Aménorrhée (absence de règles)

L'aménorrhée primaire peut être très pénible pour la patiente. Dans de nombreux cas, elle est due à un retard pubertaire (souvent héréditaire). Il est important de rassurer la patiente: il n'existe aucune cause organique à ce trouble. Parmi les autres causes, on trouve celles qui provoquent une aménorrhée secondaire, mais qui surviennent avant les premières règles. Seules quelques causes sont héréditaires ou résultent d'anomalies morphologiques; il est donc important de vérifier les points suivants.

• Le patient présente-t-il des caractères sexuels secondaires? Si oui, la structure des organes génitaux externes est-elle normale?
• En cas de perturbation du développement, un examen et un caryotype peuvent permettre d'identifier un syndrome de Turner ou une féminisation testiculaire. L'objectif du traitement est d'aider la patiente à apparaître comme une femme normale, capable d'avoir une activité sexuelle normale et, si possible, de procréer (si elle le souhaite).

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Causes de l'aménorrhée

• Les causes associées à un dysfonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophysaire sont assez fréquentes. Ainsi, les troubles du cycle menstruel surviennent souvent à la suite d'un stress émotionnel, d'examens, d'une perte de poids, d'une production excessive de prolactine (30 % des femmes souffrent de galactorrhée), d'un déséquilibre hormonal et de maladies systémiques graves, comme l'insuffisance rénale. Les tumeurs et la nécrose (syndrome de Sheehan) en sont rarement la cause. Les causes associées à une pathologie ovarienne: maladie des ovaires polykystiques, tumeurs, insuffisance ovarienne (ménopause prématurée) sont rares.
• Dysfonction utérine: complications de la grossesse, syndrome d’Asherman (adhérences utérines après curetage). L’« aménorrhée induite par la pilule » est une oligoménorrhée fréquente masquée par une « annulation » régulière des saignements.

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Diagnostic de l'aménorrhée

Les taux sériques de LH (élevés en cas de syndrome des ovaires polykystiques), de FSH (très élevés en cas de ménopause prématurée), de prolactine (élevés en cas de cipecce, de prolactinomes et après la prise de certains médicaments comme les phénothiazines) et les tests de la fonction thyroïdienne sont les examens diagnostiques les plus instructifs. Jusqu'à 40 % des patients atteints d'hyperprolactinémie présentent des tumeurs; une radiographie du crâne et un scanner peuvent donc être nécessaires.

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Traitement de l'aménorrhée

Le traitement de l'aménorrhée dépend de sa cause. En cas de ménopause prématurée, un traitement hormonal substitutif doit être prescrit, ce qui nécessite un contrôle des symptômes de déficit en œstrogènes et une protection contre l'ostéoporose.

Dysfonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophysaire

En cas de troubles modérés (par exemple, stress, perte de poids légère), il est possible de stimuler la production ovarienne d'œstrogènes suffisante pour former l'endomètre (qui sera éliminé après l'arrêt de la progestérone, par exemple, noréthistérone 5 mg toutes les 8 heures pendant 7 jours), mais la régulation temporelle est altérée, de sorte que les cycles ne sont pas rétablis. En cas de troubles plus graves, l'axe ovarien cesse de fonctionner (par exemple, perte de poids importante). Les taux de FSH et de LH, et donc d'œstrogènes, sont faibles. Il est conseillé d'avoir une discussion approfondie avec la patiente, de prescrire une nutrition thérapeutique, de soulager le stress et de lui recommander de consulter un psychiatre. Il est également conseillé de lui conseiller l'utilisation de contraceptifs, car l'ovulation peut survenir à tout moment. Si la patiente souhaite restaurer sa fertilité immédiatement ou a besoin d'être rassurée sur l'arrivée des règles, le citrate de clomifène peut être prescrit pour les troubles modérés, mais une stimulation par la gonadolibérine est nécessaire pour rétablir l'axe.

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