Cancer du pancréas - Diagnostic

Les analyses biologiques du cancer du pancréas montrent généralement une augmentation de la VS et une anémie ferriprive souvent détectée, particulièrement prononcée lors de la désintégration tumorale et des saignements. Même en l'absence de signes évidents d'anémie, l'examen coprologique révèle souvent des signes de saignements cachés. Les signes biologiques d'hypercoagulation sanguine sont relativement fréquents.

En cas de tumeurs affectant une partie importante du parenchyme pancréatique ou de compression du canal principal, des symptômes d'insuffisance exocrine, de diarrhée pancréatogène, de stéatorrhée et de créatorrhée apparaissent. En cas de compression ou de germination de la partie terminale du canal cholédoque ou de la VBP, une cholestase, une hyperbilirubinémie (due à la bilirubine non conjuguée directe et partielle) et une hypercholestérolémie surviennent; les selles se décolorent. Les taux d'amylase, de trypsine et de lipase dans le sérum sanguin, ainsi que dans les urines (sur une portion unique ou sur 24 heures) sont souvent augmentés, notamment en cas de compression des canaux glandulaires par la tumeur. L'étude de l'activité enzymatique du contenu duodénal avant et après stimulation de la glande par la sécrétine et la pancréozymine, ainsi que par la céruléine, un médicament de synthèse similaire à la pancréozymine, est importante. Dans de nombreux cas, on observe une diminution de la sécrétion du suc pancréatique et, dans une moindre mesure, une diminution de l'activité des enzymes. Cependant, cette étude est difficile à réaliser et n'est actuellement utilisée que dans quelques établissements médicaux. De plus, ces données, indiquant une insuffisance excrétoire du pancréas, ne sont que des signes indirects de son atteinte et peuvent être retrouvées dans d'autres maladies du pancréas. Une augmentation de l'activité de l'amylase sérique et une hyperamylasurie ne sont pas non plus pathognomoniques du cancer du pancréas. De plus, elles peuvent être observées, à un degré modéré, dans de nombreuses maladies des organes abdominaux.

L'examen cytologique du contenu duodénal a une certaine valeur diagnostique, cependant, les cellules tumorales ne sont pas détectées dans tous les cas de cette maladie.

Des troubles du métabolisme glucidique (hyperglycémie ou glycosurie) indiquent une atteinte de la fonction endocrine de la glande (primaire ou secondaire). Ces symptômes sont observés dans 30 à 50 % des cas d' adénocarcinome. Ils deviennent plus importants s'ils surviennent peu de temps avant d'autres manifestations de la maladie sous-jacente.

En l'absence d'ictère et de métastases hépatiques, les tests de la fonction hépatique peuvent rester normaux. Il convient de surveiller l'activité de la ribonucléase et de la phosphatase alcaline. Cette dernière peut être élevée plusieurs mois avant l'apparition des autres signes tumoraux. Une augmentation de l'activité d'autres enzymes, des taux élevés d'α2-globuline, une augmentation de la VS, une anémie et une leucocytose sont plus fréquentes aux stades III-IV et ne sont pas spécifiques du cancer du pancréas.

Récemment, une grande attention a été accordée aux marqueurs tumoraux pour reconnaître les lésions cancéreuses.

Parmi les méthodes instrumentales de diagnostic du cancer du pancréas, l'examen radiographique traditionnel est le plus accessible et comprend un certain nombre de techniques précieuses. L' examen radiographique polypositionnel de l'estomac et du duodénum révèle des déplacements, des dépressions et des déformations de ces organes, une dilatation de l'anse duodénale, ainsi qu'une infiltration et une ulcération de la paroi. Cependant, cette méthode ne permet de détecter que les stades avancés du cancer du pancréas (principalement de la tête).

