Infection à cytomégalovirus

L'infection à cytomégalovirus, ou cytomégalovirus, est une maladie anthroponotique chronique d'étiologie virale, caractérisée par une variété de formes du processus pathologique allant de l'infection latente à la maladie généralisée cliniquement exprimée.

Codes CIM-10

• B25. Maladie à cytomégalovirus.
• B27.1. Mononucléose à cytomégalovirus.
• B35.1. Infection congénitale à cytomégalovirus.
• B20.2. Maladie associée au VIH avec manifestations de la maladie à cytomégalovirus.

Quelles sont les causes de l’infection à cytomégalovirus?

L'infection à cytomégalovirus est causée par le cytomégalovirus (CMV, herpèsvirus humain de type 5), qui peut provoquer une infection de gravité variable. Le syndrome infectieux est similaire à la mononucléose infectieuse, mais il n'y a pas de pharyngite prononcée. Des manifestations locales sévères, notamment une rétinite, se développent chez les patients infectés par le VIH et, plus rarement, après une transplantation d'organe et chez d'autres patients immunodéprimés. Une atteinte systémique sévère survient chez les nouveau-nés ou les personnes immunodéprimées. La culture, les tests sérologiques, la biopsie et la détermination des antigènes ou des acides nucléiques sont utiles au diagnostic en laboratoire. Le ganciclovir et d'autres médicaments antiviraux sont utilisés dans les cas graves de la maladie, en particulier la rétinite.

Le cytomégalovirus est très répandu. Les personnes infectées excrètent le virus dans l'urine ou la salive pendant plusieurs mois; le virus est présent dans les liquides biologiques et le sang; les organes des donneurs peuvent provoquer des maladies chez les receveurs sensibles. L'infection à cytomégalovirus se transmet par voie transplacentaire, lors de l'accouchement. Dans la population générale, l'infection augmente avec l'âge: de 60 à 90 % des adultes sont infectés par le cytomégalovirus. Des taux d'infection élevés sont observés dans les groupes socio-économiques défavorisés.

Quels sont les symptômes d’une infection à cytomégalovirus?

L'infection congénitale à cytomégalovirus peut être latente, sans conséquences; provoquer une maladie se manifestant par de la fièvre, une hépatite, une pneumonie et, chez les nouveau-nés, de graves lésions cérébrales; conduire à une mortinatalité ou à un décès en période périnatale.

L'infection acquise par le cytomégalovirus peut être asymptomatique; elle peut provoquer une maladie caractérisée par de la fièvre (mononucléose à CMV), une hépatite avec des aminotransférases élevées, une lymphocytose atypique similaire à la mononucléose infectieuse et une splénomégalie.

Un syndrome post-perfusion/post-transfusion peut se développer dans les 2 à 4 semaines suivant la transfusion de produits sanguins contaminés par une infection à cytomégalovirus. Une fièvre persiste pendant 2 à 3 semaines et une hépatite à CMV se développe.

Chez les patients immunodéprimés, l'infection à cytomégalovirus est la principale cause de morbidité et de mortalité.

Chez les patients atteints d'une infection à cytomégalovirus (acquise ou développée suite à l'activation d'un pathogène latent), des lésions pulmonaires, gastro-intestinales, du système nerveux central et des reins sont possibles. Après une transplantation d'organe, ces complications surviennent dans 50 % des cas et sont hautement mortelles. L'infection généralisée à CMV se manifeste généralement par une rétinite, une encéphalite et une maladie ulcéreuse du côlon ou de l'œsophage au stade terminal du SIDA.

Comment diagnostique-t-on une infection à cytomégalovirus?

Une infection à cytomégalovirus est suspectée chez les personnes saines présentant des syndromes pseudo-mononucléosiques; chez les personnes immunodéprimées présentant des symptômes gastro-intestinaux, du SNC ou oculaires; et chez les nouveau-nés présentant des symptômes systémiques. Le diagnostic différentiel d'une infection à CMV acquise inclut l'hépatite virale et la mononucléose infectieuse. L'absence de pharyngite et d'adénopathie, ainsi qu'une réaction négative aux anticorps hétérophiles, sont plus caractéristiques d'une mononucléose primaire causée par le CMV que par le virus d'Epstein-Barr. Les tests sérologiques permettent de différencier l'infection à CMV de l'hépatite virale. La confirmation biologique de l'infection à CMV n'est nécessaire qu'en cas de diagnostic différentiel avec d'autres maladies présentant un tableau clinique similaire. Le CMV peut être isolé dans l'urine, d'autres liquides organiques et les tissus. Le cytomégalovirus peut être excrété pendant plusieurs mois, voire plusieurs années, après l'infection, ce qui ne constitue pas un signe d'infection active. La séroconversion est indiquée par une modification du titre des anticorps anti-cytomégalovirus. Chez les patients immunodéprimés, une biopsie est souvent nécessaire pour prouver une pathologie induite par le CMV; La PCR, qui permet de déterminer la charge virale, est également utile. Chez l'enfant, le diagnostic peut être confirmé par une culture d'urine.

