Cancer du pancréas - Symptômes

Les symptômes du cancer du pancréas sont polymorphes et dépendent largement de la localisation, du type et de la taille de la tumeur, de sa relation avec les organes voisins, de la durée de la maladie (stade), de la présence ou de l'absence de métastases. Les symptômes du stade initial du carcinome du pancréas sont plutôt vagues: perte de poids, anorexie, dyspepsie, faiblesse, perte de capacité de travail; leur fréquence varie. Plus révélateur encore, aucun de ces symptômes ne peut être éliminé, et ils s'aggravent progressivement, tandis que de nouveaux symptômes s'y ajoutent. En raison de cette « incertitude » des symptômes, les patients consultent tardivement, au plus tôt 2 à 3 mois après l'apparition des premiers signes de la maladie (40 %), et la plupart après 6, voire 12 mois, en moyenne après 4,5 mois. Malheureusement, jusqu'à une période relativement récente, les méthodes de diagnostic instrumental et biologique précis de cette maladie étaient également absentes (l'échographie, la tomodensitométrie, etc., ont été développées et ne sont devenues disponibles qu'il y a 20 à 15 ans). Par conséquent, même avec un recours relativement précoce de certains patients à l'aide médicale (mais avec des symptômes cliniques peu clairs), les médecins n'ont pas eu la possibilité de mener les études qui leur auraient permis de confirmer la présence d'une tumeur pancréatique s'ils suspectaient une maladie oncologique.

Ils ne disposaient que de méthodes indirectes et peu informatives, comme par exemple la détermination par radiographie de l'augmentation de la distance entre la colonne vertébrale et l'estomac, des signes de compression du duodénum par l'hypertrophie de la tête du pancréas (symptôme de Frostberg) et une augmentation de la VS. À cet égard, l'examen ambulatoire ou hospitalier nécessitait souvent de répéter les examens et de surveiller le patient au fil du temps, ce qui prenait parfois plusieurs semaines, voire plus. Par conséquent, une chirurgie radicale ne pouvait être pratiquée que chez 10 à 25 % des patients. Néanmoins, dans la plupart des cas, les symptômes les plus dérangeants pour les patients et les obligeant à consulter un médecin (mais ce ne sont plus des signes précoces de cette maladie!) sont des douleurs dans la moitié supérieure de l'abdomen, une anorexie, une perte de poids se transformant en cachexie, des phénomènes dyspeptiques, un malaise général, une perte de force et une augmentation de la température.

À un stade ultérieur, les patients présentent presque toujours une perte totale d'appétit, appelée anorexie pancréatique. La perte d'appétit et l'épuisement sont des symptômes précoces, constants et toujours progressifs; une perte de poids importante (de 10 à 20 kg ou plus en 2 à 3 mois) est presque toujours observée dans ce type de cancer. Les symptômes dyspeptiques ( nausées, vomissements, diarrhée ) sont fréquents, inévitables en cas de lésions du tube digestif; la stéatorrhée et la créatorrhée, qui surviennent dans 10 à 15 % des cas, méritent une attention particulière. Une fièvre sévère est rarement observée.

Les douleurs abdominales liées au cancer du pancréas sont très fréquentes (70 à 80 %) et présentent certaines particularités. En cas de cancer de la tête du pancréas, la douleur est le plus souvent localisée dans l'hypochondre droit, ressemblant parfois à une douleur d'ulcère gastroduodénal, de cholécystite ou de lithiase biliaire. La douleur est sourde, parfois brûlante, intense et ressentie profondément dans l'abdomen (irradiant parfois vers la droite en cas de lésion de la tête ou vers la gauche en cas de cancer de la queue du pancréas). La douleur n'est généralement pas liée à la prise alimentaire ni à d'autres circonstances et persiste jour et nuit (douleur nocturne). En cas de cancer du corps et de la queue du pancréas, la douleur est encore plus caractéristique; elle apparaît souvent comme le symptôme précoce et prédominant de la maladie, et est souvent extrêmement douloureuse et insupportable. Dans cette localisation du cancer, la douleur est observée dans la région épigastrique ou le quadrant supérieur gauche de l'abdomen, prenant souvent un aspect de ceinture; dans des cas plus rares, elle est localisée dans la région lombaire. Les douleurs irradient souvent vers la colonne vertébrale (vertèbres thoraciques inférieures et lombaires supérieures), l'omoplate gauche, l'épaule et la région sous-sternale. Ces douleurs sont associées à une pression ou à une croissance tumorale sur les troncs nerveux du plexus cœliaque situés derrière le pancréas; il s'agit donc de douleurs solaires, irradiant souvent vers toutes les zones de l'abdomen. En décubitus dorsal, les douleurs s'intensifient souvent, en fonction de la pression accrue de la tumeur sur le plexus cœliaque. Par conséquent, les patients atteints d'un cancer du pancréas adoptent souvent une position forcée: assis, légèrement penché en avant, ou allongé sur le ventre ou sur le côté, jambes pliées; dans ces positions, les douleurs sont un peu moins intenses, car la pression du pancréas et des viscères situés devant lui, de la paroi abdominale antérieure sur le cœliaque et d'autres plexus nerveux et troncs nerveux diminue.