Les méthodes de diagnostic radiologique sont en constante amélioration. Il y a plus de 30 ans, la duodénographie sous hypotension artificielle (remplissage du duodénum par une sonde duodénale après administration intraveineuse préalable de 2 ml d'une solution de sulfate d'atropine à 0,1 %) a commencé à être utilisée pour détecter le cancer de la tête du pancréas (ainsi que d'autres maladies). Dans ce cas, il est possible de suivre très clairement le trajet des parois duodénales, atones et étirées par une masse de contraste, et de détecter les plus légères indentations sur sa paroi interne, causées par une augmentation de la tête du pancréas, ainsi que le double contour de la paroi médiale. Lorsqu'une tumeur se développe dans la paroi du duodénum, le symptôme de Frostberg est souvent détecté. Dans les cas avancés, une sténose sévère du duodénum est parfois diagnostiquée. En cas de suspicion de cancer du corps ou de la queue, une splénoportographie et une angiographie sélective sont réalisées, des méthodes plus complexes et parfois compliquées. La cholégraphie intraveineuse était autrefois largement utilisée en cas de suspicion de rétrécissement de la partie terminale de la voie biliaire principale dû à une compression ou à une invasion tumorale de la tête du pancréas. Cependant, ces méthodes conventionnelles de contraste des voies biliaires sont inefficaces en cas d'ictère obstructif; l'hépatocholangiographie percutanée est donc utilisée pour déterminer le niveau d'obstruction. En cas de cancer de la tête du pancréas, une rupture caractéristique de l'image est révélée: un « moignon » de la voie biliaire principale au niveau intrapancréatique ou rétroduodénal; cependant, cette méthode peut également entraîner des complications. Par conséquent, elle ne peut être utilisée que pour des indications très strictes.

L'angiographie sélective du tronc cœliaque et de l'artère splénique permet de déterminer la localisation et l'étendue du processus et d'évaluer son opérabilité. La précision de cette méthode complexe, entre les mains d'un chercheur expérimenté, atteint 89 à 90 %. Les signes de cancer en angiographie sont la détection de zones avasculaires et d'infiltrations vasculaires (symptômes d'« usurisation », de « moignon », etc.). Ces signes sont principalement détectés lorsque le diamètre de la tumeur atteint 5 cm ou plus. Le diagnostic différentiel du cancer du pancréas et de la forme pseudotumorale de pancréatite chronique est difficile, les signes angiographiques étant identiques dans 10 % des cas. L'angiographie est associée à des complications dans près de 7 % des cas.

Cependant, chaque année, la possibilité d'examiner directement le canal pancréatique et les tissus du pancréas s'améliore, les méthodes instrumentales d'examen s'améliorent et la précision du diagnostic s'accroît considérablement. Au cours des 20 à 15 dernières années, l' échographie et la tomodensitométrie, des méthodes de plus en plus répandues et développées, ont pratiquement remplacé les méthodes complexes et peu sûres, améliorant considérablement la précision du diagnostic du cancer du pancréas. Grâce à ces méthodes, les formations focales du pancréas d'un diamètre de 1,5 à 2 cm et plus sont détectées avec une précision de près de 100 % (les erreurs de diagnostic sont rares et ne représentent qu'un faible pourcentage des cas). L'IRM est encore plus précise, permettant de détecter des formations focales dans l'organe de quelques millimètres de diamètre seulement. Cependant, l'équipement nécessaire à cet examen est très coûteux et n'est actuellement disponible que dans les grands hôpitaux et centres de diagnostic.

