Néphrocalcinose chez l'adulte et l'enfant

La néphropathie hypercalcémique, la néphrocalcinose, la calcification ou la calcification des reins est un dépôt généralisé dans les tissus rénaux de calcium sous forme de ses sels insolubles (oxalate et phosphate).

Épidémiologie

La néphrocalcinose visualisée par microscopie fait référence à une découverte accidentelle mais assez fréquente des pathologistes, et les statistiques cliniques de détection in vivo de la néphrocalcinose sont de 0,1 à 6%. [1] Une néphrocalcinose a été rapportée dans jusqu'à 22% des cas d'hyperparathyroïdie primaire. [2]

Selon certains rapports, la prévalence de la néphrocalcinose chez les prématurés atteint 15-16%.

Chez l'adulte, 95 à 98% des cas sont des néphrocalcinoses médullaires et 2 à 5% sont corticaux.

Causes néphrocalcinose

La principale cause de néphrocalcinose, qui survient dans un certain nombre de pathologies et est l'un de leurs signes visualisés, est une violation du métabolisme du calcium et de l'équilibre calcium-phosphore de nature systémique, conduisant au dépôt de calcifications tissulaires (calcifications). Dans la plupart des cas, lorsque ces processus complexes sont perturbés avec la participation de divers facteurs, une calcification bilatérale est notée, c'est-à-dire qu'une néphrocalcinose des deux reins se développe. [3]

Ainsi, le dépôt de calcium dans le tissu rénal peut être dû à:

• hypercalcémie  - une augmentation du taux de cations bivalents de calcium dans le sang, ce qui est possible, y compris avec sa consommation excessive; [4]
• hyperparathyroïdie primaire , dans laquelle une production excessive d'hormone parathyroïdienne (hormone parathyroïdienne) entraîne une résorption osseuse; [5]
• l'acidose tubulaire rénale du premier type, résultant de l'incapacité des reins à fournir un pH physiologique normal du sang et de l'urine;
• nécrose de la couche corticale du rein (nécrose corticale), qui peut se développer lors d'infections sévères, pancréatite, accouchement compliqué, brûlures, etc.
• la présence d'une anomalie congénitale -  rein spongieux médullaire ; [6]
• MEN I - syndrome néoplasique endocrinien multiple de type I  ;
• hypomagnésémie idiopathique  , ainsi que l'excrétion de magnésium dans le diabète ou une augmentation du taux d'hormones thyroïdiennes (thyrotoxicose);
• destruction (résorption, ostéolyse) du tissu osseux dans l'ostéoporose, les tumeurs primaires ou les métastases;
• insuffisance fonctionnelle du cortex surrénalien -  hypoaldostéronisme ; [7]

Lisez aussi:

• Calcification: qu'est-ce que c'est?
• Lésions rénales dans les maladies métaboliques
• Causes de l'augmentation du calcium dans le sang

La néphrocalcinose chez les enfants peut être:

• en cas de naissance prématurée d'un enfant (à un âge gestationnel inférieur à 34 semaines);
• avec  hypercalcémie chez les nouveau-nés ;
• avec une hyperparathyroïdie néonatale sévère;
• en raison d'  un dysfonctionnement tubulaire congénital , principalement l'acidose tubulaire proximale et le syndrome de Bartter; [8]
• une conséquence du  syndrome hémolytique et urémique ;
• avec  le  syndrome de Williams ou le syndrome d'Albright;
• en raison d'un déséquilibre de la vitamine D et des phosphates lors de l'alimentation artificielle d'un bébé; [9], [10]
• en cas d'hypophosphatasie périnatale, infantile ou juvénile (trouble lié à l'X du métabolisme du phosphore) et de rachitisme hypophosphatémique autosomique dominant;
• en raison d'une cystinose (incapacité à décomposer l'acide aminé L-cystéine) avec  syndrome de Fanconi ;
• en présence d'oxalose héréditaire (hyperoxalurie primaire);
• s'il existe une intolérance héréditaire (malabsorption) du fructose. [11]

Pour en savoir plus, consultez la publication -  Néphropathie héréditaire et métabolique chez l'enfant .

Facteurs de risque

Les spécialistes incluent les facteurs de risque de néphrocalcinose suivants:

• - des antécédents de glomérulonéphrite chronique de toute étiologie,  pyélonéphrite chronique , polykystose rénale;
• une diminution de la densité osseuse - ostéoporose, qui peut être une conséquence de l'immobilisation chez les patients avec alitement prolongé, des changements dystrophiques chez les personnes âgées, une diminution du taux d'hormones sexuelles chez la femme pendant la ménopause, un excès de vitamine A dans le corps, un traitement prolongé avec des corticostéroïdes systémiques ou la prise de médicaments pour les brûlures d'estomac à base de composés d'aluminium;
• sarcoïdose ;
• néoplasmes malins, plasmocytes ou  myélome multiple , leucémie lymphoblastique, etc.;
• syndrome d'Alport héréditaire;
• hypervitaminose de la vitamine D; 
• apport à long terme de préparations de calcium, diurétiques thiazidiques, laxatifs. [12]

Pathogénèse

Le calcium est contenu dans le tissu osseux, tandis que le Ca extra-squelettique ne représente que 1% de ce macronutriment dans le corps. Les taux de calcium sont contrôlés par les mécanismes de régulation du tractus gastro-intestinal, des reins et des cellules ostéogéniques (ostéoclastes).