Comment traite-t-on l’infection à cytomégalovirus?

Chez les patients atteints du SIDA, les symptômes de la rétinite à CMV sont soulagés par des médicaments antiviraux. La plupart des patients reçoivent du ganciclovir 5 mg/kg par voie intraveineuse deux fois par jour pendant 2 à 3 semaines ou du valganciclovir 900 mg par voie orale deux fois par jour pendant 21 jours. Si le traitement initial contre l'infection à CMV est inefficace, même une seule fois, un changement de médicament doit être envisagé. Après la dose initiale, le patient doit recevoir un traitement d'entretien ou suppressif par valganciclovir 900 mg par voie orale une fois par jour pour stopper la progression de la maladie. Le traitement d'entretien de l'infection à CMV par valganciclovir 5 mg/kg par voie intraveineuse une fois par jour est utile pour prévenir les rechutes. Le foscarnet peut également être utilisé avec ou sans ganciclovir, à une dose initiale de 90 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 12 heures pendant 2 à 3 semaines, suivie d'un traitement d'entretien de 90 à 120 mg/kg par voie intraveineuse une fois par jour. Les effets secondaires du foscarnet intraveineux sont importants et incluent néphrotoxicité, hypocalcémie, hypomagnésémie, hypokaliémie, hyperphosphatémie et atteinte du SNC. L'association ganciclovir-foscarnet augmente le risque d'effets secondaires. Le traitement de l'infection à cytomégalovirus par le sidovir est administré à une dose initiale de 5 mg/kg par voie intraveineuse une fois par semaine pendant deux semaines, suivie d'une administration toutes les deux semaines (dose d'entretien). Son efficacité est similaire à celle du ganciclovir ou du foscarnet. L'utilisation du sidovir est limitée par des effets secondaires importants, tels que l'insuffisance rénale. Pour réduire la néphrotoxicité, du probénécide doit être administré à chaque prise et l'organisme doit être hydraté. Il convient de rappeler que le probénécide lui-même peut provoquer des effets secondaires importants (éruption cutanée, fièvre, céphalées).

Pour un traitement prolongé, des implants oculaires au ganciclovir peuvent être utilisés. Les injections intraoculaires dans le corps vitré sont utiles lorsque les autres mesures thérapeutiques sont inefficaces ou contre-indiquées (traitement d'urgence). Ce traitement de l'infection à cytomégalovirus comprend des injections de ganciclovir ou de foscarnet. Les effets secondaires potentiels de ce traitement peuvent inclure une rétinotoxicité, une hémorragie vitréenne, une endophtalmie, un décollement de la rétine, un œdème papillaire du nerf optique et la formation de cataracte. Le sidovir peut entraîner le développement d'une iritis ou d'une hypotonie oculaire. Cependant, même avec un tel traitement, les patients doivent utiliser des médicaments antiviraux par voie systémique afin de prévenir les lésions du deuxième œil ou des tissus extraoculaires. De plus, l'augmentation du taux de lymphocytes CD4+ à plus de 200 cellules/μl, associée à des médicaments antirétroviraux par voie systémique, permet de limiter le recours aux implants oculaires.

Les médicaments anti-CMV sont utilisés pour traiter des affections plus graves que la rétinite, mais leur efficacité est bien moindre que dans le traitement de la rétinite. Le ganciclovir, associé à des immunoglobulines, est utilisé pour traiter la pneumonie à cytomégalovirus chez les patients ayant subi une greffe de moelle osseuse.

La prévention de l'infection à cytomégalovirus est nécessaire chez les receveurs d'organes solides et de cellules hématopoïétiques. Les mêmes médicaments antiviraux sont utilisés.

Quel est le pronostic de l’infection à cytomégalovirus?

L'infection à cytomégalovirus a un pronostic favorable si le diagnostic de pneumonie, d'œsophagite, de colite, de rétinite ou de polyneuropathie à cytomégalovirus est posé précocement et si un traitement étiotrope est instauré rapidement. La détection tardive d'une pathologie rétinienne à cytomégalovirus et l'apparition de lésions étendues entraînent une perte de vision persistante, voire totale. Les lésions pulmonaires, intestinales, surrénales, cérébrales et médullaires causées par le cytomégalovirus peuvent entraîner une invalidité, voire le décès des patients.