Méthode d'examen du pancréas à la 75-8e-méthionine radioactive ^, qui s'accumule relativement bien dans le pancréas, mais qui est rarement utilisée à l'heure actuelle. L'échographie permet de détecter efficacement les anomalies focales du pancréas en cas de cancer et autres modifications. Outre sa grande précision diagnostique, l'échographie présente l'avantage majeur d'être utilisée à plusieurs reprises sans danger pour le patient et, si nécessaire, d'évaluer le processus pathologique en dynamique. L'échographie permet de détecter des métastases tumorales dans le foie et d'autres organes. L'échographie est utilisée pour le diagnostic préliminaire et final du cancer du pancréas. Sous contrôle échographique ou tomodensitométrique, une biopsie par ponction du pancréas est réalisée si nécessaire, et en cas de suspicion de métastases hépatiques, une biopsie du foie. En cas de cancer de la tête du pancréas, la gastroduodénoscopie permet d'observer des signes indirects suspects: déformation, indentation et perturbation du péristaltisme de la paroi postérieure de l'estomac et du duodénum, enveloppant la tête du pancréas. Cette méthode est actuellement rarement utilisée pour le diagnostic de cette maladie en raison de l'imprécision des résultats. Cependant, lors d'un examen diagnostique indicatif, lorsque le diagnostic est incertain, mais que des troubles dyspeptiques et des douleurs abdominales hautes sont présents, cette méthode permet parfois de suspecter une lésion tumorale de la tête du pancréas et permet au médecin d'élaborer un plan d'examens ciblés spécifiques. Dans certains cas, la CPRE est utilisée, consistant à injecter un produit de contraste dans le canal principal et ses branches par un cathéter spécial à l'aide de duodénofibroscopes flexibles modernes. Les radiographies prises ultérieurement peuvent également révéler des ruptures (non-remplissage) de certains canaux et des foyers d'infiltration tumorale. La CPRE est l'une des méthodes relativement précises pour diagnostiquer le cancer du pancréas; elle permet d'établir un diagnostic correct dans près de 90 % des cas. La CPRE permet de prélever du matériel pour un examen cytologique. Le cathétérisme du canal pancréatique principal et l'introduction d'un produit de contraste permettent de détecter une destruction des voies principales du canal pancréatique principal et de déterminer le site d'obstruction en cas d'ictère. Quatre principaux types de modifications des canaux en cas de tumeur sont identifiés:

1. casser;
2. sténose;
3. « conduit nu »;
4. destruction des canaux latéraux avec le canal principal inchangé.

Dans environ 3 % des cas, selon divers auteurs, l'étude peut s'accompagner de complications (même sous forme de pancréatite aiguë).

Le pancréas n'est généralement pas accessible à la visualisation lors de la laparoscopie, et le diagnostic est établi sur la base de signes indirects.

Dans les situations diagnostiques les plus difficiles, il est nécessaire de recourir à la laparotomie diagnostique. Mais même dans ces cas, de grandes difficultés subsistent: chez 9 % des patients que nous avons observés, le cancer de la glande n'a pas été détecté lors de la laparotomie; des difficultés similaires peuvent également être rencontrées par le dissecteur avant une dissection et une analyse minutieuses de la masse tumorale.

L'introduction de la méthode sérologique, c'est-à-dire la détermination de l'antigène pancréatique oncofœtal, l'α-fœtoprotéine, est une condition préalable essentielle à la réussite du diagnostic du cancer à l'avenir. Des méthodes standard pour sa détermination sont déjà utilisées dans les grands établissements de diagnostic oncologique et gastro-entérologique.

Le très grand nombre de méthodes diagnostiques apparues ces dernières années, facilitant la détection du cancer du pancréas, place parfois le médecin dans une situation délicate. Des questions se posent: comment élaborer un plan de recherche diagnostique optimal? Quelles méthodes instrumentales et diagnostiques utiliser en priorité en cas de suspicion de lésion tumorale du pancréas? Quelles méthodes utiliser ultérieurement si le diagnostic reste incertain? Comment déterminer la séquence des examens de laboratoire et instrumentaux du patient afin d'établir un diagnostic précis dans les meilleurs délais et de garantir une sécurité maximale pour le patient (étant donné que de nombreuses méthodes invasives et radiologiques peuvent entraîner des complications dans certains cas, quelle que soit l'expérience du médecin réalisant ces examens).

Il est donc essentiel d'utiliser des méthodes diagnostiques non invasives. À cet égard, l'échographie, puis la radiographie, la tomodensitométrie et la détermination de la fonction exocrine de la glande méritent une attention particulière. L'angiographie, la CPRE, la laparoscopie et d'autres méthodes d'examen invasives, complexes à réaliser et dangereuses pour le patient, sont généralement pratiquées lorsqu'une intervention chirurgicale est possible ou nécessaire et qu'il n'existe aucune contre-indication sérieuse à leur utilisation. Ce principe est suivi par tous les médecins expérimentés, bien que certaines modifications dans l'ordre d'application des méthodes diagnostiques puissent être dues aux caractéristiques cliniques, à l'évolution de la maladie et aux possibilités locales d'utilisation de certaines méthodes diagnostiques.

