Diagnostic tuberculinique chez l'enfant

Le diagnostic tuberculinique est un ensemble de tests diagnostiques permettant de déterminer la sensibilisation spécifique de l'organisme au MBT à l'aide de la tuberculine. Depuis sa création jusqu'à aujourd'hui, le diagnostic tuberculinique n'a pas perdu de son importance et demeure une méthode essentielle pour l'examen des enfants, des adolescents et des jeunes. En cas de contact avec des mycobactéries (infection ou vaccination par le BCG), l'organisme réagit par une réaction immunologique spécifique et devient sensible à l'introduction ultérieure d'antigènes mycobactériens, c'est-à-dire sensibilisé à ces derniers. Cette sensibilité, retardée (la réaction spécifique se manifeste après un certain temps – 24 à 72 heures), est appelée hypersensibilité retardée. La tuberculine possède une spécificité élevée, agissant même à très grandes dilutions. L'administration intradermique de tuberculine à une personne préalablement sensibilisée, soit par infection spontanée, soit par vaccination par le BCG, provoque une réponse spécifique à valeur diagnostique.

La tuberculine est une préparation obtenue à partir de filtrats de culture ou de corps microbiens de MBT. La tuberculine est un antigène-haptène incomplet, c'est-à-dire qu'une fois administrée, elle ne sensibilise pas l'organisme humain, mais provoque uniquement une réaction d'hypersensibilité retardée spécifique. Les préparations de tuberculine PPD-L sont administrées par voie cutanée, intradermique et sous-cutanée. La voie d'administration dépend du type de test tuberculinique. Si l'organisme humain est présensibilisé au MBT (par infection spontanée ou suite à une vaccination par le BCG), une réaction spécifique se développe suite à l'administration de tuberculine. Elle commence à se développer 6 à 8 heures après l'administration de tuberculine sous la forme d'un infiltrat inflammatoire de gravité variable, dont la base cellulaire est constituée de lymphocytes, de monocytes, de macrophages, de cellules épithélioïdes et de cellules géantes. Le mécanisme déclencheur de la réaction d'hypersensibilité retardée est l'interaction de l'antigène (tuberculine) avec les récepteurs à la surface des lymphocytes effecteurs, ce qui entraîne la libération de médiateurs de l'immunité cellulaire, impliquant les macrophages dans le processus de destruction de l'antigène. Certaines cellules meurent, libérant des enzymes protéolytiques qui ont un effet néfaste sur les tissus. D'autres cellules s'accumulent autour des foyers de lésions spécifiques. La réaction inflammatoire se produit non seulement au site d'application de la tuberculine, mais aussi autour des foyers tuberculeux. La destruction des cellules sensibilisées libère des substances actives aux propriétés pyrogènes. Le temps de développement et la morphologie des réactions, quelle que soit la méthode d'application de la tuberculine, ne diffèrent pas fondamentalement de ceux de l'administration intradermique. Le pic de la réaction d'hypersensibilité retardée survient entre 48 et 72 heures, lorsque sa composante non spécifique est réduite au minimum et que sa composante spécifique atteint son maximum.

Indications de la procédure

Les diagnostics tuberculiniques sont divisés en diagnostics de masse et individuels.

Le diagnostic tuberculinique de masse est utilisé pour le dépistage massif de la tuberculose au sein de la population. Pour ce diagnostic, un seul test tuberculinique est utilisé: le test de Mantoux avec deux unités de tuberculine.

Le test de Mantoux avec 2 TE est réalisé une fois par an chez tous les enfants et adolescents vaccinés par le BCG, quel que soit le résultat précédent. L'enfant doit subir le premier test de Mantoux à l'âge de 12 mois. Pour les enfants non vaccinés par le BCG, le test de Mantoux est réalisé à partir de 6 mois, une fois tous les six mois, jusqu'à la vaccination par le BCG, puis, selon la méthode généralement acceptée, une fois par an.

Le diagnostic tuberculinique individuel permet de réaliser des examens individuels. Ses objectifs sont les suivants:

• diagnostic différentiel des allergies post-vaccinales et infectieuses (hypersensibilité retardée);
• diagnostic et diagnostic différentiel de la tuberculose et d’autres maladies;
• détermination du seuil de sensibilité individuelle à la tuberculine;
• détermination de l'activité du processus tuberculeux;
• évaluation de l'efficacité du traitement.

