Dépression

La dépression majeure est l’un des troubles de l’humeur les plus courants et peut conduire au suicide, qui est la neuvième cause de décès aux États-Unis.

Il a été établi qu'environ 15 % des patients souffrant de dépression sévère, y compris ceux souffrant de dépression majeure et de dépression dans le cadre d'un trouble bipolaire, se suicident. La dépression est également un facteur de risque indépendant d'invalidité chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. La qualité de vie des patients souffrant de dépression majeure ou de symptômes dépressifs ne répondant pas aux critères de la dépression majeure (dépression sous-syndromique) est significativement inférieure à celle des personnes en bonne santé et des patients atteints d'autres pathologies chroniques.

Les troubles affectifs sont l'une des principales sources de détresse et d'invalidité et représentent un grave problème médical et social. La dépression majeure à elle seule cause des dommages économiques dépassant 43 milliards de dollars par an, dont 12 milliards consacrés aux traitements, 23 milliards de dollars aux pertes liées à l'absentéisme et aux pertes de production, et 8 milliards de dollars aux décès prématurés par suicide. Il ne faut pas oublier les pertes liées à la diminution de la qualité de vie de ces patients, qui ne peuvent être évaluées. Les troubles affectifs comprennent la dépression majeure, la dysthymie, le trouble bipolaire (psychose maniaco-dépressive), la cyclothymie et les troubles affectifs causés par des maladies somatiques et neurologiques. Leur prévalence relativement élevée en fait un problème urgent pour tous les médecins en exercice.

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Symptômes de la dépression

Les principaux symptômes de la dépression majeure comprennent l'humeur dépressive, l'anhédonie, les changements d'appétit, les troubles du sommeil, l'agitation ou l'inhibition psychomotrice, la fatigue, les difficultés de concentration, l'indécision et les pensées récurrentes de mort et de suicide. Un diagnostic de dépression peut être posé si au moins cinq de ces symptômes sont présents pendant deux semaines ou plus. De plus, d'autres causes possibles de ces symptômes, comme un deuil, un traitement médicamenteux ou une autre affection médicale pouvant entraîner une dépression, doivent être exclues. Contrairement à la croyance populaire, un comportement suicidaire n'est pas un signe obligatoire de dépression.

Ces dernières années, la prévalence cumulée de la dépression (c'est-à-dire la proportion de personnes diagnostiquées au cours de leur vie) s'est stabilisée, mais l'âge moyen d'apparition a significativement diminué. La dépression est chronique chez environ 50 à 55 % des personnes, et au début de la maladie, il est impossible de déterminer s'il s'agira du seul épisode dépressif. Si un deuxième épisode survient, la probabilité d'un troisième est de 65 à 75 %, et après le troisième épisode, la probabilité d'un quatrième est de 85 à 95 %. Généralement, après le troisième épisode, et parfois après le deuxième épisode s'il est particulièrement sévère, la plupart des médecins considèrent qu'il est nécessaire de prescrire un traitement d'entretien à long terme.

Critères diagnostiques de l'épisode dépressif majeur

• Cinq (ou plus) des symptômes suivants, caractérisés par un écart par rapport à l'état habituel, sont présents simultanément pendant au moins 2 semaines; l'un de ces symptômes doit être soit

1. humeur dépressive, ou
2. perte d'intérêt ou de sens du plaisir

Remarque: Les symptômes qui sont clairement causés par des maladies somatiques ou neurologiques ou par des délires et des hallucinations non associés à un trouble affectif ne doivent pas être inclus.

• Humeur dépressive constatée pendant la majeure partie de la journée, presque tous les jours, par le patient lui-même (par exemple, par un sentiment de tristesse ou de vide) ou par son entourage (par exemple, par l'apparence triste du patient).

Remarque: les enfants et les adolescents peuvent ressentir de l’irritabilité.

• Perte marquée d'intérêt et de plaisir dans toutes ou presque toutes les activités pendant la majeure partie de la journée, presque tous les jours (comme rapporté ou observé par d'autres)
• Perte de poids marquée (non causée par un régime) ou prise de poids (par exemple, un changement de poids de plus de 596 en un mois), ou une diminution ou une augmentation de l'appétit presque quotidiennement.