Diagnostic différentiel

Le cancer du pancréas, comme indiqué, peut évoluer avec un tableau clinique extrêmement diversifié, imitant diverses autres maladies ( cancer de l'estomac, lithiase biliaire, ulcère perforé de l'estomac et du duodénum, radiculite lombo-sacrée, hépatite virale - formes ictériques, abcès sous-diaphragmatique, etc.). Par conséquent, le diagnostic et le diagnostic différentiel de cette maladie sont souvent extrêmement difficiles.

Le plus souvent, un diagnostic différentiel doit être réalisé en cas d'ictère sous-hépatique entre une tumeur de la tête du pancréas, comprimant et envahissant la voie biliaire principale, et un calcul biliaire ayant provoqué son obstruction. Il faut toujours garder à l'esprit que dans la lithiase biliaire, l'obstruction de la voie biliaire principale par un calcul et l'ictère surviennent après une crise sévère de colique hépatique, ce qui n'est pas typique du cancer du pancréas. L'échographie et la tomodensitométrie en cas de cancer peuvent révéler un ou plusieurs foyers de compaction dans le pancréas. Le signe diagnostique différentiel classique est le symptôme de Courvoisier: il est généralement positif en cas de cancer du pancréas et négatif en cas d'obstruction de la voie biliaire principale par un calcul (la vésicule biliaire étant généralement cicatriciellement ridée en raison d' une cholécystite calculeuse antérieure de longue durée ). Ce symptôme est détecté à la palpation chez 27,8 % des patients atteints d'un cancer de la tête du pancréas. Les méthodes diagnostiques modernes – échographie et scanner – permettent de détecter ou de confirmer une hypertrophie de la vésicule biliaire dans tous les cas d'hypertrophie réelle (il faut garder à l'esprit que si le patient souffrait de lithiase biliaire avec exacerbations fréquentes de coliques biliaires et de cholécystite bien avant le développement d'un cancer du pancréas, sa vésicule biliaire peut être rétrécie en raison du processus inflammatoire et cicatriciel, et en cas d'obstruction du canal cystique par un calcul, elle peut être déconnectée). Ces mêmes études permettent de déterminer la présence de calculs vésiculaires, de métastases tumorales hépatiques et d'autres modifications pathologiques.

Dans la plupart des cas, le cancer de la tête du pancréas présente les mêmes symptômes principaux que le cancer de la tête du pancréas, mais il provoque souvent des saignements intestinaux. Le diagnostic est confirmé par duodénofibroscopie avec biopsie tumorale ciblée. L'ictère obstructif peut également être causé par une lésion tumorale des canaux hépatiques, de la voie biliaire principale (ce qui est relativement rare, mais à ne pas négliger) ou par une tumeur de la vésicule biliaire en croissance. L'ictère peut également être la conséquence d'un processus adhésif avec rétrécissement des voies biliaires (après cholécystectomie, résection gastrique, etc.), compression des canaux par des ganglions lymphatiques hypertrophiés dans le hile hépatique, etc. Par conséquent, à l'aide de méthodes modernes et suffisamment informatives, il est toujours nécessaire de préciser la localisation et la cause du trouble de l'écoulement biliaire.

L'inflammation chronique du pancréas peut également entraîner une sténose et une compression des canaux. Pour le diagnostic différentiel de la tumeur, il est important de garder à l'esprit que les modifications des canaux de la glande sont plus fréquentes dans la pancréatite chronique; on observe des expansions kystiques de ces derniers; le rétrécissement de la partie distale de la voie biliaire principale débute généralement au niveau de la VBP elle-même.

Les lésions focales du pancréas peuvent être causées par des métastases de tumeurs malignes d'autres organes (relativement rares, le plus souvent gastriques), de tumeurs bénignes, d'un ou plusieurs kystes pancréatiques, d'une gomme syphilitique et d'autres maladies, qui doivent également être prises en compte dans le diagnostic différentiel. Un examen approfondi du patient à l'aide des méthodes modernes mentionnées ci-dessus permet un diagnostic correct.

Le diagnostic différentiel de la forme ictérique du cancer du pancréas est basé sur les signes classiques de différences entre l'ictère hépatique et sous-hépatique; dans les cas nécessaires, une échographie du pancréas et une TDM sont réalisées; en cas de doute, les antigènes de l'hépatite et les anticorps dirigés contre eux sont déterminés dans le sérum sanguin.

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