Avortement spontané habituel

L'avortement spontané habituel est une pathologie fréquente de la grossesse, qui a de graves conséquences psychologiques.

L'étiologie et la pathogénèse de l'avortement spontané habituel, le diagnostic, les méthodes de traitement moderne de ces affections et la prévention des fausses couches sont présentés.

Mots clés: avortement spontané habituel, étiopathogénie, diagnostic, traitement, prévention. Ces dernières années, l’intérêt scientifique pour les soins fœtaux périnatals s’est concentré sur les premiers stades de la grossesse – le premier trimestre –, car c’est durant cette période que se forment le système fœtoplacentaire, que se forment les tissus et organes du fœtus, les structures extra-embryonnaires et les organes provisoires, déterminant dans la plupart des cas la suite de la grossesse.

Les fausses couches à répétition (FPR) demeurent un problème urgent en obstétrique moderne, malgré les progrès réalisés ces dernières années dans la prévention et le traitement de cette pathologie.

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Épidémiologie

La fréquence des avortements spontanés reste relativement élevée et stable, sans tendance à la baisse. Selon divers auteurs, elle varie de 2 à 55 %, atteignant 50 % au premier trimestre. Certains auteurs estiment qu'environ 70 % des grossesses sont interrompues, dont la moitié surviennent très tôt, avant le retard des règles, et ne sont pas diagnostiquées. Selon d'autres auteurs, seulement 31 % des grossesses sont interrompues après l'implantation.

La fréquence de l'interruption spontanée de grossesse à partir du moment de son diagnostic jusqu'à 20 semaines (à compter du premier jour des dernières règles) est de 15 %.

Le diagnostic d'avortement spontané habituel est posé après deux fausses couches spontanées ou plus consécutives (dans certains pays, après trois ou plus), c'est-à-dire après deux ou trois interruptions spontanées de grossesse ou plus avant 20 semaines. La prévalence de l'avortement spontané habituel est d'environ une grossesse sur 300. TF Tatarczuk estime que l'examen d'une femme devrait débuter après deux avortements spontanés consécutifs, en particulier si le rythme cardiaque fœtal a été détecté par échographie avant l'avortement, si la femme a plus de 35 ans et si elle a été traitée pour infertilité.

On pense qu’à mesure que le nombre d’avortements spontanés augmente, le risque de fausse couche lors des grossesses ultérieures augmente considérablement.

Les auteurs notent qu’après quatre fausses couches spontanées, le risque d’une cinquième est de 40 à 50 %.

L'absence de diminution de la fréquence de cette pathologie témoigne des difficultés rencontrées dans la prise en charge des femmes présentant un diagnostic d'avortement spontané à répétition. Ces difficultés sont dues, d'une part, au caractère multifactoriel de l'étiologie et des mécanismes pathogéniques de la maladie, d'autre part, à l'imperfection des méthodes diagnostiques utilisées et au manque de suivi adéquat des complications survenant pendant la grossesse. Il convient d'en tenir compte lors de l'évaluation de l'efficacité des différentes méthodes de traitement des avortements spontanés à répétition.

Causes avortement spontané habituel

Souvent, la cause des fausses couches spontanées reste inconnue. La plupart des femmes doivent subir des examens et des traitements pendant la grossesse, ce qui ne permet pas toujours de détecter et d'éliminer rapidement les troubles existants, malgré l'efficacité avérée de la préparation prénatale. À cet égard, chez les femmes enceintes présentant des fausses couches à répétition, une issue défavorable pour le fœtus est constatée dans 51 % des cas.

Le désir de réduire ces indicateurs en cas de fausse couche a servi de raison pour rechercher les principes de base de la prévention précoce, du diagnostic rapide et du traitement adéquat des fausses couches habituelles.