De plus, il existe des groupes d'enfants et d'adolescents qui sont soumis au test de Mantoux avec 2 TE 2 fois par an dans le réseau général de santé:

• patients atteints de diabète sucré, d'ulcère gastrique et d'ulcère duodénal, de maladies du sang, de maladies systémiques, patients infectés par le VIH recevant une hormonothérapie à long terme (plus d'un mois);
• patients atteints de maladies chroniques non spécifiques (pneumonie, bronchite, amygdalite), température subfébrile d'étiologie inconnue;
• non vacciné contre la tuberculose, quel que soit l’âge de l’enfant;
• Les enfants et adolescents issus de groupes à risque social situés dans des institutions spécialisées (refuges, centres, centres d'accueil et de distribution), qui ne disposent pas de documentation médicale, sont examinés à l'aide du test de Mantoux avec 2 TE dès l'admission dans l'institution, puis 2 fois par an pendant 2 ans.

Contre-indications au test de Mantoux avec 2 TE

• maladies de la peau, maladies infectieuses et somatiques aiguës et chroniques (y compris l'épilepsie) en période d'exacerbation;
• affections allergiques, rhumatismes en phases aiguës et subaiguës, asthme bronchique, idiosyncrasie avec manifestations cutanées prononcées lors d'une exacerbation;
• Il n’est pas permis d’effectuer des tests tuberculiniques dans les groupes d’enfants où une quarantaine pour infections infantiles a été déclarée;
• Le test de Mantoux n'est pas administré dans le mois qui suit d'autres vaccinations préventives (DTC, vaccinations contre la rougeole, etc.).

Le test de Mantoux est réalisé 1 mois après la disparition des symptômes cliniques ou immédiatement après la levée de la quarantaine.

Afin d'identifier les contre-indications, le médecin (l'infirmière) procède à une étude de la documentation médicale, à une enquête et à un examen des personnes soumises au test avant d'administrer le test.

Les résultats du diagnostic tuberculinique de masse en dynamique nous permettent d'identifier les groupes suivants parmi les enfants et les adolescents:

• enfants et adolescents non infectés par le MBT - enfants et adolescents qui ont des tests Mantoux négatifs annuels avec 2 TE, enfants et adolescents qui ont un PVA;
• enfants et adolescents infectés par le MBT.

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Diagnostic individuel à la tuberculine

Lors du diagnostic tuberculinique individuel, différents tests tuberculiniques sont utilisés par voie cutanée, intradermique et sous-cutanée. Pour ces tests, des allergènes bactériens sont utilisés: de la tuberculine purifiée en dilution standard (allergène tuberculeux purifié pour usage cutané, sous-cutané et intradermique en dilution standard) et de la tuberculine sèche purifiée (allergène tuberculeux purifié pour usage cutané, sous-cutané et intradermique sec). La tuberculine purifiée en dilution standard peut être utilisée dans les établissements antituberculeux, les cliniques pédiatriques et les hôpitaux spécialisés dans les maladies somatiques et infectieuses. L'utilisation de la tuberculine sèche purifiée est réservée aux établissements antituberculeux (dispensaires antituberculeux, hôpitaux tuberculeux et sanatoriums).

Évaluation de la réaction à la tuberculine

L'intensité de la réaction tuberculinique dépend de nombreux facteurs (sensibilisation spécifique du micro-organisme, sa réactivité, etc.). Chez les enfants pratiquement sains infectés par le MBT, les réactions tuberculiniques sont généralement moins prononcées que chez les patients atteints de formes actives de tuberculose. Chez les enfants tuberculeux, la sensibilité à la tuberculine est plus élevée que chez les adultes. Dans les formes sévères de tuberculose (méningite, tuberculose miliaire, pneumonie caséeuse), une faible sensibilité à la tuberculine est souvent observée en raison d'une suppression marquée de la réactivité du micro-organisme. Certaines formes de tuberculose (tuberculose oculaire et cutanée), en revanche, s'accompagnent souvent d'une sensibilité élevée à la tuberculine.

En réponse à l’introduction de la tuberculine, une réaction locale, générale et/ou focale se développe dans l’organisme d’une personne préalablement sensibilisée.

