Avortement spontané (fausse couche)

Une fausse couche spontanée est l’interruption spontanée de la grossesse avant que le fœtus n’atteigne un âge gestationnel viable.

Selon la définition de l’OMS, l’avortement est l’expulsion ou l’extraction spontanée d’un embryon ou d’un fœtus pesant jusqu’à 500 g, ce qui correspond à un âge gestationnel allant jusqu’à 22 semaines de grossesse.

Épidémiologie

Globalement, 10 à 20 % des grossesses diagnostiquées cliniquement se terminent par une fausse couche précoce.[ 1 ],[ 2 ] Cependant, cette statistique sous-estime probablement l'incidence réelle des fausses couches spontanées, car de nombreuses fausses couches restent non diagnostiquées et les saignements qui en résultent sont confondus avec des règles abondantes et tardives. Les études ayant suivi les grossesses à l'aide de mesures quotidiennes de β-hCG sérique estiment une incidence plus élevée d'environ 38 %.[ 3 ] De plus, 12 à 57 % des grossesses avec saignements au premier trimestre se terminent par une fausse couche.[ 4 ]

Le taux de fausses couches précoces chez les femmes de 20 à 30 ans n'est que de 9 à 17 %, contre 75 à 80 % à 45 ans. Des antécédents de fausses couches augmentent également le risque de fausses couches récurrentes, ce risque augmentant après chaque fausse couche supplémentaire. Par exemple, le risque de fausse couche lors d'une grossesse ultérieure est d'environ 20 % après une fausse couche, 28 % après deux fausses couches consécutives et 43 % après ≥ 3 fausses couches consécutives.[ 5 ] De plus, les saignements vaginaux au premier trimestre de la grossesse, qui surviennent dans 25 % des grossesses, sont associés à un risque accru de fausses couches.[ 6 ],[ 7 ]

Causes fausse couche

Environ 50 % des fausses couches précoces sporadiques sont causées par des anomalies chromosomiques; au cours de la période de 8 à 11 semaines, la proportion de pathologies chromosomiques est de 41 à 50 %, et au cours de la période de 16 à 19 semaines, elle diminue à 30 %.

Les types de pathologies chromosomiques les plus courants dans les fausses couches spontanées précoces sont les trisomies autosomiques (52 %), la monosomie X (19 %), la polyploïdie (22 %), les autres formes représentant 7 %. [ 8 ]

Dans 80 % des cas, l'ovule meurt initialement, puis est expulsé. Parmi les autres causes de fausses couches précoces sporadiques, on distingue des facteurs anatomiques, endocriniens, infectieux et immunitaires, qui sont en grande partie responsables des fausses couches à répétition. [ 9 ], [ 10 ]

Les causes des fausses couches spontanées sont extrêmement variées; souvent, ce ne sont pas un, mais plusieurs facteurs qui conduisent à l'interruption de grossesse. Malgré toutes les conventions, ces facteurs peuvent être regroupés comme suit:

• L'avortement au cours du premier trimestre (moins de 12 semaines de grossesse) est généralement causé par des anomalies chromosomiques, le plus souvent le syndrome de Turner (45,X0 );
• pathologie utérine;
• pathologie de l'ovule fécondé (sac fœtal sans embryon ni sac vitellin);
• troubles immunologiques; [ 11 ]
• pathologie endocrinienne;
• facteur infectieux;
• maladies somatiques (diabète) et intoxications;
• facteur mental.
• L'avortement au deuxième trimestre (12-20 semaines de grossesse) est généralement provoqué par des lésions organiques de l'utérus (anomalies de la fusion des canaux de Müller, fibromes) ou du col de l'utérus ( insuffisance isthmo-cervicale ).

Les pathologies utérines qui contribuent à une fausse couche spontanée comprennent les anomalies cervicales ( septum, utérus en selle, utérus bicorne ), la synéchie de la cavité utérine ( syndrome d'Asherman ), l'insuffisance isthmo-cervicale, l'hypoplasie utérine et les fibromes.

Les anomalies de l'appareil chromosomique, qui conduisent le plus souvent à des fausses couches au début de la grossesse, sont associées à des troubles structurels ou à des aberrations quantitatives des chromosomes.

Ces dernières années, le rôle des facteurs immunitaires dans les fausses couches a fait l'objet de nombreuses études. Les données de la littérature sur ce sujet sont contradictoires, mais il ne fait aucun doute que l'immunité cellulaire et humorale est réduite chez les femmes ayant des fausses couches à répétition. De nombreux auteurs soulignent le rôle des antigènes d'histocompatibilité dans l'étiologie des fausses couches. La coïncidence des antigènes HLA chez la mère et le père entraîne une augmentation du nombre de fausses couches. Les femmes enceintes qui ne présentent pas d'anticorps lymphocytotoxiques dirigés contre les lymphocytes de leur mari présentent des fausses couches plus fréquentes.

Les pathologies endocriniennes, associées à des modifications profondes des fonctions organiques, conduisent souvent à l'infertilité. Les fausses couches spontanées surviennent généralement chez les femmes présentant des troubles hormonaux latents. Il s'agit principalement d' une hypofonction ovarienne, généralement exprimée par une insuffisance lutéale, ainsi que d'une androgénicité des glandes surrénales et ovariennes. Dans ce cas, une fausse couche spontanée peut survenir aussi bien en cas de grossesse spontanée qu'en cas de grossesse induite par des médicaments.

Une cause fréquente de fausses couches est l'infection de la mère. Ce groupe de facteurs étiologiques comprend à la fois les maladies infectieuses aiguës et chroniques générales et les lésions locales de l'appareil reproducteur causées par la flore bactérienne, les mycoplasmes, les chlamydias, les toxoplasmes, les listérias, les virus et les champignons.

Le rôle d’un facteur psychogène, qui agit souvent comme déclencheur dans le contexte d’autres facteurs prédisposants, ne peut être exclu.

Chacune de ces causes conduit à une augmentation de l'activité contractile de l'utérus, au décollement de l'ovule fécondé de la paroi utérine et à son expulsion. Au cours du premier et du début du deuxième trimestre (avant la formation complète du placenta), l'ovule fécondé se sépare et est libéré de l'utérus sans rupture de la poche des eaux. Plus tard, une fois le placenta formé, la grossesse est interrompue comme un travail: le col de l'utérus s'ouvre, le liquide amniotique est libéré, le fœtus naît, puis le placenta.