La cause des avortements spontanés à répétition n'est pas encore totalement élucidée, bien que plusieurs causes principales aient été identifiées. Les anomalies chromosomiques chez le partenaire sont la seule cause d'avortement spontané à répétition dont les chercheurs ne doutent pas. Elles sont retrouvées chez 5 % des couples. Les autres causes incluent les pathologies organiques des organes génitaux (13 %), les maladies endocriniennes (17 %), les maladies inflammatoires de l'appareil génital (5 %) et les maladies immunitaires (50 %). Les autres cas sont dus à d'autres causes plus rares. Malgré cela, même avec les examens les plus approfondis, l'étiologie des avortements spontanés à répétition reste incertaine dans 60 % des cas.

J. Hill a compilé une liste des principaux facteurs étiologiques conduisant à l’interruption habituelle de la grossesse:

• troubles génétiques (anomalies chromosomiques et autres) - 5 %;
• pathologie organique des organes génitaux - 13%;
• pathologie congénitale (malformations): malformations des dérivés des canaux de Müller, prise maternelle de diéthylstilbestrol pendant la grossesse, anomalies de l'origine et de la ramification des artères utérines, insuffisance isthmo-cervicale;
• pathologie acquise: insuffisance isthmo-cervicale, syndrome d'Asherman, fibromes utérins, endométriose;
• maladies endocriniennes - 17 %: insuffisance du corps jaune, maladie thyroïdienne, diabète sucré, trouble de la sécrétion d'androgènes, trouble de la sécrétion de prolactine;
• maladies inflammatoires de l'appareil génital - 5 %: bactériennes; virales; parasitaires; zoonoses; fongiques;
• troubles immunitaires - lien humoral à 50% (anticorps antiphospholipides, anticorps antispermatozoïdes, anticorps trophoblastiques, déficit en anticorps bloquants);
• lien cellulaire (réponse immunitaire aux antigènes formés pendant la grossesse, médiée par les lymphocytes T auxiliaires de type 1, déficit de la réponse immunitaire médiée par les lymphocytes T auxiliaires de type 2, déficit en lymphocytes T suppresseurs, expression de certains anticorps HLA);
• autres causes - 10 %: facteurs environnementaux défavorables; médicaments; placenta entouré d'un coussin;
• maladies internes: maladies cardiovasculaires, maladies rénales, maladies du sang, pathologie du partenaire, décalage entre le moment de l'ovulation et de la fécondation, rapports sexuels pendant la grossesse, activité physique pendant la grossesse.

TF Tatarczuk estime que toutes les causes d'avortement spontané habituel peuvent être divisées en trois groupes: celles basées sur les résultats d'études contrôlées (prouvées); probables, c'est-à-dire nécessitant des preuves de plus haute qualité; celles en cours de recherche.

Essayons d’examiner plus en détail toutes ces raisons d’avortement spontané habituel.

Troubles génétiques

L'anomalie chromosomique la plus fréquente chez les conjoints, responsable de fausses couches à répétition, est la translocation compensée. Elle entraîne généralement une trisomie fœtale. Cependant, ni les antécédents familiaux ni les informations sur les naissances antérieures ne permettent d'exclure les anomalies chromosomiques, qui ne peuvent être détectées que par la détermination du caryotype. Outre les translocations, les fausses couches spontanées à répétition peuvent être causées par le mosaïcisme, des mutations de gènes individuels et des inversions.

Les pathologies génitales peuvent être congénitales et acquises (malformations des dérivés des canaux de Müller, malformations du col de l'utérus entraînant le développement d'une insuffisance isthmo-cervicale). En présence d'un septum utérin, la fréquence des avortements spontanés atteint 60 %, et ils surviennent le plus souvent au deuxième trimestre de la grossesse. Les pathologies génitales acquises qui augmentent le risque d'interruption spontanée de grossesse sont le syndrome d'Asherman, le myome utérin sous-muqueux et l'endométriose. La pathogénèse des fausses couches dans ces conditions est inconnue, bien que certains auteurs pensent qu'il pourrait s'agir d'une insuffisance de l'apport sanguin dans le cas du myome utérin et du syndrome d'Asherman, et de troubles immunitaires dans l'endométriose.