Note:

Chez l'enfant, il faut prendre en compte la diminution de la prise de poids par rapport à celle attendue.

• Insomnie ou hypersomnie quasi quotidienne. Agitation ou ralentissement psychomoteur quasi quotidien (observé par d'autres, et non pas seulement ressenti subjectivement d'agitation ou de lenteur).
• Fatigue ou perte d'énergie presque quotidienne
• Diminution de la capacité à penser ou à se concentrer, ou indécision presque quotidienne (perçue par des sentiments subjectifs ou des observations d'autrui)
• Pensées récurrentes de mort (ne se limitant pas à la peur de la mort), idées suicidaires récurrentes sans plan spécifique de suicide, ou tentative de suicide ou plan spécifique pour la mettre à exécution
• Les symptômes ne répondent pas aux critères d’un épisode mixte
• Les symptômes provoquent une gêne cliniquement significative ou perturbent la vie du patient dans les domaines sociaux, professionnels ou autres domaines importants
• Les symptômes ne sont pas causés par les effets physiologiques directs de substances exogènes (par exemple, des substances addictives ou des drogues) ou d'une maladie générale (par exemple, l'hypothyroïdie)
• Les symptômes ne peuvent pas être expliqués par une réaction à une perte grave; par exemple, après la perte d'un être cher, les symptômes persistent pendant plus de 2 mois ou sont caractérisés par une déficience fonctionnelle marquée, une croyance morbide en sa propre inutilité, des idées suicidaires, des symptômes psychotiques ou un retard psychomoteur.

De nombreux patients, notamment en médecine générale, ne se plaignent pas de dépression en tant que telle ni d'humeur dépressive, mais plutôt d'un symptôme, souvent associé à un mal-être physique. À cet égard, la dépression doit toujours être prise en compte lors de l'examen d'un patient présentant des troubles somatiques. Les symptômes de la dépression se développent progressivement, sur plusieurs jours ou semaines, de sorte qu'il est impossible d'en déterminer le moment exact d'apparition. Souvent, les proches remarquent le mal-être plus tôt que le patient lui-même.

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Critères diagnostiques de la mélancolie

Critères diagnostiques de la mélancolie dans le cadre d'un épisode dépressif majeur dans une dépression majeure ou d'un épisode dépressif récent dans un trouble bipolaire I ou II

• Présence d’au moins un des symptômes suivants au plus fort de l’épisode actuel:
• Manque de plaisir dans toutes ou presque toutes les activités
• Indifférence à tout ce qui est habituellement agréable (le patient ne se sent pas significativement mieux, même temporairement, si quelque chose de bien lui arrive)
• Présence d’au moins trois des symptômes suivants:
• L'humeur dépressive a un caractère particulier (par exemple, l'humeur dépressive est vécue comme quelque chose de différent des sentiments ressentis lors de la perte d'un être cher)
• Les symptômes de la dépression s’aggravent régulièrement le matin
• Réveils matinaux précoces (au moins 2 heures avant l'heure habituelle)
• Retard psychomoteur sévère ou, au contraire, agitation
• Anorexie sévère ou perte de poids
• Sentiments de culpabilité excessifs ou inappropriés

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Critères diagnostiques de la catatonie

Critères diagnostiques de la catatonie dans un épisode dépressif majeur, un épisode maniaque ou un épisode mixte dans une dépression majeure et un trouble bipolaire I ou II

• Prédominance d’au moins deux des symptômes suivants dans le tableau clinique:
• Immobilité motrice, se manifestant par une catalepsie (avec développement d'une souplesse cireuse) ou une stupeur
• Activité motrice excessive (c'est-à-dire des mouvements apparemment sans but qui ne changent pas en réponse aux stimuli externes)
• Négativisme extrême (résistance clairement non motivée à toute instruction, maintien d'une posture rigide malgré les tentatives de quiconque pour la changer) ou multiplicité
• Particularité des mouvements volontaires, se manifestant par une posture (adoption volontaire d'une posture inappropriée ou bizarre), des mouvements stéréotypés, des maniérismes prononcés ou une grimace
• Écholalie ou échopraxie

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Critères diagnostiques de la dépression atypique