Facteurs de risque de fausse couche

• L'âge maternel est l'un des principaux facteurs de risque de fausse couche spontanée chez les femmes en bonne santé. Chez les femmes âgées de 20 à 30 ans, ce risque est de 9 à 17 %, chez celles de 35 ans de 20 %, de 40 % de 40 % et de 45 ans de 80 %. Les données proviennent de l'analyse des résultats d'un million de grossesses.
• Parité: Les femmes ayant eu 2 grossesses ou plus ont un risque plus élevé de fausse couche que les femmes n’ayant jamais accouché, et ce risque ne dépend pas de l’âge.
• Antécédents de fausses couches spontanées. Le risque de fausse couche spontanée augmente avec le nombre d'échecs: chez les femmes ayant déjà subi une fausse couche spontanée, le risque est de 18 à 20 %, après deux fausses couches, il atteint 30 % et après trois fausses couches, 43 %. À titre de comparaison, le risque de fausse couche chez les femmes dont la grossesse précédente s'est terminée avec succès est de 5 %.
• Tabagisme. Fumer plus de 10 cigarettes par jour augmente le risque d'avortement spontané au cours du premier trimestre. Ces données sont particulièrement révélatrices lorsqu'on analyse les avortements spontanés avec un ensemble chromosomique normal.
• Utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en période périconceptionnelle. Il existe des preuves d'un effet négatif de l'inhibition de la synthèse des prostaglandines sur le succès de l'implantation. Avec l'utilisation d'AINS en période périconceptionnelle et en début de grossesse, le taux de fausses couches était de 25 %, contre 15 % chez les femmes ne recevant pas d'AINS. Cette tendance n'a pas été confirmée pour le paracétamol.
• Fièvre (hyperthermie). Une augmentation de la température au-dessus de 37,7 °C entraîne une augmentation de la fréquence des fausses couches spontanées précoces.
• Traumatisme, y compris les techniques invasives de diagnostic prénatal (avec choriocentèse, amniocentèse, cordocentèse, le risque est de 3 à 5 %).
• Consommation de caféine. Une consommation quotidienne supérieure à 100 mg de caféine (4 à 5 tasses de café) augmente considérablement le risque de fausses couches précoces, et cette tendance persiste chez les fœtus présentant un caryotype normal. [ 12 ]

Autres facteurs dans le développement d'une fausse couche

• Exposition à des agents tératogènes - agents infectieux, substances toxiques, médicaments à effet tératogène.
• Carence en acide folique - lorsque la concentration d'acide folique dans le sérum sanguin est inférieure à 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l), le risque de fausse couche spontanée de 6 à 12 semaines de grossesse augmente considérablement, ce qui est associé à une fréquence plus élevée de formation d'un caryotype anormal du fœtus.
• Les troubles hormonaux et les maladies thrombophiliques sont plus susceptibles de provoquer des fausses couches récurrentes que sporadiques. Selon l'American Society for the Prevention and Treatment of Diseases, les techniques de procréation médicalement assistée n'augmentent pas le risque de fausses couches spontanées.

Certaines maladies chroniques peuvent prédisposer une femme enceinte à une fausse couche précoce, notamment l'obésité, le diabète, l'hyperprolactinémie, la maladie cœliaque, les maladies thyroïdiennes et les maladies auto-immunes, en particulier le syndrome des antiphospholipides.[ 13 ] De plus, certaines infections sont associées à un risque accru de fausse couche précoce, comme la syphilis, le parvovirus B19, le virus Zika et l'infection à cytomégalovirus.[ 14 ] Les anomalies utérines structurelles (par exemple, les anomalies müllériennes congénitales, le léiomyome et les adhérences intra-utérines) et la grossesse intra-utérine avec un dispositif intra-utérin augmentent également le risque de fausse couche précoce. Le stress chronique secondaire aux déterminants sociaux de la santé (par exemple, le racisme, l'insécurité du logement ou de l'alimentation, ou le fait de vivre avec la menace de violence) est également associé à un risque accru de fausse couche. Enfin, les polluants environnementaux, notamment l'arsenic, le plomb et les solvants organiques, ont également été liés à une fausse couche précoce.

Symptômes fausse couche

Les symptômes d'avortement spontané (fausse couche) s'expriment par les plaintes de la patiente concernant des écoulements sanglants des voies génitales, des douleurs dans le bas-ventre et le bas du dos en présence d'un retard des menstruations.

Selon les symptômes cliniques, on distingue la menace d'avortement spontané, l'avortement en cours (incomplet ou complet), la grossesse non viable et l'avortement infecté.

• Saignements vaginaux (légers ou abondants, constants ou intermittents). Il peut être difficile de déterminer si ces saignements sont le signe d'une fausse couche, mais en cas de douleur concomitante, le risque est plus élevé.
• L'apparition de douleurs dans le bas-ventre, le bas du dos ou les organes pelviens.
• Écoulement vaginal de tissu avorté.

Symptômes d'une menace d'avortement

La menace d'avortement se manifeste par des douleurs lancinantes dans le bas-ventre et le bas du dos, parfois accompagnées de pertes sanguines peu abondantes au niveau des voies génitales. Le tonus utérin est augmenté, le col de l'utérus n'est pas raccourci, l'orifice interne est fermé et le corps de l'utérus correspond à l'âge gestationnel. Le rythme cardiaque fœtal est enregistré lors de l'échographie.

Symptômes d'un avortement qui a commencé

Lorsqu'un avortement a commencé, la douleur et les pertes vaginales sanglantes sont plus intenses, et le canal cervical est légèrement ouvert. Il est nécessaire de diagnostiquer les complications obstétricales suivantes: décollement du chorion (placenta) et de sa taille, présentation ou localisation basse du chorion (placenta), saignement de la deuxième corne de l'utérus en cas de malformations, mort d'un ovule en cas de grossesses multiples.

Symptômes d'avortement en cours

Lors d'un avortement, des crampes musculaires régulières sont observées, la taille de l'utérus est inférieure à l'âge gestationnel prévu et, à un stade avancé de la grossesse, une fuite de liquide amniotique peut survenir. Les orifices interne et externe sont ouverts, et les éléments de l'ovule se trouvent dans le canal cervical ou dans le vagin. Les pertes sanguines peuvent être d'intensité variable, souvent abondantes.