Troubles endocriniens

Parmi les causes endocriniennes conduisant à des fausses couches à répétition, il convient de noter l'insuffisance du corps jaune, l'hypersécrétion d'hormone lutéinisante, le diabète sucré et les maladies thyroïdiennes. L'importance de l'insuffisance de la phase lutéale peut résulter de nombreux facteurs différents et de leur combinaison – pathologie endocrinienne concomitante. Mais aujourd'hui, le principal critère diagnostique est la concentration de progestérone. En début de grossesse, elle est produite par le corps jaune, puis principalement par le trophoblaste. On pense qu'une fausse couche avant la 10e semaine de grossesse est associée à une sécrétion insuffisante de progestérone par le corps jaune ou à une résistance de la caduque et de l'endomètre à celle-ci. En cas d'hypothyroïdie, l'avortement est associé à des troubles de l'ovulation et à une insuffisance du corps jaune. Il a récemment été démontré que les femmes présentant des fausses couches spontanées à répétition présentent très souvent des taux élevés d'anticorps antithyroïdiens dans le sérum.

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Maladies inflammatoires de l'appareil génito-urinaire (MICI)

Le rôle des infections dans le développement des fausses couches spontanées habituelles est le plus controversé, bien qu’il ait été assez bien étudié.

On pense que la fausse couche est causée par des maladies inflammatoires pelviennes causées par des bactéries, des virus et des champignons, principalement Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis, etc.

Troubles immunitaires

La reconnaissance d'un corps étranger et le développement d'une réponse immunitaire sont régulés par les anticorps HLA. Les gènes qui les codent sont localisés sur le chromosome 6. Les antigènes HLA sont divisés en deux classes: les HLA de classe I (antigènes A, B, C) sont nécessaires à la reconnaissance des cellules transformées par les lymphocytes T cytotoxiques, et les HLA de classe II (anticorps DR, DP, DA) assurent l'interaction entre les macrophages et les lymphocytes T lors de la réponse immunitaire.

L'avortement spontané habituel est également associé à d'autres troubles du lien cellulaire de l'immunité. Parmi ceux-ci, l'insuffisance des lymphocytes T suppresseurs et des macrophages est mise en évidence. Certains auteurs suggèrent que l'activation des lymphocytes T cytotoxiques, conduisant à l'avortement spontané, est facilitée par l'expression des antigènes HLA de classe I du syncytiotrophoblaste.

D'autres auteurs rejettent ce mécanisme pathogénique, puisque les antigènes HLA ne sont pas détectés dans les éléments de l'ovule fécondé.

Le rôle des troubles du lien humoral de l'immunité dans la pathogenèse des avortements spontanés habituels est mieux étayé et clarifié. Il s'agit tout d'abord du syndrome des antiphospholipides.

SI Zhuk estime que les causes des troubles thrombophiliques lors d'une fausse couche sont le syndrome des antiphospholipides, l'hyperhomocystéinémie et les défauts héréditaires de l'hémostase.

Le syndrome des antiphospholipides est diagnostiqué chez 3 à 5 % des patientes présentant des fausses couches spontanées. Les fausses couches habituelles dans le syndrome des antiphospholipides s'expliquent apparemment par une thrombose des vaisseaux placentaires, provoquée par des troubles de l'hémostase plaquettaire et vasculaire.

L'hypothèse sur le rôle des anticorps anti-spermatozoïdes, des anticorps anti-trophoblastes et du déficit en anticorps bloquants dans la pathogenèse des fausses couches habituelles n'a pas été confirmée.

D'autres causes de fausse couche et d'avortement spontané habituel comprennent le contact avec des substances toxiques, en particulier des métaux lourds et des solvants organiques, l'utilisation de médicaments (cytostatiques, mifépristone, anesthésiques par inhalation), le tabagisme, la consommation d'alcool, les radiations ionisantes, les maladies chroniques de la région génitale, entraînant une perturbation de l'apport sanguin à l'utérus.