• Réactivité de l’humeur (c’est-à-dire amélioration de l’humeur en réponse à des événements positifs réels ou perçus)
• Deux ou plusieurs des symptômes suivants:
• Augmentation marquée de la masse corporelle ou augmentation de l'appétit
• Hypersomnie
• Une sensation de lourdeur ou de lourdeur dans les bras et les jambes
• Vulnérabilité au rejet d'autrui (non limitée aux épisodes de troubles affectifs), conduisant à une perturbation de la vie du patient dans les sphères sociales ou professionnelles
• L'état ne répond pas aux critères de mélancolie ou de symptômes catatoniques au cours du même épisode

Ces critères s’appliquent si les symptômes spécifiés ont été prédominants au cours des 2 dernières semaines d’un épisode dépressif majeur dans la dépression majeure ou de l’épisode dépressif majeur le plus récent dans le trouble bipolaire I ou II, ou si les symptômes spécifiés ont été prédominants au cours des 2 dernières années dans la dysthymie.

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Comment informer un patient d’un diagnostic de dépression?

Lorsqu'un patient reçoit un premier diagnostic de dépression, plusieurs points doivent être abordés avec lui. Nombre de patients n'ayant jamais consulté de psychiatre ne soupçonnent même pas la gravité de leur trouble mental. Ils comprennent leur état de santé, mais ne le perçoivent pas comme une maladie et se plaignent souvent de symptômes isolés. Afin de créer des conditions optimales pour le patient, il est important de comprendre l'impact que les troubles affectifs peuvent avoir sur ses relations avec sa famille et ses proches. Le patient, et si possible ses proches, doivent être informés que la dépression est une maladie et non une manifestation de faiblesse de caractère. Nombre de familles ne comprennent pas la cause de ces changements inquiétants chez leur proche et s'attendent à ce qu'il s'améliore dès qu'il fera des efforts. Il est donc important d'informer le patient et sa famille des spécificités de la maladie. De plus, sans l'effrayer, il est nécessaire d'aborder avec lui les éventuels effets secondaires des médicaments qui lui seront prescrits et les mesures à prendre le cas échéant.

Questions clés à discuter avec un patient lors du diagnostic d'une dépression majeure

• Caractéristiques des symptômes de la maladie
• La dépression, une maladie courante
• La dépression est une maladie, pas une faiblesse de caractère
• Les troubles neurovégétatifs sont un signe avant-coureur de la grande efficacité des antidépresseurs
• Caractéristiques des principaux effets secondaires du traitement

Diagnostic différentiel de la dépression

Le diagnostic différentiel de la dépression majeure doit être établi avec d'autres troubles affectifs, notamment la dysthymie et, surtout, le trouble affectif bipolaire (TAB). Environ 10 % des patients souffrant de dépression majeure développent ultérieurement un TAB; la prévalence du TAB représente donc environ 1/10 de celle de la dépression majeure. Le diagnostic différentiel de la dépression majeure avec le TAB est particulièrement pertinent chez les patients jeunes. Il convient également d'établir un diagnostic différentiel avec le trouble schizo-affectif, la schizophrénie, la démence, la dépendance aux substances psychotropes (sur ordonnance ou illicites), ainsi que les affections découlant de maladies somatiques ou neurologiques.

Si des symptômes psychotiques s'ajoutent aux symptômes de la dépression majeure, des neuroleptiques ou une électroconvulsivothérapie (ECT) doivent être ajoutés au traitement antidépresseur. Des manifestations atypiques telles qu'une augmentation de l'appétit, souvent accompagnée d'une forte envie d'aliments riches en glucides et de sucreries, une somnolence, une sensation de lourdeur dans les membres, de l'anxiété, des sautes d'humeur paradoxales diurnes et une intolérance aux refus nécessitent la prescription de médicaments augmentant l'activité sérotoninergique ou d'inhibiteurs de la monoamine oxydase. La mélancolie se manifeste par une perte de plaisir pour la plupart des activités et une indifférence à ce qui procurait auparavant de la joie. Les patients présentant des symptômes de mélancolie ne parviennent pas à retrouver le moral, même temporairement. D'autres manifestations de la mélancolie dans la dépression majeure incluent un sentiment d'oppression, des sautes d'humeur diurnes avec une intensification matinale des symptômes dépressifs, des réveils matinaux précoces, un ralentissement psychomoteur ou une agitation, une anorexie ou une perte de poids, et un sentiment de culpabilité excessif. Dans la dépression avec symptômes psychotiques, les délires et les hallucinations peuvent être congruents avec les symptômes affectifs ou, à l'inverse, incongruents (ne pas coïncider avec les motivations dépressives). Les symptômes catatoniques se caractérisent par des troubles psychomoteurs, un négativisme, une écholalie et une échopraxie.