Symptômes d'un avortement incomplet

L'avortement incomplet est une affection associée à la rétention d'éléments de l'ovule fécondé dans la cavité utérine. L'absence de contraction complète de l'utérus et la fermeture de sa cavité entraînent des saignements persistants, pouvant parfois entraîner une perte sanguine importante et un choc hypovolémique. Ce phénomène est plus fréquent après 12 semaines de grossesse, lorsque la fausse couche débute par un écoulement de liquide amniotique. Lors d'un examen bimanuel, l'utérus est plus petit que prévu pour la grossesse, les pertes sanguines cervicales sont abondantes, l'échographie révèle des restes de l'ovule fécondé dans la cavité utérine et, au deuxième trimestre, des restes de tissu placentaire.

Symptômes d'un avortement infecté

L'avortement infecté est une affection qui s'accompagne de fièvre, de frissons, de malaises, de douleurs abdominales basses et d'écoulements sanguinolents, parfois purulents, provenant des voies génitales. L'examen physique révèle une tachycardie, une tachypnée et une défense des muscles de la paroi abdominale antérieure. L'examen bimanuel révèle un utérus douloureux et mou, ainsi qu'une dilatation du col de l'utérus. Le processus inflammatoire est le plus souvent causé par Staphylococcus aureus, Streptococcus, des micro-organismes Gram négatif et des cocci Gram positif. En l'absence de traitement, l'infection peut se généraliser en salpingite, péritonite locale ou diffuse et septicémie.

La grossesse non évolutive (mort prénatale du fœtus) est la mort d'un embryon ou d'un fœtus avant 20 semaines de grossesse en l'absence d'expulsion d'éléments de l'ovule fécondé de la cavité utérine.

Au premier trimestre, une combinaison de douleurs et de pertes sanguines est typique d'une fausse couche. Au deuxième trimestre, les premières manifestations d'un avortement sont des crampes abdominales et des saignements après la naissance du fœtus. L'interruption de grossesse sur fond de placenta prævia constitue une exception, lorsque le principal symptôme est un saignement, généralement abondant.

Une menace de fausse couche se manifeste par une légère douleur dans le bas-ventre. Une fausse couche amorcée s'accompagne d'une douleur accrue et peut entraîner l'apparition de pertes sanguines peu abondantes. Un avortement « en cours » se caractérise par une forte augmentation des crampes et des saignements abondants. Un avortement incomplet se caractérise par une diminution de la douleur sur fond de saignements persistants d'intensité variable. En cas d'avortement complet, la douleur s'atténue et les saignements s'arrêtent.

Les particularités des symptômes d'une fausse couche spontanée peuvent être déterminées par le facteur étiologique qui l'a provoquée. Ainsi, un avortement dû à une insuffisance isthmo-cervicale survient au deuxième trimestre de la grossesse, débute par un écoulement de liquide amniotique et se termine par la naissance rapide du fœtus, accompagnée de contractions faibles et légèrement douloureuses. Des facteurs génétiques peuvent entraîner une fausse couche en début de grossesse. Les avortements survenant sur fond d'androgénisme en début de grossesse commencent par des pertes sanglantes, suivies de douleurs, et souvent, dans ces cas, une grossesse gelée se développe. La mort fœtale est possible aux stades ultérieurs. La mort de l'ovule, suivie de son expulsion de l'utérus, peut être observée en cas d'infection chronique ou aiguë; les saignements sont alors rarement abondants.

Pour clarifier le diagnostic, il est nécessaire de procéder à un examen du col de l'utérus et du vagin à l'aide de spéculums (si des néoplasmes du col de l'utérus sont suspectés, une colposcopie et une biopsie sont réalisées), un examen bimanuel minutieux et la détermination du taux de gonadotrophine chorionique humaine.

Dans l’élaboration des tactiques de gestion de la grossesse en cas de saignement au cours du premier trimestre de la grossesse, l’échographie joue un rôle décisif.

Signes défavorables concernant le développement de l'ovule fécondé au cours de la grossesse utérine lors de l'échographie:

• absence de battement cardiaque chez un embryon dont la longueur de la couronne au croupion est supérieure à 5 mm;
• absence d'embryon dont la taille de l'ovule est supérieure à 25 mm dans 3 plans orthogonaux lors de l'échographie transabdominale et supérieure à 18 mm lors de l'échographie transvaginale.

Les signes échographiques supplémentaires indiquant une issue défavorable de la grossesse comprennent:

• un sac vitellin anormal, qui peut être plus grand que l’âge gestationnel, de forme irrégulière, déplacé vers la périphérie ou calcifié;
• fréquence cardiaque embryonnaire inférieure à 100 battements par minute à un âge gestationnel de 5 à 7 semaines de grossesse;
• grande taille de l'hématome rétrochorial - plus de 25 % de la surface de l'ovule.

Diagnostics fausse couche

Le diagnostic des fausses couches spontanées est généralement simple. Il repose sur les plaintes de la patiente, les données d'un examen général et gynécologique, ainsi que les résultats d'une colposcopie, d'examens hormonaux et d'une échographie.

L'état général de la patiente peut être déterminé à la fois par la grossesse elle-même et par l'importance des pertes sanguines associées à une fausse couche spontanée. En cas de menace ou de début de fausse couche, l'état de la patiente est généralement satisfaisant, sauf en cas de surdosage en toxicose gravidique précoce et si la fausse couche n'est pas provoquée par une pathologie somatique grave. En cas d'avortement incomplet ou complet, l'état de la patiente dépend de la durée, de l'intensité et de l'importance des pertes sanguines. Des saignements mineurs et prolongés entraînent une anémie, dont la gravité détermine l'état de la patiente. Une perte sanguine aiguë peut provoquer un état de choc.

Les données de l'examen gynécologique en cas de menace de fausse couche indiquent que la taille de l'utérus correspond à la période de retard des règles. L'utérus réagit à la palpation par des contractions. Il n'y a pas de modifications structurelles du col de l'utérus. En cas de début de fausse couche, le col peut être légèrement raccourci et l'orifice externe légèrement béant. Un corps utérin spasmodique correspondant à l'âge gestationnel et le pôle inférieur de l'ovule facilement accessible par le canal cervical indiquent un avortement en cours. En cas d'avortement incomplet, la taille de l'utérus est inférieure à l'âge gestationnel et le canal cervical ou l'orifice externe est légèrement ouvert.