Une augmentation du nombre d'avortements spontanés est observée en cas de thrombocytose (numération plaquettaire supérieure à 1 000 000/μl) et d'hyperhomocystéinémie, qui conduisent à la formation d'hématomes sous-chorioniques et à l'interruption spontanée de la grossesse aux premiers stades.

Aucun lien n’a été établi entre une fausse couche spontanée et le fait de travailler sur ordinateur, d’être à proximité d’un four à micro-ondes ou de vivre à proximité de lignes électriques.

Une consommation modérée de café (pas plus de 300 mg/jour de caféine), ainsi qu'une activité physique modérée, n'affectent pas non plus la fréquence des avortements spontanés, mais peuvent augmenter le risque de retard de croissance intra-utérin du fœtus.

Les avis des scientifiques sur le rôle des rapports sexuels en début de grossesse dans la pathogenèse de l’avortement spontané sont contradictoires.

Souvent, les femmes souffrant d'avortements spontanés à répétition présentent plusieurs des raisons mentionnées ci-dessus. En début de grossesse, des périodes critiques sont observées, caractérisées par divers facteurs étiologiques favorisant le développement de fausses couches à répétition.

Diagnostics avortement spontané habituel

La connaissance de ces périodes permettra à un médecin praticien de suspecter avec un degré de probabilité assez élevé la présence d'une pathologie particulière chez une femme enceinte; l'interruption de grossesse avant 5-6 semaines est le plus souvent due à des troubles génétiques et immunologiques; l'interruption de grossesse à 7-9 semaines est principalement associée à des troubles hormonaux: insuffisance de la phase lutéale de toute genèse, hyperandrogénie (surrénalienne, ovarienne, mixte), sensibilisation à ses propres hormones (présence d'anticorps contre l'hCG et la progestérone endogène); l'interruption de grossesse à 10-16 semaines est plus souvent causée par des troubles auto-immuns, notamment le syndrome des antiphospholipides, ou des troubles thrombophiliques d'une autre genèse (hémophilie héréditaire, excès d'homocystéine, etc.); l'interruption de grossesse après 16 semaines - processus pathologiques dans les organes génito-urinaires: maladies infectieuses; insuffisance isthmo-cervicale; troubles thrombophiliques.

En cas d'avortement spontané à répétition, il est nécessaire de recueillir soigneusement l'anamnèse des deux partenaires avant la grossesse et de procéder à des examens gynécologiques et biologiques. Voici un schéma approximatif d'examen d'une femme présentant un avortement spontané à répétition.

Anamnèse: règles, manifestations d'avortements spontanés antérieurs; contact avec des substances toxiques et prise de médicaments; DIU; manifestations du syndrome des antiphospholipides (y compris thrombose et réactions non tréponémiques faussement positives); consanguinité entre partenaires (similitude génétique); avortement spontané habituel dans les antécédents familiaux; résultats des tests de laboratoire antérieurs; examen physique; tests de laboratoire; détermination du caryotype des partenaires; hystérosalpingographie, hystéroscopie, laparoscopie; biopsie par aspiration endométriale; étude du taux sérique de TSH et du taux d'anticorps antithyroïdiens; détermination des anticorps antiphospholipides; détermination du temps de thromboplastine partielle activée (TCA); numération formule sanguine complète; exclusion des infections sexuellement transmissibles.