• Une réaction locale se forme au site d'administration de la tuberculine et peut se manifester par une hyperémie, des papules (infiltrats), des vésicules, des bulles, une lymphangite et une nécrose. Une réaction locale a une valeur diagnostique en cas d'administration cutanée et intradermique de tuberculine.
• La réaction générale se caractérise par des modifications générales de l'organisme et peut se manifester par une détérioration de l'état de santé, une augmentation de la température corporelle, des maux de tête, des arthralgies, des modifications des analyses sanguines (monocytopénie, dysprotéinémie, légère accélération de la VS, etc.). La réaction générale se développe le plus souvent lors de l'administration sous-cutanée de tuberculine.
• Une réaction focale se développe chez les patients au niveau d'une lésion spécifique, en cas de foyers tuberculeux de localisations diverses. Elle se manifeste cliniquement (en cas de tuberculose pulmonaire, hémoptysie, toux accrue, expectorations abondantes, douleurs thoraciques, manifestations catarrhales accrues; en cas de tuberculose extrapulmonaire, augmentation des modifications inflammatoires au niveau de la lésion tuberculeuse) et radiologiquement (inflammation périfocale accrue autour des foyers tuberculeux). La réaction focale est plus prononcée en cas d'administration sous-cutanée de tuberculine.

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Évaluation des résultats du diagnostic tuberculinique

Les résultats du test peuvent être évalués comme suit:

• réaction négative - absence complète d'infiltrat (papule) et d'hyperémie, la présence d'une réaction de piqûre de 0 à 1 mm est acceptable;
• réaction douteuse - infiltrat (papule) mesurant 2 à 4 mm ou présence d'hyperémie de toute taille sans infiltrat;
• une réaction positive est un infiltrat (papule) mesurant 5 mm ou plus, cela comprend la présence de vésicules, de lymphangite et d'ensemencement (plusieurs autres papules de toute taille se forment autour de la papule au site d'injection de tuberculine).

Parmi les réactions positives, on peut souligner les suivantes:

• faiblement positif - taille de la papule 5-9 mm;
• intensité moyenne - taille de la papule 10-14 mm;
• prononcé - taille de la papule 15-16 mm;
• hyperergique - chez les enfants et les adolescents, la taille de la papule est de 17 mm et plus, chez les adultes de 21 mm et plus, les réactions hyperergiques comprennent également des réactions vésiculaires-nécrotiques, la présence de lymphangite et de kystes, quelle que soit la taille de la papule.

Les résultats positifs du test de Mantoux avec 2 TE sont considérés comme une allergie post-vaccinale dans les cas suivants:

• un lien a été noté entre les réactions positives et douteuses au 2 TE avec une vaccination ou une revaccination BCG antérieure (c'est-à-dire que les réactions positives ou douteuses apparaissent dans les 2 premières années après la vaccination ou la revaccination BCG);
• il existe une corrélation entre les tailles des réactions (papules) à la tuberculine et les tailles du signe post-vaccinal du BCG (cicatrice): une papule jusqu'à 7 mm correspond à des cicatrices du BCG jusqu'à 9 mm, et jusqu'à 11 mm - à des cicatrices de plus de 9 mm;
• La réaction la plus importante au test de Mantoux est détectée au cours des deux premières années suivant la vaccination ou la revaccination par le BCG; au cours des 5 à 7 années suivantes, la sensibilité post-vaccinale à la tuberculine s'estompe.

La réaction au 2 TE PPD-L est considérée comme le résultat d'une allergie infectieuse (hypersensibilité de type retardé) dans les cas suivants:

• transition d'une réaction négative à 2 TE de tuberculine à une réaction positive, non associée à la vaccination ou à la revaccination par le BCG; augmentation de la taille de la papule de 6 mm ou plus après une allergie post-vaccinale antérieure - la période précoce de l'infection tuberculeuse primaire, c'est-à-dire un virage;
• une forte augmentation de la sensibilité à la tuberculine (de 6 mm ou plus) en 1 an (chez les enfants et les adolescents tuberculino-positifs après une allergie infectieuse antérieure);
• augmentation progressive, sur plusieurs années, de la sensibilité à la tuberculine avec formation de réactions à 2 TE d'intensité modérée ou de réactions sévères;
• 5 à 7 ans après la vaccination ou la revaccination par le BCG, sensibilité persistante (pendant 3 ans ou plus) à la tuberculine au même niveau sans tendance à s'estomper - sensibilité monotone à la tuberculine,
• diminution de la sensibilité à la tuberculine après une allergie infectieuse antérieure (généralement chez les enfants et les adolescents préalablement observés par un phthisiopédiatre et ayant reçu un traitement préventif complet).