Dans tous les cas de fausses couches spontanées, il n'est pas nécessaire de recourir à des méthodes diagnostiques supplémentaires. L'avortement est pratiqué et, en règle générale, un avortement incomplet ne nécessite pas de méthodes diagnostiques supplémentaires. L'échographie n'est utilisée que dans certains cas pour différencier un avortement incomplet d'un avortement amorcé.

Des méthodes de laboratoire et du matériel sont utilisées pour le diagnostic précoce et le suivi dynamique des premières étapes de l'interruption de grossesse.

Les examens colpocytologiques permettent d'identifier le risque d'interruption volontaire de grossesse (IVG) bien avant l'apparition des symptômes cliniques. On sait que l'indice caryopycnotique (IPC) ne doit pas dépasser 10 % au cours des 12 premières semaines de grossesse, 3 à 9 % entre la 13e et la 16e semaine et 5 % plus tard. Une augmentation de l'IPC indique un risque d'IVG et nécessite une correction hormonale.

Cependant, il convient de rappeler qu'en cas de grossesse sur fond d'androgénisme, une diminution de l'IPC est un signe défavorable, dictant la nécessité d'utiliser des médicaments à base d'œstrogènes.

Le dosage de la choriogonine, de l'œstradiol et de la progestérone dans le plasma sanguin a une valeur pronostique. L'interruption de grossesse au premier trimestre est envisageable si le taux de choriogonine est inférieur à 10 000 mUI/ml, celui de progestérone inférieur à 10 ng/ml et celui d'œstradiol inférieur à 300 pg/ml.

Chez les femmes atteintes d'androgénisme, la détermination du taux de 17-KS dans le volume urinaire quotidien présente une grande valeur diagnostique et pronostique. Si la quantité de 17-KS dépasse 42 μmol/l, soit 12 mg/jour, le risque d'avortement spontané devient réel.

L'efficacité des méthodes de laboratoire pour diagnostiquer un risque de fausse couche est accrue si une échographie est réalisée simultanément. Les signes échographiques d'un risque de fausse couche en début de grossesse sont la localisation de l'ovule dans la partie inférieure de l'utérus, l'apparition de contours flous, de déformations et de constrictions de l'ovule. Dès la fin du premier trimestre de grossesse, en cas de risque d'interruption, il est possible d'identifier les zones de décollement placentaire et de mesurer le diamètre de l'isthme.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est réalisé en cas de grossesse extra-utérine, de môle hydatiforme, de troubles du cycle menstruel (oligoménorrhée), de maladies bénignes et malignes du col de l'utérus, du corps de l'utérus et du vagin.

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Traitement fausse couche

Le traitement des fausses couches spontanées doit être effectué en tenant compte de l'âge gestationnel, du stade de l'évolution clinique et de la cause de la maladie. Il est nécessaire de débuter le traitement le plus tôt possible, car il est plus facile de sauver une grossesse en cas de menace de fausse couche, plus difficile en cas de début de fausse couche et impossible à tous les stades ultérieurs. Lors de la prescription du traitement et du choix de la posologie des médicaments au premier trimestre de la grossesse, il est nécessaire de tenir compte des éventuels effets embryotoxiques et tératogènes. Malheureusement, il n'est pas toujours possible d'identifier la cause de la menace d'interruption de grossesse, mais il est toujours nécessaire de s'efforcer d'y parvenir afin d'obtenir un résultat optimal. [ 25 ]

Il n'existe aucun moyen d'empêcher une fausse couche. En l'absence de perte de sang importante, de fièvre, de faiblesse ou d'autres signes d'inflammation, la fausse couche se produira spontanément. Cela peut prendre plusieurs jours. Si votre facteur Rh est négatif, vous devriez recevoir une injection d'anticorps anti-Rh pour prévenir de nouvelles fausses couches.

La plupart des fausses couches ne nécessitent pas d'intervention médicale, sauf dans de rares cas. En cas de fausse couche, il est essentiel de consulter votre médecin afin de prévenir l'apparition de problèmes. Si l'utérus ne se vide pas rapidement, une importante perte de sang et une inflammation se développent. Dans ce cas, un curetage de la cavité utérine est pratiqué. Une fausse couche n'est pas rapide. Elle prend du temps et les symptômes varient d'un cas à l'autre. En cas de fausse couche, suivez les recommandations suivantes.

• Utilisez des serviettes hygiéniques (et non des tampons) pendant vos règles, qui dureront une semaine ou plus. Le flux sera plus abondant que d'habitude. Vous pourrez utiliser des tampons lors de vos prochains cycles, qui commenceront dans 3 à 6 semaines.
• Prenez du paracétamol (Tylenol) pour soulager la douleur qui peut persister quelques jours après la fausse couche. Lisez attentivement la notice.
• Adoptez une alimentation équilibrée et privilégiez les aliments riches en fer et en vitamine C, car les saignements peuvent provoquer une anémie. Les aliments riches en fer comprennent la viande, les crustacés, les œufs, les légumineuses et les légumes verts. On trouve de la vitamine C dans les agrumes, les tomates et le brocoli. Consultez votre médecin pour savoir si vous pouvez prendre des comprimés de fer et des multivitamines.
• Discutez de vos projets de grossesse avec votre médecin. Les experts s'accordent à dire qu'il est possible d'essayer de concevoir après un cycle normal. Si vous ne souhaitez pas encore avoir d'enfant, consultez votre médecin au sujet de la contraception.

Objectifs du traitement de la fausse couche (avortement spontané)

Relaxation de l'utérus, arrêt des saignements et maintien de la grossesse s'il y a un embryon ou un fœtus viable dans l'utérus.

Selon les recommandations adoptées dans notre pays, une menace de fausse couche est une indication d'hospitalisation.

Traitement médical de la fausse couche

La prise en charge des femmes présentant un risque de fausse couche spontanée ou un début de fausse couche spontanée doit être réalisée exclusivement en milieu hospitalier. L'ensemble des mesures thérapeutiques comprend:

1. une alimentation complète, équilibrée et riche en vitamines;
2. repos au lit;
3. recours à des méthodes d’influence non médicamenteuses;
4. l'utilisation de médicaments qui réduisent le stress psycho-émotionnel et détendent les muscles lisses du corps utérin.