En cas de cancer localisé dans la tête du pancréas, un ictère mécanique (sous-hépatique) avec une certaine augmentation du volume du foie et un symptôme de Courvoisier positif (vésicule biliaire palpable et indolore, distendue par la bile) est caractéristique, dû à la compression et à l'envahissement du canal cholédoque par la tumeur ou, plus rarement, à la compression des canaux hépatiques par des ganglions lymphatiques hypertrophiés dans le hile hépatique dus à des métastases tumorales. L'apparition de l'ictère n'est pas précédée d' une crise de colique biliaire; elle survient progressivement, imperceptible au début, jusqu'à attirer l'attention du patient et de son entourage. Une fois apparue, l'ictère s'aggrave rapidement, tandis que la peau du patient acquiert progressivement une couleur verdâtre, gris-verdâtre ou olive foncé (due à la conversion de la bilirubine, qui colore la peau et les autres tissus, en biliverdine); L'hyperbilirubinémie atteint 260-340 μmol/l (15-20 mg %) et plus. La rétention et l'accumulation d'acides biliaires dans le sang et les tissus entraînent une triade caractéristique de symptômes: démangeaisons cutanées sévères, obligeant les patients à se gratter continuellement, bradycardie relative, symptômes d'irritation du système nerveux central (irritabilité, excitabilité accrue, irascibilité, troubles du sommeil, parfois hallucinations). Les selles se décolorent, la bile ne pénétrant pas dans l'intestin, et prennent une couleur argileuse, gris-blanc. Les analyses de laboratoire révèlent l'absence de stercobiline. Cependant, la bilirubine hydrosoluble conjuguée (directe) commence à être excrétée en grande quantité dans l'urine, lui donnant une couleur brune (selon l'expression figurée des auteurs anciens, « couleur de la bière brune ») avec une mousse jaune vif. Plus tard, suite à une lésion secondaire (hépatite cholestatique), des symptômes de diathèse hémorragique et d'insuffisance hépatique apparaissent souvent.

Ainsi, en se concentrant sur ce signe diagnostique très important, visuel et attirant immédiatement l'attention du patient, de son entourage et du médecin, il est possible de distinguer deux formes cliniques principales - ictérique et anictérique.

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Symptômes des différentes formes de cancer du pancréas

La forme ictérique de la maladie, comme indiqué précédemment, est plus typique du carcinome de la tête du pancréas, comprimant le canal cholédoque. Cependant, avec une petite tumeur située hors du canal cholédoque, l'ictère peut ne pas se développer. En revanche, une tumeur du corps et de la queue du pancréas peut se développer dans la tête et provoquer un ictère. Généralement, avant même l'apparition de l'ictère, une légère perte de poids est déjà constatée.

La forme anictérique de l'adénocarcinome est légèrement moins fréquente que la forme ictérique (de 10 à 40 % selon les auteurs), principalement lorsque la tumeur est localisée dans le corps et la queue du pancréas. Certains patients ressentent principalement des douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen, diurnes et nocturnes, tandis que d'autres souffrent de douleurs dorsales persistantes, comme mentionné précédemment.

Il existe également une forme purement cachectique de cancer du pancréas; dans ce cas, le patient peut ne pas ressentir de douleur, reste allongé sur le lit épuisé, refuse de manger et est indifférent à tout.

