l'infertilité chez ce groupe de patientes s'est avéré inefficace. Un traitement hormonal substitutif est utilisé pour soulager les sensations subjectives telles que les « bouffées de chaleur ».

Groupe 5 – femmes présentant un taux élevé de prolactine. Ce groupe est hétérogène:

• Les patientes présentant une hyperprolactinémie en présence d'une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire. Les femmes présentant divers troubles du cycle menstruel (déficit de la phase lutéale, cycles anovulatoires ou aménorrhée), un taux élevé de prolactine et une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire. Dans ce groupe de patientes, il est nécessaire de distinguer les patientes atteintes d'un microadénome hypophysaire, pour lesquelles un traitement par parlodel ou norprolact est possible sous la surveillance étroite d'un gynécologue-obstétricien, d'un neurochirurgien et d'un ophtalmologiste, ainsi que les patientes atteintes d'un macroadénome hypophysaire, qui doivent être traitées par un neurochirurgien, soit par radiothérapie de l'hypophyse, soit par ablation de la tumeur.
• Patients présentant une hyperprolactinémie sans atteinte de la région hypothalamo-hypophysaire. Femmes présentant des troubles du cycle menstruel similaires au sous-groupe présentant une production nette d'œstrogènes ovariens et une augmentation du taux de prolactine. Les médicaments de choix pour cette forme sont le parlodel et le norprolact.

Traitement de l'infertilité immunologique

Pour surmonter la barrière immunitaire de la glaire cervicale, on utilise: la thérapie par préservatif, la désensibilisation non spécifique, certains immunosuppresseurs et les méthodes de procréation assistée (insémination artificielle avec le sperme du mari).

Méthodes de procréation assistée

Si le traitement de l'infertilité chez un couple marié, par des méthodes thérapeutiques conservatrices et, si nécessaire, par une intervention chirurgicale, n'apporte pas les résultats escomptés, il est possible de recourir à la procréation médicalement assistée. Parmi celles-ci:

• Insémination artificielle (IA):
  • sperme du mari (IISM);
  • sperme de donneur (IISD).
• Fécondation in vitro:
  • avec transfert d'embryons (FIV EP);
  • avec don d'ovocytes (FIV OD).
• La maternité de substitution.

L'utilisation et l'application de ces méthodes sont entre les mains des spécialistes de la médecine de la reproduction et des centres de planification familiale, mais les médecins en exercice doivent connaître les possibilités d'utilisation de ces méthodes, les indications et les contre-indications de leur utilisation.

Les technologies de procréation assistée impliquent la manipulation de spermatozoïdes et d’ovules in vitro pour créer un embryon.

Les techniques de procréation médicalement assistée (PMA) peuvent entraîner des grossesses multiembryonnaires, mais le risque est moindre qu'avec l'hyperstimulation ovarienne contrôlée. Si le risque d'anomalies génétiques est élevé, l'embryon doit être examiné avant l'implantation.

La fécondation in vitro (FIV) peut être utilisée pour traiter l'infertilité due à une oligospermie, à des anticorps anti-spermatozoïdes, à un dysfonctionnement tubaire ou à l'endométriose, ainsi qu'à une infertilité inexpliquée. Cette procédure comprend une hyperstimulation ovarienne contrôlée, le prélèvement d'ovocytes, la fécondation, la culture et le transfert d'embryons. Le clomifène, associé aux gonadotrophines ou utilisé seul, peut être utilisé pour l'hyperstimulation ovarienne. Des agonistes ou antagonistes de la GnRH peuvent souvent être utilisés pour prévenir l'ovulation prématurée.

Après une croissance folliculaire suffisante, l'hCG est administrée pour induire la maturation folliculaire finale. 34 heures après l'administration d'hCG, les ovocytes sont prélevés par ponction folliculaire, par voie transvaginale sous contrôle échographique ou, plus rarement, par laparoscopie. Une insémination ovocytaire in vitro est réalisée.

L'échantillon de sperme est généralement lavé plusieurs fois avec un milieu de culture tissulaire et concentré afin d'augmenter la motilité des spermatozoïdes. Des spermatozoïdes supplémentaires sont ajoutés, puis les ovocytes sont mis en culture pendant 2 à 5 jours. Un ou quelques embryons seulement sont transférés dans l'utérus, minimisant ainsi le risque de grossesse multiple, plus élevé en cas de fécondation in vitro (FIV). Le nombre d'embryons transférés est déterminé par l'âge de la femme et sa réponse probable à la fécondation in vitro (FIV). D'autres embryons peuvent être congelés dans de l'azote liquide et transférés dans l'utérus lors d'un cycle ultérieur.

Le transfert intratubaire de gamètes (GIFT) est une alternative à la FIV, mais il est rarement utilisé chez les femmes présentant une infertilité inexpliquée ou une fonction tubaire normale associée à une endométriose. Le prélèvement d'ovocytes et de spermatozoïdes multiples est effectué de la même manière que pour la FIV, mais le transfert est réalisé par voie transvaginale sous guidage échographique ou par laparoscopie jusqu'aux trompes distales où la fécondation a lieu. Le taux de réussite est d'environ 25 à 35 % dans la plupart des centres de fertilité.

L'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes est utilisée lorsque les autres techniques ont échoué ou lorsqu'un dysfonctionnement sévère des spermatozoïdes a été constaté. Le sperme est injecté dans un ovocyte, puis l'embryon est cultivé et transféré selon une méthode similaire à la fécondation in vitro (FIV). En 2002, plus de 52 % des techniques de procréation médicalement assistée aux États-Unis ont été réalisées par injection intracytoplasmique de spermatozoïdes. Plus de 34 % de ces techniques ont abouti à une grossesse, avec 83 % de naissances vivantes.

D'autres procédures incluent une combinaison de fécondation in vitro et de transfert intratubaire de gamètes (GIFT), le recours à des ovocytes de donneuse et le transfert d'embryons congelés à une mère porteuse. Certaines de ces technologies soulèvent des questions morales et éthiques (par exemple, la légalité de la maternité de substitution, la réduction sélective du nombre d'embryons implantés dans les grossesses multi-embryonnaires).