Comme sédatifs au premier trimestre de la grossesse, il est préférable de se limiter à l'infusion de racine de valériane (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) 1 cuillère à soupe 3 fois par jour ou à la teinture de valériane (T-rae Valerianae 30.0) 20 à 30 gouttes également 3 fois par jour, ou à l'infusion d'agripaume (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) et à la teinture d'agripaume (T-rae Leonuri 30.0) aux mêmes dosages. Au deuxième trimestre de la grossesse, des tranquillisants tels que le sibazon (diazépam, relanium) peuvent être utilisés à raison de 5 mg 2 à 3 fois par jour.

Les antispasmodiques suivants sont utilisés: la papavérine, en comprimés (0,02-0,04 g), en suppositoires (0,02 g), en injections (2 ml de solution à 2 %); le no-shpa, en comprimés (0,04 g) ou en injections (2 ml de solution à 2 %); la métacine, en comprimés (0,002 g) ou en injections (1 ml de solution à 0,1 %); la baralgine, 1 comprimé 3 fois par jour ou par voie intramusculaire, 5 ml. La relaxation des muscles utérins peut être facilitée par l’administration intramusculaire de 10 ml de solution de sulfate de magnésium à 25 %, à intervalles de 12 heures.

Certains agonistes bêta-adrénergiques ont un effet inhibiteur sur l'activité contractile du myomètre. En obstétrique domestique, les plus utilisés sont le partusisten (fénotérol, berotek) et la ritodrine (utopar). Leur effet tocolytique est souvent utilisé pour prévenir les accouchements prématurés, mais ils peuvent être utilisés avec succès pour traiter les menaces et les débuts de fausse couche au deuxième trimestre de la grossesse. Les informations disponibles sur l'effet embryotoxique des tocolytiques issues des expérimentations animales limitent leur utilisation en début de grossesse.

Partusisten est administré par voie orale sous forme de comprimés ou par voie intraveineuse. Des comprimés contenant 5 mg sont prescrits toutes les 2 à 4 heures (la dose quotidienne maximale est de 40 mg). En cas de fausse couche, le traitement doit être instauré par voie intraveineuse; 0,5 ml de médicament est dilué dans 250 à 500 ml d'une solution de glucose à 5 % ou d'une solution de chlorure de sodium à 0,9 %, puis perfusé goutte à goutte à un débit de 5 à 8 à 15 à 20 gouttes par minute, ce qui permet de supprimer les contractions utérines. 30 minutes avant la fin de la perfusion, un comprimé de Partusisten est administré à la patiente, puis la voie entérale est adoptée. Une fois l'effet stable obtenu, la posologie est progressivement réduite sur une semaine. La durée du traitement est de 2 à 3 semaines.

La ritodrine peut être administrée par voie orale (5 à 10 mg 4 à 6 fois par jour), intramusculaire (10 mg toutes les 4 à 6 heures) ou intraveineuse (50 mg dans 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium à raison de 10 à 15 gouttes par minute), selon la gravité du risque d'interruption volontaire de grossesse. La durée du traitement est de 2 à 4 semaines.

Les tocolytiques peuvent provoquer une tachycardie, une baisse de la tension artérielle, des sueurs, des nausées et une faiblesse musculaire. Par conséquent, le traitement bêta-adrénergique doit être administré uniquement en milieu hospitalier, avec repos au lit. Pour réduire les effets secondaires des tocolytiques, le vérapamil (isoptine, finoptine), un antagoniste des ions calcium, peut être prescrit, d'autant plus que ce médicament a lui-même un effet inhibiteur sur la contractilité utérine. Pour prévenir les effets secondaires des agonistes bêta-adrénergiques, l'isoptine est utilisée sous forme de comprimés de 0,04 g, 3 fois par jour. Pour soulager les effets secondaires sévères, 2 ml d'une solution d'isoptine à 0,25 % peuvent être administrés par voie intraveineuse.

Chez les patients présentant une pathologie cardiovasculaire, le traitement de la menace de fausse couche par tocolytiques est contre-indiqué.

Selon les concepts modernes, la thérapie hormonale en cas de fausse couche menacée ou naissante n'appartient pas aux principales méthodes de traitement. Cependant, avec le bon choix des moyens et des méthodes d'administration, elle peut contribuer de manière significative à l'effet favorable du traitement.

Les gestagènes sont utilisés au premier trimestre de la grossesse en cas d'insuffisance du corps jaune déjà diagnostiquée. L'allylestrénol (Turinal) est privilégié, prescrit à raison de 1 à 2 comprimés (5 à 10 mg) 3 fois par jour pendant 2 semaines. La dose est déterminée individuellement après une étude colpocytologique avec calcul de l'IPC. En cas d'augmentation de l'IPC, la dose de Turinal est augmentée. Le traitement doit être arrêté après une réduction progressive de la posologie sur 2 à 3 semaines. Le Turinal peut être remplacé par de la progestérone (1 ml d'une solution à 1 % par voie intramusculaire tous les deux jours) ou du capronate d'oxyprogestérone (1 ml d'une solution à 12,5 % par voie intramusculaire une fois par semaine).

Le traitement avec un nouveau progestatif local, l'acétoméprégénol, donne de bons résultats. Il a un effet positif sur le statut hormonal des femmes enceintes et contribue à éliminer le risque d'interruption volontaire de grossesse. La prise du médicament commence par 1 comprimé (0,5 mg) par jour. Une fois l'effet obtenu, la dose est réduite à 1/2 à 1/4 de comprimé. La durée du traitement est de 2 à 3 semaines.

Chez les femmes présentant une hypoplasie et des malformations utérines, avec hypofonction ovarienne établie avant la grossesse, en cas de pertes sanguines, il convient d'associer des gestagènes à des œstrogènes. L'éthinylestradiol (microfolline), la folliculine ou le dipropionate d'estradiol peuvent être utilisés comme médicaments œstrogéniques. Selon les indicateurs clés de performance (ICP), l'éthinylestradiol est prescrit à raison de 1/2 à 1/4 de comprimé par jour (0,0125 à 0,025 mg), et la folliculine à raison de 2 500 à 5 000 U (0,5 à 1,0 ml d'une solution à 0,05 % par voie intramusculaire). Certains médecins conseillent de commencer un traitement hémostatique œstrogénique dès le début d'une fausse couche, entre 5 et 10 semaines, en prescrivant 1 ml d'une solution de dnpropionate d'estradiol à 0,1 % par voie intramusculaire le premier jour après 8 heures, le deuxième jour après 12 heures, et le troisième ou le quatrième jour après 24 heures. On peut ensuite passer à une thérapie combinée à base de microfolline et de turinal.