Pendant la journée, les glomérules des reins sont filtrés avec 250 mmol d'ions Ca et environ 2% du calcium filtré est excrété dans l'urine.

Dans la néphropathie hypercalcémique, la pathogenèse du dépôt de calcifications dans les tissus rénaux réside dans la violation des mécanismes de régulation biochimique du niveau de calcium et de phosphore, ainsi que dans les troubles du métabolisme du tissu osseux causés par l'hormone parathyroïdienne (PTH), la vitamine D, hormone thyréostimulante calcitonine (affectant la synthèse de la PTH), l'hormone peptidique FGF23 est un facteur de croissance des fibroblastes 23 produit par le tissu osseux.

Ainsi, l'excrétion du calcium ralentit avec une augmentation de la synthèse de PTH, et en raison d'un manque de calcitonine, la résorption osseuse augmente,

En outre, dans le plasma sanguin et dans les fluides extracellulaires, le niveau de Ca ionisé augmente si la teneur en ions phosphore est insuffisante - en raison de son excrétion accrue du corps. Et son excrétion peut être excessive en raison d'une fonction tubulaire rénale altérée ou d'une production accrue de l'hormone FGF23.

De plus, l'hyperactivité de l'enzyme intracellulaire 1-α-hydroxylase, qui assure la transformation de la vitamine D en calcitriol (1,25-dihydroxyvitamine D3), joue un rôle important dans l'augmentation de la concentration de calcium dans le plasma, suivie par cristallisation et dépôt de ses sels dans les reins. Associé à un taux élevé d'hormone parathyroïdienne, le calcitriol stimule la réabsorption du Ca dans l'intestin. [13]

Symptômes néphrocalcinose

Selon les néphrologues, le processus de calcification rénale lui-même est asymptomatique et les signes précoces ou premiers de néphrocalcinose sont absents, sauf lorsque les effets des facteurs causaux commencent à se manifester, entraînant une détérioration de la filtration glomérulaire rénale et une diminution de son taux.

Les symptômes varient selon l'étiologie et peuvent inclure: l'hypertension; augmentation de la miction -  polyurie et mictions fréquentes ; polydipsie (soif irrépressible).

En cas de néphrocalcinose médullaire, des dépôts de calcium focaux peuvent se former dans le calice des reins avec la formation de calculs urinaires, ce qui entraîne des infections récurrentes des voies urinaires; aux douleurs abdominales et lombaires (jusqu'à la colique rénale); nausée et vomissements; l'apparition de sang dans les urines (hématurie).

Chez les enfants de la première année de vie, la néphrocalcinose - en plus des troubles urinaires et une tendance à l'inflammation infectieuse des voies urinaires - inhibe le développement physique et psychomoteur.

Conséquences et complications

Parmi les conséquences de la néphrocalcinose, il faut noter le développement d'une dystrophie calcaire focale des reins, conduisant à une insuffisance rénale aiguë et  chronique  avec une éventuelle intoxication de l'organisme (urémie) par des composés chimiques contenus dans le sang (urée et créatinine). 

Une complication est possible sous forme d'uropathie obstructive, conduisant à un œdème rénal et à une hydronéphrose.

La calcification des apex des pyramides rénales (papilles) conduit à une néphrite tubulo-interstitielle chronique.

La néphrocalcinose médullaire - surtout si les patients ont une hyperparathyroïdie - est souvent compliquée par une lithiase urinaire, qui commence par le dépôt de cristaux microscopiques d'oxalate de calcium dans le calice rénal. [14]

Formes

Le dépôt et l'accumulation de calcium dans la néphrocalcinose peuvent être de trois types:

• la néphrocalcinose moléculaire (ou chimique) est une augmentation du calcium intracellulaire dans les reins sans formation de cristaux, et elle ne peut pas être visualisée;
• néphrocalcinose microscopique, dans laquelle des cristaux de sels de calcium peuvent être vus en microscopie optique, mais ils ne sont pas visualisés sur la radiographie des reins;
• la néphrocalcinose macroscopique est visible à la radiographie et à l'échographie.

Les dépôts peuvent s'accumuler dans l'interstitium médullaire interne, dans les membranes basales et dans les courbures des boucles de Henle, dans le cortex et même dans la lumière des tubules. Et selon la localisation, la néphrocalcinose est divisée en médullaire et corticale.

La néphrocalcinose médullaire est caractérisée par un dépôt interstitiel (intercellulaire) d'oxalate de calcium et de phosphate de calcium dans la moelle rénale - autour des pyramides rénales.