Les cas de prévalence de symptômes psychopathiques prononcés, même à un stade précoce ( dépression, apathie ou anxiété, délire) sont très rares; ces patients sont parfois admis initialement en hôpital psychiatrique. Souvent, certains signes de dépression précèdent d'autres symptômes de la maladie. Le syndrome de trouble de l'activité nerveuse supérieure, ainsi que l'inhibition du centre alimentaire, sont attribués à une réaction paranéoplasique, dont le mécanisme, malheureusement, n'a pas encore été étudié. Le cancer du pancréas peut parfois entraîner des signes d'« encéphalopathie pancréatique »: agressivité du patient, alternance d'excitation et de dépression, apparition d'hallucinations visuelles et auditives. Ces symptômes psychogènes peuvent également être en partie causés par des médicaments narcotiques administrés aux patients en raison de douleurs cancéreuses très intenses.

Lors d'un examen objectif, une tumeur est parfois palpée au fond de la région épigastrique, dense et immobile; au stade avancé, une masse tumorale solide est détectée. Un tel conglomérat tumoral ne permet pas à lui seul de reconnaître précisément le site initial de la lésion ni de la différencier d'adhérences étendues ou de tumeurs développées des organes voisins ( estomac, côlon, vésicule biliaire, etc.). Même lors d'une laparotomie, de grandes difficultés persistent; chez 9 % des patients que nous avons observés, le cancer de la glande n'a pas été détecté après la laparotomie; le dissecteur peut également rencontrer des difficultés similaires avant une dissection et une analyse minutieuses de la masse tumorale.

En cas d'ictère, on observe une hypertrophie du foie due à une stase biliaire, et la présence d'un foie nodulaire témoigne de métastases. On observe souvent une hypertrophie de la vésicule biliaire en forme de poire (syndrome de Courvoisier) (dans 30 à 40 % des cas et plus); ce symptôme permet de distinguer le cancer du pancréas de la lithiase biliaire.

En cas de cancer du corps et de la queue du pancréas, outre des douleurs atroces, une anorexie et une perte de poids comme principaux symptômes, une soif et une polyurie (dues à une insuffisance de l'appareil insulaire – envahissement tumoral des îlots pancréatiques) peuvent être observées; dans certains cas, la tumeur peut être palpée. L'ictère n'est pas typique de ces localisations tumorales et, s'il survient, il survient aux tout derniers stades du processus, lorsque la tumeur envahit la totalité ou la quasi-totalité du pancréas. Cependant, comme l'ont noté de nombreux auteurs, des thromboses vasculaires de divers organes surviennent fréquemment, voire des thromboses multiples. Dans ce cas, des modifications très importantes du système de coagulation sanguine sont observées, entraînant le développement d' un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), ou phlébothrombose. Cette dernière est particulièrement fréquente en cas de cancer du corps du pancréas (chez 56,2 % des patients). Les thromboses veineuses migratrices, principalement au niveau des membres inférieurs, en l'absence d'autres symptômes, sont « inquiétantes » par rapport aux tumeurs malignes, principalement du pancréas. On suppose que les cellules tumorales libèrent de la thromboplastine, ce qui entraîne une augmentation compensatoire de la fibrinolyse. Ainsi, le mécanisme d'hémostase physiologique rétablit l'équilibre, mais à un niveau pathologique, facilement perturbé par des irritants mineurs. Une caractéristique distinctive de la « phlébothrombose cancéreuse » est sa résistance au traitement anticoagulant.

Des fractures osseuses spontanées surviennent chez certains patients à la suite de métastases tumorales osseuses.

La splénomégalie se développe lorsqu'une tumeur cancéreuse envahit la veine splénique ou porte, ou lorsqu'elle est comprimée ou thrombosée. Il est parfois possible d'entendre un bruit vasculaire à gauche, au-dessus du nombril, signe de la compression de l'artère splénique par la tumeur.

La veinothrombose et la thromboembolie sont fréquentes dans le cancer du pancréas. L'ascite est une manifestation tardive de la tumeur.

Selon les recherches, le cancer du pancréas présente divers symptômes paranéoplasiques. Dans certains cas, ces symptômes non spécifiques peuvent précéder l'apparition des symptômes manifestes du cancer du pancréas.