Chez les femmes présentant une hypofonction ovarienne potentiellement corrigible, l'inclusion de la choriogonine dans le complexe thérapeutique permet d'obtenir un résultat positif: le médicament est prescrit jusqu'à la 12e semaine à raison de 1 000 à 5 000 UI 2 fois par semaine, puis jusqu'à la 16e semaine, 1 fois par semaine. Parallèlement, la prise d'œstrogènes et de gestagènes est poursuivie.

L'utilisation de gestagènes est contre-indiquée chez les femmes présentant un risque de fausse couche ou un début de fausse couche, ainsi qu'une hyperandrogénie d'origine surrénalienne. Dans ce cas, l'administration de corticostéroïdes (prednisolone ou dexaméthasone) est justifiée d'un point de vue pathogénique. Le traitement est réalisé sous contrôle de l'excrétion urinaire quotidienne de 17-KS. Au premier trimestre, cette valeur ne doit pas dépasser 10 mg/jour (34,7 μmol/jour) et au deuxième trimestre, 12 mg/jour (41,6 μmol/jour). Une dose généralement suffisante de prednisolone est de 1/2 à 1/4 de comprimé (2,5 à 7,5 mg). L'utilisation de dexaméthasone est plus rationnelle, car elle n'entraîne pas de rétention d'eau et de sodium, c'est-à-dire qu'elle n'entraîne pas d'œdème, même en cas d'utilisation prolongée. Selon le taux initial de 17-KS, les doses suivantes de dexaméthasone sont recommandées: si l’excrétion de 17-KS ne dépasse pas 15 mg/jour (52 µmol/jour), une dose initiale de 0,125 mg (1/2 comprimé) est prescrite; à 15-20 mg/jour (52-69,3 µmol/jour): 0,25 mg (1/2 comprimé); à 20-25 mg/jour (69,3-86,7 µmol/jour): 0,375 mg (3/4 comprimé); si le taux de 17-KS dépasse 25 mg/jour (86,7 µmol/jour): 0,5 mg (1 comprimé). La posologie du médicament est ensuite ajustée sous le contrôle de l’excrétion de 17-KS. Un examen obligatoire chez ces patients est un colpocytogramme avec calcul de l’IPC. Si l'IPC est inférieur aux valeurs normales pour un âge gestationnel donné, il est nécessaire d'ajouter des œstrogènes (0,0 (25-0,025 mg de microfolline) au complexe de traitement. Les œstrogènes sont associés à des médicaments glucocorticoïdes et si des pertes sanglantes se produisent.

Dans tous les cas de fausse couche commencée et accompagnée de saignements, l'utilisation de médicaments symptomatiques n'est pas exclue: askorutine, 1 comprimé 3 fois par jour, étamsylate (dicynone), 1 comprimé (0,25 g) 3 fois par jour.

Afin de réduire la charge médicamenteuse sur l'organisme de la mère et le fœtus en développement, il est recommandé d'inclure des facteurs physiques dans l'ensemble des mesures thérapeutiques visant à éliminer le risque d'interruption de grossesse. En pratique obstétricale domestique moderne, les interventions physiothérapeutiques les plus répandues agissent sur les mécanismes centraux ou périphériques régulant la contraction utérine:

• galvanisation endonasale;
• électrophorèse du magnésium avec courant modulé sinusoïdal;
• inductothermie de la région rénale;
• Électrorelaxation de l'utérus par courant alternatif sinusoïdal.

Pour inhiber l’activité contractile de l’utérus, diverses méthodes de réflexologie, principalement l’acupuncture, sont de plus en plus utilisées.

En cas d'insuffisance isthmo-cervicale, les traitements médicamenteux et physiques sont complémentaires. La principale méthode thérapeutique dans ce cas est la correction chirurgicale, recommandée entre 13 et 18 semaines de grossesse.

En cas de menace de fausse couche, on prescrit du repos au lit (repos physique et sexuel), des médicaments antispasmodiques (chlorhydrate de drotavérine, suppositoires rectaux au chlorhydrate de papavérine, préparations à base de magnésium), des sédatifs à base de plantes (décoction d'agripaume, valériane).

• L'acide folique est prescrit à raison de 0,4 mg/jour par jour jusqu'à 16 semaines de grossesse.
• Le chlorhydrate de drotavérine est prescrit en cas de douleur intense, par voie intramusculaire à raison de 40 mg (2 ml) 2 à 3 fois par jour, suivi d'une transition vers une administration orale de 3 à 6 comprimés par jour (40 mg dans 1 comprimé).
• Les suppositoires contenant du chlorhydrate de papavérine sont utilisés par voie rectale à raison de 20 à 40 mg 2 fois par jour.
• Les préparations de magnésium (dans 1 comprimé: lactate de magnésium 470 mg + chlorhydrate de pyridoxine 5 mg), qui ont une activité antispasmodique et sédative, sont prescrites 2 comprimés 2 fois par jour ou 1 comprimé le matin, 1 comprimé pendant la journée et 2 comprimés le soir, la durée d'administration est de 2 semaines ou plus (selon les indications).
• En cas d'écoulement sanglant prononcé des voies génitales, l'étamsylate est utilisé à des fins hémostatiques à raison de 250 mg dans 1 ml - 2 ml par voie intramusculaire 2 fois par jour avec une transition vers l'administration orale de 1 comprimé (250 mg) 2 à 3 fois par jour; la durée du traitement est déterminée individuellement en fonction de l'intensité et de la durée de l'écoulement sanglant.

Après avoir clarifié les raisons de la menace d’interruption de grossesse, des médicaments sont utilisés pour corriger les troubles identifiés.

Traitement d'une grossesse non viable

Traitement chirurgical de l'avortement spontané

Le grattage des parois de la cavité utérine ou l'aspiration intra-utérine est la méthode de choix en cas de fausse couche incomplète et de saignements, ainsi que de fausse couche infectée. Le traitement chirurgical permet d'éliminer les tissus chorioniques ou placentaires résiduels, d'arrêter le saignement et, en cas de fausse couche infectée, d'évacuer les tissus affectés par le processus inflammatoire.

En cas de grossesse non évolutive, un traitement chirurgical est également pratiqué dans notre pays, la méthode de choix étant l'aspiration sous vide.

Les résultats les plus favorables sont obtenus par des opérations éliminant l'infériorité de l'orifice interne du col: diverses modifications de la méthode Shirodkar. Un bon résultat est obtenu par une opération se rapprochant le plus de celle de la méthode Shirodkar.

