Infertilité

L'infertilité est l'incapacité à concevoir dans l'année qui suit, malgré des rapports sexuels réguliers et l'absence de contraception. En général, des rapports sexuels fréquents et non protégés aboutissent à une fécondation de l'ovule dans les 3 mois chez 50 % des couples, dans les 6 mois chez 75 % et dans l'année chez 90 %. L'incidence de l'infertilité augmente chez les femmes âgées. Les cas d'infertilité primaire sont associés à des troubles du sperme (35 % des couples), une diminution de la réserve ovarienne ou un dysfonctionnement ovulatoire (20 %), un dysfonctionnement tubaire et des lésions pelviennes (30 %), une glaire cervicale anormale (< 5 %) et des facteurs non identifiés (10 %). L'incapacité à concevoir entraîne souvent des sentiments de frustration, de colère, de culpabilité, de ressentiment et un complexe d'infériorité.

Les couples qui envisagent une grossesse devraient avoir des rapports sexuels fréquents pendant plusieurs jours au milieu du cycle menstruel, période la plus propice à l'ovulation. La mesure quotidienne de la température basale corporelle le matin peut aider à déterminer le début de l'ovulation chez les femmes ayant des cycles menstruels réguliers. Une baisse de la température suggère le début de l'ovulation, et une augmentation de plus de 0,5 °C indique la fin de l'ovulation. Un test de dosage de la LH permet d'identifier la poussée de cette hormone au milieu du cycle menstruel, ce qui permet également de déterminer le moment de l'ovulation. La consommation de caféine et de tabac nuit à la fertilité.

Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen et la consultation des deux partenaires. Chez l'homme, un spermogramme est réalisé pour identifier les troubles, tandis que chez la femme, un examen est réalisé pour détecter tout dysfonctionnement ovulatoire, tubaire et pelvien.

Il existe des groupes de soutien pour les couples infertiles (par exemple, l'American Fertility Association, RESOLVE). Si les chances de conception sont faibles (généralement après deux ans de traitement), le clinicien doit recommander l'adoption.

Infertilité: causes et tests diagnostiques

L'infertilité peut être dévastatrice pour n'importe quel partenaire, et les examens peuvent être extrêmement stressants. Une attitude bienveillante de la part du médecin envers le partenaire peut être cruciale.

90 % des jeunes couples ayant des rapports sexuels réguliers conçoivent au cours de la première année. Cette capacité à concevoir augmente avec la durée du mariage. Une capacité élevée chez l'un des partenaires peut compenser celle de l'autre; ainsi, parmi les 10 % restants, beaucoup ont des partenaires infertiles. Découvrez ce qui suit:

• L’ovule produit par une femme est-il sain?
• Un homme produit-il suffisamment de spermatozoïdes sains?
• Les ovules et les spermatozoïdes se rencontrent-ils?
• L'embryon est-il implanté?

Infertilité inexpliquée

L'infertilité est considérée comme inexpliquée si le sperme de l'homme, l'ovulation et les trompes de Fallope de la femme sont normaux.

La fertilité peut être augmentée en induisant l'ovulation de plusieurs follicules (hyperstimulation ovarienne contrôlée), dans le but d'obtenir plus d'un ovocyte (hyperovulation). Initialement, la femme reçoit du clomifène pendant 3 à 4 cycles menstruels, puis l'ovulation est induite par l'hCG. Une insémination intra-utérine est réalisée les deux jours suivants. En l'absence de grossesse, la femme reçoit des gonadotrophines pour traiter le dysfonctionnement ovulatoire, suivies d'une injection d'hCG et d'une insémination les deux jours suivants. De plus, de la progestérone est administrée pendant la phase lutéale du cycle menstruel. Le jour du début des règles et la dose de gonadotrophine peuvent varier en fonction de l'âge et de la réserve ovarienne de la patiente. Avec le traitement par clomifène et gonadotrophine, le taux de grossesse est de 10 à 15 % par cycle pendant les quatre premiers cycles. En l'absence de grossesse après quatre cycles, il est recommandé de recourir à des techniques de procréation médicalement assistée. L’hyperstimulation ovarienne contrôlée peut conduire à une grossesse embryonnaire multiple.

Historique: La fécondation est possible à deux. Les deux partenaires doivent être examinés.

Demandez à votre partenaire quels sont ses antécédents menstruels, ses grossesses antérieures et son utilisation de contraceptifs, ses antécédents d’infections pelviennes et de chirurgie abdominale.

Demandez à votre partenaire des précisions sur la puberté, la paternité antérieure, les interventions chirurgicales antérieures (herniorraphie, orchidopexie, chirurgie du col de la vessie), les maladies (maladies sexuellement transmissibles et oreillons à l'adolescence), les médicaments, l'alcool, le travail (est-il à la maison lorsque sa partenaire ovule).

Interrogez les deux partenaires sur leur activité sexuelle: fréquence, moment, technique (les rapports sexuels incomplets sont un problème dans 1 % des couples); sentiments concernant l'infertilité et l'échec à engendrer un enfant; examens antérieurs.

Examen: Vérifiez la santé générale et le développement sexuel de la femme, et examinez l'abdomen et le bassin.

Si le partenaire présente un spermogramme altéré, il doit subir un examen pour détecter un dysfonctionnement endocrinien, une pathologie pénienne ou une varicocèle. Il est également nécessaire de confirmer la présence de deux testicules de taille normale (3,5-5,5 x 2,1-3,2 cm).