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Le lien entre la criminalité et la dépression

Le lien entre dépression et criminalité est moins bien compris que celui entre schizophrénie et criminalité. Selon une étude de l'Office for National Statistics sur les troubles mentaux en milieu carcéral, la schizophrénie et les troubles délirants sont plus fréquents que les troubles affectifs.

La dépression et la manie peuvent mener directement à la criminalité. Bien que tout type de crime puisse être commis à la suite d'un trouble affectif, plusieurs associations sont bien connues:

Dépression et meurtre

Une dépression sévère peut amener le sujet à envisager l'impuissance, l'absence de sens à la vie et, par conséquent, la mort comme seule issue. Dans certains cas, l'homicide peut être suivi d'un suicide. Différentes études montrent que les taux de suicide après homicide varient. Selon West, une proportion significative de suicides est associée à un état mental anormal des sujets, et la dépression joue un rôle majeur à cet égard.

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Dépression et infanticide

Dans de tels cas, le meurtre d'un enfant peut être directement lié à des délires ou à des hallucinations. À l'inverse, l'acte de violence peut être la conséquence d'une irritabilité due à un trouble affectif.

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Dépression et vol

Dans la dépression sévère, il existe plusieurs liens possibles avec le vol:

• voler peut être un acte régressif, un acte qui apporte du réconfort;
• le vol peut être une tentative d’attirer l’attention sur le malheur du sujet;
• Cet acte n’est peut-être pas un véritable vol, mais plutôt une manifestation de distraction dans un état d’esprit désorganisé.

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Dépression et incendie criminel

Dans cette association, l'incendie criminel peut être une tentative de détruire quelque chose en raison d'un sentiment de désespoir et de désespoir, ou l'incendie criminel peut, par son effet destructeur, soulager l'état de tension et de dysphorie du sujet.

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Dépression, alcoolisme et criminalité

L'abus d'alcool à long terme peut entraîner une dépression, et inversement. L'association désinhibante de l'alcool et de la dépression peut alors conduire à la criminalité, y compris sexuelle.

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Dépression et personnalité explosive

Les personnes atteintes de troubles de la personnalité ont souvent plus de mal à gérer leur état dépressif. La tension engendrée par l'inconfort de la dépression peut être suivie d'explosions de violence ou de comportements destructeurs.

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Dépression et adolescents criminels

Dans cette association, la dépression peut être masquée. Des traits comportementaux théâtraux peuvent apparaître, ainsi que des manifestations de troubles du comportement, se traduisant par exemple par des vols constants. Par le passé, le patient présente généralement un comportement normal et une absence de déviations de personnalité.

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La dépression atténuée par la criminalité

Certains auteurs attirent l'attention sur le phénomène de dépression et de tension soulagé par la commission d'un acte de violence. L'histoire dépressive est retracée jusqu'à l'acte criminel commis, puis la dépression du sujet disparaît. D'un point de vue clinique, ce phénomène est le plus souvent observé chez les sujets présentant des troubles de la personnalité.

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États maniaques et crimes

Dans la manie, le patient peut éprouver des états d'extase accompagnés d'hallucinations ou de délires de grandeur, pouvant le conduire à commettre un crime. La combinaison d'une critique superficielle de son état et d'une toxicomanie peut conduire à un comportement contraire aux normes sociales dans la manie.

Aspects médicaux et juridiques de la dépression

Les troubles de l'humeur majeurs justifient la défense de maladie psychiatrique et les recommandations psychiatriques. Dans les cas graves, notamment les cas maniaques, le trouble peut être si grave que le sujet est incapable de participer au procès. Dans les affaires d'homicide, une plaidoirie de responsabilité atténuée est appropriée, et en cas de délire et d'hallucinations, le sujet peut être soumis aux règles McNaughten. L'hôpital qui accueillera le patient dépend du degré de violence, de sa volonté de coopérer avec les thérapeutes et de sa volonté de récidiver.