Traitement avortement spontané habituel

Le traitement des avortements spontanés à répétition consiste à restaurer l'anatomie normale des organes génitaux, à traiter les troubles endocriniens et le VZMP, à recourir à l'immunothérapie, à la fécondation in vitro d'ovules de donneuse et à l'insémination artificielle avec du sperme de donneur. Un soutien psychologique est également nécessaire. Plusieurs méthodes immunothérapeutiques ont été proposées récemment pour le traitement des avortements spontanés à répétition (administration intraveineuse de membranes plasmiques de microvillosités syncytiotrophoblastiques, suppositoires contenant la partie liquide du sperme de donneur). Cependant, la méthode la plus prometteuse pour le traitement des avortements spontanés à répétition est l'administration sous-cutanée de tissu placentaire cryoconservé en début de grossesse. Cette méthode a été proposée par l'académicien de l'Institut national d'obstétrique d'Ukraine, V. I. Grishchenko, et testée à la maternité clinique spécialisée n° 5 de Kharkov. Des descriptions de ces méthodes sont disponibles dans les publications du Département d'obstétrique et de gynécologie de l'Université nationale de médecine de Kharkov.

Les patientes atteintes du syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse se voient prescrire de l'aspirine (80 mg/jour par voie orale) et de l'héparine (5 000 à 10 000 unités par voie sous-cutanée 2 fois par jour). La prednisolone est également utilisée, mais elle n'offre aucun avantage par rapport à l'association aspirine-héparine. La TBAP est dosée chaque semaine. Pour corriger les troubles thrombophiliques, il est recommandé d'utiliser de l'acide folique à raison de 4 à 8 mg par jour tout au long de la grossesse, du Neurovitan (1 comprimé 3 fois par jour), de l'acide acétylsalicylique à la dose de 75 mg (sauf au 3e trimestre) et de la dydrogestérone à raison de 10 mg 2 à 3 fois par jour jusqu'à 24-25 semaines.

Théoriquement, en cas d'avortement spontané à répétition, l'utilisation de ciclosporine, de pentoxifylline et de nifédipine peut être efficace. Cependant, leur utilisation est limitée par des effets secondaires graves.

La progestérone a un effet immunosuppresseur à des doses garantissant un taux sérique supérieur à 10–2 μmol/l. Récemment, la dydrogestérone (Duphaston) à la dose de 10 mg 2 fois par jour est plus souvent utilisée à la place de la progestérone. TF Tatarczuk a examiné des femmes souffrant d'avortements spontanés à répétition et a réalisé une préparation pré-grossesse, les répartissant en 3 groupes: dans le groupe 1, les patientes ont reçu uniquement un traitement anti-stress; dans le groupe 2, un traitement anti-stress + dydrogestérone 10 mg × 2 fois par jour du 16e au 26e jour du cycle; le groupe 3 a pris 10 mg de dydrogestérone du 16e au 26e jour du cycle à la dose de 10 mg × 2 fois par jour. Les meilleurs résultats en termes de correction des paramètres hormonaux et psychométriques ont été obtenus dans le groupe II, mais le plus intéressant était que l'utilisation de Duphaston a contribué à une augmentation du niveau d'hormones folliculo-stimulantes et lutéinisantes dans la première phase et la période périovulatoire.

L'issue de la grossesse dépend de la cause et du nombre d'avortements spontanés dans l'anamnèse.

Même après quatre fausses couches spontanées, la probabilité d'une issue favorable est de 60 %, de 20 à 80 % en cas de troubles génétiques et de 60 à 90 % après traitement chirurgical d'une pathologie des organes génitaux. Après traitement de maladies endocriniennes, 90 % des grossesses se déroulent normalement et 70 à 90 % après traitement du syndrome des antiphospholipides.

La valeur pronostique de la détermination des cytokines sécrétées par les lymphocytes T auxiliaires de type I a été démontrée. L'échographie a également une valeur pronostique. Ainsi, si le rythme cardiaque fœtal est détecté à 6 semaines de grossesse, la probabilité d'une issue favorable de la grossesse chez une femme ayant subi au moins deux avortements spontanés d'étiologie indéterminée est de 77 %.

Sources

PhD VS LUPOYAD. Avortement spontané habituel // Revue médicale internationale, 2012, n° 4, pp. 53-57