Une étude des résultats des diagnostics tuberculiniques effectués sur des enfants et des adolescents a montré une dépendance de l'intensité des réponses au 2 TE PPD-L sur de nombreux facteurs, qui doivent également être pris en compte lors de l'examen des patients.

Il est connu que l'intensité de la réaction au 2-TE dépend de la fréquence et de la fréquence des revaccinations contre la tuberculose. Chaque revaccination ultérieure entraîne une augmentation de la sensibilité à la tuberculine. À son tour, une diminution de la fréquence des revaccinations par le BCG entraîne une diminution du nombre de résultats positifs au test de Mantoux (2 fois) et de 7 fois pour les tests hyperergiques. Ainsi, l'interruption des revaccinations permet d'identifier le véritable niveau d'infection des enfants et des adolescents par le MBT, ce qui permet une couverture complète des adolescents par le BCG dans les délais impartis. Il est possible qu'il soit conseillé de n'effectuer qu'une seule revaccination en conditions épidémiologiques favorables (à 14 ans) et deux en conditions épidémiologiques défavorables (à 7 et 14 ans). Il a été démontré que la taille moyenne des papules pour le 2-TE avec un tour est de 12,3 ± 2,6 mm. Selon EB Mewe (1982), chez les enfants en bonne santé non vaccinés, la taille de la papule par 2 TE PPD-L ne dépasse pas 10 mm.

L'intensité des réactions d'hypersensibilité retardée au 2-TE est influencée par plusieurs facteurs. De nombreux auteurs ont confirmé la dépendance de l'intensité de la réaction de Mantoux à la taille de la cicatrice post-vaccinale BCG. Plus la cicatrice post-vaccinale est large, plus la sensibilité à la tuberculine est élevée. La fréquence des réactions positives augmente avec l'âge. Les enfants nés avec un poids corporel de 4 kg ou plus présentent une sensibilité accrue à la tuberculine. L'allaitement pendant plus de 11 mois entraîne également des réactions élevées au 2-TE (probablement en raison de la faible teneur en fer du lait). Les infestations helminthiques, les allergies alimentaires et les maladies respiratoires aiguës augmentent la sensibilité à la tuberculine. Avec une sensibilité élevée à la tuberculine, le groupe sanguin II (A) est plus souvent détecté, ce qui est corrélé à une prédisposition aux réactions morphologiques de type exsudatif chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire du même groupe sanguin.

Dans des conditions de surinfection exogène, d'hyperthyroïdie, d'allergies, d'hépatite virale, de grippe, d'obésité, de maladies infectieuses concomitantes, de foyers d'infection chroniques, dans le contexte de l'introduction de certaines préparations protéiques, de la prise de thyroïdine, les réactions à la tuberculine sont renforcées.

Une étude de la sensibilité à la tuberculine chez les jeunes enfants et les enfants d'âge préscolaire a montré une diminution de la fréquence des réactions négatives chez les enfants de 3 et 7 ans. Ces périodes coïncident avec les vaccinations contre les infections infantiles (DTC, DTC-M, ADS-M, rougeole, oreillons). Une sensibilité accrue à la tuberculine est observée lorsque le test de Mantoux est administré avec 2 TE dans un délai de 1 jour à 10 mois après les vaccinations susmentionnées. Les réactions précédemment négatives deviennent douteuses et positives, puis redeviennent négatives après 1 à 2 ans. Par conséquent, le diagnostic tuberculinique est prévu soit avant les vaccinations préventives contre les infections infantiles, soit au plus tôt 1 mois après les vaccinations. Lorsque le test de Mantoux est administré avant les vaccinations préventives contre les infections infantiles, il peut être réalisé le jour même de l'enregistrement de la réaction au test de Mantoux, si l'ampleur de la réponse tuberculinique ne nécessite pas l'intervention d'un spécialiste.

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