Tests d'ovulation. Avec des cycles réguliers, l'ovulation n'est probablement pas altérée. La seule preuve que l'ovulation est normale est la grossesse. La lutéinisation d'un follicule non ovulé est possible, auquel cas les tests diagnostiques fonctionnels peuvent être positifs en l'absence d'ovule. Toute modification des résultats des tests suggère un trouble de l'ovulation.

Tests: surveillance du développement des follicules ou des modifications de l'endomètre sécrétoire à l'aide d'ultrasons; détection de la glaire « ovulatoire » au milieu du cycle (comme le blanc d'un œuf de poule cru); détection du pic de LH (par exemple, à l'aide du kit Clearplan); détermination de l'augmentation de la température corporelle basale au milieu du cycle (tracer une courbe de température est une procédure complexe et peut être inconfortable).

Examens diagnostiques fonctionnels. Vérifier si la patiente est vaccinée contre la rubéole; dans le cas contraire, la vacciner. Vérifier le taux de prolactine sanguine en cas de suspicion d'anovulation (des valeurs élevées peuvent indiquer un prolactinome; réaliser une radiographie), déterminer le taux de FSH (élevé en cas d'insuffisance ovarienne primaire) et de LH (pour détecter un syndrome des ovaires polykystiques), et réaliser des tests de la fonction thyroïdienne.

Examen du sperme.

Si le test post-coïtal est normal, il est nécessaire de déterminer le spermogramme, les anticorps anti-spermatozoïdes et l'infection. (Spermatozogramme normal: > 20 millions de spermatozoïdes/ml, > 40 % de spermatozoïdes mobiles et > 60 % de spermatozoïdes normaux). Si ces paramètres diminuent, une consultation spécialisée est nécessaire.

Infertilité: tests diagnostiques et traitement

Détermination de la perméabilité des canalisations.

1. Laparoscopie et test au colorant (chromopertubation). Les organes pelviens sont visualisés et du bleu de méthylène est introduit par l'orifice cervical. Si la perméabilité est obstruée en partie proximale, les tubes ne sont pas remplis de colorant. En cas d'obstruction distale, il n'y a pas de « libération » de colorant dans la cavité pelvienne.
2. L'hystérosalpingographie (avec produit de contraste) permet de déterminer la structure de l'utérus, le « remplissage » tubaire et la « sortie » du produit de contraste.

Test post-coïtal. Réalisé pendant la période d'ovulation, 6 à 12 heures après le rapport sexuel, le mucus cervical est prélevé au niveau du col de l'utérus et compté dans le champ de vision à fort grossissement. Un test positif (la glaire ovulatoire contient plus de 10 spermatozoïdes mobiles dans le champ de vision) indique que les spermatozoïdes sont normaux, que l'ovulation a peut-être eu lieu, que le rapport sexuel a été efficace et que le mucus cervical ne contient pas d'anticorps.

Traitement de l'infertilité. Le traitement vise à éliminer la cause sous-jacente. L'azoospermie est incurable. Pour améliorer la spermatogenèse, il est conseillé au partenaire d'arrêter de fumer et de boire de l'alcool, et de maintenir une température testiculaire basse (éviter les bains chauds et les pantalons serrés). Des médicaments comme le tamoxifène peuvent être prescrits, mais leur efficacité n'est pas toujours garantie. Le couple acceptera-t-il le don de sperme? (IAD – insémination artificielle avec donneur).

Altération de la sécrétion de spermatozoïdes (par exemple, impuissance). Dans ce cas, une insémination artificielle avec le sperme du partenaire peut être recommandée.

L'hyperprolactinémie est traitée en éliminant la cause, si elle est trouvée (adénome, médicaments); sinon, la bromocriptine est prescrite à la dose de 1 mg toutes les 24 heures par voie orale avec une augmentation progressive de la dose jusqu'à ce que des taux normaux de prolactine dans le sang soient atteints.

L'anovulation est traitée par stimulation de la formation folliculaire par du citrate de clomifène à une dose de 50 à 200 mg toutes les 24 heures par voie orale, à partir du 5e jour du cycle pendant 5 jours. Effets secondaires: troubles visuels, douleurs abdominales dues à l'hyperstimulation ovarienne. La gonadotrophine chorionique humaine (hCG) a une structure similaire à celle de la LH et son administration peut être nécessaire pour initier la rupture d'un follicule mature. Si le citrate de clomifène ne permet pas d'éliminer l'infertilité, des injections de gonadotrophine ou d'analogues de l'hormone de libération de la LH peuvent être utilisées.

Anticorps antispermatozoïdes: cette condition est irréversible. Il est nécessaire d'essayer de transplanter les gamètes directement dans la trompe de Fallope.

L’obstruction des trompes peut être traitée chirurgicalement, mais les résultats sont décevants.

Assistance à la fécondation. Le couple a besoin d'une stabilité psychologique (et financière). Les grossesses extra-utérines, l'obésité, les grossesses multiples et les anomalies fœtales sont beaucoup plus fréquentes que lors de grossesses normales.

La fécondation in vitro est utilisée en cas d'obstruction des trompes et autres problèmes. Les ovaires de la patiente sont stimulés, l'ovule est prélevé, fécondé in vitro et implanté dans l'utérus.

La transplantation de gamètes dans la trompe de Fallope peut être recommandée aux patientes sans pathologie des trompes de Fallope, par exemple, dans les cas d'« infertilité inexpliquée » (20 %).

Il ne faut pas oublier la nécessité de s'adapter. Les couples infertiles peuvent demander de l'aide à un psychothérapeute ou à des groupes d'entraide.

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