Si les tissus de la couche corticale du parenchyme rénal sont calcifiés - sous la forme d'une ou deux bandes de sels de Ca déposés le long de la zone de tissus corticaux endommagés ou de nombreux petits dépôts dispersés dans le cortex rénal - alors la néphrocalcinose corticale est déterminée.

Diagnostics néphrocalcinose

Le diagnostic de la néphrocalcinose nécessite un examen complet  des reins . La pathologie est généralement diagnostiquée par des méthodes d'imagerie, car les dépôts de Ca ne peuvent être détectés que par des diagnostics instrumentaux utilisant: l'  échographie des reins et des uretères ; [15] échographie dopplerographie des reins , CT ou IRM.

Si les résultats des méthodes radiologiques dans le diagnostic des reins ne sont pas suffisamment convaincants   , une biopsie rénale peut être nécessaire pour confirmer la néphrocalcinose  .

Les tests de laboratoire nécessaires comprennent des tests d'urine: général,  test de Zimnitsky ,  calcium total dans l'urine , ainsi que l'excrétion de phosphate, d'oxalate, de citrate et de créatinine. Tests pour  le calcium total et ionisé dans le sang , pour la teneur en phosphase alcaline, en hormone parathyroïdienne et en calcitonine dans le plasma sanguin.

Compte tenu de l'étiologie multifactorielle de la calcification rénale, l'éventail des études diagnostiques peut être beaucoup plus large. Par exemple, la tomodensitométrie spongieuse, l'absorptiométrie aux rayons X et la densitométrie par ultrasons sont effectuées pour détecter l'ostéoporose; plus d'analyses sont nécessaires pour déterminer le syndrome MEN de type I, etc. [16]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est obligatoire: avec nécrose papillaire du rein, tuberculose du rein, pneumocystose ou infection extrapulmonaire mycobactérienne chez les patients atteints du SIDA, etc.

La néphrocalcinose ne doit pas être confondue avec la néphrolithiase, c'est-à-dire la formation de calculs rénaux, bien que chez certains patients les deux pathologies soient présentes en même temps.

Traitement néphrocalcinose

Dans le cas de la néphrocalcinose, le traitement vise non seulement une pathologie étiologique et une diminution des symptômes existants, mais également une diminution de la teneur en calcium dans le sang.

Le traitement de l'hypercalcémie nécessite une augmentation de l'apport hydrique et de l'hydratation avec une solution isotonique de chlorure de sodium, et des calcimimétiques sont également pris (Tsinacalcet, etc.).

Le traitement de la néphrocalcinose macroscopique peut inclure des diurétiques thiazidiques et des citrate qui favorisent une meilleure solubilité du calcium dans l'urine (citrate de potassium, etc.).

Si la néphrocalcinose est associée à l'ostéoporose et à une augmentation de la résorption osseuse, des agents antirésorptifs (inhibiteurs de la résorption osseuse) sont utilisés - bisphosphonates et autres  médicaments pour le traitement et la prévention de l'ostéoporose .

Les agents de liaison aux phosphates (Sevelamer ou Renvela) sont prescrits pour traiter l'hyperphosphatémie. Le traitement médicamenteux de l'hypoaldostéronisme est réalisé avec des minéralocorticoïdes (acétate de triméthyle, Florinef, etc.).

L'hormone parathyroïdienne humaine recombinante (tériparatide) peut être administrée aux patients atteints d'hypoparathyroïdie chronique.

La néphrocalcinose, qui survient dans la couche corticale du rein avec sa nécrose, nécessite une antibiothérapie systémique, la restauration de l'équilibre hydro-électrolytique dans / lors de l'introduction de liquide et une hémodialyse.

Afin de limiter l'apport de certains macronutriments, un régime est prescrit pour la néphrocalcinose, plus en détail:

• Régime numéro 6 et 7 pour les reins
• Numéro de régime 7
• Régime rénal

Le traitement chirurgical n'implique pas l'élimination des dépôts de calcium du tissu rénal: seuls les calculs formés peuvent être enlevés. Une intervention chirurgicale est possible avec l'hyperparathyroïdie primaire, car en enlevant la glande parathyroïde, il est possible d'arrêter l'effet négatif de son hormone sur les reins. [17]

La prévention

Parmi les mesures qui peuvent empêcher le développement de la néphropathie hypercalcémique, les experts disent boire suffisamment d'eau et réduire la consommation de sel et d'aliments riches en calcium et en oxalates.

Et, bien sûr, un traitement rapide des maladies qui conduisent à la néphrocalcinose.

Prévoir

L'étiologie du dépôt de calcium dans les reins et la nature des complications de ce processus détermineront le pronostic de la néphrocalcinose dans chaque cas. Des causes spécifiques de néphrocalcinose, telles que la maladie de Dent, l'hyperoxalurie primaire et la néphrocalcinose hypercalciurique hypomagnésémique, en l'absence de traitement efficace, peuvent évoluer vers une insuffisance rénale chronique,  [18]une maladie rénale terminale. La néphrocalcinose radiologiquement détectée est rarement réversible. La pathologie progresse rarement, mais la médecine n'est pas encore capable de réduire le degré de calcification.