Une incision transversale de la muqueuse est pratiquée au niveau du col de l'utérus et du fornix vaginal antérieur. La paroi vaginale, ainsi que la vessie, sont remontées. Une seconde incision est pratiquée au niveau du col de l'utérus et du fornix vaginal postérieur, parallèlement à la première. La paroi vaginale est également séparée postérieurement. À l'aide d'une aiguille de Deschamps, un fil épais (soie, lavsan ou autre) est passé sous la cloison restante intacte de la muqueuse du fornix vaginal latéral. L'autre extrémité du fil est passée sous la muqueuse du côté opposé. Une suture circulaire est réalisée, située près de l'orifice interne du col. La ligature est nouée dans le fornix antérieur. Les incisions de la muqueuse sont suturées avec des points de catgut séparés.

Techniquement plus simple, la modification de McDonald permet de rétrécir le canal cervical sous la suture interne. Cette intervention consiste à appliquer une suture en bourse en lavsan, en soie ou en catgut chromé à la limite de la transition entre la muqueuse vaginale et le col de l'utérus.

Une méthode simple et efficace pour corriger l'insuffisance isthmo-cervicale est la méthode de AI Lyubimova et NM Mamedalieva (1981).

Des sutures en U sont appliquées sur le col de l'utérus, au niveau de la jonction de la muqueuse du fornix vaginal antérieur. En reculant de 0,5 cm de la ligne médiane vers la droite, un fil de lavsan est passé à travers toute l'épaisseur du col, perforant sa paroi postérieure. Ensuite, avec une aiguille et le même fil, la muqueuse et une partie de l'épaisseur du col sont percées du côté gauche, puis la ponction est réalisée dans le fornix antérieur. Le second fil est passé de la même manière, la première ponction étant réalisée à 0,5 cm à gauche de la ligne médiane et la seconde dans l'épaisseur de la paroi latérale droite. Les deux sutures sont nouées au niveau du fornix antérieur.

Les opérations qui renforcent l’orifice externe du col de l’utérus sont rarement utilisées de nos jours.

Les interventions vaginales visant à corriger une insuffisance isthmo-cervicale ne peuvent être réalisées en cas de col utérin excessivement déformé, raccourci ou partiellement absent. Ces dernières années, la suture transabdominale du col utérin au niveau de l'orifice interne a été réalisée avec succès dans ces cas.

Pour résumer la discussion sur les méthodes de traitement des fausses couches spontanées, qu'elles soient menacées ou commencées, nous soulignons une fois de plus que le succès du traitement dépend de la rapidité et de la pertinence du choix des moyens. L'hospitalisation des patientes doit être réalisée dès l'apparition des premiers symptômes, même minimes, de la maladie; le traitement doit être administré dès les premières minutes d'hospitalisation, avec la dose maximale nécessaire, et ce n'est qu'une fois l'effet obtenu que la posologie des médicaments peut être progressivement réduite et que l'éventail des moyens et méthodes de traitement peut être restreint.

En l'absence d'effet du traitement ou si la patiente consulte tardivement, la connexion entre l'ovule fécondé et le réceptacle fœtal est rompue, ce qui entraîne une augmentation des saignements. Le maintien de la grossesse devient alors impossible.

Si un avortement est en cours ou si un avortement incomplet est diagnostiqué au cours du premier trimestre de la grossesse, les soins d'urgence consistent à vider la cavité utérine à l'aide d'une curette, ce qui arrête rapidement le saignement.

Au cours du deuxième trimestre de grossesse (surtout après la 16e semaine), des fuites de liquide amniotique sont fréquentes, tandis que l'expulsion du fœtus et du placenta est retardée. Dans ce cas, il est nécessaire de prescrire des médicaments stimulant les contractions utérines. Différentes variantes du schéma de Stein-Kurdinovsky peuvent être utilisées. Par exemple, après avoir créé un fond œstrogénique par administration intramusculaire de 3 ml d'une solution de folliculine à 0,1 % ou de 1 ml d'une solution de dipropionate d'estradiol à 0,1 %, la patiente doit boire 40 à 50 ml d'huile de ricin, puis, après une demi-heure, effectuer un lavement purgatif. Après la vidange intestinale, la deuxième partie du schéma consiste en l'administration de quinine et de pituitrine (ocytocine) en doses fractionnées. Le chlorhydrate de quinine est généralement utilisé à raison de 0,05 g toutes les 30 minutes (soit 8 poudres); Après avoir pris deux poudres de quinine, 0,25 ml de pituitrine ou d'ocytocine sont administrés par voie sous-cutanée.

L'expulsion rapide de l'ovule peut être obtenue par perfusion intraveineuse d'ocytocine (5 U d'ocytocine pour 500 ml de solution de glucose à 5 %) ou de prostaglandine F2a (5 mg du médicament sont dilués dans 500 ml de solution de glucose à 5/6 ou de solution isotonique de chlorure de sodium). La perfusion débute par 10 à 15 gouttes par minute, puis toutes les 10 minutes, le débit est augmenté de 4 à 5 gouttes par minute jusqu'à l'apparition des contractions, sans toutefois dépasser 40 gouttes par minute. Après la naissance de l'ovule, même en l'absence de lésions visibles du tissu ou des membranes placentaires, un grattage des parois de la cavité utérine à l'aide d'une grande curette mousse est indiqué. En cas de retard de décollement et d'évacuation du placenta, une vidange instrumentale de l'utérus est réalisée à l'aide d'une pince abortive et d'une curette.

Si le saignement persiste après la vidange utérine, une administration complémentaire de médicaments pour la contraction utérine est nécessaire (1 ml de méthylergométrine à 0,02 %, 1 ml d'ergotal à 0,05 % ou 1 ml d'hydrotartrate d'ergotamine à 0,05 %). Ces médicaments peuvent être administrés par voie sous-cutanée, intramusculaire, lentement dans une veine ou dans le col de l'utérus. Parallèlement à l'arrêt du saignement, toutes les mesures sont prises pour corriger la perte sanguine et prévenir ou traiter les éventuelles complications infectieuses d'un avortement spontané.

Une prudence particulière est de mise si le fœtus mort est retenu dans l'utérus pendant plus de 4 à 5 semaines. Dans ce cas, l'évacuation instrumentale de l'utérus peut être compliquée par des saignements, non seulement dus à la perte de tonus des muscles utérins, mais aussi au développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Ces complications surviennent généralement lors d'une grossesse de 16 UI ou plus. Une surveillance particulièrement attentive des patientes doit être assurée pendant les 6 premières heures suivant l'évacuation, car, comme le montre la pratique clinique, les saignements causés par le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée surviennent dans près de la moitié des cas 2 à 4 heures après l'évacuation, alors que l'utérus est apparemment en bonne santé et bien contracté. Le traitement doit viser à éliminer les troubles de la coagulation sanguine; en cas d'inefficacité du traitement, il est nécessaire de procéder immédiatement à l'ablation de l'utérus.

Prise en charge conservatrice du patient

Les tactiques adoptées dans les pays européens en cas de grossesse non viable au premier trimestre comprennent une approche conservatrice, qui consiste à attendre l'évacuation spontanée du contenu de la cavité utérine en l'absence de saignement intense et de signes d'infection.

Le plus souvent, une fausse couche spontanée survient deux semaines après l'arrêt du développement de l'ovule. En cas de saignements importants, d'avortement incomplet ou de signes d'infection, une aspiration intra-utérine ou un curetage sont pratiqués. Cette attitude attentiste est dictée par le risque accru de traumatisme cervical, de perforation utérine, de formation d'adhérences, de développement de maladies inflammatoires des organes pelviens et d'effets secondaires de l'anesthésie lors d'une intervention chirurgicale.

Dans notre pays, en cas de grossesse non évolutive, la préférence est donnée à la méthode chirurgicale.

En cas de fausse couche spontanée complète, aucun traitement chirurgical n'est pratiqué. Lorsque l'ovule fécondé est complètement évacué de la cavité utérine, le col de l'utérus est fermé, il n'y a pas de saignement, les pertes sanguines sont peu abondantes, l'utérus s'est bien contracté et est dense. Une échographie est obligatoire pour exclure la rétention d'éléments de l'ovule fécondé dans la cavité utérine.

Traitement médicamenteux de l'avortement spontané

Ces dernières années, une autre méthode de prise en charge des grossesses non évolutives a été envisagée: l'introduction d'analogues de la prostaglandine. L'administration vaginale de misoprostol, un analogue de la prostaglandine E1, à la dose de 80 mg une fois, a permis une fausse couche spontanée complète dans 83 % des cas en 5 jours.

Le misoprostol est contre-indiqué dans l’asthme et le glaucome et son utilisation n’est pas approuvée aux États-Unis.

Dans notre pays, le traitement médicamenteux des grossesses non viables n'est pas effectué; la préférence est donnée à la méthode chirurgicale.

Médicaments et traitement chirurgical en cas de fausse couche

Il n'est pas possible de prévenir ou d'arrêter une fausse couche avec des médicaments. L'objectif du traitement est de prévenir l'inflammation et les pertes sanguines excessives. Ces complications surviennent généralement lorsque l'utérus n'est pas complètement vidé. Pendant des décennies, les fausses couches incomplètes étaient généralement traitées par curetage. Les femmes ont désormais plus d'options: le traitement non chirurgical est privilégié pour les fausses couches du premier trimestre sans symptômes de complications (forte fièvre et saignements abondants).

• Chez de nombreuses femmes, le corps lui-même effectue le processus de nettoyage de l'utérus, tandis que le médecin surveille attentivement la santé de la patiente.
• L'intervention chirurgicale vise à nettoyer rapidement l'utérus, elle est généralement réalisée en cas de saignements importants et de symptômes d'inflammation.
• Les médicaments visent à accélérer le processus de contraction et de nettoyage utérins. Leur prise est plus longue et peut entraîner des douleurs et des effets secondaires. Dans ce cas, l'anesthésie, pourtant lourde de conséquences, n'est pas nécessaire.
• Les traitements non chirurgicaux ne nettoient pas toujours efficacement l’utérus, donc s’il n’y a pas de résultat positif, le médecin recommandera généralement un curetage.

Gestion postopératoire

Un traitement antibactérien prophylactique avec 100 mg de doxycycline par voie orale le jour de l'aspiration ou du curetage de la cavité utérine est recommandé.

Chez les patientes ayant des antécédents de maladies inflammatoires des organes pelviens (endométrite, salpingite, ovarite, abcès tubo-ovarien, pelvipéritonite), le traitement antibactérien doit être poursuivi pendant 5 à 7 jours.

Chez les femmes Rh négatif (enceintes d'un partenaire Rh positif) dans les 72 premières heures après une aspiration ou un curetage à un terme de grossesse de plus de 7 semaines en l'absence d'anticorps Rh, la prophylaxie de l'immunisation Rh est réalisée en administrant de l'immunoglobuline anti-Rh0(D) à une dose de 300 mcg par voie intramusculaire.

Prise en charge ultérieure de la patiente présentant un avortement spontané

Après un curetage des parois de la cavité utérine ou une aspiration sous vide, il est recommandé de ne pas utiliser de tampons et de s'abstenir de rapports sexuels pendant 2 semaines.

Il est recommandé de commencer la grossesse suivante au plus tôt 3 mois plus tard, à ce propos des recommandations sont données sur la contraception pendant 3 cycles menstruels.

Éducation des patients

Les patientes doivent être informées de la nécessité de consulter un médecin pendant la grossesse si elles ressentent des douleurs dans le bas-ventre, le bas du dos ou si elles présentent des pertes sanglantes des voies génitales.

La prévention

Il n’existe pas de méthodes spécifiques pour prévenir les fausses couches sporadiques.

Pour prévenir les anomalies du tube neural, susceptibles de provoquer des fausses couches spontanées précoces, il est recommandé de prendre de l'acide folique à raison de 0,4 mg par jour pendant 2 à 3 cycles menstruels avant la conception et pendant les 12 premières semaines de grossesse. Si une femme a des antécédents d'anomalies du tube neural chez son fœtus lors de grossesses précédentes, la dose prophylactique doit être augmentée à 4 mg/jour.

Prévoir

En règle générale, le pronostic d'un avortement spontané est favorable. Après une fausse couche spontanée, le risque de fausse couche ultérieure augmente légèrement et atteint 18 à 20 %, contre 15 % en l'absence d'antécédents de fausse couche. En cas de deux avortements spontanés consécutifs, il est recommandé de réaliser un examen avant la grossesse souhaitée afin d'identifier les causes de la fausse couche chez ce couple.